MICROBIOLOGIA DE LAS MUESTRAS RESPIRATORIAS

Lic TM: MIGUEL FLORES FERNANDEZ HERM-2003

MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

1.0 INTRODUCCIN

Las vas respiratorias altas se extienden desde los orificios nasales hacia la laringe y comprende la nasofaringe y la orofaringe,a, los senos paranasales, trompa de Eustaquio y el odo medio. Las infecciones del tracto respiratorio superior ms frecuentes son: laringitis,faringitis, epiglotitis, sinusitis, otitis externa y media, difteria, tos ferina, angina de Vincent y candidiasis oral. Es fundamental conocer la flora comensal para la interpretacin de los resultados de laboratorio.

FLORA NORMAL DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

-Streptococcus spp (alfa, beta, no hemolticos) Veillonella spp. -Neisseria spp. -Peptostreptococcus spp. -Haemophilus spp. -Actynomyces spp. -Corynebacterium spp. -Mycoplasma spp. -Staphylococcus spp -Bacteroides spp. -Micrococcus spp. -Fusobacterium spp. -Candida spp.

TOMA DE MUESTRA

Se debe evitar la contaminacin de las muestras durante la fase de recogida.

En todos los casos se realizar en condiciones de esterilidad por parte del personal que realiza la tcnica y del material que se utiliza. Las muestras deben ser representativas del lugar de la infeccin por lo que se utilizarn preferentemente aquellas tcnicas que permitan obtener muestras de calidad.

TOMA DE MUESTRA

Una vez tomadas las muestras sern identificadas, en los medios de transporte y en los impresos del Laboratorio especificando el mtodo que se ha seguido para su obtencin. Las muestras potencialmente peligrosas debern ser adecuadamente identificadas.

TRANSPORTE DE LA MUESTRA

El transporte al Laboratorio de Microbiologa debe realizarse de forma rpida, y no debe demorarse la llegada de la muestra respiratoria en ms de 1 hora.

En los casos en que no sea posible deben guardarse a temperatura inferior a 4C.
Para las muestras obtenidas mediante aspirado traqueal y LBA se utilizarn contenedores estriles de boca ancha y tapn de rosca. Para las muestras obtenidas por CTT o biopsias pulmonares se utilizarn tubos estriles con 1 cc de suero fisiolgico.

CALIDAD DE LA MUESTRA

El primer paso del procesamiento consiste en evaluar la posible contaminacin con bacterias del tracto respiratorio superior. Para las muestras obtenidas mediante aspiracin traqueal se utilizan los criterios de Murray/Washington , no debindose procesar aquellas muestras con nivel de calidad 0 o 1.

CALIDAD DE LA MUESTRA

Para las muestras respiratorias broncoscpicas o ciegas se admite que la presencia de ms de un 1% de clulas epiteliales escamosas traduce una contaminacin orofarngea significativa y ser muy difcil poder interpretar correctamente los resultados. Adems, estos especmenes no deben mostrar menos de un 10% de neutrfilos.

ESPUTO
La calidad de la muestra es esencial para una adecuada interpretacin. Los criterios de calidad de la muestra propuestos por Murray y Washington, quienes establecieron criterios de calidad segn la proporcin de clulas inflamatorias (leucocitos polimorfonuclares) en relacin a las clulas epiteliales (contaminacin por saliva).

Segn estos criterios, el laboratorio debe rechazar las muestras de mala calidad, ya que los resultados del cultivo no aportan al diagnstico.

ESPUTO

Procesamiento del esputo Debe procesarse dentro de los 30'-2 horas de recogido o conservarse a 4C para evitar el sobrecrecimiento de la flora acompaante. Es conveniente seleccionar las porciones purulentas, evitando tocar las partes salivosas.

Para que cultivo de Esputo ?

