VENTILACION MECANICA

Carmen Martos Unidad de Medicina Intensiva

Indice

Introduccin Indicaciones Objetivos Modos Inicio Parmetros

Monitorizacin Desconexin Complicaciones Situaciones especiales. Cuidados de enfermeria.

INTRODUCCION

La ventilacin Mecnica no es una tcnica curativa, sino solo una medida de apoyo vital y temporal del paciente con insuficiencia respiratoria, mientras su organismo se recupera.

Va area de conduccin o espacio muerto anatmico (150 mL gas). Unidades de intercambio gaseoso: alveolos y capilares pulmonares.

Ventilacin Espontnea
Inspiracin: entrada de aire. -Diafragma (70% VC): el principal. -Caja torcica....Pr. Pleural ms negativa (tiende a expandirse). -Los alveolos se distienden por debajo P. Atmosfrica. Espiracin: salida de aire. Flujo pasivo -Retroceso elstico del tejido pulmonar.

Volumen % de la Capacidad Pulmonar Total

Curva de inflado Sist Respiratorio 100

80 60 40

20
0

Presiones

Volumenes pulmonares

VC: Volumen corriente: 500 mL VRE: volumen de reserva espiratoria: 1100 mL VR: volumen residual:1200 mL VRI: volumen de reserva inspiratoria: 3000 mL CV: Capacidad vital: 4600 mL CI: capacidad inspiratoria: 3500 mL CPT: capacidad pulmonar toral: 5800 mL CRF:capacidad residual funcional: 2300 mL

Ventilacin artificial

Generacin de presin positiva intratorcica que alteran las presiones fisiologicas.

INDICACIONES
Enfermedad pulmonar: -Neumonia. -Sindrome Distres Respiratoiro del Adulto (SDRA) -EPOC / Asma severa. Edema Agudo de pulmn. Disfuncin de los musculos respiratorios -Traumatismo torcico (volet costal..)

Depresin del centro respiratorio: -Sindrome de Guillain.Barre. -Miastenia gravis. -Intoxicacin medicamentosa. Causas sistmicas: -Shock. -Sepsis. Intraoperatorio (anestesia general)

qu valoramos?
a) b)

c) d) e) f) g) h)

el estado mental: agitacin, confusion el trabajo respiratorio: -taquipnea ( > 35 rpm) bradipnea. -tiraje, estridor, musculos accesorios. -signos faciales(ansiedad, aleteo nasal...) la fatiga de los msculos: asincronia toracoabdominal. el agotamiento general la hipoxemia (PaO2<60 mmHg SatO2<90%) la hipercapnia (PaCO2>50 mmHg) acidosis (pH<7,25) la capacidad vital baja (<10 mL/Kg peso) una fuerza inspiratoira disminuida (< -25 cmH2O).

OBJETIVOS
Fisiologicos -Mantener el intercambio gaseoso Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada. Mejorar la oxigenacin arterial. -Incrementar el volumen pulmonar Abrir y distender la va area. Aumentar la CRF, impidiendo el colapso alveolar. -Reducir el trabajo respiratorio

Clinicos: -Revertir la hipoxemia. -Corregir la acidosis respiratoria. -Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio -Prevenir o resolver atelectasias. -Revertir la fatiga de los musculos respiratorios. -Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular. -Disminuir el consumo de O2 sistmico o miocrdico. -Reducir la presin intracraneal. -Estabilizar la pared torcica.

MODOS

V. Mecanica NO Invasiva (VMNI) -CPAP -BiPAP V. Mecnica Invasiva (VMI) -CMV (ventilacin mecanica controlada) / IPPV (ventilacin intermitente con presion positiva) -SIMV (ventilacin mandatoria intermitente sincronizada) -BiPAP (ventilacin con dos niveles de presion) -APRV (ventilacin con liberacin de presin en la va aerea) -PSV (ventilacin con presin de soporte) -CPAP (presion continua positiva en la va area)

VMNI
(Ventilacin Mecnica No Invasiva)

