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HISTRICO DO HIV
1981- Primeiros casos 1983- Isolamento do Vrus 1983- Primeiros casos no Brasil 1985- Sorologia para o HIV 1987- AZT 1995- David Ho (HAART)
FASES DA EVOLUO
Infeco aguda, que pode surgir semanas aps a infeco inicial, com manifestaes variadas que podem se assemelhar a um quadro gripal ou, mesmo, a uma mononucleose.
Perodo de incubao - Compreendido entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, podendo variar de 5 a 30 dias
Notificao - Somente os casos de AIDS confirmados devem ser notificados ao Ministrio da Sade.
Perodo de latncia - o perodo compreendido entre a infeco pelo HIV e aparecimento de sinais e sintomas que caracterizam a doena (AIDS). Atualmente, esse perodo varia entre 5 e 10 anos, dependendo da via de infeco.
Testes de triagem para deteco de anticorpos anti-HIV So chamados de ensaio por imunoabsorbncia ligado enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay, Elisa), ensaio imunoenzimtico (Enzyme Immuno Assay, EIA), ensaio imunoenzimtico com micropartculas (Microparticle Enzyme Immuno Assay, MEIA) e ensaio imunoenzimtico com quimioluminescncia. Testes confirmatrios - Imunofluorescncia indireta, imunoblot e western blot. Testes moleculares - Teste de amplificao de cidos nuclicos como, por exemplo, reao em cadeia da polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) e a amplificao seqencial de cidos nuclicos (Nucleic Acid Sequence Based Amplification, Nasba).
VIRUS
IMUNIDADE
Infeco primria
Assintomtico 50% Febre 96% Adenopatias 74% Faringite 70% Exantema 70% Mialgia 54% Diarria 32% Cefalia 32% Nuseas e vmitos 27% Hepatoesplenomegalia 14% Perda ponderal 13% Candidase oral 12% Sintomas neurolgicos 12%
Alguns pacientes permanecem com contagens estveis de clulas CD4+ por vrios anos (no progressores).
Cerca de 5% evolui para AIDS em 1 ou 2 anos aps a infeco primria (progressores rpidos).
Fatores virais: cepa indutora de sinccio, carga viral elevada, subtipo C (?) Fatores imunolgicos: produo de linfcitos T citotxicos (CTL) Fatores do hospedeiro: desnutrio, reinfeco, coinfeces
QUEM V CARA
NO V AIDS
SINTOMAS A
SINTOMAS B
Angiomatose bacilar Candidase Displasia cervical e CA in situ Sintomas constitucionais
Herpes Zoster PTI (Prpura Trombocitopnica Idioptica) Listeriose Leucoplasia pilosa DIP Neuropatia perifrica
MAC (Micobacterium avium complex) Sepse por salmonela (Nt) PCP Toxoplasmose CA invasivo colo uterino Coccidioidomicose Tuberculose Demncia pelo HIV
Neoplasias
Sarcoma de kaposi Linfomas Cncer invasivo de colo uterino
Fonte: www.puc.cl
EXAMES
DIAGNSTICO: Sorologia para o HIV ACOMPANHAMENTO ESPECFICO:CD4, CV ACOMPANHAMENTO INESPECFICO: hemograma, bioqumica (renal, heptica, glicemia, perfil lipdico), sorologias (hepatites,toxo, cmv, sfilis...) fezes, urina, PPD, rx trax, citologia onctica
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
CLINICOS: Prolongamento da vida e melhor qualidade de vida VIROLGICOS: Maior reduo da cv durante o maior tempo, visando interromper, evitar ou retardar a progresso da doena IMUNOLGICOS: Reconstituio imunolgica qualitativa e quantitativa TERAPUTICOS: Sequenciamento racional dos medicamentos EPIDEMIOLGICOS: Reduzir a transmisso do HIV
INIBIDORES DE FUSO : Enfuvirtide INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEOS: AZT, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC, FTC, TDF INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO ANLOGOS: Nevirapina, Delaverdina, Efavirenz INIBIDORES DA PROTEASE: Saquinavir, Indinavir, Ritonavir, Nelfinavir, Amprenavir, Lopinavir/r, Atazanavir, Fosamprenavir
VRUS INFECTANDO
INTEGRASE TRANSCRIPTASE REVERSE
NOVO VRUS
RNA HIV
RNA HIV
MONTAGEM
RNA-m HIV
INTEGRAO RIBOSSOMOS
Pancreatite
Lipodistrofia Diabetes Dislipidemias Diarria
active
antiretroviral
Vrios estudos recentes tm sido feitos com a associao de duas ou mais drogas para o tratamento anti-retroviral, demonstrando uma melhor resposta, comparado com a monoterapia Os pacientes tero que fazer uso dos antiretrovirais por toda a vida Dois INTR com um IP se tornou a terapia padro da dcada de 90 at os dias de hoje
....Em sntese, o incio da terapia deve ser recomendado para pacientes com manifestaes clnicas associadas ao HIV, independentemente da contagem de linfcitos T-CD4+ e da carga viral plasmtica, e para aqueles com contagem de linfcitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3, independentemente da presena de sintomas ou da magnitude da carga viral.