Neumona por aspiracin Infeccin micobacteriana atpica Neumona atpica Blastomicosis

Bronquiectasis
Coccidioidomicosis pulmonar aguda primaria Coccidioidomicosis pulmonar crnica

Coccidioidomicosis diseminada
Criptococcosis Tuberculosis diseminada (infecciosa)

Para que cultivo de Esputo ?

Histoplasmosis pulmonar aguda primaria Histoplasmosis pulmonar crnica Neumona adquirida en el hospital Neumona por micoplasma Peste Aspergiloma pulmonar (micetoma) Aspergilosis pulmonar de tipo invasivo Tuberculosis pulmonar Neumona viral

ESPUTO

Rendimiento del cultivo de esputo Aproximadamente 60-70% en personas con neumona y sin tratamiento antibitico previo y 30-40% en personas con tratamiento antibitico previo.

CRITERIOS DE RECHAZO PARA LAS MUESTRAS DE EXPECTORACION SEGUN MURRAY Y WASHINGTON*.

N clulas por campo de menor aumento

GRUPO

Clulas epiteliales Escamosas

Leucocitos polimorfonucleares

Realizar cultivo

25

10

No

25

10-25

No

25

25

No

10-25

25

No

<10

25

Coloracin de Gram

CEECs (10x)

PMN (10x)

Germen Predominante (1000x)

FPM (1000x)

Cultivo Predominante

Cultivo: FPM

Informe

>10

<25

XXX

FPM

<10

>25

Gnero y especie Antibiograma

<10

>25

FPM o (1)

<10

>25

FPM

>10

>25

Gnero y especie Antibiograma

>10 <10 <10

>25 <25 <25

X X X X

X XXX

FPM o (1) FPM Gnero y especie

(1) Tratar de aislar el morfotipo predominante visto en la coloracin de Gram, tipificar y realizar pruebas de sensibilidad correspondientes;
sugerir confirmacin con nueva muestra Si no se puede reaislar el germen predomiante informar el exmen directo haciendo hincapi en el predominio e informar flora polimicrobiana (2) La nica utilidad sera como cultivo de vigilancia para estudio de colonizacin. Sugerir nueva muestra CEECs: clulas epiteliales escamosas PMN: neutrfilos XXX: No se aconseja el cultivo, en caso de realizarse informar FPM. FPM: Flora polimicrobiana

MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO BAJO

A.-MUESTRAS RESPIRATORIA TOMADA POR METODOS NO INVASIVOS:

ASPIRADO TRAQUEAL

MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO BAJO

B.-MUESTRAS RESPIRATORIA TOMADA POR METODOS INVASIVOS: 1. Cepillado bronquial mediante catter telescopado 2. Lavado broncoalveolar (LBA)

Broncofibroscopio

Broncofibroscopio

Diagnstico bacteriolgico
A) Muestras de primera eleccin 1) Muestras tomadas por fibrobroncoscopa: lavado broncoalveolar (BAL), cepillo protegido (CEP). B)Muestras alternativas de segunda eleccin

2) BAL y CEP no broncoscpicos, tomados a travs de distintos sistemas de doble catter

3) Secreciones traqueales para cultivo cuantitativo.

Diagnstico bacteriolgico

Secreciones traqueales Coloracin de Gram Realizar en primer lugar un recuento de neutrfilos y clulas epiteliales escamosas, considerndose representativa una muestra con > 25 PMN y < 10 clulas epiteliales (10x). Bsqueda de bacterias intra y extracelulares.

GRAM

Diagnstico bacteriolgico

Siembra

Cualitativa: Similar a lo descripto para

esputo en lo que hace a siembra e interpretacin.

Diagnstico bacteriolgico

Siembra cuantitativa
Mezclar partes iguales de secreciones y de N-acetil cistena al 1%, dejar actuar durante un minuto Realizar una dilucin 1/100 (0,1 en 9,9 ml de solucin fisiolgica estril) Sembrar 100 l (dilucin final 1/1000) en los medio citados en el punto anterior. Es conveniente el agregado de al menos 2 diluciones ms: 1/10.000 y 1/100.000. Se debe considerar como representativo un punto de corte de 106 ufc/ml. En este caso la especificidad mejora considerablemente con respecto al procesamiento semicuantitativo pero se mantiene an por debajo de los correspondientes valores de BAL o CEP.

