DOENAS LINFOPROLIFERATIVAS LEUCEMIAS

LEUCEMIA cncer do sangue ou da medula ssea de origem, na maioria das vezes, no conhecida. Ela tem como principal caracterstica uma proliferao anormal de clulas sanguneas, geralmente leuccitos. Na Medula Ossea so encontradas as clulas mes ou precursoras (stem cells), que originam os elementos figurados do sangue: glbulos brancos, glbulos vermelhos (hemcias ou eritrcitos) e plaquetas.
Os principais sintomas da leucemia decorrem do acmulo dessas clulas na medula ssea, prejudicando ou impedindo a produo das hemceas causando anemia,

dos leuccitos causando infeces

e das plaquetas causando hemorragias.

Depois de instalada, a doena progride rapidamente, exigindo com isso que o tratamento seja iniciado logo aps o diagnstico e a classificao da leucemia.
O tipo de leucemia mais freqente na criana a leucemia linfide aguda (ou linfoblstica).

A leucemia mielide aguda mais comum no adulto.

SINTOMAS
As manifestaes clnicas da leucemia aguda so secundrias proliferao excessiva de clulas imaturas ou blsticas da medula ssea, que infiltram os tecidos do organismo, tais como: amgdalas, linfonodos, pele, bao, rins, sistema nervoso central (SNC) e outros.

A fadiga, palpitao e anemia aparecem pela reduo da produo dos eritrcitos pela medula ssea. Infeces que podem levar ao bito so causadas pela reduo dos leuccitos normais (responsveis pela defesa do organismo). A tendncia a sangramentos causada pela diminuio na produo de plaquetas ou trombocitopenia.

Outras manifestaes clnicas so dores nos ossos e nas articulaes. Elas so causadas pela infiltrao das clulas leucmicas nos ossos. Dores de cabea, nuseas, vmitos, viso dupla e desorientao so causados pelo comprometimento do SNC. A suspeita do diagnstico reforada pelo exame fsico. O paciente pode apresentar palidez, febre, aumento do bao (esplenomegalia) Sinais decorrentes da trombocitopenia, tais como epistaxe (sangramento nasal), hemorragias conjuntivais, sangramentos gengivais, petquias (pontos violceos na pele) e equimoses (manchas roxas na pele). Na anlise laboratorial, o hemograma estar alterado, porm, o diagnstico confirmado no exame da medula ssea (mielograma).

DIAGNSTICO LABORATORIAL
notar um hemograma anormal sugestivo de leucemia com presena de clulas imaturas ou uma proliferao excessiva de clulas aparentemente maduras. O hemograma no serve para classificar a leucemia, mas geralmente o primeiro exame a ser notado alguma alterao. Tambm se verifica se h presena de anemia e plaquetopenia.

Hemograma: ao fazer um exame de rotina, pode-se

Mielograma: um exame de grande importncia

para o diagnstico, atravs da anlise da morfologia das clulas e com o uso de provas citoqumicas. O mielograma usado tambm para a avaliao da resposta ao tratamento, indicando se, morfologicamente, essas clulas leucmicas foram erradicadas da medula ssea (remisso completa medular). Os locais preferidos para a aspirao so a parte posterior do osso ilaco (bacia) e o esterno (parte superior do peito). Durante o tratamento so feitos vrios mielogramas.

Puno lombar: A medula forrada pelas meninges

(trs membranas). Entre as meninges circula um lquido claro denominado lquor. A puno lombar consiste na aspirao do lquor para exame citolgico e tambm para injeo de quimioterapia com a finalidade de impedir o aparecimento (profilaxia) de clulas leucmicas no SNC ou para destru-las quando existir doena (meningite leucmica) nesse local. feita na maioria das vezes com anestesia local e poucas vezes com anestesia geral. Nesse ltimo caso, indicado em crianas que no cooperam com o exame.

Citometria de fluxo: Pesquisa alguns

marcadores de superfcie das clulas imaturas. No caso de uma leucemia linfide aguda possvel saber se a proliferao de linfcito T ou B.

TIPOS Leucemia Aguda: caracterizada pelo

Aguda ou Crnica

crescimento rpido de clulas imaturas do sangue. O tratamento deve ser imediato pela rpida progresso e acumulo de clulas malignas que invadem a circulao perifrica e outros orgos. Geralmente acomente crianas e adultos jovens.

Leucemia Crnica: caracterizada pelo

aumento de clulas maduras mas anormais. Sua progresso pode demorar de meses a anos. Geralmente acomente pessoas mais velhas.

Que podem ser aguda ou crnica.

clulas linfides (os linfcitos).

Linfide ou Mielide

Leucemia Linfide: ocorre quando acomete

Leucemia Mielide: ocorre quando acomete

clulas mielides. A leucemias mielide aguda se subdivide em mielobstica com ou sem maturao, promieloctica, monoctica, mielomonoctica, eritroleucemia e megacarioblstica.