VMNI

Ventilacin Mecnica sin va area artificial (no TET, no Traqueo, no mascarilla larngea). Prerrequisitos- Paciente: -Que colabore / tolere -No alteraciones faciales que impidan el ajuste -Capaz de defender su propia va area (nivel de conciencia suficiente, pocas secreciones, no hemorragia digestiva alta,...) -No hipotensin, arritmias importantes

VMNI: Patologas
EPOC, SAOS, Restrictivos, Neuromusculares EAP (no SCA) Asma Apoyo a extubacin

Inmunodeprimi No IOT Otras insuf Resp Ag hipoxmicas

VMNI:Preparacin del paciente

Explicar brevemente
Una

ayuda Al principio ms incmoda pero ms ayuda

Monitorizar como VM invasiva

Clnica T

Art ECG SpO2 FR Volumen Corriente inspirado / espirado

Inicio de VMNI: colocacin mascarilla

A mano, hasta adaptacin

Interfase: Mascarilla nasal

Interfase: Mascarilla facial

Interfase: Casco

Modos de VMNI

CPAP: Cuando el respirador no da una ayuda extra en la inspiracin, es decir mantiene una presin positiva durante todo el ciclo, en inspiracin y espiracin, decimos que est en CPAP (continuos positive airway pressure), La CPAP se puede aplicar a travs de vlvulas conectadas a: -Un generador de flujo (CPAP Boussigac@) -Unidades de ventilacin domiciliaria para SAOS -Ventiladores de crticos (CPAP, ASB/CPAP)

Presin Positiva CONTINUA en la va area: CPAP

0 representa cero ayuda (a presin atmosfrica), la recta que est por encima y paralela al 0 representa la CPAP que estamos aplicando. La curva ondulante, gris, que se mueve alrededor de la CPAP es la curva de presin en va area, subiendo y bajando un poco alrededor de la CPAP
por los esfuerzos inspiratorios y espiratorios del paciente

BiPAP: El ventilador potencia la inspiracin iniciada por el paciente. Se suministra dos niveles de presin: -IPAP o presin inspiratoria (PS + PEEP): 8-12 cmH2O -EPAP o presin espiratoria (PEEP): 3-5 cmH2O La diferencia de la IPAP/EPAP constiutye la presin de soporte (BiPAP Vision@)

Presin Soporte

VMNI: BiPAP

Ver tolerancia, volmenes, oxigenacin, ... Objetivos: Saturaciones adecuadas (>= 90 %) Volmenes espiratorios de alrededor de 400 mL Fugas pequeas No lucha La ausencia de mejora en 30-60 min predice el fracaso.

Respirador: Especfico de VMNI

Pro:
Permite

fugas (permite usar mascarillas nasales, ) Portatil, barato, sencillo

Con:
Poca

monitorizacin Poca versatilidad

Respirador: Polivalente VMNI VMI

Pro:
Monitorizacin
Potencia

y versatilidad

Con:
No

tolera fugas grandes Complejidad Caro

VMNI: Ventajas
Evitamos: sedacin, riesgo de broncoaspiracin gstrica, situaciones de ITO difcil, lesiones faringeas, laringeas o traqueales, atrofia muscular por la sedorelajacin. Disminuimos: el riesgo de neumonias nosocomiales, sinusitis, barotrauma Fcil aplicacin y menor coste

VMNI: Complicaciones

Lesiones faciales. Congestion nasal. Dolor facial. Sequedad de mucosas. Irritacin ocular. Fugas de aire.

Aerofagia y distensin gstrica. Neumonia por broncoaspiracin. Hipotensin arterial. Neumotorax.

VMI
(Ventilacin Mecnica Invasiva)

Objetivo principal: mejorar la sincronizacin y apoyar la ventilacin espontnea del paciente intubado. Existen muchos modos ventilatorios y muchas casas comerciales.
Muchos

nombres son marcas registradas. El mismo modo tiene nombres distintos. Cosas distintas se llaman igual.

Lo ms importante es familiarizarse con las modalidades y respiradores que manejamos en nuestra unidad.