Diagnstico bacteriolgico

Mezclar partes iguales de secreciones y de Nacetil cistena al 1%, dejar actuar durante un minuto Realizar una dilucin 1/1000 (en solucin fisiolgica estril). Mezclar en vortex por 3 minutos. Sembrar con asa calibrada de 1/1000 Dilucion final 1/1000 0000.

Diagnstico bacteriolgico

Muestras tomadas por fibrobroncoscopa Cepillo protegido (CEP)

Procesamiento: La muestra puede llegar al laboratorio de Bacteriologa dentro de la doble cnula o bien en 1 ml de solucin fisiolgica.

Diagnstico bacteriolgico

En el primer caso, antes de extraer el cepillo debe desinfectarse la cnula externa por fuera con alcohol etlico de 70 Se extrae y se corta el cepillo Se coloca en 1 ml de caldo BHI (la solucin fisiolgica puede disminuir los recuentos de S. pneumoniae y H. influenzae e inhibir el crecimiento de L. pneumophila) Se agita con vortex durante 1 minuto. Se siembra esta dilucin y una dilucin 1/1000 en agar sangre, agar chocolate, Mc conkey o similar y agar anaerobio; este ltimo tiene mayor importancia en el caso de pacientes en los que se produjo una franca aspiracin de contenido orofarngeo

Diagnstico bacteriolgico

La cantidad de muestra tomada por este procedimiento es muy pequea, alrededor de 0,01 a 0,001 ml de secreciones respiratorias, lo cual indica que un recuento de 103 ufc/ml corresponde a recuentos de 105 o 106 ufc/ml en la secrecin. El punto de corte de 103 ufc/ml ha sido validado por comparacin con cultivos de biopsia de pulmn a cielo abierto. La sensibilidad de esta tcnica se encuentra en el orden de 80% (rango 64-100%) y la especificidad en 92% (rango 69-100%).

Diagnstico bacteriolgico

Lavado broncoalveolar (BAL) Procesamiento : Con respecto al exmen directo es fundamental que el porcentaje de clulas epiteliales escamosas sea < 1%, contando por lo menos 200-300 elementos entre macrfagos, clulas epiteliales escamosas y neutrfilos; si este porcentaje se supera se estara en presencia de una muestra contaminada con secreciones respiratorias de vas superiores.

Procesamiento esquemtico de BAL y CEP

Comparacin entre distintas tcnicas fibrobroncoscpicas.

Muestra broncoscpica Cantidad de muestra Punto de corte (ufc/ml)

Sitio anatmico

Dilucin

Lavado bronquial

Bronquios

10-20 ml

1/10-1/100

Cepillo protegido

Bronquiolos

0,01-0,001 ml

1/1000

103

Lavado broncoalveolar

Alvelos

10-100 ml

1/10-1/100

104

Biopsia transbronquial

Parnquima pulmonar

0,1 g

El lavado broncoalveolar y/o el cepillo protegido broncoscpicos o no, sembrados en forma cuantitativa, son las muestras de eleccin para ser analizadas junto con un score clnico y radiolgico. De esta forma se puede realizar un uso racional de antibiticos, evitando sobretratamientos, acortando la duracin de la terapia emprica, minimizando la emergencia de cepas resistentes y disminuyendo la morbimortalidad asociada.

MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO BAJO

Dentro de los agentes etiolgicos ms frecuentes se encuentran los bacilos gram negativos, aproximadamente un 70% con respecto al total, principalmente Pseudomonas aeruginosa, seguida por Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter spp, Serratia marcescens, con un orden de frecuencia que depende de cada hospital.