Assintomticos sem contagem de linfcitos TCD4+ disponvel Assintomticos com CD4 > 350 clulas/mm3 Assintomticos com CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3
Assintomticos com CD4 <200 clulas/mm3 Sintomticos
No tratar
No tratar
Considerar tratamento
Falha teraputica
A falha de um esquema anti-retroviral definida como a ocorrncia de deteriorao clnica e/ou piora dos parmetros laboratoriais imunolgico e/ou virolgico A ocorrncia de infeco oportunista , na maior parte das vezes, indicador de falha teraputica A elevao da carga viral (maior que 0,5 log ou trs vezes o valor inicial) e/ou reduo significativa da contagem de linfcitos T-CD4+ (maior que 25% no valor absoluto e/ou no valor percentual). Muitas vezes no se tem as duas situaes
Inibidor da fuso mediada pela gp-41 Injeo subcutnea duas vezes dirias
Fonte:http://www.atac-usa..org
DESAFIOS
DESAFIOS CIENTFICOS Variabilidade do HIV Limitao de modelos animais DESAFIOS LOGSTICOS Multiplos testes clnicos so exigidos Pesquisa em pases em desenvolvimento Consideraes ticas DESAFIOS FINANCEIROS Baixo investimento (COMPARADO a medicamentos) Mercado futuro
Diagnstico e Tratamento
ETIOLOGIA
1 Classificao e caractersticas dos vrus:
Vrus Classificao Famlia/gnero Genoma Envelope
A
B C D E
HGV ou GB
Picornaviridae Hepatovrus
Hepadnaviridae Orthohepadnavrus Flaviviridae Hepacivrus Agente subviral Deltavrus No classificado Flaviviridae Carcinoviridae Paracircoviridae(?) Carcinoviridae Paracircoviridae(?)
RNA
DNA RNA RNA RNA RNA DNA DNA
No
Sim Sim Sim (do vrus B) No Sim No No
TT SEN
ETIOLOGIA
2 Comportamento e vias de transmisso:
Vrus A B C D Perodo de incubao 15-45 dias 30-180 dias 15-150 dias 30-180 dias Cronicidade Sim Sim Sim Via de transmisso Fecal-oral Parenteral Sexual Parenteral e desconhecido Parenteral (defectivo)
E
HG
15-60 dias
?
Fecal/oral
Parenteral
Hepatite A
Hepatite A
Sorologia e Epidemiologia
A disseminao do vrus da hepatite A grande, acreditando-se que a maior parte da populao seja imunizada naturalmente, atravs de infeces subclnicas Cerca de 70% da populao apresenta anticorpos anti-HAV
HEPATITE A
Doena de transmisso fecal-oral; por contato inter-humano ou atravs de gua e alimentos contaminados Surtos epidmicos em creches, orfanatos, instituies para deficientes mentais Transmisso intra-hospitalar Curta viremia Transmisso sexual rara Estabilidade no meio ambiente Curso benigno Menos de 1% evoluo fulminante
ASPECTOS CLNICOS
Incubao: 15 a 45 dias(> infectividade) 50% dos infectados desconhecem contato prvio Sintomatologia inespecfica(perodo prodrmico) Formas clssicas(ictercia, colria, hipocolia ou acolia fecal) Em crianas predomina a forma anictrica
TRATAMENTO E PROFILAXIA
Medidas de suporte clnico Mudanas de comportamento e imunoprofilaxia passiva(imunoglobulina) ou ativa(vacina) Implementao de programas de saneamento bsico
Crianas de reas endmicas Receptores de fatores de coagulao Profissionais de creches, orfanatos Atendentes de instituies para doentes mentais Profissionais da sade Homossexuais Usurios de drogas Viajantes de reas endmicas
Risco elevado de transmitir infeco: Manipuladores de alimentos Risco elevado de desenvolvimento de doena grave Hepatopatas crnicos
HEPATITE B
Relevante problema de sade pblica 2 bilhes de pessoas com evidncia sorolgica de infeco presente ou passada 350 milhes de pessoas cronicamente infectadas Nos adultos imunocompetentes a infeco resolvida 90% dos casos Progresso para doena crnica depende da idade de aquisio da doena e do grau de imunocompetncia do hospedeiro
ETIOLOGIA
Hepatite B
Ciclo Replicativo
Aquisio do envelope viral atravs de brotamento pelo ER Sntese da fita - a partir do RNA template (transcrio reversa)
Empacotamento do RNA pre-genmico + proteina P Traduo das protenas virais (a partir dos RNAs mensageiros) Trasncrio dos RNA pre-genmico (unspliced) e RNAs mensageiros (usando RNA polimerase do hospedeiro)
Hepatite B
Hepatite B
Sorologia:
