PANCREATITA CRONIC aspecte chirurgicale

V. HOTINEANU
d.h..m., profesor universitar, eful catedrei 2 chirurgie USMF Nicolae Testemianu

ANATOMIA PANCREASULUI

Segmentele pancreasului: 1 cefalic superior 2 cefalic inferior 3 corp 4 - coad

Ductul principal pancreatic (Wirsung)

VASCULARIZAREA PANCREASULUI
Ramuri ale arterei gastroduodenale 1. A. ant. sup. pancreatoduodenal 2. A. medie sup. pancreatoduodenal 3. A. post. sup. pancreatoduodenal Ramuri ale arterei mezenteriale superioare 4. A. ant. inf. pancreatoduodenal 5. A. medie inf. pancreatoduodenal 6. A. post. inf. pancreatoduodenal Ramuri ale arterei lienale 7. A. dorsal, ram. de la nceputul a. lienale 8. A. mare, ram. de la mijlocul a. lienale 9. A. de hotar, ram. n locul de cudur a a. lienale la marginea sup. a pancreasului 10. A. pancreatic caudal Ramuri ale arterei gastroduodenale 11. A. ant. sup. pancreatic 12. A. ant. inf. pancreatic.

FIZIOLOGIA PANCREASULUI
SUCUL PANCREATIC Norma fiziologic a secreiei diurne: 1200 3000 ml Substan uscat: 1,0 1,28 %

98 % AP

FUNCIA Densitatea relativ g/l.......1015 ENDOCRIN

COMPONENA SUCULUI PANCREATIC

pH.............................. 7,5 8,3 Viscozitate, Pa.....................1,0 Anioni, mmol/l HCO3 -........................60 150 Cl-.................................60 80 SO42-................................... 4,2

FUNCIA Cationi mmol/l EXOCRIN Na+.................................138

K+...............................4,1 5 Ca2+........................1,1 1,6 Mg2+...............................0,15 Proteine mg/100 ml suc..........................90 300

METODELE DE INVESTIGAIE ALE PANCREASULUI

examenul ultrasonografic preoperator i intraoperator; radiografia de panoram a cavitii abdominale; radiograma stomacului i a duodenului; fistulografia; tomografia computerizat; rezonana magnetic nuclear; gastroduodenoscopia i pancreatocolangiografia retrograd; pancreaticoscopia retrograd endoscopic; examenul endoscopic ultrasonor; scintigrafia pancreasului cu selen metionin radioactiv, oxitreoscon radioactiv; arteriografie; portografie; laparoscopia; teste morfologice, funcionale, imunologice (diagnosticul citologic, determinarea marcherilor tumorali CA 19-9 i CEA, spectrul izofermentativ al -amilazei).

PANCREATITA CRONIC
Pancreatita cronic inflamaie cronic polietiologic a pancreasului. Se caracterizeaz prin necroza celulelor acinare ca rezultat al autolizei cu instalarea reaciei, inflamatorii i nlocuirea esutului acinar cu esut conjunctiv. Pancreatita cronic mai des este consecin a pancreatitei acute suportate sau, mai rar are debut treptat cu evoluie cronic.
Pancreatita cronic obstructiv Pancreatita cronic alcoolic

ETIOLOGIA PANCREATITEI CRONICE Alcoolism; Factori nutriionali; Afeciuni pancreatice primare: pusee repetate de pancreatit acut, litiaz biliar, strictura Oddian, traumatismele, anatomii congenitale. Infecii generale (gripa, parotidita, difteria, pneumonia, tbc), Boli ale organelor adiacente: colecistite acute i cronice; angiolcolite, ulcere penetrante n pancreas.

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificaiile existente pot fi grupate n: clinice se bazeaz pe caracterul sindromului algic; morfologice noteaz, localizarea procesului inflamator, caracterul schimbrilor morfologice n ducturi i parenchim; etiopatogenetice n care pancreatita cronic primar este evideniat cu luarea n consideraie a factorilor etiologice; complicate mbin schimbrile clinice, morfologice, funcionale, afectarea organelor adiacente i a activitii procesului.

