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Ao de Ingreso
Ministerio de Educacin
1 1.1 Datos Generales del Estudiante Datos Personales Apellido Paterno
(Este cdigo ser el nico que usar durante su permanencia en el Sistema Educativo Nacional)
Si
1.1.1 Desarrollo del estudiante
Nacimiento
No
(Obligatorio para nvel inicial) Aspecto Levant la cabeza Se sent PsicomotrIz Se par Camin Actividad
Mes
Ao Lengua materna Normal Segunda lengua Nmero de hermanos Religin Tipo de Discapacidad L.E. C.E. N del Documento
(3)
Edad
DI
DA
DV
DM
OT
Lenguaje
Habl con fluidez
1.1.2
1.1.3
Edad aprox.
Enfermedad
Da
Mes
Ao
Experiencias traumticas
Tipo de sangre
1.2
Ao
1.3
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Si Da Mes No Ao Si Da Mes No Ao
Si
No
Si
No
1.4
Ao
: :
(S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente
Flag
2. 2.1 Dato s
Datos de la Escolaridad del Estudiante Matrcula Aos 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nivel Variante(1) Modalidad Programa(2)(Slo Ciclo(3)(Slo EBA) Forma Grado Seccin Turno (5) Situacin Final (6) Ao Lectivo Recupe.Pedag. 2.2 Traslados Fecha Da Mes Ao Motivo del traslado Descripcin Cdigo Modular Institucin Educativa de Destino Nombre V B de Traslados Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado
A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R
(4)
(Slo EDA)
EBA)
3.
Datos
Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha Aos Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao Da 20____ Mes Ao
Fecha
Apellidos y Nombres Cargo 4. Dato s Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Parentesco con el Estudiante Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio Telfono 5. Supervivencia de los Padres Vive Padre Madre (1) Variante (2) Programa : : Si Si 20____ No No Si Si 20____ No No Si Si 20____ No No Si Si 20____ No No Si Si 20____ No No (3) Ciclo: (4) Forma Si Si : : 20____ No No Si Si 20____ No No Si Si 20____ No No Si Si 20____ No No Si Si 20____ No No (5)Turno (6) Situacin Final Si Si 20____ No No : : Si Si 20____ No No Si Si 20____ No No Si Si 20____ No No Si Si 20____ No No Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Datos del Apoderado Aos 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
(CH) Cientf. Humanista, (T) Tcnica. (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bs.Alter.de Nios y Adolesc. (PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bs. Alter.de Jvenes y Adulto (ALF) ALFABETIZACION
(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
(M) Maana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, (D) Desaprobado, (RR) Requiere Recuperacin, ( R ) Retirado
32
casado
Tcnico
Empleado
Castellano Catlica
29
casada
superior
Ama de casa
Castellano Catlica
VIVIENDA
UNIFAMILIAR MULTIFAMILIAR MATERIAL DE CONSTRUCCIN
2DO
NOBLE
SERVICIOS HIGIENICOS
DESAGUE X SI
WATTER
SILO
LUZ SI
NO DE PERSO NAS
SIT ECONOMICA
DEF REG BUENA
CONTROL
DATOS PERSONALES
EMBARAZO
SIN CONTROL
PARTO
NORMAL
CON DIFICULTA D
ARTIFICIAL
7-12
1-2 3-4
MIXTA
7-12
1-2 3-4
5-6
5-6
5-6
7-12
ENFERMEDADES SUFRIDAS
DIFTERIA TOS CONVULSIVA
PAPERAS
CONVULSIONES
DIARREA
SARNA
PARASITOS
TIFOIDEA
HEPATITIS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
7 MESES X
ALERGIAS
MEDICA MENTOS OTROS
EXPERIENCIAS TRAUMATICAS
NO
ACCIDENTES GRAVES
NO
SI
NO
NO
DESARROLLO NIO
LENG UAJE
TALLA
PESO
PSICOMOTOR
CONTROLO ESFINTERES HABLA PRIMER AS PALABR AS
BCG
LEV CABEZA
CAMINO
GATEO
SE SENTO
SE PARO
13 86 2
12
18
12
I. DATOS FAMILIARES:
PADRE
EDAD
CANTIDAD
9 12 4 3 1 31
I. DATOS FAMILIARES:
PADRE/MADRE
EDAD
CANTIDAD
9 12 4 3 1 31
I. DATOS FAMILIARES:
PADRE/MADRE
ESTADO CIVIL
CANTIDAD
I. DATOS FAMILIARES:
PADRE/MADRE
GRADO DE INSTRUCCIN
SIN INSTRUCCIN PRIMARIA SECUNDARIA TECNICO SUPERIOR TOTAL
CANTIDAD
I. DATOS FAMILIARES:
PADRE/MADRE
OCUPACIN
CANTIDAD
I. DATOS FAMILIARES:
PADRE/MADRE
IDIOMA
CANTIDAD
I. DATOS FAMILIARES:
PADRE/MADRE
RELIGIN
CANTIDAD
EMBARAZO
CANTIDAD
CANTIDAD
CANTIDAD
Qu es la lista de chequeo?
COMPETENCIAS
TESTIMONIO DE VIDA A
% B C
NMERO Y RELACIONES