HBeAg: Protena proveniente da ORF C (AUG alternativo ou pre-C). No est presente no vrus
Hepatite B
HBsAg:
- Proteina de superfcie do HBV. - Aparece 2 a 6 semanas antes do incio dos sintomas, mantendo-se detectvel por at 20 semanas. - O HBsAg est presente tanto na fase aguda como na crnica. - Pacientes positivos por mais de 6 meses provavelmente desenvolvero hepatite crnica Anti-HBs: - Detectado vrias semanas ou meses aps o desaparecimento do HBsAg. - Pode persistir por muitos anos e depois cair at nveis indetectveis. - No indicador de cura da hepatite. - Confere imunidade
Sorologia
Hepatite B
Sorologia
Anti-HBc: Refere-se a anticorpos produzidos contra antgenos HBcAg. Existem dois tipos:
Anti-HBc IgM: - Surge durante a fase aguda e declina gradualmente em 6 a 8 meses, sem correlao com cura ou cronificao da doena. - Anti-HBc IgM significa infeco aguda ou recente. - O anti-HBc IgM pode ser o nico marcador detectado nas hepatites fulminantes quando o HBsAg desaparece, pois a produo limitada pela necrose heptica severa Anti-HBc IgG: - Surge na fase convalescente e persiste por toda a vida. - No confere imunidade. - Pacientes positivos para anti-HBc IgG mas negativos para HBsAg e anti-Hbs devem ser avaliados posteriormente com as seguintes possibilidades em mente infeco recente, com HBsAg j negativo e anti-HBs ainda no positivo ("Janela Imunolgica") infeco crnica, com HBsAg em nveis baixos, indetectveis por mtodos convencionais infeco prvia pelo HBV com anti-HBs indetectvel
Hepatite B
Sorologia
HBeAg: - Surge na hepatite aguda, logo aps o HBsAg. Pode estar presente na recorrncia crnica. - uma protena ausente na particula viral, produzida durante a replicao ativa do virus. - A presena do HBeAg correlaciona-se com maior quantidade do vrus no sangue: indicador de risco de transmisso. A exposio ao soro ou fludo corporal positivo para HBsAg e HBeAg est associada a risco de infectivida de 3 a 5 vezes maior do que quando apenas o HBsAg est presente. particularmente til para determinar:
risco de infeco em acidentes com agulha risco de participao em procedimentos cirrgicos de profissionais de sade cronicamente infectados risco de infeco em crianas nascidas de mes infectadas
Anti-HBe: - Surge no final da fase aguda detectvel em 90 a 95% dos pacientes HBeAg - o primeiro sinal de recuperao. - O aparecimento do anti-HBe indica reduo do risco de contgio. Pacientes anti-HBe positivos podem ser portadores crnicos, mas tm melhor evoluo e menor risco de transmisso
Hepatite B
Tratamento
Atualmente, h trs tratamentos com eficcia
FASES EVOLUTIVAS
Fase imunoativa: Elevao das transaminases Reduo da carga viral do VHB-DNA Bipsia :Intensa atividade inflamatria Na hepatite aguda: sintomas clssicos Na hepatite crnica: assintomtica , porm com lise de hepatcitos
FASES EVOLUTIVAS
Fase no replicativa: Soroconverso do AgHBe para anti-HBe Associada a baixa replicao viral Reduo dos nveis de VHB-DNA Normalizao da histologia e das transaminases Denominado estado de portador inativo do AgHBs Pode ocorrer reativao da infeco crnica espontnea ou induzida por doenas
FASES EVOLUTIVAS
Fase de clareamento: Perda do AgHBs e soroconverso para anti-HBs Hepatite B crnica curada ou resolvida Mtodos de deteco por PCR demonstram baixos ttulos de VHB-DNA
Evoluo determinada pela idade Transmisso vertical em reas de alta endemicidade Nos adultos principais fontes de infeco so a via sexual e parenteral Neonatos e crianas evoluem para cronicidade ( 90% e 30% respectivamente) 95% dos adultos tem a infeco resolvida
HEPATITE B AGUDA
No adulto : 70% forma anictrica 30% forma ictrica 0.1 a 0.5% formas fulminantes Perodo de incubao de 30 a 180 dias ALT mais elevado que AST Ainda no perodo de transaminases normais surgem os primeiros marcadores AgHBs e AgHBe
Objetivos do tratamento: Preveno de complicaes hepticas Supresso da replicao viral Nomalizao de ALT Queda HBV DNA Soroconverso HBeAg/Anti-Hbe Diminuio do grau de atividade histolgica ERRADICAO COMPLETA(Anti-Hbs) RARA!
