Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

NOTES

Laparotoma

(1842)

Ferrier y Gaillard Thomas (gineclogo 1832-1903): la laparotoma exploradora es tanto o ms peligrosa cuanto ms lejos se lleva el traumatismo quirrgico.

Laparoscopia

(finales de los 80, s.XX)

Abulcasis

NOTES

2004 (animales) 2007 (humanos)

Laparotoma s.XIX

NOTES s.XXI
Operacin Anubis

Laparoscopia

s.XX

Del griego (Littr o Ashurts). Walne.

Walne 1842 laparotoma exploradora

Olshausen 1877 Ferrier y Gaillard Thomas 18321902

Amrica, Inglaterra, Alemania y Francia.

Incisin de laparotoma

Cicatriz de laparotoma

La tercera revolucin en la ciruga. 1 ciruga laparoscpica de la vescula (1985): Eric Muhe; Alemania. Francia: Mouret, Dubois y Perissat. EE.UU.: Mc Kernan, Reddick y Olsen (1989).
Cicatriz de colecistectomia por laparoscpica (2 dias despus de Ca).

Cicatriz de apndice complicada por laparoscpica.

 Abril 2007 (Hospital Louis Pasteur de Estrasburgo y Universidad de

Columbia,EE.UU.): colecistectomas transvaginales. Operacin Anubis

Junio 2007: La 1 extraccin de vescula a travs de la boca Hospital estadounidense de Portland. Los Hospitales Son Lltzer de Palma de Mallorca y Clnic de Barcelona, 1 en extraer la vescula biliar va vaginal y va oral.

Andaluca: Hospital de San Juan de Dios (Bormujos), Dr. Alba Mesa y el equipo del servicio de ciruga general y digestiva.
2008: Barcelona Primer Encuentro de Notes. Euronotes (EAES y ESGE): registros de casos en humanos en Europa.

ACRNIMOS
NOTES = Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery. CETON = Ciruga Endoscpica Transluminal por Orificios Naturales. NOS = Natural Orifice Surgery. Paso intermedio entre laparoscopia y NOTES. MANOS = Minilaparoscopy-Assisted Natural Orifice Surgery. SILS = Incision Laparoscopic Surgery. Recientemente denominado como Less Surgery.

VAS DE ABORDAJE

Transgstrica.

Transvaginal.
Transclica. Transumbilical.

Transvesical.

PREPARACIN A LA CIRUGA

Va transgstrica: limpieza de la cavidad gstrica. aspiracin contenido gstrico residual + lavado con agua y AB. Va transclica: lavado pre o intraoperatorio + extraccin de heces residuales. postoperatorio: suspensin de cefazolina en colon distal y recto. povidona yodada en colon distal, recto y ano. Va transvaginal: lavado cavidad vaginal con povidona yodada + solucin de antibiticos.

VA TRANSGSTRICA
Endoscopio estndar desde boca a estmago. Pequea gastrostoma en cara anterior del antro-cuerpo. Gua a travs de gastrostoma y dilatacin endoscpica con baln. Gastroscopio avanza por cavidad peritoneal. Tras finalizar el procedimiento quirrgico retirada del endoscopio y cierre de la incisin gstrica.

VA TRANSUMBILICAL

VA TRANSUMBILICAL

VA TRANSUMBILICAL
VENTAJAS
No deja cicatriz. Tiempos de recuperacin del paciente se reducen a la mitad. Riesgo hemorrgico mnimo. Dolor mnimo. En ambos sexos. No riesgos potencialmente letales. Visin frontal. Neumoperitoneo estable.

VA TRANSVAGINAL
Colecistectoma transvaginal combinada con minilaparoscopia: neumoperitoneo en el fondo umbilical y colocacin de un trcar de 5mm.

VA TRANSVAGINAL

Colocacin de un 2 trcar en hipocondrio derecho de 3 mm.

Colpotoma en cara posterior de la vagina y colocacin de trcar vaginal de 12mm : permite el paso de un endoscopio rgido. Extraccin de la pieza mediante una bolsa de plstico introducida a travs del endoscopio.

VA TRANSVAGINAL

VENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSVAGINAL VS ACCESO TRANSGSTRICO Y TRANSCLICO

Permite emplear endoscopio rgido. Proporciona visin frontal. No riesgos de fstulas o sepsis. Ofrece un neumoperitoneo estable. Endoscopio rgido transvaginal es compatible con el uso de instrumentos laparoscpicos fuertes. El cierre del orificio se realiza de forma directa y segura, con sutura vaginal.

PROCEDIMIENTOS FACTIBLES
CIRUGA DIGESTIVA

Ciruga de apndice y vescula biliar. Drenaje de vescula a estmago. Anastomosis de intestino a estmago. Reseccin heptica. Ciruga gstrica. Resecciones de intestino delgado y colon. Correccin de la enfermedad por reflujo (hernia hiatal).

PROCEDIMIENTOS FACTIBLES
OTRAS APLICACIONES EN CAVIDAD ABDOMINAL

Anexohisterectoma. Tratamiento del varicocele. Ooforectoma. Ligadura de trompas de Falopio. Exresis de adenopatas. Biopsias Abordaje del retroperitoneo para el rin y el urter.