VMI: variables

Variables de control: -control de volumen -control de presin Variable ciclo: -tiempo -presion -volumen flujo

Variable trigger o de inicio: -respirador -paciente

Tipo de respiracin: -controlada (CMV/IPPV) -asistida (BiPAP DUOPAP) -espontanea (CPAP)

Defini variable control: volumen presin.

Es la variable que manipula el respirador para producir la inspiracin.

Presin de ventilacin
Para dar un Vol corriente

Presin Elstica
Para vencer la elasticidad de la caja torcica y los pulmones

Presin Resistiva
Para vencer la resistencia al flujo de aire a travs de las vas areas

VMI: parmetros
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Frecuencia Respiratoria (FR). Volumen Corriente o Tidal (VC). Relacin I/E tiempo inspiratorio. Flujo inspiratorio.

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Fraccin inspirada de O2 (FiO2). PEEP (presion positiva telespiratoria). Sensibilidad de disparo o trigger. Alarmas.

FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR): 1216 rpm. En pacientes con Fiebre SDRA esta puede ser ms alta.
VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL(VC Vt): 6-8 mL/Kg. Slo se puede ajustar en los modos controlados por volumen.

VOLUMEN MINUTO (VM): VC x FR

TIEMPO INSPIRATORIO Y RELACIN I/E: Desde el inicio de la inspiracin hasta el comienzo de la espiracin. Supone un 25-30 % del ciclo respiratorio. I/E 1/2 a 1/3. FLUJO INSPIRATORIO: Velocidad de insuflacin del VC en L/min. Se suele programar al mximo (calibrado): 40-180 L/min.

FRACCION INSPIRATORIA DE O2 (FiO2): FiO2 40 %. La necesaria para obtener PaO2 > 60 mmHg y SatO2 >90% PRESION POSITIVA TELESPIRATORIA (PEEP): 5 cm H2O. Es un parmetros espiratorio que ayuda a evitar el colapso alveolar.

SENSIBILIDAD O TRIGGER: -1 a -3 cmH2O. El ventilador inicia la inspiracin al detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente presin negativa. ALARMAS: -Presin:10-20 cmH2O sobre la P. Pico. -Volumen: 25 % por encima y por debajo del VM seleccionado.

MONITORIZACION
1.
2. 3.

4.
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SatO2 Gasometria: pH, pCO2, pO2 Presiones: P.Pico y Meseta Volmenes: VC y VM Compliance Resistencia Auto-PEEP

SatO2: Ajustamos FiO2 para SatO2 95%. pH: 7,35-7,45. pO2: 85-100 mmHg pCO2: 35-45 mmHg -Insuficiencia Respiratoria Aguda: PaO2 < 60 mmHg. -Hipercapnia: pCO2 > 45 mmHg

Monitorizacion de la presin

P. PICO (PP): Presin que se alcanza al final de la inspiracin. P. Meseta o plateau (PM): tras una pausa inspiratoria. Equivale a la P. alveolar. 1-5 cmH2O inferior a la PP.

Ppico y Pmeseta aumentadas: disminucin de la distensibilidad pulmonar -SDRA

-Neumotrax -EAP

Ppico aumentada y Pmeseta estable: elevacin de las resistencias: -Broncoespasmo

-Aumento secreciones -Obstruccin TET

Ppico disminuida:
-Fuga en el sistema -Hiperventilacin

Compliance /Resistencia

Compliance (C): distensibilidad del sistema respiratorio. Relacin entre el Volumen administrado y la Presin que se genera
C = V/P50-80 mL/cmH2O

Resistencia (Raw): presin necesaria para generar un determinado flujo de gas a travs de la va area.
R = (PP-PM)/V 4-6 cmH2O/L/seg

Aumento de Raw: -Asma EPOC Aumento Compliance: -Enfisema Disminucin Compliance: -SDRA
-Neumonia -Obesidad

Auto-PEEP

La espiracin es un fenmeno pasivo generado por las diferencias de presiones entre el alveolo y la va area. Esto requiere un tiempo espiratorio para el vaciado pulmonar. Cuando ese tiempo es menor del necesario se crea un atrapamiento aereo que genera una presin positiva telespiratoria alveolar llamada autoPEEP.

