Dr. Ramn de J. Villar Prieto.

SINDESMOTOMA
Se desinserta el diente del ligamento circular del periodonto. Puede realizarse con el sindesmotomo El instrumento se introduce en el surco gingival para cortar las fibras que insertan el margen gingival al cuello dentario y las fibras transeptales que pasan de un diente al contiguo.

LUXACIN
Se ejecuta con el botador o elevador, introduciendo la punta progresivamente en el alvolo por las caras vestibular y mesial con ligeros movimientos en direccin vestbulo lingual-palatino y con otros muy prudentes en sentido mesiodistal.

PRENSIN
Debe realizarse con el frceps idneo. La forma de los frceps debe permitir una correcta prensin adaptndose al cuello dentario y, de esta manera, poder asir fuertemente el diente.

TRACCIN
Debe realizarse con el frcep correspondiente, controlando la fuerza que no debe ser exagerada, sino rtmica y constante, no "in crescendo", y sin perder nunca la presa. No hay que efectuar movimientos violentos, repentinos o espasmdicos.

AVULSIN
Esta se consigue cuando la cortical ms delgada -generalmente la externa- cede, momento en el cual puede ejercerse una fuerza extrusiva o de traccin al diente.

INCISIVO CENTRAL
Datos anatmicos
La raz tiene forma cnica, aplanada en sentido mesiodistal. La seccin de la raz a nivel del cuello es elptica, y es ms ancha su porcin vestibular que la lingual. Material de exodoncia Para la extraccin del incisivo central se utiliza el botador recto (luxacin) y el frceps recto de incisivos No. 150 Tcnica de la extraccin Se realiza la luxacin dentaria mediante el uso del botador recto y se prosigue la exodoncia con el frceps. Para lograr una correcta prensin se introducen las puntas del frceps por debajo de la enca hasta alcanzar el cuello dentario, apoyando sus bocados ntegramente sobre las caras vestibular y palatina.

Los movimientos de lateralidad se ejercen en direccin anteroposterior o vestbulopalatino. Primero se realizan hacia vestibular y luego hacia palatino.

Datos anatmicos La raz es cnica y ms aplanada en el sentido mesiodistal que la del incisivo central. Frecuentemente presenta anomalas en la forma y la direccin. El eje dentario est inclinado en direccin palatina; por ello la cortical externa suele ser ms gruesa que a nivel del incisivo central y del canino. Material de exodoncia Es el mismo que el descrito para el incisivo central. Algunos autores usan el frceps en bayoneta, por tener sus bocados ms delgados, lo que evita as la posible lesin del incisivo central. Tcnica de la extraccin Es similar a la del incisivo central con algunas variaciones: El movimiento hacia vestibular no puede ser tan amplio, dada la fragilidad del diente y el mayor espesor de la cortical externa que limitan esta accin. Por contra, el movimiento hacia palatino podr ser ms amplio.

INCISIVO LATERAL

CANINO
Datos anatmicos El canino tiene una fuerte y slida raz, de grandes dimensiones que puede llegar a los 18 mm de longitud; es ligeramente aplanada en sentido mesiodistal y ms gruesa en el lado vestibular que en el palatino. Material de exodoncia El mismo que el descrito para el incisivo central. Berger utiliza con mayores ventajas los frceps de bayoneta anchos. En este caso, los bocados son ms anchos, con el fin de adaptarse a la anatoma del cuello dentario. Tambin puede usarse el frceps de premolares superiores. Tcnica de la extraccin Despus de hacer una correcta prensin se inicia el primer movimiento de luxacin hacia vestibular, las maniobras bruscas o no controladas conducen la fractura, destruccin y prdida del hueso vestibular, y quedan unos bordes alveolares vestibulizados, cortantes e irregulares.

Frceps No. 150 para la extraccin de Dientes anteriores (Primer Premolar derecho a 1er. Premolar izquierdo.)