Esplenectomas.

COLECISTECTOMAS

Procedimiento NOTES ms realizado. En litiasis biliar simple, hidrops vesicular, colecistitis, coldocolitiasis, colangitis aguda y fstula biliar. Va transvaginal, transumbilical, transgstrica y transclica. 2007: 1 en Espaa (Palma de Mallorca).

NEFRECTOMAS
Va transvaginal: Indicada en hidronefrosis y cncer renal.

Slo dos incisiones de 1cm.

03/2008: 1 en Espaa

Va transumbilical: Indicacin: complejidad media-baja para CIA laparoscpica y en varones.

02/2009: 1 en Espaa.

NEFRECTOMA TRANSUMBILICAL

Nefrectoma transumbilical realizada en febrero de 2009 en el Hospital Clnico de Barcelona: primera en Espaa

CORRECCIN DEL RGE

Aplicacin a nivel del cardias, hernia de hiato o ngulo de His por va endoscpica.
No orificio abdominal. Tasa de xito: 85%

Indicacin: pirosis crnica, normopeso, hernia < 2cm.

Enero/2008 : 1 en Espaa en Barcelona.

Transvaginal: 1 en el mundo: 02/08. Se han realizado 2. 3 trcares subcostales (3-5 mm) Candidatas: multparas de edad no frtil con tumoracin de 4-6 cm. Transumbilical: Febrero 2009. 2 varones.
Riesgos: Hemorragias y perforacin de rganos.

ESPLENECTOMAS

Esplenectoma transvaginal. Marzo 2009, Hospital San Pau (Barcelona)

REDUCCIN DE ESTMAGO

Julio/2008: 1 en Europa y 5 en el mundo. Hospital Clnico de Barcelona.

Va transvaginal.

Criterio: mujer, no en situacin de obesidad mrbida.

OTRAS APLICACIONES

APENDICECTOMAS

INSTRUMENTACIN

REQUERIMIENTOS

Actualidad: combinacin endoscopia flexible y CIA laparoscpica Insuficiente. Necesidad: tecnologas especficas para NOTES. Caractersticas de un endoscopio para NOTES: Alta resolucin. Canales de gran calibre: efectores. Triangulacin. Fijacin. Caractersticas que deben cumplir los instrumentos: Grandes. Robustos. Giro. Aproximacin tisular segura.

DESARROLLO TECNOLGICO

Gran inters.
Investigacin exhaustiva: Cirujanos: procedimientos a realizar. obstculos. herramientas quirrgicas necesarias. Industria de dispositivos mdicos. Ingenieros: crear conceptos. desarrollo prototipos. perfeccionar instrumentos creados. Objetivo: seguridad, eficacia y rentabilidad econmica.

PROTOTIPOS ENDOSCPICOS

APROXIMACIN TISULAR

PROTOTIPOS ROBTICOS

VENTAJAS E INCONVENIENTES

VENTAJAS

Ausencia de incisin. Tipo de anestesia. Reduccin de dolor postoperatorio.

Complicaciones de las heridas.

Ciruga ambulatoria. Rpida recuperacin postoperatoria.

Resultado esttico.
Disminucin de la formacin de adherencias. Instrumentos estriles. Menor inmunosupresin. Alternativa a otras ciruga.

LIMITACIONES

Falta de instrumentos apropiados. Perforacin visceral intencionada.

Visin del campo quirrgico.

Formacin especfica.

Sangrado y hemostasia.
Cierre inseguro de estmago y colon.

Datos morbimortalidad.

CASO CLNICO de NOTES

ABORDAJE TRANSVAGINAL LAPAROSCPICO COMBINADO PARA RESECCIN DE ADENOCARCINOMA DE RECTO

CIRUGA de COLON: NOS

a caballo entre laparoscopia y NOTES pura

Reseccin de recto (oncolgicos).

Natural Orifice Surgery

Preservacin del plexo hipogstrico, con escisin total del mesorrecto. Anastomosis intracorprea, introduciendo el instrumental va transvaginal.

Extraccin de la pieza por la vagina. INNOVACIN: trcar vaginal de 12 cm

POR QU LA VA VAGINAL?

Acceso fcil y seguro (6-7 cm de introito a pared posterior de la vagina). Apertura y sutura bien estandarizadas.

Pared elstica que permite gran distensin temporal.

Riesgos de infeccin y complicaciones locales a corto-largo plazo muy bajos. Colpotoma posterior prcticamente indolora.

CERDAS vs OVEJAS

PERSONAL QUE INTERVIENE:

3 cirujanos, un anestesista, una instrumentista y una enfermera circulante.

CRITERIOS DE INCLUSIN PARA INTERVENCIN QUIRRGICA TRANSVAGINAL APLICADA A COLON Y RECTO

1.

Paciente menopusica o sometida a histerectoma. Multiparidad (al menos 1 parto vaginal). Dimetro tumoral < 10 cm. Pelvis ginoide (realizar pelvimetra por TAC previa). Ausencia de distocia tumoral / pelvis menor. Ausencia de ETS activa (cultivo)

2.