Modos

Ventilacin Controlada Continua

IPPV /CMV

Ventilacin intermitente
SIMV BiPAP APRV

Ventilacin espontanea
ASB Soporte CPAP

Tabla CMV

Tabla IMV

CMV / IPPV
Ventilacin Mecnica Controlada / Ventilacin con Presin Positiva Intermitente

El paciente no tiene ninguna participacin activa. El respirador proporciona un vt (Volumen control) una presin (presin control) con una FR prefijada. Necesita sedacin para anular los esfuerzos respiratorios del paciente y favorecer la adaptacin al respirador. Favorece la atrofia muscular respiratoria por desuso.

Volumen control Programamos: vt, FR, Ti I/E, PEEP, FiO2 y alarmas(p. Mx y min). La Paw no es constante.

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Presin control Programamos: P. Insp ( 30 cm H2O), FR, Ti I/E, PEEP, FiO2 y alarmas (VM y vt). La Paw es constante. El vt depende de:
Nivel de P. Insp prefijado. Compliance Resistencias. Ti.


1. 2.

Volumen control Ante una Hipoxia:

Aumentar la FiO2 Aumentar vt Ti.

1. 2.

Presin control Ante una Hipoxia:

Aumentar la FiO2 Aumentar P. Insp. Aadir PEEP Alargar la relacin I/E

3.

1.

PCO2 altas:
Aumentar VM (vt y/ FR)

4.

1.

PCO2 altas:
Aumentar P. Insp.

Disminuye el riesgo de Barotrauma.

SIMV
(Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada)

Combina ciclos mandatorios suministrados por el RESPIRADOR con ciclos espontneos del PACIENTE sincronizados con el esfuerzo del paciente.

SIMV

El VM total es variable= vt (mandatoria o fijo) + vt (espontnea o variable). El SIMV se utiliza junto a presin de soporte (PS) que asiste a las respiraciones espontneas durante la inspiracin. Es un mtodo de destete o retirada progresiva del respirador.

SIMV: programacin
SIMV (volumen control) + PS 1. Vt/VM 2. FR mandatoria 3. PS 4. PEEP 5. FiO2 6. Ti 7. Sensibilidad del trigger 8. Alarmas SIMV (control por presin) + PS 1. Lmite de P.insp 2. FR mandatoria 3. PS 4. PEEP 5. FiO2 6. Ti 7. Alarmas

SIMV (volumen control) + PS

SIMV (VC) + P SOPORTE en Servo 300

SIMV (presin control) + PS

SIMV (PC) + P SOPORTE en Servo 300

SIMV: ventajas

Disminuye la presin intratorcica, que mejora el RV y el GC.....Mayor estabilidad hemodinmica. Disminuye la Paw en los ciclos espontneos reduciendo la incidencia de barotrauma. Menor sedacin y evita los relajantes musculares. La respiracin espontnea regula el nivel de CO2.

BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)

Ventilacin controlada por presin y ciclada por tiempo, permitiendo la ventilacin espontnea del paciente en cualquier momento del ciclo respiratorio. Se regula 2 niveles de presin: superior (P.sup) e inferior (P.inf). La diferencia entre las dos presiones da lugar a un flujo mandatorio del respirador. Estas variaciones de presin estn sincronizadas con la ventilacin espontnea del paciente, de tal modo, que el paciente puede respirar espontneamente, sea cual sea el nivel de presin.

BiPAP: parmetros
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4.

P.inf =PEEP:+5 cmH2O P.sup= P.insp: 12-16 cmH2O por encima de la inf: 20-25 cmH2O. T.sup=Ti............FR y T.inf=Te.............Rel I/E

BiPAP

BiPAP-PS: Los ciclos espontneos son asistidos por una determinada Presin de soporte prefijada. Esta PS se suma a la Psup o a la Pinf. Permite aumentar el vt y mejora el confort del paciente.

