Abdomen agudo ginecolgico

Presentado por Rubn Daro Fonseca Barrios Medicina UTP

No es un sistema independiente.
Dolor hemiabdomen inferior? Grave?

Iniciacin aguda de Dolor abdominal intenso + signos de irritacin peritoneal con proteccin abdominal e hipersensibilidad de rebote

ABDOMEN AGUDO GINECOLGICO

Puede estar acompaado de: Anemia o shock hipovolmico. Nauseas y vmito Leucocitosis si causa inflamatoria. Fiebre

Tomar conducta rpido: Quirrgica o mdica? Peritonitis generalizada?

Estimulacin de receptores de dolor en el peritoneo por escape de material purulento, hemorragia, necrosis o inflamacin.

Etiologa y patogenia

Principal sntoma es dolor, generalizado o intensidad mxima en rea especfica. Defensa abdominal e hipersensibilidad de rebote. Dolor a la movilizacin crvix. Flexin de caderas en peritonitis plvica dolor.

Dolor ocurri antes? Quiste torsin. FUM? Complicaciones del embarazo temprano.

Manifestaciones clnicas

Sntomas GI asociados con el grado de compromiso por la intensidad de la peritonitis. (nauseas, vmito, anorexia y diarrea).
Irritacin peristaltismo (distensin abdominal, retencin de gas y lquido). Si hay irritacin del peritoneo que cubre vejiga y recto sigmoide funcionamiento doloroso vesical o intestina (ectpico y quiste pueden causar urgencia miccional o intestinal al romperse)

paraclnicos
Importantes en pacientes con peritonitis plvica:

Prueba de embarazo: + embarazo ectpico u otra patologa modificara el tto. Hemograma: Hb, HTO? Perdida aguda sangunea. Leucos? Proceso infeccioso. PdO: IVU litiasis Glicemia y cetonas en sangre y orina: cetoacidosis diabtica puede presentarse con dolor abdominal. Cultivos cervicovaginales

Culdocentesis (lquido sanguinolento no coagula, HTO 15-40%, por embarazo ectpico roto quiste hemorrgico). Si no se obtiene lquido es no diagnstica.
Ultrasonografa: Masas, saco gestacional, abscesos, liquido libre en cavidad. Rx

Exmenes especiales

Causas abdomen agudo ginecolgico

Enfermedad CH PdO Prueba embaraz o Positiva, B-HCG baja para EG Ultrasonido Culdocentesis Fiebre Nauseas y vmito

Embarazo ectpico roto.

Valor HTO bajo despus del tto hipovolemia

Eritrocitos raros

Posible masa en anexos, o reaccin decidual como saco en tero, o aumento lquido en fondo de saco Negativo , amenos que halla presente piosalpinx o absceso tuboovrico No masas. Aumento liquido libre en fondo de saco No masas. Aumento liquido libre en fondo de saco

Valor HTO alto, muestra no coagulable, sin plaquetas. Eritrocitos dentados. Lquido amarillo turbio, con muchos Leucos y algunas bacterias HTO menor 10%

NO

Poco comn.

Salpingitis

Leucos crecientes.

A veces leucocitosi s

Negativa

Progresiv a. En picos.

Inicio.

Rotura quiste ovrico (hemorrgico) Rotura quiste ovrico (no hemorrgico)

HTO bajo despus del tto hipovolemia Normal

Normal

Negativa

NO

Raro

Normal

Negativa

Aumento lquido claro

NO

Raro

Torsin anexos. Leiomioma degenerativo

Normal

Normal

Negativa

Masa en los anexos comn. Disminucin del flujo con Doppler Frec masa pedunculada o uterina con reas de lquido central

Mnimo lquido claro se obtiene tempranamente Lquido claro

NO

Raro

Leucos normal o elevado

Normal

Negativa

posible

Raro

Embarazo ectpico: Frecuencia 1,3-2%. 95 % trompas de Falopio, 3,2% ovrico y 1,3% abdominales.

