BASES DE LA FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

(Neuroanatoma, neurofisiologia)

INTRODUCCION Y CONCEPTOS

El dolor puede clasificarse como AGUDO o

CRONICO. La diferencia entre ambos no es nicamente una cuestin de temporalidad:

 El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata de

la activacin de los sistemas nociceptivos por una noxa.

Tiene funcin de proteccin biolgica (alarma a

nivel del tejido lesionado).

Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece

por la estimulacin qumica, mecnica o trmica de nociceptores especficos.

 El dolor CRONICO, no posee una funcin

protectora, y ms que un sntoma se considera como una enfermedad.

Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse

por un tiempo prolongado despus de una lesin, e incluso, en ausencia de ella.

Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a

importantes sntomas psicolgicos.

En funcin de los mecanismos fisiopatolgicos, el dolor puede diferenciarse en NOCICEPTIVO o NEUROPATICO:

- El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una

lesin somtica o visceral.

- El dolor NEUROPATICO es el resultado de una

lesin y alteracin de la transmisin de la informacin nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o perifrico.

El dolor nociceptivo y el dolor neuroptico representan los dos extremos de una sucesin de eventos que se integran a nivel del sistema nervioso. En condiciones fisiolgicas existe un equilibrio entre dolor y lesin. Ante estmulos dolorosos muy intensos, prolongados o repetitivos, puede perderse este equilibrio, dando variaciones en la intensidad y duracin de las respuestas nociceptivas. Estos cambios suelen ser temporales; pero si en algunos casos se hacen persistentes, alteran la integracin de la informacin dolorosa, perdindose toda relacin equilibrada entre lesin y dolor.

BASES NEUROFISIOLGICAS DEL DOLOR

Los impulsos producidos por los estmulos

dolorosos se transmiten desde la periferia hasta el sistema nervioso central.

Para que todo este proceso ocurra es necesaria la

existencia de unos receptores perifricos del estmulo, de unos neurotransmisores y de unas vas de conduccin de las sensaciones dolorosas.

 La fisiologa del dolor es compleja. Los aspectos

fundamentales son la transmisin del dolor, a travs de las vas de la nocicepcin, y la modulacinde la seal de dolor a nivel del sistema nervioso central, que exacerba o inhibe el estmulo, generndose la percepcin consciente del dolor. Posteriormente se produce la expresin conductual del dolor, que es donde el mdico tiene un rol teraputico, ya que da origen a las diversas presentaciones clnicas, segn tiempo de evolucin (agudo o crnico) y elementos sociales, psicolgicos y culturales.

Las vas del dolor tienen tres niveles de modulacin: perifrico, a nivel del rgano en que se produce el dao (articulacin, tendones, etc.), desde donde se transmite el estmulo por los nervios espinales, que luego de pasar por los ganglios espinales llegan al asta posterior de la mdula espinal; el nivel medular y el nivel supra segmentario o enceflico (Fig. 1).

 A nivel perifrico, la activacin del nociceptor se

produce debido a cambios bioqumicos provocados por la lesin tisular; la produccin local de mediadores genera mayor excitabilidad de las vas aferentes perifricas, adems de vasodilatacin y edema, que favorecen un crculo vicioso, ya que generan mayor excitacin de los nociceptores perifricos. Las fibras nerviosas sensitivas que transmiten informacin a la mdula se clasifican en fibras A beta, encargadas del tacto y propiocepcin, y en aquellas que transmiten el dolor, como las fibras A delta, gruesas, mielinizadas y de transmisin rpida, que transmiten dolor agudo y las fibras C, que son ms delgadas, amielnicas y de transmisin lenta, capaces de transmitir el dolor quemante.

 **** Los antiinflamatorios actan inhibiendo la

produccin de prostaglandinas, por lo que se consideran el tratamiento universal para el dolor; sin embargo, hoy en da se sabe que tienen una capacidad reducida de participar en el fenmeno y presentan muchos efectos adversos, por lo que se prefiere recurrir a la neuromodulacin a nivel espinal o a otros medicamentos, como anticonvulsivantes, antidepresivos y opioides

La llegada de las fibras A delta y C al asta dorsal produce el primer nivel de procesamiento a nivel segmentario, pues all se encuentran con una multitud de interneuronas que conectan con los centros superiores, a travs de los haces espinotalmicos, en su gran mayora (Fig. 3 A y B). En este proceso existen mltiples clulas y receptores involucrados, opiorgicos, dopaminrgicos, gabargicos, canabinoides, NMDA, NO, entre otros, y es posible pesquisar cambios de volumen en el asta dorsal ante estmulos dolorosos importantes, como por ejemplo, la neuralgia post herptica, mediante microscopa, representando hiperplasia de la gla e hiperactividad local (Fig. 3 C).

 La sensibilizacin nociceptiva es el proceso por el

cual se produce un desplazamiento de la percepcin del dolor, ante un estmulo de igual intensidad. Cuando se produce un dao y comienza la sensibilizacin nociceptiva, se presenta hiperalgesia en el foco inflamado y alodinia, especialmente importante en el dolor neuroptico, donde estmulos de muy baja intensidad producen gran dolor (2). Esta alteracin se produce a nivel perifrico, en los nociceptores, y tambin a nivel central, en el asta posterior de la mdula espinal (Fig. 4).

Las vas ascendentes estn representadas en 80% por los haces espinotalmicos laterales que, tras pasar por estaciones de relevo, llegan a la corteza (Fig. 5).

 Sin embargo, antes de que estas vas alcancen la

corteza cerebral, en la formacin reticular, se modula la respuesta neurovegetativa asociada al dolor agudo y que es la causa de sntomas como taquicardia e hipertensin, entre otros. El dolor crnico carece de respuesta neurovegetativa, por lo que, en la evaluacin clnica, el individuo parece experimentar menor dolor. Otras estaciones de relevo previas a la corteza cerebral son el tlamo, que procesa la respuesta emocional que acompaa al dolor y el sistema lmbico, asociado a manifestaciones anmicas. La corteza parietal es donde se concentra la mayor parte de la aferencia nociceptiva (Fig. 6).

 En la Fig. 7 se muestran las vas inhibitorias

descendentes y los lugares en que se efecta la modulacin del dolor, en especial los ncleos productores de aminas, como la sustancia gris periacueductal, el locus ceruleus, la protuberancia y el rafe magno, que son capaces de modular la transmisin del dolor hacia los centros superiores. Por ejemplo, en la protuberancia se pueden ver, mediante microscopa, acopios de noradrenalina; por ello, los nuevos antidepresivos para el manejo del dolor neuroptico tienen entre sus caractersticas inhibir la recaptura de noradrenalina, lo que les otorgara ventajas respecto a los antiguos, que solamente inhiben la recaptura de serotonina. En el mecencfalo existen ncleos de dopamina, que tambin son parte del sistema inhibitorio descendente.

 En resumen, el dolor es una percepcin subjetiva,

en la cual los procesos fisiopatolgicos de transduccin, transmisin, percepcin y modulacin del dolor son influidos por factores psicolgicos, sociales y culturales del individuo y su entorno; por lo tanto, es fundamental recordar que los factores psicosociales pueden modificar la percepcin del dolor y modular la experiencia dolorosa, pero rara vez son la causa del dolor.