Leccin 18

Fisiologa y patologa del metabolismo hidroelectroltico

Esquema
Fisiologa de los lquidos corporales durante el desarrollo.
Agua corporal total. Composicin de los compartimentos hdricos. Regulacin del volumen y la composicin de los lquidos corporales durante el desarrollo.

Teraputica hidroelectroltica de mantenimiento. Deshidrataciones.

Definicin y clasificacin. Etiologa. Fisiopatologa: consecuencias de la prdida de volumen y del cambio de osmolaridad. Manifestaciones clnicas generales y diferenciales de los distintos tipos de deshidratacin. Complicaciones. Diagnstico: Evaluacin del nio deshidratado. Tratamiento: fluidoterapia.

COMPARTIMENTOS HIDRICOS DEL ORGANISMO

L. plasmtico Lquido intersticial L. transcelular Membrana capilar Membrana celular Slidos

Lquido intracelular

Agua corporal total

L. intracelular
L. extracelular

Composicin de los compartimentos hdricos corporales

200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Mg2+

HCO3

LQUIDO EXTRACELULAR

HCO3

Na+ el catin ms importante del LEC (140 mEq/L)

HCO3 K+ HPO4

Osmolaridad estimada:
(Na x 2 = Osmolaridad LEC)

mEq/L

Na+ Cl-

Eq. osmtico (280-290 mOsm/L) Gap osmolar 10 mOsm/L

Mg2+

Eq. Inico GAP (hiato) aninico

Protena

Ac.org.

HPO4 SO4

K+ Ca2+

Protena

Mg2+

K+ Ca2+

(Na+ + K+) = (Cl- + HCO3-) + GA GA = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 15 mMol/L

Ac.org.

HPO4 SO4 Protena

Na+

PLASMA SANGUNEO

LQUIDO INTERSTICIAL

LQUIDO CELULAR

Regulacin de los lquidos corporales

Receptores de volumen (venosos/corazn) Osmorreceptores (arteriales/SNC)

Respuesta (neuroendocrina)
Pptidos natriurticos S.N. Autnomo (gasto cardaco, TA) Renina-Angiotensina-Aldosterona

Respuesta (neuroendocrina)
Sed Hormona antidiurtica

Rin (rgano efector)

Modificacin del FG Reabsorcin tubular de Na

Rin (rgano efector)

Reabsorcin de H2O libre Concentracin de la orina

Circunstancias que favorecen los trastornos hidroelectrolticos en nios pequeos

Mayor superficie corporal por kg de peso.

Mayor actividad metablica por kg de peso corporal.

Mayor proporcin de agua extracelular por kg de peso. Respuesta fisiolgica (neural, humoral) adecuada a los cambios de volumen y composicin de los lquidos corporales, pero con:
Dependencia del adulto para el aporte de agua y solutos. Funcin renal limitada por los procesos de crecimiento y maduracin, especialmente el menor volumen del Filtrado Glomerular (hasta los 18 meses no se alcanza un valor equivalente/m2 al del adulto) y la capacidad disminuida de Concentracin de la Orina (Osm urinaria mxima):
RN a trmino: 700 mOsm/kg Lactante: 750 mOsm/kg Nio mayor: 1.300 mOsm/kg

2. Requerimientos hidroelectrolticos de mantenimiento

Gasto calrico estimado en nios y adolescentes (mtodo de Holliday y Segar)

3500 3000 d 2500 2000 c

Gasto calrico total

Gasto calrico de mantenimiento Metabolismo basal <10 kg (a-b) = 100 cal/kg 50 cal/kg 20 cal/kg

1500
1000 500 0 0 10 20 30 40 50 60 70 b

10-20 kg (b-c) =
a

>20 kg

(c-d) =

Peso (kg)
Holliday MA y Segar WE. Pediatrics 1957; 19: 823.

Requerimientos de mantenimiento
Agua (100 ml/100 cal)
<10 kg = 100 ml/kg 10-20 kg = 1.000 + 50 ml/kg >20 kg = 1.500 + 20 ml/kg

Na/K (1-3 mEq/100 cal)

1 - 2 mEq/kg

Caloras

(20 cal/100 cal)

5 gr glucosa/100 ml

Ejemplo:
Peso 7,5 kg 7,5 x 100 Peso 16 kg 1.000 + (6 x 50) Peso 35 kg 1.500 + (15 x 20)
* Como glucosa 5 %

Agua*
750 ml/da 1.300 ml/da 1.800 ml /da

Na+ / K+
15 mEq/da 25-30 mEq/da 35-40 mEq/da

Requerimientos de mantenimiento
Aumentan las necesidades

Diarrea / Vmitos / Aspiracin N-G Fiebre (>38 C) Poliuria Quemaduras Polipnea (bronquiolitis/neumona/AAS)

Disminuyen las necesidades

Oliguria Hipotermia Hipotiroidismo Oxigenoterapia / Ventilacin mecnica

3. Deshidrataciones

Intensidad de la deshidratacin
(prdida de peso = volumen)
GRADO I LEVE Lactante Nio mayor <5% <3% GRADO II MODERADA 5-9 % 3-6 % GRADO III GRAVE 10 % 7%