Embarazo ectpico

Factores de riesgo:

Ectpico roto:
Hemorragia

35%.

intensa. ndice de ruptura 10-

Tres factores de riesgo: Induccin ovulacin BHCG mayor 10000UI/L No haber usado mtodos anticonceptivos
Embarazo

ectpico agudo ( rpido aumento BHCG y crecimiento, clulas trofoblsticas normales) Crnicos (BHCG estable, clulas trofoblsticas anormales) Tiempo ruptura depende localizacin. Espontnea o TX (coito o palpacin bimanual)

Amenorrea seguida de sangrado vaginal y dolor en fosa iliaca. Otras inespecficas hipersensibilidad mamaria, nauseas, polaquiuria.

Vrtigo y sncope por hipovolemia. SV: ndice de choque: FC/TAS: Normal 0.5 a 0.7. Un indice de choque mayor a 0.85 aumenta 15 veces la probabilidad de un ectpico roto. EF: No roto, pocas con dolor. Roto dolor a la palpacin y movilizacin del crvix. Limitar tacto bimanual por ruptura iatrognica.

diagnstico

Pruebas diagnsticas:

Ectpico organizado: B HCG cuantitativa ( 1500UI/L repetir 48h, entre 1500 y 6000 ECO TV; y 6000 sugestivo EE)
ECO TV muestre liquido en fondo de saco y tumoracin en anexo altamente sugestivo EE. Culdocentesis

Manejo expectante Manejo mdico (metrotexate) Manejo QX: salpingostoma salpinguectoma ( siempre en EE roto Salpinguectoma)

Paciente Rh con pareja Rh+ 300mg Ig antiD IM

tratamiento

Frecuente en edad reproductiva. + en anexo derecho Dolor sbito sin o con actividad fsica previa actividad sexual Se puede acompaar de leve sangrado vaginal.

Asintomtico : seroso o mucinoso Dolor intenso: dermoide (poco frecuente) peritonitis qumica adherencias y dolor plvico crnico.

QUISTE OVRICO ROTO

Prueba embarazo. Hemograma PdO Ecografa (masa anexial con lquido pelvis sugiere, pero no es dx)

Paraclnicos:

No complicado: manejo ambulatorio con analgesia oral a demanda. (lquido se reabsorbe en 24 horas y sntomas mejoran ). CX posterior si persiste quiste, crece o sospecha malignidad.
Complicado con hemoperitoneo se hospitaliza, SV, HTO seriado, LEV, y se repite la ecografa. Tarda varias semanas en reabsorberse. Si esta hemodinamicamente inestable CX laparoscopia-laparotoma.

Manejo

Torsin de anexos

generalidades

2,7% Todas las edades reproductiva) (80% en edad

Riesgo con embarazo y con TRA en ovarios con sndrome de hiperestimulacion ovrica Sntomas poco especficos difcil Dx
Preservar Fx y prevenir (necrosis, hemorragia, infarto) secuelas

Torsin tubarica aislada: rara, por patologa tubarica o infeccin Aumento brusco de PIABD facilita la torsin ETIOLOGIA: + fte quistes de ovario 90% benignos Mayor tamao mas probable la torsin

Dolor abdominal bajo de inicio brusco Masa anexial

Puede asociarse con nauseas o vmitos

Fiebre: marcador leucocitosis Dx definitivo: previo) de necrosis (38% con + Dx

ciruga

clnica

ECOGRAFIA: agrandamiento heterogneo ovario, (ovario normal no lo descarta)

de

un

Doppler disminucin o ausencia de flujo venoso La hemorragia aumenta la sospecha de torsin

El manejo es Qx Se ha demostrado la seguridad y la eficacia de la conservacin del ovario, cuando es posible La mayora recupera su forma y funcin previa