PRIMER PREMOLAR
Datos anatmicos El primer bicspide tiene generalmente dos races -una vestibular y otra palatina- o una raz nica bifurcada en el tercio apical. El tamao, la forma y las frecuentes dilaceraciones radiculares hacen que las races sean casi siempre delgadas, puntiagudas y frgiles. La seccin radicular es ovoidea a nivel del cuello dentario y el dimetro menor es el mesiodistal. El alvolo del primer premolar es nico, doble o bifurcado, y tiene una relacin normalmente estrecha con el seno maxilar. Material de exodoncia Puede usarse un botador recto para luxar el diente o utilizar directamente el frceps de premolares superiores. Este frceps es ligeramente curvo en su porcin activa, para permitir una correcta prensin al cuello.

Frceps de premolares superiores. Sus caras internas son cncavas para adaptarse mejor a las caras convexas de la corona dentaria. Sus dimensiones oscilan entre 5 y 7 mm.

Bocados del frceps para premolares que tendrn una longitud de 5 a 7 mm.

Tcnica de la extraccin La prensin con el frceps debe realizarse lo ms hacia apical que permita el nivel de la cresta alveolar, ya que con ello se vence el ajuste del alvolo, se disminuye la accin de palanca sobre la raz y la aplicacin del frceps da lugar a cierto grado de elevacin y deben realizarse exclusivamente movimientos vestbulo-linguales.

SEGUNDO PREMOLAR
Datos anatmicos Generalmente el segundo premolar tiene una nica raz, que es algo ms larga y aplanada mesiodistalmente que la del primer premolar. Pero hay excepciones, y algunas veces la raz es bifurcada. La seccin transversal es de contorno ovoideo y a lo largo de su eje longitudinal se encuentra un surco, tanto en el lado mesial como en el distal. Las relaciones de este premolar con el seno maxilar son muy estrechas. La cortical externa suele ser bastante gruesa por coincidir con la apfisis malar. Tcnica de la extraccin Es muy parecida a la empleada para la extraccin del primer premolar, aunque al existir una sola raz el peligro de fractura radicular es menor.

PRIMER MOLAR
Datos anatmicos El primer molar es un diente trirradicular: una raz palatina y dos vestibulares, cuya forma y direccin son variables. Generalmente estas tres races estn separadas. La raz palatina es la ms larga, slida y gruesa de las tres; tiene forma de cono que se dirige hacia palatino. La raz mesiovestibular (MV) est aplanada en sentido mesiodistal. Es ms corta y delgada que la palatina, y se dirige hacia arriba, adelante y afuera. Las anomalas de forma son frecuentes. La raz distovestibular (DV) es ms delgada y aplanada que la mesial en el sentido mesiodistal.

Frceps para extraccin de molares superiores

Material de exodoncia Se utiliza el frceps de molares superiores No. 18 , del cual existe uno para el lado derecho y otro para el izquierdo. (L y R) Tcnica de la extraccin La luxacin puede iniciarse con botadores rectos y una vez colocado el frceps se ejerce un primer movimiento de lateralidad de poca amplitud para no fracturar la dbil cortical externa. Los movimientos de lateralidad externa, combinados con la impulsin apical, pueden lograr la desarticulacin total del diente; en tal caso se realiza la traccin hacia abajo y afuera. Para terminar la exodoncia, se cambia la presin o impulsin hacia apical por la traccin hacia fuera y abajo consiguiendo desalojar el diente de su alvolo en direccin vestibular.

SEGUNDO MOLAR
Datos anatmicos Diente con tres races que frecuentemente se encuentran parcial o totalmente fusionadas o comprimidas. Son ms delgadas, endebles y ms aplanadas en sentido mesiodistal y se inclinan o incurvan hacia distal. La cercana del segundo molar con el seno maxilar es muy estrecha. El agujero palatino posterior, con los vasos y nervios que contiene, est relativamente prximo al pice de la raz palatina. Tcnica de la extraccin - La morfologa variable de la corona, a veces de forma irregular, impide una buena prensin. - La falta de bifurcacin vestibular representa tambin un grave in conveniente para la presa con el frceps. - Para Laskin es permisible una torsin moderada. - La variable anatoma radicular con races fusionadas y frgiles favorece su posible fractura.

