Reacciones Adversas a la Transfusin Sangunea.

Lic.TM Fernando Palacios Butron Serv. Bco. Sangre. HNGAI.- EsSALUD Prof. Asoc. Ctedra Banco de Sangre

Reacciones adversas, RAT???

Hoy ni nunca han sido seguras Son complicaciones surgidas durante y post transfusin Las consecuencias son sus efectos Algunas reacciones se previenen, otras No. Clasificacin

CLASIFICACION RAT
Reacciones Transfusionales

POR EL TIEMPO DE OCURRENCIA

POR EL MECANISMO DE ORIGEN

POR EL EFECTO QUE CAUSAN

POR SU COMPLICACION

Inmediatas

Tardas

Inmunes

NO Inmunes

Citolticas

No Citolticas

Infecciosas

No Infecciosas

CLASIFICACION RAT
Reacciones Transfusionales

AGUDAS

TARDIAS

INMUNOLOGICAS

NO INMUNOLOGICAS

INMUNOLOGICAS

NO INMUNOLOGICAS

REACCIN FEBRIL NO HEMOLTICA (RFNH)

Incidencia: Con GR 0,5 - 1%. En politransfundidos adultos 6% y en nios 12%. Con CP 20-30%, dependiendo del T de almacenamiento y del n de leucocitos contaminantes Etiologa: Acs contra leucocitos del donante. Acumulacin de citoquinas en la bolsa Sntomas y Signos: Temblor, hipertermia, cefalea, malestar y vmitos Laboratorio: Ac Anti leucocito, Citoquinas (investigacin) Teraputica: Premedicacin antipirtica, leucodeplecin

REACCIONES ALRGICAS
Involucra la reaccin entre protenas plasmticas y la IgE (superficie de basfilos y cel mastoides) en individuos sensibilizados Tipos: Alrgica, anafilctica y anafilctoide Incidencia: Reacciones alrgicas: 1%-3%; anafilxia: 1:20.000 1:170.000. Solo en un 18% estn involucrados los acs contra la IgA Sntomas y Signos: Cutneos: Prurito, urticaria, eritema y angioedema Respiratorios: Estridor, ansiedad, cianosis, disnea, obstruccin vas respiratorias superiores, disfona, tos, dolor en trax, quejido, sibilancias

Cardiovascular: Prdida de conciencia, hipotensin, taquicardia, arritmias, shock y paro cardaco

Gastrointestinal: Calambres, nuseas, vmitos y diarrea

REACCIONES ALRGICAS
Laboratorio: Inmunodeficiencia de IgA, altos ttulos de IgG antiIgA. No hay ninguna indicacin de pruebas post-transfusionales. Tratamiento: Reacciones alrgicas: Disminuir la velocidad de infusin o detenerla hasta resolver la eventualidad, antihistamnicos VO, IM IV Anafilxia: Suspender la transfusin, adrenalina va SC, esteroides, hidratacin, oxigenoterapia, antihistamnicos y en caso de hipotensin, vasopresores

CONTAMINACIN BACTERIANA
Incidencia: Cultivos positivos: CG 0,43% y CP 0,35%-5% (BMS
3,3%)

Reaccin Transfusional: CG 1:30.000 - 1:1.000.000 CP 1:1.500 1:1.700 Plaquetafresis 1:20.000 Mortalidad: CG 71 % (BMS 1:136.164) CP 26% (BMS 1:83.916) Sntomas y Signos: Escalofros, nuseas, vmitos, fiebre, disnea, diarrea, shock, CID

Laboratorio: Pacientehemocultivo y lo que se considere necesario para el manejo de la emergencia

Componente aspecto, gram, cultivos, cambios bioqumicos, determinacin de endotoxinas. Tratamiento: prevencin, antibiticos y tratamiento anti-shock

TRALI

Incidencia: 1:5.000 - 1:190.000 Etiologa: Anticuerpos contra Ags HLA / neutrfilos del receptor que generan aumento de la permeabilidad capilar pulmonar a nivel intersticial y alveolar Mortalidad: 5-8% (por complicaciones) Signos y sntomas: Edema pulmonar bilateral severo, hipoxemia severa, taquicardia, fiebre, hipotensin, cianosis, PVC normal y presin en cua pulmonar normal o baja Laboratorio: Hipoxemia. Rx de trax con infiltrado alveolar e intersticial. Demostracin de acs linfocitotxicos, HLA o anti granulocito en el suero del donante Teraputica: Oxigenoterapia, respiracin mecnica, terapia para la hipotensin