Enfermedad plvica inflamatoria

Infeccin aguda del tracto genital superior (tero-trompas-ovarios)

Puede haber afectacin de los rganos plvicos vecinos (endometritis, salpingitis, ooforitis, peritonitis, perihepatitis y absceso tuboovrico) Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis

Dolor abdominal inferior (ppal) Bilateral Generalmente menos de 2 semanas

1/3 sangrado uterino anormal Flujo vaginal, uretritis y fiebre Sntomas digestivos

Factores de riesgo

Clnica

Fiebre y dolor (50%)

Flujo vaginal Dolor a la movilizacin cervical Dolor anexial a la palpacin (raro unilateral) Masa: Absceso???

Examen fsico

Laparoscopia

Diagnostico

Tratamiento

Depende de la clasificacin

I- Endometritis/Salpingitis II- Endometritis/Salpingitis/Peritonitis III- Absceso tubo-ovarico IV- Absceso tubo-ovarico roto

Qx laparoscopia

Absceso tubo ovrico

Uni o bilaterales Sintomatologa similar: dolor y fiebre mayor a una semana

Roto: urgencia Qx por riesgo de shock sptico

Tumoraciones firmes, muy fijas y de gran Sx Dx: ecografia

Definitivo: Qx (laparoscopia o laparotomia)

Diferenciar entre absceso no roto: posible tto con Abx IV, o roto con peritonitis difusa: taquicardia, hipersx de rebote.
Drenaje

Laparoscopia exploradora: infectado

/ Laparotoma reseccin del tejido clindamicina

Tto medico: gentamicina

endometritis

Componente de EPI
Dolor plvico + sangrado vaginal anormal (fiebre ocasional) Precedido de ETS o procedimiento

En 70-90% de las laparoscopias por salpingitis existe endometritis

Aguda

Clamydia Trachomatis Neisseria Gonorrhoeae Ureaplasma urealyticum S. agalactiae Actinomyces isralli

Tratamiento gentamicina

con

clindamicina

Ampicilina sulbactan Penicilina cristalina metronidazol + gentamicina +

Leiomioma uterino (tumor del msculo liso uterino)

Puede causar molestias cuando comprime vejiga, recto adyacente o ligamentos de sostn de tero. Es raro el dolor plvico atribuible al mioma, pero es posible si degenera o se torsiona La degeneracin de los miomas es secundaria a la prdida de riego sanguneo, por crecimiento rpido relacionado con el embarazo En una mujer no embarazada se confunde con salpingooforitis subaguda

Leiomioma subseroso pediculado torsin y necrosis isqumica Leiomioma submucoso pediculado que se manifiesta con dolor tipo clico trabajo de parto y hemorragia Signos clnicos: hipersensibilidad abdominal a la palpacin e hipersensibilidad de rebote leve localizada, aumento de temperatura y leucocitosis

Ecografa

Degeneracin: observacin

analgsicos

Torsin subseroso laparoscopia, no intervencin

pediculado: indispensable

Torsin submucoso con hemorragia: histeroscopia

dolor

Diagnostico y tratamiento

Endometriosis

Presencia de glndulas endometriales y estroma fuera de la cavidad endometrial y del msculo uterino

Dolor sntoma mas comn Dismenorrea

Crnico pero mas severo menstruacin u ovulacin

con

Infertilidad, dispareunia, sntomas intestinales o urinarios, fatiga crnica

El grado de endometriosis no se correlaciona con la presencia de sntomas severos (los sntomas pueden estar ms relacionados con la reaccin inflamatoria peritoneal local que con el volumen de implantes)
Lugar y profundidad severidad de los sntomas DX: laparoscopia

TTO: medico vs Qx

DOLOR PLVICO PERIOVULATORIO (Mittelschmerz)

Dolor unilateral
Menor

20% de las mujeres

Antes: crecimiento del folculo prolonga la superficie del ovario Durante: lquido o sangre se libera de la ruptura del folculo y puede causar irritacin del revestimiento abdominal O despus de la ovulacin