TERCER MOLAR

Datos anatmicos Este molar presenta ms a menudo diversas variaciones e irregularidades en cuanto a su morfologa radicular. Generalmente es tri o tetrarradicular ya que no es raro que presente un nmero mayor de races. La arquitectura alveolar es muy parecida a la del segundo molar, y destaca por distal la presencia de la tuberosidad maxilar. Su fractura puede conducir a que en la extraccin, este tercer molar salga unido a la tuberosidad y exista el peligro de producir una amplia comunicacin bucosinusal. Material de exodoncia Para la extraccin del tercer molar superior puede emplearse: - Botador recto, botadores de Winter o mejor an los elevadores de Pott. - Frceps de molares superiores como el empleado para la extraccin del primer o segundo molar.

Tcnica de la extraccin Pueden emplearse los elevadores y los frceps ya comentados, ya sea de forma nica o combinada; en esta ltima opcin podemos usar el botador como maniobra previa de luxacin del molar, lo que facilitar la extraccin ulterior con frceps. Podemos valernos de los elevadores de Winter o de Pott, colocando su parte activa en el espacio interdentario y haciendo ligeros movimientos de rotacin con la cara plana o la punta del elevador dirigida contra la cara mesial del tercer molar. Con los frceps se aplican movimientos de lateralidad hacia palatino, y despus movimientos combinados de lateralidad vestbulo-palatina y rotacin.

Frceps de tercer molar superior. El frceps tiene forma de bayoneta, con una curvatura adecuada que facilite la prensin, evitando los molares precedentes y la comisura bucal.

El paciente se coloca sentado con el plano mandibular paralelo al suelo. Una mano sostiene la mandbula y separa la mejilla o el labio. Es importante evitar la torsin del maxilar inferior porque podran lesionarse algunas estructuras anatmicas (cpsula, ligamentos, etc.) de la articulacin temporomandibular.

Datos anatmicos Este diente tiene una raz fina, larga y delgada, aplanada en sentido mesiodistal y por tanto frgil. El eje dentario est inclinado hacia distal. Material de exodoncia El frceps para la extraccin de incisivos inferiores, se usa el frceps No.151 que es de forma recta.

INCISIVO CENTRAL E INCISIVO LATERAL

CANINO
Datos anatmicos El canino inferior tiene una raz de forma cnica con una distancia mesiodistal menor que la vestbulo-lingual. Su corte transversal tiene una forma triangular. El pice en ocasiones se encuentra dilacerado (raz bifurcada). La cortical externa es delgada y en ocasiones la raz del canino hace prominencia en la cara externa del hueso. La cortical interna es ms gruesa y espesa. Material de exodoncia El frceps para el canino inferior es el No. Y sus bocados son amplios y slidos con el fin de hacer una buena presa dentaria y poder ejercer una fuerza importante. Las caras internas del instrumento son cncavas, para as adaptarse mejor a las caras convexas del canino.

Tcnica de la extraccin Debe hacerse presa con el frceps lo ms hacia apical que permita el hueso alveolar. Ejecutando una accin de impulsin, se inicia el primer movimiento de lateralidad hacia vestibular. Se inicia a continuacin el movimiento hacia lingual, repitiendo estas maniobras varias veces. Podemos realizar despus movimientos de rotacin de poca amplitud hacia derecha e izquierda, haciendo girar el diente sobre su pice segn el eje dentario.