BiPAP: ventajas
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4.
5.

Aumenta la ventilacin por reclutamiento alveolar mejorando la oxigenacin. Evita sobre presiones en la va area. Reduce la necesidad de sedacin y mejora la sincronizacin pacienterespirador Es til en el fallo respiratorio agudo y en el SDRA. Se puede utilizar tambin como modalida no invasiva.

APRV
(Airway Pressure Release Ventilation)

Permite la ventilacin espontnea con un determinado nivel de presin superior (P1 Psup) liberada con mayor duracin (T1) y despus cae a una presin mnima (Pinf P2) de corta duracin (T2). La transicin entre P1 a P2 libera el CO2 (Espiracin). La transicin entre P2 a P1 insufla los pulmones (Inspiracin). Provoca largos periodos de insuflacin (mayor oxigenacin), intercalados con breves periodos de espiracin.

APRV: Parmetros
1.
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4.
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Psup P1 Pinf P2 Ti T1 Te T2 FiO2 La FR y el Vt van a depender de T1/T2

APRV
1.

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Mejora la oxigenacin y aumenta la CRF manteniendo ms alveolos abiertos (alveolar recruitment). Disminuye las presiones en la va area(Paw). Es mejor tolerada hemodinmicamente. No necesita tanto nivel de sedacin. Util en el SDRA (enfermedades con baja Compliance). Cuidado con el EPOC severo............Atrapamiento areo y barotrauma.

P. SOPORTE

El paciente respira espontneamente, y el respirador le asiste durante la inspiracin con una presin positiva prefijada (ASB Psop) solo cuando realiza un esfuerzo respiratorio. La PS aumenta el Vt y disminuye el trabajo respiratorio. El paciente tiene que estar sin sedacin y con el centro respiratorio intacto. El paciente controla su propia FR, la duracin del Ti y Te y el flujo inspiratorio.

P. SOPORTE
Mnima PS es de 10 cmH2O (la necesaria para vencer la resistencia del TOT). Se mantiene PEEP: 3-5 cmH2O

P.SOPORTE: programacin
1.

Nivel de soporte Adecuado para:

Vt 8-10 mL/Kg FR< 20-25 rpm

-Elevado: 20-25 cmH2O (Proceso agudo) -Medio: 15-20 cmH2O (Trastornos crnicos) -Bajo: 10 cmH2O (postoperatorio) Valorar: -grado de confort. -uso de musculatura accesoria y disnea -estabilidad hemodinmica.
2.

P.SOPORTE

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VENTAJAS: Facilidad de uso y ajuste. Mejora sincronizacin paciente-respirador. Posibilidad de combinar con otros modos ventilatorios que permitan ciclos espontaneos. Mayor confort y menor sedacin. Menor presin intratorcica y mayor estabilidad hemodinmica. Previene o evita la fatiga diafragmtica.

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INCONVENIENTES No se puede garantizar el Vt. Riesgo de hipoventilacin en caso de depresin respiratoria.

CPAP
(Continous Positive Airway Pressure)

El respirador no da ayuda extra en la inspiracin, es decir, mantiene una presin positiva continua en la va area durante todo el ciclo, en inspiracin y en espiracin.

DESCONEXION DE LA VM (WEANING O DESTETE)

1. 2.

Requisitos previos:
Resolucin o mejora de la patologa que llev a VM. Intercambio gaseoso adecuado: SatO2 > 90 mmHg, FiO2 < 40%, PEEP < 5 cmH2O, PaO2/FiO2 > 200 Ausencia de fiebre. FR < 35 rpm y Vt > 5 mL/Kg Niveles de Hb adecuados. Estado neurolgico y muscular adecuado. Situacin cardiovascular estable. Electrolitos, metabolismo y nutricin adecuados. Sueo adecuado.

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4. 5. 6. 7. 8. 9.