INTERFERON ALFA
PRS
contras
VIA PARENTERAL DE ADMINISTRAO(SC)E FEITOS COLATERAIS NO DEVE SER USADO NA CIRROSE DESCOMPENSADA
CONTRAS
IMUNIZAO
Comunicantes sexuais e domiciliares de pacientes AgHBs positivos Profissionais da rea de sade Pacientes em programa de hemodilise Pacientes com hemoglobinopatias que necessitem receber sangue e hemoderivados Pacientes com HIV ou HCV Homossexuais Profissionais do sexo
ESQUEMA DE IMUNIZAO
Trs doses em intervalos de um a dois meses entre a primeira e a segunda dose, e de cinco meses entre a segunda e a terceira dose.
Me AgHBs positivo HBIG concomitante com a primeira dose da vacina Administrao em locais diferentes
HEPATITE C
Principal agente etiolgico das Hepatites no-A no-B Mais de 170 milhes de infectados no mundo Principal via de transmisso:Parenteral Cronificao ocorre em 70 a 85% dos casos
Hepatite C
Envelope
Protena C
Protena E
Hepatite C
a hepatite ps-transfusional mais freqente O vrus da hepatite C (HCV) responsvel pela maioria dos casos de hepatite no-A, no-B Tem curso clnico mais indolente e prolongado que a hepatite B maioria dos casos assintomtica O perodo de incubao de 4 a 20 semanas Sua transmisso predominantemente parenteral, podendo ser disseminada por exposio sexual Tem propenso a cronificar-se em 50 a 60% dos casos e, destes, 20 a 25% desenvolvem cirrose
Hepatite C
Sorologia
Anti-HCV: - Surge no final da fase aguda da doena. - Os testes de segunda gerao, atualmente utilizados, tem sensibilidade de 65% na fase aguda e sensibilidade de 90% na fase crnica. - Restries:
longo perodo de "janela imunolgica" de at 6 meses entre infeco e soroconverso pacientes imunodeprimidos, como receptores de transplante renal, ocasionalmente tm infeco pelo HCV sem anticorpos detectveis h possibilidade de reaes falso-positivas na presena de doenas autoimunes, infeces por outros flavivrus, como a febre amarela e dengue
PCR
FATORES DE RISCO
TRANSFUSO DE SANGUE ANTES DE 1992 PROMISCUIDADE SEXUAL TRANSMISSO NOSOCOMIAL Colonoscopia Dilise Procedimentos cirrgicos
Usurios de drogas intravenosas CO-INFECO HIV -Transmisso maternofetal -Transmisso sexual com menos de 3% em parceiros estveis Rituais e servios de cosmtica
QUADRO CLNICO
Formas crnicas em sua maioria assintomticas Formas compensadas ou descompensadas de cirrose heptica
Hepatite D
Hepatite D
O vrus da hepatite delta (HDV) um vrus RNA incompleto que requer o HBV para sua replicao, isto , ocorre apenas em pacientes HBsAg positivos O perodo de incubao de 2 a 12 semanas Aparece em pessoas com exposio parenteral mltipla: uso de drogas endovenosas, hemoflicos e politransfundidos raro em profissionais de sade e homossexuais masculinos Existem reas de alta prevalncia na Bacia Amaznica, frica Central, Sul da Itlia e pases do meio leste Existem duas formas clnicas
Coinfeco: a hepatite delta aguda ocorre simultaneamente com a hepatite B aguda Superinfeco: a hepatite delta aguda superposta hepatite B crnica
Hepatite D
Deve ser investigada sempre que um paciente com infeco crnica pelo HBV apresentar piora sbita (superinfeco) ou, na hepatite B aguda, houver curso bifsico, isto , algumas semanas aps a infeco primria, aparece uma recorrncia dos sintomas (c oinfeco).