PRIMER PREMOLAR
Datos anatmicos - El primer bicspide inferior tiene una raz nica, larga y aplanada en sentido mesiodistal. El cuello dentario es muy dbil, lo que unido a la posible destruccin del tejido dentario por la caries, hacen que este diente sea de "alta fragilidad". - La raz es recta y cnica, y es raro encontrar races bifurcadas. - La relacin anatmica ms importante de los premolares inferiores es con el agujero mentoniano y con su contenido: el nervio y los vasos mentonianos. Material de exodoncia Se usa el frceps de caninos inferiores o el frceps de premolares inferiores que son muy parecidos. Estos ltimos tienen las puntas o bocados con la forma adecuada para adaptarse al cuello dentario

Tcnica de la extraccin El primer movimiento es de lateralidad hacia la cortical externa, dibujando un arco de poca amplitud; seguidamente nos movemos hacia lingual. Los movimientos de rotacin son tiles, sobre todo cuando el premolar no est aplanado en sentido mesiodistal. Una vez que los movimientos de lateralidad y rotacin han luxado el diente, se hace la traccin desplazando el premolar hacia arriba y afuera, siguiendo el eje del diente y con un ligero movimiento hacia distal

SECUNDO PREMOLAR
Datos anatmicos Son muy parecidos a los del primer premolar inferior, aunque su raz suele ser ms grande. Material de exodoncia y la tcnica de extraccin Es igual a lo descrito para el primer premolar inferior. Howe inicia la extraccin con movimientos rotatorios y si nota resistencia a esta "rotacin primaria" realiza los movimientos laterales ms clsicos.

PRIMER MOLAR
Datos anatmicos Este molar tiene dos races, una anterior o mesial, y una posterior o distal. la bifurcacin de estas races tiene lugar ms cerca de la corona que en cualquier otro diente. - La raz mesial es de forma cnica, con un dimetro mesiodistal menor que el vestbulo-lingual y generalmente ms voluminosa - El reborde seo vestibular es fino y ms dbil que el lingual. Podremos decidir la extraccin convencional con frceps, la extraccin con odontoseccin, o la extraccin quirrgica con alveolectoma. La exodoncia convencional es posible cuando: - La corona est relativamente ntegra y resistente. - Las races sean rectas, paralelas o ligeramente convergentes o divergentes. - Las races estn fusionadas, con ausencia de hipercementosis. - La arquitectura sea sea normal, con un septo interarticular favorable. - Los pacientes sean jvenes o de mediana edad.

Material de exodoncia Para la extraccin del primer molar inferior podemos utilizar: - Frceps No. 17 - Frceps No. 23 (Tambin conocido como Cuerno de Vaca)

Tcnica de la extraccin

Debe hacerse una correcta prensin introduciendo los bocados del frceps hasta que se ubiquen en el espacio interradicular y se adapten a las formas anatmicas de la bifurcacin radicular. Debe conseguirse la luxacin dentaria aprovechando la elasticidad de las paredes alveolares; para ello el primer movimiento de lateralidad se efectuar hacia el lado vestibular y luego hacia el lado lingual.

Prensin de un primer molar inferior izquierdo con un frceps de molares inferiores de presa frontal.

Prensin de un primer molar inferior derecho con un frceps de molares inferiores "cuerno de vaca".

SEGUNDO MOLAR
Datos anatmicos Molar birradicular con disposicin y forma muy parecida a la del primer molar . Las races suelen ser ms pequeas, ms rectas, ms cnicas y convergentes que a menudo estn fusionadas con un aplanamiento mayor en sentido mesiodistal. - Las corticales seas son gruesas y espesas ya que el segundo molar est ubicado entre las dos lneas oblicuas interna y externa-; que implica que su elasticidad es muy escasa. - El conducto dentario inferior tiene una relacin muy ntima con la zona apical del segundo molar. Material de exodoncia Es el mismo explicado para el primer molar.

Tcnica de la extraccin Igual que para el primer molar, aunque en este caso la prensin correcta es ms difcil, por el grosor y consistencia de ambas corticales seas. Se recomienda intentar la movilizacin del diente con un botador antes de aplicar el frceps. Los movimientos de luxacin son de igual amplitud del lado vestibular y lingual. La traccin se efecta del lado vestibular.

Tratado de Ciruga Bucal Tomo I, Cuarta Edicin. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts. Captulo 7 Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula Pgs. 227 - 248