DESCONEXION DE LA VM (WEANING O DESTETE)

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Mtodos: Tubo en T P. Soporte (PS) ASB/CPAP SIMV + PS VMNI

Tubo en T
Tubo en T Explicar al paciente lo que le vamos a hacer Misma FiO2 que tena en el respirador. Vigilar: FR, FC, SpO2 y trabajo respiratorio

Buena tolerancia
Gasometria 2h

Mala tolerancia
Volver atrs y buscar causas Tose y defiende la va aerea Aspirar faringe Vmk Extubar

P.soporte
Psop: 20-30 PEEP<7 Explicar al paciente

Psop 2-4 cmH2O cada 30 min

Vigilar: FR, FC, Vt, SpO2, trabajo re spiratorio
Buena tolerancia Ir bajando hasta

Psop: 7 y PEEP: 5
Gasometria 2h

Mala tolerancia Volver atrs y buscar la causa

Tose y defiende va area

Aspirar faringe Vmk extubar

Weaning: Mala Tolerancia

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FR > 35 rpm SpO < 92% FC > 140 lpm TAS > 200 < 80 mmhg Agitacin, Ansiedad, diaforesis, incoordinacin toracoabdominal Disminucin del nivel de conciencia. pH < 7,2

Weaning:fracaso
(no tolerar 2h Re-IOT /Reconectar en < 48 h)
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Depresin del centro respiratorio. Parlisis frnica. Enfermedades neuromusculares. Hiperinsuflacin pulmonar. Malnutricin Trasporte de O2 bajo Alteraciones hidroelectrolticas.

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Insuficiencia Renal y endocrinopatias. Frmacos. Atrofia muscular por desuso. Fatiga de los msculos respiratorios. Factores psicologicos. Insuficiencia cardiaca.

COMPLICACIONES DE LA VM

1. 2. 3.

Complicaciones de la intubacin:
Hipoxemia. Intubacin bronquial derecha. Traumatismo va area superior. Aspiracin. Hipotensin inmediata (estimulacin simptica). Disminucin del Retorno Venoso Disminucin de Gasto Cardiaco VI. Sedantes y relajanates. Auto-PEEP.

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8.
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1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Complicaciones relacionadas con el mantenimiento de la va area:

Herniacin del manguito con fuga. Taponamiento del tubo. Sinusitis. Lesiones traqueales (estenosis, perforacin, ulceracin Estridor postextubacin. Infeccin o sangrado por traqueotomia. Autoextubacin no planificada.

Complicaciones asociadas con el ventilador:

 1.

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Complicaciones relacionadas con la ventilacin: Toxicidad por oxgeno. Auto-PEEP. Alcalosis Respiratoria. Aumento de la presin intracraneal. Descenso del GC. Atelectasias. Barotrauma (Neumotrax, Neumomediastino, Enfisema subcutaneo). Neumona Asociada a la VM. Gastrointestinales: Ileo paraltico, colecistits alitisica, Retencin gstrica, Diarreas, Esofagitis... Debilidad muscular: Atrofia por desuso, Miopata por esteroides, Polineuropata del paciente crtico.

VM EN SITUACIONES ESPECIALES
Enfermedad Obstructiva de la va area: Asma, EPOC. SDRA. Enfermedad pulmonar asimtrica: Aspiracin, Contusin o Neumona. Enfermedad Cardiaca. Enfermedad Neuromuscular.

VM en EPOC

1.

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OBJETIVOS: Disminuir el atrapamiento areo (PEEP intrnseca) facilitando el vaciado pulmonar. Evitar barotrauma (PP<50 y PM < 30) Llevar los valores de PCO2 a los basales. Descanso a los msculos respiratorios.

ESTRATEGIA VENTILATORIA:

1. 2. 3.