Nomenclaturas para a classificao

Nos anos 70, um grupo internacional de pesquisadores constitudo por franceses, americanos e ingleses chegaram a uma classificao chamada FAB. Esta classificao reconhece trs substipos de leucemia

L2 e L3) sete subtipos de leucemia mielide aguda M1, M2, M3, M4, M4Eo, M5, M6 sendo que posteriormente foram adicionados os subtipos M0 e M7.
linfide aguda (L1,

Tratamento
Como geralmente no se conhece a causa da leucemia, o tratamento tem o objetivo de destruir as clulas leucmicas, para que a medula ssea volte a produzir clulas normais. O grande progresso para obter cura total da leucemia foi conseguido com a associao de medicamentos (poliquimoterapia), controle das complicaes infecciosas e hemorrgicas e preveno ou combate da doena no sistema nervoso central (crebro e medula espinhal).
Para alguns casos, indicado o

medula ssea.

transplante de

O tratamento feito em vrias fases.

Linhagem Mielide/gr anuloctica Granunolo ctica

Agudas Leucemia mielide aguda ( LMA) ou Leucemia mieloblstica Leucemia promieloctica (LPM)

Crnicas LMC ou L. mieloctica

Linfide

Leucemia linfoctica aguda ou Leucemia linfoblstica

Leucemia linfoctica crnica ( LLC)

Megacaric Leucemia de cls. megacariocticas itos Mielomono ctica Eritride

Trombocitemia

Leucemia mielomonoctica aguda ( LMMA) ou LMMC ou leucose leucose mielomonocitoblstica monoctica. Eritroleucemia aguda Policitemia Vera

L.Mielide Aguda ( LMA):

Incidncia : Pico de incid. entre 40-60 anos, proporo homem/mulher de 3:2. a forma mais frequente no adulto. Raro acima dos 80 anos. Ocorre em 2,3 hab/100.000 por ano. Etiologia - Pode ser devido a: Exposio radiao (exploses de bombas atmicas, radioterapia, etc), subst. qumicas ( benzeno, borracha, fumo, tintas, derivados do petrleo, xido de etileno, pesticidas, herbicidas), frmacos (cloranfenicol,quimioterapia do cncer, fenilbutazona, cloroquina, agentes alquilantes). Hereditariedade - neurofibromatose; sndrome de klinefelter ( XXY); sndrome de Down, sndrome de Patau, anemia de Fanconi, sndrome de Kostamann e de Bloom. Outros: Mielodisplasias; policitemia vera; LMC

Estudo na Medula ssea:

Proliferao mieloblsticas ( intensa infiltrao de blastos). A LMA diagnosticada pela presena de no mnimo 30% de blastos e colorao Sudan negro, PAS, ou peroxidase positivas no aspirado de medula ssea ( negativo na LLA). Presena de basto de Auer ( uma incluso eosinoflica citoplasmtica semelhante a uma agulha ) patognomnica de LMA.

Sangue perifrico : anemia normocrmica/ctica, blastemia , oligocitemia, granulocitopenia, plaquetopenia ( maioria abaixo de 100.000). cido rico elevado ( risco de nefropatia e de gota), LDH elevado. Fibrinognio dimin.; TAP prolongado e presena de D-dmero se houver CID. Contagem de leuccitos varia de 5000 a 100.000 leuc/mm3. . A citogentica tem se revelado como um poderoso fator prognstico nas leucemias agudas. Citogentica favorvel incluem t(8;21), t(15;17) e inv(16)(p13;q22). Gentipo 5q- ou 7q- ; cromossomo Filadlfia e anormalidades de 11q23 ,apresentam mau prognstico.

No h quimiotaxia nem fagocitose eficiente. H grande e rpida proliferao de clulas funcionalmente nulas ( elevada morbidade e mortalidade). uma doena extremamente invasiva e de difcil tratamento.

L.Linfide Aguda ( LLA):

Incidncia : A maioria (80%) acomete crianas e adolescentes ( pico entre 2-10 anos). Mas ocorre em 20% das leucemias agudas do adulto. Etiologia = LMA. Quadro clnico = LMA, apresentando : risco de leucemia menngea (Alta incidncia da afeces do SNC ( fazer puno lombar)); Pneumonia por Pneumocystis mais comum ocorrer na LLA. LLA classificada em linhagem B ou T.

Oitenta porcento dos casos, a leucemia de cels blstica B. Cls T est relacionada ao linfoma linfoblstico.

