Fiebre y Neutropenia 2011

Luis Alejandro Daz Padilla
"Diagnosis and treatment of febrile neutropenia in children with cancer" Rev Chi Inf 2011; 28:10-38.
DEFINICIN
ICHS
T oral de 38.5 o mayor en una sola valoracin

T oral de 38.3 o mayor en una sola valoracin
T oral de 38 o mayor en dos o mas mediciones en un periodo de 12 horas

Temperatura oral de 38 o mayor al menos durante una hora continua
IDSA
Neutropenia
Grado Leve Moderada Severa Profunda Conteo de neutrfilos < 1500 clulas/ mm3 < 1000 clulas/ mm3 < 500 clulas/ mm3 < 100 (200) clulas / mm3
Neutropenia: Recuento absoluto de neutrfi los
(RAN) < 500 cls/mm o < 1.000 cls/mm cuando se predice una cada a una cifra < 500 cls/mm en las 24 48 horas siguientes. Un RAN < 100 cls/mm es considerado como neutropenia profunda
Efecto propio de antineoplsicos
Prdida de barrera mecnicas
Alteraciones en inmunidad humoral y celular
Paciente oncolgico
Modificaciones de flora bacteriana
Gram E. coli Klebsiela P. aeruginosa Enterobacter
Gram + (45-70%) Estafilococo coagulasa negativo s. aureus enterococcus S. Viridans y pneumoniae
Otros C. difficile Anaerobios Candida Aspergillus
Posibles causas de fiebre Trastorno infeccioso Infeccin Bacteriana Viral Mictica Parasitaria
Trastorno no infeccioso
Tumor
Necrosis Liberacin de citosinas Hemorragia Pirgenos Vasculitis Obstruccin

Medicamentos Estados concomitantes Transfusin de hemoderivados
Otras causas
Patogenos emergentes
Enterococcus spp resistentes a vancomicina.
Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina y/
cefalosporinas de tercera generacin. S. grupo viridans con resistencia a lactmicos. Bacilos gramnegativos productores de lactamasas de espectro extendido.
Infecciones por virus

Herpes simplex (VHS)
Reactivacion de infeccin por citomegalovirus (CMV) Los virus respiratorios, virus respiratorio sincitial
(VRS), influenza (Flu), adenovirus (ADV), parainfluenza (ParaFlu) y metapneumovirus humano (MPVH).
Examen clnico
Medicin de temperatura Corporal.
Signos vitales. Medir la temperatura axilar y no rectal la presencia de
fiebre por s sola es un signo de alarma de infeccin. El examen fsico debe ser exhaustivo.
Evaluacin de laboratorio
BHC
Protena C reactiva (PCR) cuantitativa srica.
Citoquinas: Son marcadores sensibles para la
prediccin precoz de sepsis en nios con NF. Interleuquina 8 (IL 8) > 200 pg/ml al ingreso. > 300 pg/ml a las 24 horas. Hemocultivos:
Orina completa y urocultivo:

Slo 10% de los pacientes con un RAN < 100 cls/mm
en sangre perifrica presentar leucocituria.

Coprocultivo.
Estudios por imgenes

Radiografa
Ecocardiograma US abdominal: La ecografa de abdomen es un mtodo
diagnstico de utilidad cuando el paciente presente signos sugerentes de colon neutropnica (dolor abdominal, distensin, diarrea y/o vmitos Un engrosamiento > 3-5* mm diagnstico
Tomografa axial computada