Tipo de deshidratacin
(trastorno osmolar)
Hipotnica
(hiponatrmica)

Isotnica
(isonatrmica)

Hipertnica
(hipernatrmica)

[Na+] (mEq/L) Osmolaridad (mOsm/L)

< 130 < 260

130-150 260-300

> 150 > 300

Distribucin actual:

Isotnicas Hipertnicas Hipotnicas

85 % 10 % 5%

Etiologa de las deshidrataciones

Aportes disminuidos
1. Ingesta oral insuficiente 2. Alimentacin hiperconcentrada 3. Fluidoterapia insuficiente

Prdidas aumentadas
1. Digestivas Vmitos, diarrea, aspiracin GI 2. Respiratorias Bronquiolitis, neumona, asma 3. Renales Diabetes inspida Nefritis intersticial, tubulopatas Insuficiencia renal 4. Cutneas Golpe de calor Quemaduras 5. Txicos Salicilatos 6. Iatrogenia Diuresis osmtica (manitol)

La reposicin del volumen con una solucin inadecuada para el tipo de prdidas puede ser el origen del trastorno osmolar.

Modificaciones de los compartimentos hdricos en las deshidrataciones

mOsm/L Normal 300 D. isotnica

D. hipertnica
D. hipotnica

lec

lec

lec

lec

lic

lic

lic

0 SNC (osmoles idiognicos)

lic

Manifestaciones clnicas en nios deshidratados (OMS)

Aspecto general Nivel de conciencia * Relleno capilar * Lgrimas * Mucosas * Elasticidad / Pliegue * Fontanela Respiracin Pulso radial Tensin arterial Ojos Sed, alerta, inquieto, frialdad, acrocianosis Letrgico, coma > 2 seg Ausentes Secas, sin saliva Positivo Hundida Polipnea Dbil, filiforme Normal/disminuida Hundidos

Diuresis referida
* Mejores indicadores del estado de hidratacin.

Escasa (horas)

Manifestaciones clnicas del trastorno osmolar

Deshidratacin isotnica / hipotnica
Frialdad acra Relleno capilar > 2 Pulso dbil, taquicardia, hipotensin Signo del pliegue Fontanela deprimida Ojos hundidos

Irritabilidad Hipertona Hiperreflexia Convulsiones Sed Fiebre

Deshidratacin hipertnica

Evaluacin de la deshidratacin
Sntomas Magnitud del dficit Trastorno osmolar Equilibrio cido-base Estado del K+ y del Ca2+ Funcin renal +++ ++ + + Exploracin Laboratorio +++ ++ + + + +++ +++ +++ +++

Por lo general los estudios de laboratorio no son necesarios en las formas leves y moderadas, cuando es evidente la causa de la deshidratacin (vmitos, diarrea....).

Evaluacin de la deshidratacin
Laboratorio
Sangre
Hb, Hto Ionograma: Na+, K+, Cl pH, HCO3 Urea, creatinina

Orina
Densidad, osmolaridad, pH Glucosa, acetona Sedimento Indices funcionales: UNa, EFNa

Otros
ECG (hiper-, hipopotasemia) Ca2+

Complicaciones de las deshidrataciones

Acidosis metablica grave (pH < 7,10)
Prdida de HCO3Na: digestivas y otras Acidosis lctica por isquemia tisular

Insuficiencia renal aguda

Necrosis cortical (RN y lactantes pequeos) Necrosis tubular aguda (lactantes mayores y nios mayores)

Disfuncin neurolgica (hipo- / hipernatremia)

Irritabilidad, hipotona/hipertona, convulsiones, coma Hemorragia intracraneal (parenquimatosa, subaracnoidea)

Evolucin (tratamiento)
Hipocalcemia (post-acidtica) Edema cerebral (correccin rpida de la hipernatremia) Degeneracin pontina (correccin rpida de la hiponatremia)

Tratamiento de la deshidratacin
Inicio (0-24 48 h)

Fase I Fase II

Tratamiento anti-shock Correccin del dficit y del trastorno EAB

Convalecencia (2-5 das)

Fase III Fase IV

Restaurar las prdidas de K+ Restaurar el dficit calrico y proteico

Indicaciones de fluidoterapia i.v. en nios deshidratados

Deshidrataciones graves (grado III) con signos de shock. Lactantes menores de 3 meses con peso < 4.500 g. Imposibilidad de mantener el aporte oral por vmitos, letargia, coma, distensin gstrica grave o trastorno metablico. Fracaso de la rehidratacin oral.

Tratamiento de la deshidratacin
FASE I (anti-shock)
Indicacin Va Tipo de fluido Volumen Formas graves (> 10 %) Intravenosa Intrasea ClNa 0,9 % 20 ml/kg

Tiempo

20-30 minutos

Tratamiento de la deshidratacin
FASE II (reposicin del dficit)
Va Tipo de fluido Volumen Tiempo Oral (formas leves y moderadas) I.V., intrasea (formas graves) Solucin de rehidratacin oral Mezclas glucoelectrolticas (i.v.) Dficit + mantenimiento + prdidas continuadas Isotnica-Hipotnica: 12-24 h. Hipernatrmica: 48 h. Riesgo de edema cerebral