CLASIFICACION RAT HEMOLITICAS

Reacciones HEMOLITICAS

INMUNOLOGICAS AGUDAS

INMUNOLOGICAS TARDIAS

NO INMUNOLOGICAS AGUDAS

NO INMUNOLOGICAS TARDIAS

R H INTRAVASCULAR

R H EXTRAVASCULAR

RH RETARDADA

HEMOLISIS POR LESIONES

HEMOLISIS POR ACORTAMIENTO DE VIDA MEDIA

LESION INTRINSECA Hb, ENZIMAS

HEMOLISIS TRAUMATICA

LESION OSMOTICA

Reaccin Hemoltica Intravascular

Sntomas

signos
Fiebre

Otros
Dolor

y calofros Dolor en pecho Opresin torcica Dolor lumbar Hipotensin Enrojecimiento Disnea Hemoglobinuria

en sitio de puncin Cefalea Sangramiento Shock

RHI
ANASTESIADOS
Hipotensin

SECUELAS
IRA C

arterial Sangramiento operatorio Hemoglobinuria

ID 17 53% MUERTE

RHI

CAUSAS

Incompatibilidad ABO Otros sistemas sanguineos Error Humano

ID- Receptor Laboratorio RID- Receptor

Fisiopatologa
GR del Donante ACTIVACION DEL COMPLEMENTO C3a C5a HEMOLISIS VASODILATACION HEMOGLOBINEMIA HEMOGLOBINURIA HIPOTENSION Se fija a la Haptoglobina y a la Albmina Depsito de Fibrina Consumo de Factores de la Coagulacin y De plaquetas Anticuerpo Natural Ig M del Receptor

CID

INSUFUCIENCIA RENAL

HEMORRAGIA

Revisin de Frecuencias
ESTUDIO NY 1990 (10 Aos)
INCIDENCIA INCOMPATIBILIDAD ABO CORREGIDO 1:38,000 1:14,000

ENCUESTA CAP (5 AOS)

INSTITUCIONES 3601

RHT
REACCION FATAL

843
50

SHOT (Reino Unido) 5 aos ESTIMACION GLOBAL

ABO INCOMPATIBLE CASOS FATALES ASOCIADOS SEGUROS 161 9 5 GR Transfundidos Tasa Incompatibilidad Tasa Mortalidad 2,500,000 1:78,000

1:600,000 a 1:1,000,000

DIAGNOSTICO

Vigilar primeros minutos transfusin Detener la transfusin Obtener muestras con y sin anticoagulante Hb libre 25 a 50 mg/dl : 5 a 10 ml sangre hemolizada Bolsa de sangre debe retornar al Banco para investigacin Evaluacin clnica paciente Verificar registros Receptor y donante Recoger muestra de orina (125 a 150 mg/dl)

TRATAMIENTO
Hipotensin y Shock: grave pronostico Determinar Vol. Sangre incompatible y magnitud de hemlisis Prevenir IRA Prevenir o corregir sangramiento

Incrementar flujo sanguneo renal Reducir estasis y trombosis Prevenir isquemia tubular

TRATAMIENTO
Corregir la hipotensin: 1Lt x Hr Uso drogas incrementen flujo sanguneo renal

Manitol 100 ml al 20% Furosemida 40 a 80 mg Heparina Plasma y/o plaquetas

IRA: dilisis peritoneal

Reacciones Hemolticas Extravasculares

Inmunizacin por Ag Alo anticuerpos

Poli transfundidos
IgG

Complemento

Riesgo sensibilizacin:1% Acs involucrados: igG Ags frecuentes: RH, Fy, Jk, Kell Tipo inmune, tarda Destruccin RES Hemlisis lenta no grave

C3a, C5a

C3b

MAC

FISIOPATOLOGA DE LAS REACCIONES HEMOLTICAS TRANSFUSIONALES Activacin de la Fagocitosis

Reacciones Hemolticas Extravasculares

SINTOMAS

DIAGNOSTICO

Similares a RHI pero menos intensos Hiperbilirrubinemia Raro Hb libre

Ausencia de hemoglobinemia TCD Positivo Acs irregulares B. indirecta: incrementada PCM incompatible ABO Compatible

Reaccin Hemoltica Tarda

Hemlisis se presenta 5 a 14 dias Dos formas (PCM Compatibles)

Primera vez
Sntomas

tardos y moderados Anemia, TCD +, Hiperbilirrubinemia

En transfundidos, 2do estimulo

1

a 5 das hemlisis Rpida cada Hb e hiperbilirrubinemia Lisis intravascular y hemoglobinuria