3. 4.

5.

6.

FASES de la TCNICA QUIRRGICA a) Preparacin y colocacin del paciente.

b) Posicin de trcares. c) Exploracin de cavidad abdominal y localizacin de la lesin. d) Exposicin del campo quirrgico. e) Identificacin del urter y diseccin de pedculos vasculares. f) Seccin va transvaginal del pedculo vascular. g) Liberacin del colon y recto. h) Seccin del colon y del recto va transvaginal. h) Extraccin de la pieza va transvaginal. i) Preparacin del colon proximal va transvaginal para la anastomosis. j) Cierre vaginal. k) Anastomosis intracorprea colorrectal. l) Revisin y extraccin de trcares.

Preparacin y colocacin del paciente:

Profilaxis tromboemblica y ATB. Induccin anestsica.

Decbito supino con MMII en abduccin.

Sondaje vesical.

Vendaje compresivo de MMII.

Manta trmica.

Va perifrica en brazo izquierdo de la paciente.

Cirujanos: 1 entre las piernas y 2 en el lado derecho de la paciente.

Posicin de los trcares

Finalidad: disminuir el nmero y el tamao de los trcares transabdominales. Semicrculo, el ngulo de los dos instrumentos aprox. 60. Trocar de 10 mm para la ptica a unos 2 cm por encima del ombligo. Trocar de 5 mm en lnea medioclavicular a la altura del ombligo. Trocar de 5 mm en hipogastrio lnea pararrectal derecha a la altura de la espina iliaca anterosuperior. Trocar transvaginal de 12 mm.

1.

2.

Posicin incorrecta de los trcares

3.

Aumento de las lesiones en asas intestinales

Alargamiento del tiempo operatorio

4.

Mala visualizacin del eje vascular

Exploracin de cavidad abdominal y localizacin de la lesin Exposicin del campo quirrgico Anclaje firme. Angulaciones de la mesa operatoria. Separador: fuerza de la gravedad. Trendelemburg y decbito lateral derecho.

Identificacin del urter y diseccin de pedculos vasculares Seccin de pedculos vasculares: abordaje vascular o medial.
No confundir el urter con los vasos gonadales. Plano fijo para no confundir la arteria mesentrica inferior con la arteria iliaca. Seccin va transvaginal del pedculo vascular

Liberacin del colon/recto con seccin de mesocolon/mesorrecto

Liberacin del colon del peritoneo parietal. Diseccin del mesorrecto y preservacin del plexo hipogstrico. Mesocolon traccionado o elevado, a travs del puerto transvaginal.

Seccin del colon y del recto

Endocortadora-grapadora a travs del trocar transvaginal. Seccionar primero el colon proximal.

Extraccin de la pieza va transvaginal

1. 2. 3. 4. 5.

Bolsa lubricada. Apertura vaginal. Retirada del trocar. Dilatacin vaginal. Protector de de herida quirrgica. Movimientos basculantes y maniobras de dilatacin digital de la vagina.

6.

Preparacin del colon proximal va transvaginal para la anastomosis Cierre vaginal Anastomosis colorrectal intracorprea

Igual que en la tcnica convencional abierta o laparoscpica. Comprobacin de la integridad de la anastomosis (prueba neumtica).

Revisin y extraccin de trcares

Revisin de cavidad, lavado y comprobacin de la hemostasia. Drenaje en pelvis si fuera oportuno recuento del material. Cierre de las puertas de entrada abdominales.

ALGUNAS NOTICIAS SOBRE EL CASO

Logran la primera escisin de un tumor rectal por va vaginal El Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, en Bormujos (Sevilla), ha sido el primero en realizar la extraccin de un tumor rectal por va transvaginal. La intervencin se encuadra dentro de los abordajes Notes, que aprovechan los orificios naturales del cuerpo. DIARIO MDICO 23/10/2008 El Hospital de Bormujos realiza una extraccin de un tumor rectal por va vaginal La paciente sometida a la extraccin de su tumor rectal por va vaginal puede obtener el alta en 48 horas EUROPA PRESS SEVILLA, 21 Oct. El hospital de Bormujos innova operando a travs de la vagina Los hospitales ms pequeos tambin pueden tener sus hitos. Es el caso del hospital San Juan de Dios de Bormujos, el primero del mundo en efectuar una intervencin quirrgica a travs de la vagina, en concreto para extraer un tumor del recto.

EL CORREO 22/10/2008
Extraen un tumor rectal por va vaginal en el hospital San Juan de Dios de Bormujos El servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe indican que la intervencin ha sido un xito tras diez horas en el quirfano

ABC. SEVILLA 21-10-2008

Nada ms difcil de emprender ni ms peligroso de conducir, que tomar la iniciativa en la introduccin de un nuevo orden de las cosas, porque la innovacin tropieza con la hostilidad de todos aquellos a quienes les sonri la situacin anterior, y slo encuentra tibios defensores en quienes esperan beneficios de la nueva.

NICCOLO MACHIAVELLI

MUCHAS GRACIAS