Afeciuni pleuropulmonare nesupurative

Pneumotoraxul

Plan

Definitie Rolul pleurei in ventilatie Epidemiologie, fiziopatologie si factori etiologici Diagnosticul Factori care influenteaza gravitatea Principii si algoritm terapeutic

Definitie

Pneumotoraxul este definit ca prezenta de aer in spatiul pleural adica intre pleura viscerala si cea parietala

Termenul de pneumotorax a fost introdus in 1803 de Itard, un student a lui Laenec, acesta descriind ulterior 1819 tabloul clinic

Rolul pleurei

Pleura este o foita fina care inveleste plamanul, peretele toracic si mediastinul
Cavitatea pleurala este un mod normal virtuala Prezenta lichidului pleural permite alunecarea usoara

Acest sistem transmite si repartizeaza presiunea negativa intratoracica in inspir si nu permite colapsul alveolar

Clasificare etiologica

Pneumothoraxul spontan primitiv (idiopatic) - PSP

Fumatori (x20), tineri, longilini
Asociat cu leziuni de tip bulos

Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei patologii pulmonare)

BPOC, emphysem, astm bronsic, Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare necrozante,

Lymphangio-leio-miomatoza (80%)

Pneumotoraxul traumatic (si iatrogen)

Epidemiologie (PSP)

Incidenta mai mare la barbatii tineri <45 ani (1628 cazuri/100000 loc /an ) fata de femei (1-6 cazuri/100000 loc/an) Nu exista o predominanta dr/stg Mortalitate redusa (sub 1 caz /mil loc/an)

Fiziopatologie (PSP)

Majoritatea autorilor considera ca PSP este secundar rupturii unei bule de emfizem DAR:
In unele serii pina la 40% din cazuri nu au bule Pierderea aeriana se situeaza la nivelul unei bule in:
3.6 % (6/166) (Weissberg, Chest 2000;117:1279-85) 25 % (7/28) (Radomsky, Pneumologie 1989;43:250-3) 73 % (72/95) (Hatz,AnnThorSurg 2000;70:253-7)

20% din nefumatori au bule Prezenta bulelor nu influenteaza riscul de recidiva !!!

Blebs

Plaman Normal Bule

Pneumotoraxul: O boala inflamatorie ?

A. Acumularea de lichid si celule inflamatorii este o CONSECINTA a penetrarii aerului in pleura B. DAR:
Exista o infiltratie limfocitara la nivel pleural (PMN si eozinofile) Exista o reactie inflamatorie in sange Inflamatie la nivel pulmonar ?

Diagnosticul pozitiv

Se bazeza pe doua elemente

SUSPICIUNEA CLINICA

Confirmarea radiologica

Rareori este necesar drenajul direct (ex clinic ++)

la politraumatizatii gravi (decompresiune prin punctie++) la pacientii sub ventilatie mecanica

Examenul clinic

Durere thoracica
brutala (poate dispare dupa 24-48 ore) de intesitate variabila Majorata in inspir

Semne fizice
Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala) Scaderea mobilitatii hemitoracelui afectat Uneori distensia hemitoracelui (volum mare, pneumothorax sub presiune) Abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul sub presiune!!) absent in pneumotoracele mic <15%

Examenul radiologic

Examenul radiologic

Un pneumotorax vechi se
asociaza FRECVENT cu un epansament lichidian minim

Exceptie fac pacientii care au

bride pleurale (hemopneumotorax)

Examenul radiologic

pneumotorax complet compresiv

Diagnosticul diferential

Durerile toracice si dispneea

Embolia pulmonara Pneumoniile acute

Hipertransparenta toracica
Bule de emfizem

Gravitate
Un

pneumotorax este grav

fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub presiune sau pneumotoraxul sufocant)

Fie pentru ca el survine la pacienti care au o rezerva respiratorie limitata (insuficient respirator cronic)

Principii terapeutice
Asigurarea

expansiunii complete

a plamanului
Prevenirea

recidivelor

Categorii terapeutice

Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:

Scafandri Parasutistii sau pilotii In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la primul episod

Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)

O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri)

Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie drenat sistematic Idem pentru pneumotoraxul sub ventilatie mecanica

Optiuni terapeutice (PSP)

Supraveghere simpla Exsuflatie Drenaj pe tub de dren

Valva Heimlich sau drenaj aspirativ Drenajul pleural NU scade riscul de recidiva (dar CRESTE durata de spitalizare)

Pleurodeza sub toracoscopie

Prognostic

In general foarte bun Mortalitate extrem de redusa Dar exista o mortalitate semnificativa asociata anesteziei necesare pentru toracoscopie (~ 1%) Recidiva ~ 30% la 2 ani fara pleurodeza; sub 5% dupa pleurodeza
Marea majoritate in primii 2 ani Riscul mai mare la femei si la cei inalti si slabi Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)

Chistul hidatic pulmonar

Definiie este o boala parazitar ntlnit
la om i unele animale produs prin dezvoltarea tumorei veziculare a viermelui Tenia echinoccocus granulosus, parazit a crui gazd principal este cinele, acalul, picica, vulpea etc.