Reaccin Transfusional Hemoltica Retardada

14 13 12 11 10 9 8 7 Semanas transcurridas despus de la Transfusin

HEMOGLOBINA ( g100 ml )

NIVEL DE ANTICUERPOS

2
No hay Acs. fijado a los Hemates

4
Hay Acs. fijado a los Hemates

TIEMPO DE VIDA NORMAL

TIEMPO DE VIDA REDUCIDO

REACCIONES HEMOLITICAS

INCOMPATIBILIDAD DONANTES

Transfusiones masivas Plasma Donante Vs Ags otro donante Depende del titulo del Anticuerpo

HEMOLISIS POR TRANSFERENCIA PASIVA DE ACS

Acs plasma del donante Vs Ag del Receptor Casos

Hemoflicos Receptor A de plasma o ST de GS O (hemolisinas)

REACCIONES HEMOLITICAS NO INMUNES

LESION OSMOTICA

Fluctuacin Temp. Sobrecalentamiento GR solucin No isotnica Inyeccin Agua

HEMOLISIS POR DEFECTO INTRISECO

HEMOLISIS MECANICA

Enzimopatias Hemoglobinopatias Conservacin inadecuada

Calibre estrecho Bomba oxigeno Muy viscosa

Hemlisis por contaminacin bacteriana

Complicaciones Infecciosas de la Transfusin.- Enf. Hemotransmisibles Pruebas tamizaje y Confirmatorias

Aspectos Legales

Agencias reguladoras
FDA, AABB Cruz Roja, Media Luna, etc..

PERU
DL 26454, DS 003-95-SA RM 338-97-SA-DM NT 011,012,013 y 014 7 pruebas obligatorias:HIV, HBV, HCV, Chagas, HTLV, Sfilis.

Agentes Infecciosos por Transfusin

PARASITOS

Plasmodium Trypanosoma
Gram Negativas y Positiva

BACTERIAS

Treponema Brucella

VIRUS

Hepatitis, HTLV, HIV, CMV, Herpes etc.

Priones : ECJ

OTROS

Seroprevalencia en donantes
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV TOTAL

HIV
POSITIVOS

(%) HTLV
POSITIVOS

(%) HBsAg
POSITIVOS

(%) HBc
POSITIVOS

(%) HCV
POSITIVOS

(%) LUES
POSITIVOS

(%) CHAGAS
POSITIVOS (%)

1662 1350 8 7 0.481 0.519 1662 1350 15 14 0.903 1.037 1662 1350 6 13 0.361 0.963 1662 1350 91 80 5.48 5.93 1662 1350 20 7 1.2 0.52 1662 1350 16 28 0.96 2.07 1662 1350
2 0.12 4 0.296

1367 0 0.00 1367 11 0.805 1367 2 0.145 1367 67 4.90 1367 15 1.01 1367 60 4.39 1367
1 0.07

1516 1459 1263 6 10 0 0.396 0.685 0.00 1516 1459 1263 8 10 20 0.528 0.685 1.594 1516 1459 1263 10 3 10 0.66 0.206 0.792 1516 1459 1263 71 90 67 4.68 6.17 5.3 1516 1459 1263 23 33 27 1.52 2.23 2.14 1516 1459 1263 61 67 51 4.02 4.6 4.04 1516 1459 1263
1 0.07 -1 -0.07 2 0.15

1725 20 1.159 1725 19 1,101 1725 6 0.348 1725 91 5.28 1725 24 1.39 1725 73 4.2 1725
8 0.464

1458 1430 1551 12 19 16 0.823 1.329 1.032 1458 1430 1551 12 12 16 0.823 0.839 1.032 1458 1430 1551 6 3 5 0.412 0.21 0.322 1458 1430 1551 64 78 83 4.39 5.46 5.35 1458 1430 1551 30 29 31 2.06 2.03 1.99 1458 1430 1551 61 43 60 4.2 3.01 3.87 1458 1430 1551
23 1.57 0 0.00 0 0.00

1606 8 0.498 1606 18 1.121 1606 6 0.374 1606 92 5.73 1606 32 1.99 1606 52 3.2 1606
1 0.06

16 387 106 0.647 16 387 155 0.946 16 387 70 0.427 16 387 874 5.33 16 387 271 1.65 16 387 572 3.49 16 387
41 0.25

9.507 11.33 11.41 11.87 14.87 14.01 13.97 14.26 12.87 13.6

13.01 12.75

Enfermedad Chagas

Agente etiologico

T. Cruzi: contacto piel o mucosas

picadura y deyeccin de vinchucas

Transmision

Caractersticas
Parasitemia residual de bajo nivel 20 a 40% crnicos : cardiopatas 3 casos en USA (0.1 a 0.2%) USA: no obligatorio