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Sedacin adecuada y a veces, relajacin muscular. Modos Controladas vT: 7-8 mL/Kg Alargar el tiempo espiratorio (Te): disminuyendo FR o aumentando el flujo inspiratorio. PEEP a niveles bajos. FiO2 para SatO2 90%

VM en SDRA (Sndrome de Distres Respiratorio Agudo)

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Criterios diagnsticos (1994: Conferencia de Consenso

Americana Europea): Alteracin de comienzo agudo. Alteracin de comienzo agudo. Relacin PO2/FiO2 200. 200. Relacin PO2/FiO2 Infiltrados bilaterales en la Rx Trax. Infiltrados bilaterales en la Rx Trax. Presin capilar pulmonar (PCP) 18 (si es > 18 mmhg: EAP) Presin capilar pulmonar (PCP) 18 (si es > 18 mmhg: EAP) Origen pulmonar o extrapulmonar-----lesin del endotelio capilar pulmonar------edema alveolar: Shunt intrapulmonar alteracin V/Q......Hipoxemia severa. Descenso de la Distensibilidad o compliance pulmonar....pulmn rgido.

VM en SDRA

1. 2.

OBJETIVOS: Mantener una SatO2 90%. Evitar las complicaciones secundarias de una presin elevada en la va area y a unas concentraciones de O2 altas.

1. 2. 3.

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Estrategia VM Sedacin y relajacin. Modo controlado. Vt: 6 mL/Kg para: PP < 45 cmH2O PM < 35 cmH2O PEEP altas para el reclutamiento de alveolos colapsados Inversin de la relacin I/E. FiO2 para SatO2 90%. Posicin de decbito prono.

VM en Enfermedad Pulmonar Asimtrica

Aspiracin, Contusin pulmonar o Neumona. El gas se distribuye en las zonas menos afectadas (mayor distensibilidad) y las puede sobredistender....altera relacin V/Q Estrategia: colocar el pulmn menos afectado en la posicin en que acta la gravedad (decbito).

VM en la Enfermedad Cardiaca
Objetivo: disminuir el trabajo respiratorio y asegurar un suministro adecuado de O2 al corazn. El aumento de la P. Intratorcica que provoca la VM.......

RV y el llenado VI ( PCP). postcarga VI

VM en la Enfermedad Neuromuscular

Pacientes con pulmones sanos con lesiones a nivel de: -SNC: frmacos, Sd hipoventilacin central. -Msculo esqueltico: distrofias musculares congnitas, miopatas. -Vas de conduccin y unin neuromuscular: Traumatismos medulares, Gillain-Barr, Miastenia Gravis... Estrategia ventilatoria: parmetros estndar, lo mismo que para un pulmn normal.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

La obtencin de ptimos resultados durante el tratamiento con VM depende de la labor conjunta del equipo de profesionales de una UCI: ENFERMERIA, MEDICO, AUXILIAR, CELADORES.... La ENFERMERIA es la responsable de la vigilancia continua y de mantener al paciente en las condiciones ideales. El conocimiento por parte del MEDICO de los cuidados de enfermera es positivo y aporta una visin global al tratamiento.

 1. 2. 3. 1. 2. 3.

Cuidados de la va area: Intubacin endotraqueal. Traqueotoma. VMNI Monitorizacin del paciente: Prevencin de infecciones: Cuidados del paciente: Medidas posturales para mejorar ventilacin. Vigilancia del patrn respiratorio. Cuidados psicolgicos.

Cuidados de la va area: 1. Intubacin endotraqueal (TET): -Tras la comprobacin Rx se debe colocar una marca y anotar cm en comisura bucal. -Fijacin del TET. Esta cinta se cambiar cada 24h. -Hinchado del baln neumotaponamiento y revisin por turnos. -El TET deber ser movilizado para evitar lceras por presin en comisnura bucal. -Permeabilidad de la va area: Filtros antibacterianos cambiarlos a las 24h. -Aspiracin de secreciones: mediante sonda introducida en TEY en estricta asepsia. Preoxigenacin 100% 1 min antes y despus.