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Marseille I (1983) pancreatita acut, acut recidivant, cronic, cronic recidivant; Marseille II (1984) pancreatita acut i cronic; Cambridge (1987) pancreatita acut, acut cu insuficien pluriorganic, acut cu complicaii (chist, abces), pancreatit cronic cu gravitate divers i luarea n consideraie a datelor PCGR i a sonografiei; Marseille-Roma (1988) - pancreatita acut, cronic, cronic calculoas, cronic obstructiv i pancreatit cronic nespecific.

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificaia R. Ammann (1984). Evideniaz 3 perioade n instalarea pancreatitei cronice: activ (pn la 5 ani), care decurge cu acutizri i instalarea de complicaii; medie (5-10 ani) pentru care este caracteristic micorarea frecvenei acutizrilor; tardiv (mai mult de 10 ani), se caracterizeaz prin lipsa sindromului algic i instalarea dereglrilor funcionale grave.

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea clinic dup elagurov: 1. PC recidivant este caracteristic dezvoltarea acceselor de pancreatit acut; 2. PC doloroas sunt prezente dureri permanente, accese de dureri pronunate nu sunt caracteristice; 3. PC latent n prim plan se manifest dereglrile de funcie pancreatic; 4. PC pseudotumoras clinic este identic tumorilor pancreatice evolund cu icter mecanic evident.

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificaia morfologic a lui Grimar et al. (1970) 1. schimbri nensemnate ale pancreasului, 2. schimbri uoare ale pancreasului, 3. schimbri locale ale pancreasului, 4. schimbri difuze ale pancreasului, 5. schimbri segmentare ale pancreasului, 6. schimbri cefalice cu obstrucie. Clasificarea lui Richelme, Delmon (1984) 1. pancreatit cu DPP normal, 2. pancreatit cu DPP schimbat, nedilatat, 3. pancreatit cu DPP dilatat, 4. pancreatit cu DPP dilatat n stenoz de PDM, 5. pancreatit cu schimbri locale ale DPP

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea clinico-morfologic: Pancreatita cronic indurativ; Pancreatita cronic pseudotumoras; Pancreatita cronic pseudochistoas; Pancreatita cronic calculoas (virsungolitiaz, pancreatita calcinant).

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificaia etiopatogenic (M. Kuzin, 1984)
Formele patogenice ale pancreatitei cronice Primar Alcoolic Pe fondul tulburrilor de nutriie Medicamentoas Pe fondul tulburrilor metabolice De origine nedeterminat Posttraumatic Secundar

Pe fondul traumei deschise

Pe fondul traumei bonte Dup leziuni intraoperatorii n urma CPGRE

Colangiogen, limfogen n coledoco colelitiaz pe fon de stenoz papilar

n maladii digestive: duodenostaz; diverticuli duodenali; ulcere; colit cronic La ocluzii de ramuri a aortei n endocrinopatii Pe fondul altor factori etiologici

TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI CRONICE

Manifestrile de baz ale PC se vor nscrie n 5 sindroame: sindromul algic; dereglri digestive pe fondul insuficienei extrinsece a pancreasului; manifestrile insuficienei intrinsece ale pancreasului; sindromul hipertensiei biliare (icter mecanic, colangit, colecistit secundar); semnele clinice induse de chisturi i fistule: (hipertensia portal segmentar, duodenostaza, .a.).

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

Testul cu secretin pancreozimina.

Principii: secretina stimuleaz secreia bicarbonailor. pancreozimina fermenilor pancreatici. Sond duodenal cu trei canale. Poria bazal se colecteaz 30 min; se administreaz i/v pancreozimin 1,5 un/kg mas, se colecteaz 20 min; se introduce secretin n aceeai doz i fiecare 20 min se colecteaz trei porii. Se determin: concentraia bicarbonailor, lipazei, amilazei, tripsinei. Norma: cantitatea 184,4 12,2 ml/or; concentraia bicarbonailor 85,4 16,3 mmol/l; amilaza 111,1 13,6 ncat/l; lipaza 61,2 9,73 ncat/l; tripsina 4,86 ncat/l.

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

Tipurile testului n PC:
1.Insuficiena total secretorie: cantitatea, concentraia bicarbonailor, a amilaza, lipaza, tripsin sunt sczute. Este caracteristic pentru obturarea d. pancreatic n regiunea cefalic, tumorilor cefalice, formelor grave de PC. 2.Scderea cantitativ: volumului secretului i fermenilor. Este caracteristic blocului incomplet al ducturilor pancreatici. 3.Scderea calitativ: scdere volumul bicarbonailor i fermenilor. Este caracteristic PC latente. 4.Insuficiena fermentativ izolat: apare pe fon de dereglri de alimentare, n special cnd alimentele sunt slab calorice cu coninut mic de proteine.