Contaminacin Bacteriana

1986 a 1991 : CDC

29 casos (16%) morbimortalidad 21 casos x sepsis Transfusional: Yersinia enterocolitica Componentes: 26% de mortalidad
1:1700 unid. Plaquetas donadores mltiples 1:500,000 unid eritrocitarios Puncin venosa bacteremia insospechada

Tasa

Etiologa

SIFILIS

Agente etiolgico

Treponema pallidum Espiroqueta, mvil, No cultivable

Contacto sexual Fase espiroquetemia es breve Patgeno extracelular Se adhiere a sitios receptor de Cel Husped Susceptible a calor y desecacin 3 casos en 27 aos Serologia no evitan la transmisin

Transmisin

Caractersticas

SIFILIS

ETAPAS

Sfilis Primaria y Secundaria: Infeccin Sfilis Terciaria: Despus latencia y dao cels.

Participa I. Humoral e I. Celular Inmunidad Humoral:

Existen Acs No especficos (Reaginas) y especficos Los AITP, se hallan en sueros pacientes sfilis La frecuencia de AITP, aumenta en relacin etapas Confiere inmunidad parcial en conejos
Sfilis Secundaria: IgG+IgM (ambos) Latencia : IgG Treponema +IgG,IgM Cardiolipina

Patrn de produccionde Acs cambian

Dx Inmunologico

S. Primaria y Secundaria: Campo Oscuro 14-21post infeccin: respuesta serologica Pruebas Ac Reaginicos o Wasserman

VDRL RPR

Pruebas Ac Treponemicos

ITP AFT AFT-Abs MHA.TP

Sfilis Lesin 1 y 2

HVB - GENERALIDADES
El cuadro clnico es muy variable La enfermedad clsica la desarrollan un 25 a 35% de los pacientes infectados El sintomtico puede recuperarse plenamente, fallecer (1,5% de los hospitalizados), o evolucionar a la cronicidad

Hepatitis B Cuadro Clnico

Periodo de Incubacin:
Enfermedad Cnica (ictericia):
Promedio de casos agudos fatales:

Promedio 60-90 das Rango 45-180 das <5 aos, <10% 5 aos, 30%-50% 0.5%-1% <5 aos, 30%-90% 5 aos, 2%-10% 15%-25%

Infeccin Crnica:
Mortalidad prematura por Enfermedad Heptica Crnica:

Distribucin Geogrfica de la Hepatitis Crnica

Prevalencia HBsAg
8% - Alto 2-7% - Intermedio <2% - Bajo

HVB Descripcin del Agente

Familia: Hepadnaviridae (virus DNA) Virion: 42 a 47nm de tamao Core: 27nm 1010 partculas/ml Alelos AgsHBV: d o

y, w o

Subtipos principales: adw,

ayw,adr,ayr

Hepatitis B - Serologa

Marcadores de Infectividad
Antgeno de Superficie (HBVsAg) Antgeno e (HBVeAg)

Potencialmente Infectante
Core Total (HBVc) Core IgM (HBVcIgM)

Seroconversin
Anticuerpo anti HBVeAg Anticuerpo anti HBVsAg

Hepatitis B Aguda Serologa

Hepatitis B Crnica Serologa

Resultado del Anlisis HBsAg Anti-HBs Anti-HBc

Interpretacin

+ +

(+/-)

Infeccin aguda temprana. Requiere confirmacin. Infeccin aguda o crnica. Se debe diferenciar con IgM anti HBc. El nivel de replicacin se debe determinar con el HBeAg o HBV DNA

+
-

+
+

Indica infeccin previa por HBV e inmunidad.

Infeccin pasada, portador crnico de bajo ttulo, ventana desaparicin HBsAg antiHBs. Reaccin falsa positiva. Investigar IgM anti HBc. Cuando se encuentra presente el HBe ayuda a validar la reactividad antiHBc Otro agente infeccioso, dao heptico txico, desrden inmunolgico enfermedad hereditaria del hgado, trastorno del tracto biliar Respuesta tipo vacunacin

HCV - Generalidades

Antecedentes Prevalencia mundial:

0.2 a 2% en donantes de sangre. 80% en drogadictos EV.

Formas de transmisin:
Parenteral Hemodilisis Exposicin ocupacional

El 50% a 80% de casos evoluciona a la forma crnica

HCV Prevalencia por Grupos Estados Unidos

Hemoflicos
Drogadictos endovenosos

Hemodialisis Clientes STD Adultos pob. Gral.