Cuidados de la va area: 2. Traqueotoma: -No movilizar en las primeras 24h ni desinflar el manguito vigilando hemorragia y crepitacin por el estoma. -Correcta fijacin de la cnula. -Correcta humidificacin: Filtros antibacterianos en las tubuladuras. -Aspirar secreciones de forma asptica. -Higiene bucal diaria (aspiracin y lavado antisptico). -Fisioterapia respiratoria adecuada al estado del paciente. -Funcin respiratoria (disnea, SatO2, tos, desadaptacin..) -Cuidados del estoma y de la cnula

Cuidados de la va area: 3. VMNI: -Tranquilizar al paciente para disminuir la ansiedad. -Seleccionar la mascarilla ms adecuada al paciente y fijarla minimizando la fuga de aire del circuito. -Paciente sentado y cmodo. -Monitorizar constantes y valorar estado respiratoiro. -Vigilancia del estado neurolgico y el nivel de conciencia. -Puede presentarse distensin gstrica....SNG -Integridad cutnea de las zonas presionadas por la mascarilla....apsitos protectores. -Fisioterapia respiratoria.

Monitorizacin del paciente: 1. Hemodinmica: TA, FC, PVC, T, Diuresis, Pulxiosimetria. 2. Ventilatoria: -Volumen Tidal (Vt) -Volumen Minuto (VM) -Frecuencia Respiratoria (FR) -Presin en la Va area (PP y PM) -PEEP Estas se deberan medir cada hora.

 1.

2.

Prevencin de Infecciones: Medidas preventivas generales: -Lavado de manos antes y despus. -Filtros antibacterianos y tubuladuras desechables. -Aspiracin de secreciones con guantes y sondas estriles de un solo uso. -Cada paciente tendr un Amb@ de uso exclusivo. Medidas ms especficas: -Correcto sellado de la va area mediante hinchado eficaz del neumotaponamiento. -Higiene bucal y nasal. -SNG para nutricin y evitar distensin abdominal, controlando peridicamente el vaciado gstrico. -Cabecera de la cama entre 30 y 45


1.

Cuidados del paciente: Cambios posturales: -Cabecera a 30-45 -Rotacin entre decbito supino y decbito laterales cada 3 h. En caso de atelectasia se deber colocar al paciente sobre el pulmn bueno. -Fisioterapia Respiratoria (vibracin o clapping). -Cuidados psicologicos. -Decbito prono (SDRA)

Decbito prono

Cabeza ligeramente lateralizada y elevada sobre un rodete en forma de C dejando libre la cara y en direccin al brazo que se encuentra a lo largo del cuerpo. Un brazo apoyado sobre la cama a lo largo del cuerpo con leve flexin de hombro y codo y en rotacin interna, con la palma de la mano hacia arriba. El otro brazo flexionado por encima de la cabeza (90) y en rotacin interna con la palma de la mano hacia abajo. Una almohada a la altura de las escpulas y otra bajo las crestas iliacas. Una almohada a la altura de los tobillos.

 2.

Cuidados del paciente: Vigilancia del patrn respiratorio: -Deficiencias mecnicas en el funcionamiento del respirador. -Obstruccin TET por tapn mucoso. -Signos de sufrimiento (desaturaciones, musculatura accesoria...) -Desadaptacin de la VM

3.

Cuidados psicolgicos: -Proporcionarles medios alternativos de comunicacin (escritura, timbre...). -Apoyo familiar

DESATURACIN / DESADAPTACIN BRUSCA

Repecusin importante?

No Aviso especifico en las alarmas? Programacion bsica correcta? Cicla cumpliendo programacion?

S Desconectar del respirador Ventilar con AMBU y O2 100%. Comprobar va area y ventilacin neumotrax?

Resuelta?

Buena saturacin Buena situacin general

Mala saturacin Mala situacin general

No Problema en el paciente: revisar programacin, sedorrelajacin + reconexin mientras se diagnstica

S Mal funcionamiento o error de progamacin

Desorientado, ansioso, dolor? Informar Haloperidol o sedacin suave Analgesia

Nueva patologa? Neumotrax, broncospasmo, insuf cardaca, atelectasia, etc.

Demanda ms flexibilidad? Pasar a IMV / P Sop, valorar sensibilidad, autoPEEP, flujo insp pico

Demanda ms apoyo? Corregir Modo, Vt, FR, FiO2, etc. Si no se corrige valorar: profundizar sedacin y/o relajar

Bibliografa

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