Puede alternar o ser del mismo lado

CARACTERISTICAS: Unilateral Recurrente o con dolor similar en los ltimos meses Normalmente dura de minutos a unas pocas h, pero puede ampliar el tiempo a 24-48 h Grave (raro)

Puede haber irritabilidad abdominal

Ecografa: descartar dx diferenciales

Generalmente no se requiere tto Analgsicos si es persistente No complicaciones Excepcionalmente laparoscopia para controlar la hemorragia de la ruptura folicular Anticoncepcin hormonal evitar la ovulacin puede ser efectivo

dismenorrea

Dolor menstrual sin trastorno plvico

Mas comn en mujeres jvenes

Se da por aumento de la produccin endometrial de prostaglandinas en el endometrio secretor

Se presenta con la menstruacin y puede durar 48 72 h Tipo clico, supra pbico,

primaria

Mejora con el reposo, calor local y ejercicios La regin suprapbica es hipersensible a la palpacin, el examen bimanual durante la crisis de dismenorrea revela hipersensibilidad uterina no se observa dolor con la movilizacin cervical o al palpar anexos Dx clnico Tto: Inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas: eficaz 80%. Deben tomarse justo antes de aparecer el dolor o al iniciarse y de forma seriada cada 6-8 h Anticonceptivos orales: disminuye la proliferacin endometrial. Alivio de >90% de casos. Tratamiento durante 4-6 meses antes de confirmar que ha fracasado

Es la que aparece con trastorno plvico subyacente y ocurre con ciclos anovulatorios Se manifiesta aos despus de la menarqua Suele comenzar dos semanas antes de la menstruacin y persiste unos cuantos das despus de interrumpirse la hemorragia. Las causas ms frecuentes son: endometriosis, adenomiosis o portar DIU Se trata con ACO, AINES, progestgenos y la histerectoma es el tratamiento definitivo

Secundaria

Causas no ginecolgicas

ENFERMEDAD

CH

P DE O

P DE E

CULDOCENTESI S

FIEBRE

NAUSEAS Y VOMITO

Apendicitis

Temprana: normal, despus leucocitosis

Normal

Atpica en embarazo

Lquidos amarillo turbio, con muchos leucocitos sin bacterias

No de desarrollo temprano

Si

Apendicitis retrocecal

Temprana: normal, despus leucocitosis

Muchos leucocitos si se forma absceso

No til

Puede ser normal

Si, en avanzada

Variable

Enteritis regional (enf de Crohn)

Leucocitos elevados

Normal

No til

Liquido amarillo turbio con muchos leucocitos Liquido amarillo turbio con muchos leucocitos sin bacterias Lquido con muchos leucocitos

Si, cuando es intensa

Si, cuando es intensa

Diverticulitis intestinal

Leucocitos elevados

Normal

No til

Si, cuando es intensa

Variable

Obstruccin intestinal

Leucocitos altos si hay isquemia

Normal

No til

Si, si hay isquemia

Si

Ginecologa de Pernoll. Decima edicin

Infecciosas Pielonefritis aguda Pielonefritis enfisematosa Absceso renal Absceso peri renal Uronefrosis infectada / pionefrosis

Vasculares Infarto renal

Obstructivas Clico renal

urolgicas
Abdomen agudo ginecologico. Francisco Azzato, Hipolito Waissman. Ed. Mdica Panamericana, 2008 - 224 pginas

Abdominal-pelvic pain in gynaecology. R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peas. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 49-58
Ginecologa de Williams. 2009 Ginecologa de Pernoll. Decima edicin Uterine Leiomyomata: Pathogenesis and Management. n engl j med 355;7. august 17, 2006

Abdomen agudo ginecologico. Francisco Azzato, Hipolito Waissman. Ed. Mdica Panamericana, 2008 - 224 pginas

Bibliografa