Cirujanos, Tr. Salud

Gestantes Militares

10

20 30 40 50 60 70 80 Promedio porcentual Anti-HCV Positivo

90

Incidencia Estimada de Infeccin Aguda por HCV Estados Unidos, 1960-1999

140 120 100 80 60 40 20 0 1960
Infecciones nuevas/100,000

Disminucin en IVDUs
Disminucin en receptores de transfusiones

1965

1970

1975

1980 Aos

1985

1989

1995

1999

Fuente: Hepatology 2000;31:777-82; Hepatology 1997;26:62S-65S

Hepatitis C - Curso Agudo

1000 800
HCV - RNA

ALT (U/L)

600

anti-HCV

400

200

3 4 Meses

2 3 Aos

Tiempo de exposicin

1000 800

Hepatitis C - Curso Crnico

HCV - RNA

+
anti-HCV

ALT (U/L)

600

400

200

1 2 3 2 3 4 5 6 Aos Meses Tiempo despus de la Exposicin

Hepatitis C Post-transfusional
30
% of Recipients Infected
All volunteer donors HBsAg

25 20 15 10 5 0 1965 1970 1975 1980 Year 1985

Donor Screening for HIV Risk Factors Anti-HIV

ALT/Anti-HBc Anti-HCV
Improved HCV Tests

1990

1995

2000

Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997

Diagnstico - EIA
capside Proteinas de envoltura proteasa/helicasa 33c E2 NS2 NS3 RNA-dependiente RNA polymerasa

c22 5
core E1

c-100
NS4 NS5 3

ELISA 1 ELISA 2 ELISA 3 C22 3 C22 3 C33-C

C1003 C200 C1003 NS5

HIV. Caractersticas del Virus

Gnero Lentivirus Familia Retroviridae Grupos geneticos HIV-1: M, O y N. El grupo M domina la pandemia

M: subtipos A D, F H y K

La respuesta humoral se dirige sobretodo contra las glicoprotenas de la envoltura viral (Env, gp120 y gp41)

DETECCIN DEL HIV

HTLV-I/II
Retrovirus oncogenico: LTA. Afectan 2 a 4% infectados Focos endmicos Asintomatica Transmisin: linfotropicos 1988 : 1:5000 und, 0.02% 1997: riesgo Transfusional I/II: 1/500,000

CITOMEGALOVIRUS
Herpes virus Transmisin: secreciones 1% RN infectan Donantes Sanos : 40 - 90% Asintomaticos Asociados: Mononucleosis Vida intrauterina: Ictericia

CMV
Importancia: prematuros y Transplante Infectividad : menos 1% transfusiones Prevencin

Receptores CMV Negativos Filtracin de Leucocitos menos 5 x 106

OTROS

EBV
Mononucleosis infecciosa: L de Burkitt Donantes 90% seropositividad

HERPETICOS 6 y 8 PARVOVIRUS

infectan precursores eritrocitarios Donantes 1/3300 a 1/40000

PRIONES : E CJ

E. CREUTZFELDT-JAKOB

Cuadro degenerativo cerebral 85% infectados por partculas proteinaceas 10 a 15% es familiar: mutacin Gen f: 1xMillon hab. Etiologa

Hormona hipofisiaria crecimiento aloinjertos de duramadre

nvECD: encefalopatia espongiforme bovina

Efectos Adversos por complicaciones infecciosa por Transfusin

Disminucin Riesgo Transfusional

Inactivacion/destruccin agentes infecciosos Inmunoglobulinas Hemovigilancia Factores coagulacin Notificacin de infecciones origen Transfusional Enfoque infecciones post transfusionales

Donante implicado Notificacin y Tratamiento

La cadena transfusional
Seleccin mdica
( Entrevista)

Extraccin

Preparacin y Almacenamiento del Producto

Indicacin de la transfusin

Reacciones transfusionales

Pruebas cruzadas Transfusin

Pruebas de deteccin de ETT ( VIH,

VHB, VHC)

Donante potencial de sangre

Donante

Donacin tubos y bolsas

Producto

Receptor

Receptor

Receptor

Receptor

Producto
Envo del producto

Producto

Centro de Transfusin

Servicio de Transfusin
Hospitales y Clnicas

INFECCIONES TRANSMISIBLES POR LA TRANFUSIN (EEUU)

Hepatitis B : AgsHB 1: 66.000 NAT 1: 205.000 Hepatitis C : Anti VHC 1: 276.000 NAT 1: 1.935.000 VIH : Anti VIH 3ra g 1: 492.610 + Ag p24 1: 675.000 NAT 1: 2.135.000

FIN