EXAMES: Proliferao linfoblsticas ( intensa infiltrao de blastos). A LLA diagnosticada pela presena de no mnimo 30% de blastos e colorao Sudan negro ou peroxidase negativas no aspirado de medula ssea. O diagnstico de LLA feito quando no h evidncia qumica ou histolgica de clulas mielides, demonstrando enzimas mielides como a peroxidase. Mas, pode ser confirmado pela demonstrao de marcadores de superfcie caractersticas de clulas linfides primitivas: Antgenos de linfcitos B primitivos incluem CD10 e CD19. Antgenos de linf. T primitivos incluem CD2, CD5 e CD7.Essa uma forma atual e confivel para se classificar a LLA

Sangue perifrico : anemia normocrmica/ctica, blastemia, oligocitemia, granulocitopenia, plaquetopenia ( maioria abaixo de 100.000).

Estudo citogentico pode revelar cromossomo Filadlfia Ph 1 -apresenta mau prognstico.

L.Mielide Crnica ( LMC):

Alta proliferao de clulas maduras ou diferenciadas. A hiperproliferao de leuccitos vertical, de evoluo lenta, restando funes fagocticas e quimiotxicas. Incidncia : Pico de incid. entre 30-60 anos, proporo homem/mulher de 1,7:1. Mais raro em adolescentes. Sua fisiopatologia est relacionada com a troca entre cabea-cauda do cromossoma 9 com o cromossoma 22., diagn. pela citogentica - reconhece cromossomo filadlfia ( cromossomo.22 encurtado) ou gene bcrabl.

Quadro Clnico
Sintomas de incio insidioso. Pode levar anos de forma assintomtica at se tornar clinicamente exuberante ou evoluindo para a crise aguda blstica terminal, que quase sempre fatal. Anemia no to freq. Tromboses arteriais podem levar aos primeiros sintomas isqumicos no crebro, corao ( coronria), pertubaes visuais, trombose venosa, priapismo.

Transformao aguda terminal ( fatal)

Febre inexplicada, dores sseas e articulares, sangramentos ( piora plaquetopenia), tromboses,manifest. neurolgicas, anemia intensa ( insuficincia medular), infeces, sepse. H uma rpida elevao de blastos no sangue, e basfilos. Bao maior que 10cm do rebordo costal.

EXAMES: Estudo da medula ssea: Hiperplasia - Proliferao granuloctica de todas as linhagens em todos os estgios de maturao. Oitenta a 90% de cels. granulocticas, 10% sendo as formas jovens ( mieloblastos e promielcitos).

Sangue : Hiperleucocitose ( geralmente acima de 100.000 leuc/mm3) e um intenso desvio esquerda. H grande aumento de clulas maduras, poucos promielcitos e blastos ( menos de 5%). . Basofilia : pssimo prognstico.

L.Linfide Crnica ( LLC):

um distrbio linfoproliferativo caracterizado pela proliferao e acmulo de linfcitos neoplsicos maduros. Ocorre acima dos 60 anos de idade. 2x mais freq. em homens que mulheres. Noventa porcento dos casos so linfcitos B ( d monoclonal). Sintomas de incio insidioso.Pode levar anos de forma assint. at se tornar clinicamente exuberante. Fraqueza e fadiga secundrio a anemia. Anemia indica mau prognstico. Linfadenopatia quase sempre presente ( o que raro na LMC). Esplenomegalia/hepatomegalia presentes.

Quadro Clnico

EXAMES: Estudo da medula ssea: Prolif. linfoctica alcanando todos os estgios de maturao com certo grau de preservao granuloctica. A medula possui mais de 30% de linfcitos bem diferenciados. S.P. => Linfocitose perifrica ( acima de 15.000/dl) de linf. bem diferenciados. Hipogamaglobulinemia elevada LDH srica elevada.

Fibrose da Medula Ossea

Fig. 1

Leucemia Mieloide Aguda Megacarioblstica

Leucemia Mieloide Aguda

Leucemia Linfoide Crnica

LMA

MEGACARIOCITO (Mdula sea)

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

LMA leucemia mieloide aguda

clulas madre hematopoyticas

blastocisto

Doador em decubito ventral (de bruos) sob anestesia. Observa-se agulha de Jemishid sendo implantada na espinha ilaca postero superior. (bacia). Posteriormente a retirada do mandril, conecta-se agulha a seringa. Realizada aspirao de 5 mls de medula ssea por puno

Aps a aspirao a medula coletada colocada em um becker com soro fisiolgico e heparina, passado para bolsas coletoras de hemocomponentes. Posteriormente as bolsas so encaminhadas para infuso no paciente (TMO alognico) ou para congelamento (TMO autognico).

Outra forma de coletarmos as clulas para o transplante fazer com que elas saiam da medula ssea e vo para o sangue perifrico (atravs de medicaes), sendo posteriormente coletadas atravs de mquinas especiais de aferese.

Outra opo para se obter clulas para o TMO o sangue do cordo umbilical

Lma 9q22