(Chist hidatic pulmonar)

Patogenie

Echinococoza primar:
Calea digestiv intestin vena port ficat (primul filtru capilar, unde embrionii hexacani se fixeaz n proporie de 50-60%) vena cav inferioar cordul drept pulmon (al doilea filtru capilar 17-20%); Limf duct limfatic toracic vena cav superioar cordul drept pulmon;

Echinococoza secundar: Echinococoza secundar pulmonar are loc pe cale hematogen de la chist

hidatic localizat vena cav inferioar inima dreapt pulmon; Echinococoza secundar pleural se produce prin ruptura spontan a chistului n cavitatea pleural sau nsmnarea pleurea n timpul punciei sau actului chirurgical;

STRUCTURA CHISTULUI HIDATIC

3 1

2 4 1- Membrana proliger; 2- Membrana cuticular; 3- Adventice; 4- Perichist.

Incidena chistului hidatic pulmonar

27%

20%

6% 31% 23%

(Chist hidatic pulmonar)

Tablou clinic

Chist hidatic necomplicat:

Semne subiective i funcionale: durere toracic sub form de junghi
persistent, dispnee, tuse seac, hemoptizii mici i repetate; Semne obiective: bombarea hemitoracelui afectat, la percuie matitate pe o arie circumscris, la auscultaie linite respiratorie deasupra matitii, raluri, crepitaii, frecturi pleurale; Semne generale: subfebrilitate, paloare, scdere ponderal, manifestri cutanate alergice.

Chist hidatic complicat:

Fisurarea chistului n bronie: Ruptura chistului n bronie: vomic hidatic, tuse abundent, hemoptizie, dispnee, stare de oc anafilactic; Ruptura chistului n pleur: hidro-pio-pneumotorax.

Investigaii paraclinice
(Chist hidatic pulmonar)

Biologice:
Intradermoreacia Cassoni, Cassoni-brn; Testul eozinofiliei provocate; Reacia Weinberg-Prvu (fixarea complementului); Reacia imunofluorescen i latex-aglutinaie; Test imuoenzimatic ELISA.

Instrumentale:
Radiografie pulmonar, tomografie; Ecografie pulmonar; Scintigrafie pulmonar; Tomografie compiuterizat

Explorri imagistice

Diagnostic diferenial
(Chist hidatic pulmonar)

Tuberculom; Cancer bronho-pulmonar (primitiv i metastatic); Tumori benigne; Chisturi aeriene; Boala broniectatic; Relaxarea diafragmului; Aneurismele crosei aortei.

(Chist hidatic pulmonar)

Tratamentul

Principii: evacuarea parazitului; desfiinarea cavitii restante;

tratamentului leziunilor din vecintate.

Evacuarea parazitului:

Procedeul Arce asiraia lent a lichidului hidatic, apoi extragerea membranei proligere; Procedeul Finochietto - asiraia brusc a lichidului hidatic, apoi extragerea membranei proligere; Procedeul Ugon enuclearea chistului fr aspiraie; Procedeul Perez-Fontana chistectomie ideal, nlturarea chistului cu adventicea sau perichist.

Tratamentul cavitii restante:

Procedeul Possadas-Cprinianu excizia perichistului pna la esut pulminar sntos i abandonarea cav. restante; Procedeul Juvara excizia perichistului liber cu plmbajul cavitii cu lambou muscular vascular; Procedeul Largot suturarea cavitii circular din fund la periferie.

Tratamentul leziunilor din vecintate:

Suturarea fistulelor bronice n form de X sau U

Chistectomie pulmonar

Chistectomie pulmonar ideal

Chist hidatic gigant

Echinococoz secundar

Echinococ al splinei

Leiomiom

Tumor benign (teratom) pulmonar

Chisturi pulmonare
I.

Congenitale;
Polichistoza pulmonar (hipoplasie chistoas pulmonar); Pulmon microchistos; Sechestraie intralobar; Pulmon accesoriu chistos; Chist gigant al nou-nscutului;

II.

Disontogenetice;
Chist bronhogen solitar; Chist bornhogen gigant la maturi; Chist dermoid; Chistadenom solitar bronhogen;

III.

Dobndite;
Abces, echinococ, cavern tuberculoas; Pneumocel; Emfizem bulos;