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

PABA - TEST
Este bazat pe posibilitatea himotripsinei de a scinda peptidele n intestinul subire Acid benziltirozil paraaminobenzoic 1g Himotripsin PABA 340 mg

Norma: 51 78 % PABA cu urin / 8 ore

Radiografia de ansamblu a cavitii abdominale

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

Opaciti produse de concremente n pancreatita calcinant

Radiografia stomacului i duodenului cu prnz barietat

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

1 potcoava duodenal derulat; 2 creterea dimensiunilor spaiului retrogastral i devierea stomacului; 3 semnul Frostberg

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

Ultrasonografia

Focare cu ecogenitate Wirsungolitiazcalcinant FormaiuniPancreatit cronic de puc lichidiene alen pancreas crescut pancreasului Semnul evei

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

Tomografia computerizat

Focare cu densitate sporit i calculi n proiecia pancreasului

Colangiopancreatografia retrograd endoscopic

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

Stenoza i deformaia ductul Wirsung

Dilataea fuziform a ductului Wirsung

Dilatarea cistiform a ductuluil Wirsung

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

Tomografia abdominal prin RM

Chist caudal pancreatic. Ductul Wirsung dilatat

Chisturi corporo-caudale

TRATAMENTUL CONSERVATOR AL PANCREATITEI CRONICE

1. 2. 3. La Tratamentul PC n raport cu faza bolii; Corecia insuficien funcionale a pancreasului; Tratament de etape i profilaxie. acutizare PC schema tratamentului PA. Corecia insuficienei eczocrine panzinorm s.a. La dereglarea metabolismului proteic i electrolitic i/v aminoacizi, electrolii. La steatoree lipaza, lipazin, samilaza, festal. Pentru mbuntirea asimilri proteinelor vit. B,C, hormoni anabolici. Corecia funciei intrinsece: diabet uor dieta; mediu, grav insulinoterapia. Tratamentul PC de regul este de etap: staionar balneologic dispensar.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

SCOPURI: Formarea condiiilor optimale pentru pasajul sucului pancreatic; Micorarea sindromului algic; Tratamentul complicaiilor PC; Pstrarea posibil a funciei eczo- i endocrine; nlturarea factorului etiologic al PC.

1.
2. 3. 4. 5.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

INDICAIILE CHIRURGICALE: Absolute n complicaii succedate de: Colestaz prin comprimarea CBP n segment intramural, sfincterului Oddian i Wirsung; Stenoz piloroduodenal; Chisturi pancreatice; Fistule pancreatice; Compresia i tromboza venelor sistemului portal; Ascit pancreatic; pleurazie pancreatic; Pentru precizarea diagnosticului de tumor pancreatic.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

INDICAIILE CHIRURGICALE: Relative: Forma doloroas a PC fr rspuns la terapia medicamentoas; Form ce duce la toxicomanie, narcomanie.

N ANII 1991 2003 N CLINICA 2 CHIRURGIE AU FOST EFECTUATE 170 OPERAII ORGANOMENAJANTE PENTRU DIVERSE FORME ALE PANCREATITEI CRONICE
Nr. d/o
1. 2.

Denumirea operaiei
Operaia Puestow II Pancreatojejunoanastomoza pe ansa Omega Pancreatojejunostomie, colecistojejunostomie pe ans spiculat a la Roux Neurotomie marginal

Nr. Interv. efectuate

90 18

3.
4.

8
3

5. 6.
7.

Chistjejunostomie pe ansa Roux Chistjejunostomie pe ansa Omega

Chistgastrostomie

30 18
3

N ANII 1991 2003 N CLINICA 2 CHIRURGIE AU FOST EFECTUATE 10 REZECII PANCREATODUODENALE

Rezecii cefalice 7 -Traverso Longmire - 5 -Whipple - 2

Rezecie corporeal - 2 Rezecie caudal - 1

Indicaii pentru rezeciile de pancreas au servit: carcinoid pancreatic 2 cazuri cu supravieuire maximal de 8 ani; neoplasm pancreatic 8 pacieni cu supravieuire medie pe grup de 26 luni (maximal 4 ani)