A hepatite delta aguda tem tendncia a ser mais grave ou apresentar-se na forma fulminante, com mortalidade de 2 a 20%
A hepatite delta crnica mais severa que as hepatites crnicas B ou C: cronifica-se cerca de 5% na coinfeco e de 50 a 70% na superinfeco. No ltimo caso gera cirrose em 60 a 70% dos pacientes
Hepatite E
- Descrita em 1955; - Transmisso fecal-oral (contaminao de reservatrios de gua); - Transmisso interpessoal no comum; - Doena auto-limitada (remisso completa em 6 meses), podendo raramente evoluir de forma grave principalmente em gestantes (3 trimestre) em 0,5 a 3% dos casos; - No foram observadas formas crnicas e viremia persistente;
EXAMES LABORATORIAIS
1 Provas que refletem alteraes do hepatcito
Tempo e atividade de protrombina - Fatores de coagulao sintetizados no hepatcitosJuntamente com a albumina avalia a funo heptica; - Atividade < 30% indcio de hepatite grave;
EXAMES LABORATORIAIS
2 Provas que refletem alteraes do fluxo biliar (colestase):
Fosfatase
Bilirrubinas
- Na fase pr-ictrica ou na hepatite anictrica: h aumento relativo da BD, mesmo com BT normal; - Na fase ictrica aumenta a BT podendo chegar at 20mg% na hepatite tpica; - Nveis acima de 30mg% podem indicar hepatites colestticas ou graves;
EXAMES LABORATORIAIS
3 Outros exames
Hemograma
- HT e HB normais ou levemente diminudos (discreto processo hemoltico); - Leuccitos freqentemente normal e ocasionalmente leucopnico; - Leucocitose > 12.000 pode sugerir necrose heptica intensa ou associao com outra doena; - Leucopenia e plaquetopenia so comuns na hepatite C crnica;
EXAMES LABORATORIAIS
3 Outros exames
EAS - Pigmentos biliares na urina e aumento de urobilinognio; - Ocasionalmente hematria e proteinria discretas; Uria e creatinina - Alteradas somente nas hepatites graves ou com intensa ictercia; Colesterol - Pode diminuir nas hepatites graves; OBS: - USG solicitada quando se deseja fazer o diagnstico diferencial de uma ictercia colesttica ou em outras situaes especficas;
- No h tratamento especfico; - Sintomticos; - Evitar drogas com potencial hepatotxico; - Repouso de tempo e grau conforme o quadro clnico. Geralmente relativo at normalizao das transaminases; - Dieta: pobre em gordura e rico em carboidratos escolha do paciente; - Abstinncia alcolica total por no mnimo 6 meses a 1 ano; - Hepatoprotetores e vitaminas no tm valor teraputico; - Vitamina K durante 1 a 3 dias nos casos em que h queda da atividade de protrombina por absoro intestinal inadequada;
- Indicaes para o tratamento da hepatite C: - Portador do vrus hepatite C identificado por deteco do RNA (HCV-RNA por PCR); - Bipsia heptica (nos ltimos 2 anos): - Metavir > A2 ou SBP = ativ. portal e periportal grau 2; - Fibrose (Metavir > F2 ou SBP > F2); - Ter mais de 12 anos; - Ter neutrfilos > 1500/mm e plaquetas > 50.000/mm (para interf. no peguilado) e > 75.000/mm (para interf. peguilado);
IMUNIZAO
1 Vacina contra hepatite A: - Vrus inativado; - Indicaes: - Hepatopatia crnica, susceptveis hepatite A; - Receptores de transplantes; - Doenas que indicam esplenectomia; - Em duas doses com intervalo de 30 dias;
IMUNIZAO:
IMUNIZAO:
- Proteo indireta contra hepatite D; - Em 3 doses (0-1 e 6 meses); -Esquemas especiais:imunocomprometidos, port. de ins. renal em programas de hemodilise e alguns bebs prematuros; - Pacientes que j tiveram hepatite B esto imunes;
IMUNIZAO PASSIVA
3 Imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB): - Indicada para pessoas no vacinadas, aps exposio ao vrus da hepatite B, nas seguintes situaes: - Vtimas de abuso sexual; - Comunicantes sexuais de caso agudo; - Vtimas de exposio sangunea (acidente prfurocortante ou exposio de mucosa) de fonte suspeita ou portador do HBV; - Recm-nascidos de me soropositiva; - Dose: 0,06 ml/Kg IM (se ultrapassar 5 ml dividir em duas aplicaes); - Pacientes que receberam a IGHAHB devem iniciar ou completar o esquema de imunizao contra hepatite B; - Deve ser aplicado em at 7 dias aps a exposio (ideal nas primeiras 24 horas).