Identifica infecciones pulmonares en pacientes con
neutropenia, fiebre, signos respiratorios bajos y radiografa normal. Se adelanta en cinco das a la aparicin de signos radiogrficos. Infeccin pulmonar por Aspergillus spp. (signo del halo)
La TAC de senos paranasales sospecha de sinusitis
fngica. La TAC de abdomen mtodo de eleccin para el diagnstico de la candidiasis hepato-esplnica.
(Hipotensin)
Criterios de Santolaya
Neutr filos totales por mm3 <1000 <100
Porcentaje de infecciones graves segn la gravedad y el tiempo de duracin de la neutropenia
Semanas
1 10 28 2 30 50 3 45 72 4 50 85 6 65 100 10 70 100 12 85 100 14 100 100
TRATAMIENTO INICIAL
VANCOMICINA infeccin asociada Pacientes con sospecha clnica de
a CVC. Infeccin de piel y tejidos blandos en regiones geogrficas donde exista una tasa de S. aureus resistente a meticilina de la comunidad mayor a 15% infeccin osteo-articular. (infeccin en los tres ltimos meses por S. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generacin) Evidencia de sepsis y bacteriemia por S Aureus Inestabilidad hemodinmica
Criterios para la suspensin del tratamiento antimicrobiano.

Pacientes con episodios de alto riesgo:
Extender la terapia antimicrobiana hasta que el nio
est al menos 48 horas afebril y con un RAN en ascenso (preferentemente 500 cls/mm) por dos das consecutivos, completando al menos siete das de tratamiento.
Riesgo de Infeccin por hongos

Pacientes con leucemia mieloblstica aguda. Neutropenia prolongada y profunda que reciben
terapia antibacteriana de amplio espectro. Pacientes con dao de la mucosa oral y presencia de lesiones de piel. Pacientes portadores de CVC. Nios con un proceso febril nuevo durante la recuperacin de la neutropenia, con imgenes parenquimatosas sospechosas de una EFI en pulmones, senos paranasales, hgado, bazo, riones y SNC.
Terapia antifngica emprica

Las causas ms frecuentes de EFI son Candida spp y.
Aspergillus spp. El antifngico ms asequible, con adecuado perfil de actividad contra Candida es anfotericina B deoxicolato. Fluconazol, no tiene actividad frente al gnero Aspergillus. Aspergilosis, el antifngico de eleccin es voriconazol y de segunda lnea son anfotericina liposomal y equinocandinas
Duracin del tratamiento antifngico

Factores a considerar: Resolucin de la fiebre. Mejora clnica. Negativizacin de los cultivos. La duracin del tratamiento en una EFI demostrada, con compromiso parenquimatoso, por lo menos de 4 a 6 semanas, o hasta que desaparezcan las imgenes anormales.
demostrar una EFI el tratamiento ser suspendido luego de terminar esta bsqueda, con un mximo de 14 das.
Si se inici uso emprico de antifngicos y no se logra

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T oral de 38.5 o mayor en una sola valoracin

T oral de 38 o mayor en dos o mas mediciones en un periodo de 12 horas

Neutropenia: Recuento absoluto de neutrfi los

Efecto propio de antineoplsicos

Prdida de barrera mecnicas

Alteraciones en inmunidad humoral y celular

Modificaciones de flora bacteriana

Gram E. coli Klebsiela P. aeruginosa Enterobacter

Gram + (45-70%) Estafilococo coagulasa negativo s. aureus enterococcus S. Viridans y pneumoniae

Otros C. difficile Anaerobios Candida Aspergillus

Necrosis Liberacin de citosinas Hemorragia Pirgenos Vasculitis Obstruccin

Infecciones por virus

Citoquinas: Son marcadores sensibles para la

Orina completa y urocultivo:

en sangre perifrica presentar leucocituria.

Estudios por imgenes

Tomografa axial computada

La TAC de senos paranasales sospecha de sinusitis

fngica. La TAC de abdomen mtodo de eleccin para el diagnstico de la candidiasis hepato-esplnica.

Neutr filos totales por mm3 <1000 <100

Porcentaje de infecciones graves segn la gravedad y el tiempo de duracin de la neutropenia

VANCOMICINA infeccin asociada Pacientes con sospecha clnica de

Criterios para la suspensin del tratamiento antimicrobiano.

Riesgo de Infeccin por hongos

Terapia antifngica emprica

Duracin del tratamiento antifngico

Si se inici uso emprico de antifngicos y no se logra

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