CASO CLINICO

Mujer de 63 aos con sobrepeso Dolor abdominal intenso en abdomen superior de 12 horas de evolucin con nauseas EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera defensa y dolor a la descompresin. Hipoventilacin base pulmonar izda. Analtica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280

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CESAR GARCIA CASALLAS
MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA

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Conceptos
Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del pncreas.
PAL:

mnima disfuncin multiorgnica, evolucin sin complicaciones presencia de fallo orgnico o sistmico y/o presencia de complicaciones locales.

PAG:

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Conceptos
Sepsis pancretica: Durante la VI reunin del GTEISEMICYUC de 1995 se introdujo el concepto de sepsis pancretica, englobando as a todas las formas infecciosas de la PAG.
Infeccin de la necrosis pancretica (INP) Absceso pancretico (AP)

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Fisiopatologa
ALCOHOL COLELITASIS OTROS DAO PANCRETICO Activacin de Clulas inflamat. PMN elastasa, FLA ERO Cascada proteoltica Enzimas activadas Radicales libres de O2 TNF, IL-1,IL-6, IL-8 PAF, otras citocinas Lesin tisular DISFUNCIN MULTIORGNICA Lesin endotelial Efectos sobre la circulacin

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Historia natural de la necrosis pancretica

PATRN MONOFSICO: nica fase txica PATRN BIFSICO: tras la fase txica sigue un periodo de recuperacin apareciendo posteriormente una fase sptica. Es poco frecuente, corresponde al desarrollo de absceso pancretico PATRN BIMODAL: carece de periodo asintomtico. Se trata del patrn tpico de la infeccin de la necrosis pancretica

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Etiologa
Litiasis biliar
30-75% Mujeres > 60a 85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica
Nios

(20%) .....Microlitiasis???

traumatismos enfermedades sistmicas

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Etiologa
Hipertrigliceridemia. Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar) Obstruccin del conducto pancretico ( tumores, pncreas divisum o anular). Frmacos ( azatioprina, clortiazida, estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilina.). Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cndida, ascaris, Schistosoma,..) Hiperparatiroidismo.

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Diagnstico clnico
Dolor (85-100%) -Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)
epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos (54-92%) Distensin abdominal (paresia intestinal) Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea,
derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

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Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

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Diagnstico bioqumico

Leucocitosis Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar) Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas) Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos : Amilasa
>3 veces el valor normal Muy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.

Lipasa

Ms especfico, dura 3-5 das

TAP (pptido activador tripsingeno) Marcador ms precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria.

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Diagnstico diferencial
Perforacin vscera hueca Colecistitis aguda Isqumia mesentrica Embarazo ectpico IAM Apendicitis Diverticulitis

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Signos de gravedad
CLNICOS
Taquicardia, Hipotensin Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis

BIOQUMICOS
Amilasa/Lipasa Marcadores imflamatorios: TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86% Hemoconcentracin Htc >44% y no Necrosi y FMO 24h

Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

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Qu PA ser grave?
Criterios clnicos y bioqumicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni
especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores Multifactoriales > 48 horas (no tiles valoracin inicial) RANSON GLASGOW 24h, clculo complejo APACHE II APACHE II O (Obesidad) Score Radiolgico
idealmente 48-72h

BALTHAZAR (TC)

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Criterios de RANSON
Ingreso Edad > 55 a Leucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l A las 48 horas Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Dficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de lquidos >6L

Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson 6 - 50% de mortalidad Ranson 3-5 - correlacin deficiente

Ranson 3 PA grave

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Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen y estudios baritados
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No tiles en la fase inicial de la enfermedad

Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar).

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Evaluacin radiolgica
Ecografia abdominal. (ileo paraltico inicio)
Diagnstico etiolgico (litiasis). Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer ecografa abdominal ( litiasis biliar) en las primeras 24-48 horas.

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Evaluacin radiolgica
TC abdominal.
Diagnstico y evaluacin de las PA. Deteccin de complicaciones. Gua de procedimientos intervencionistas.

Angiografa +/- embolizacin.

Evaluacin y tratamiento de las complicaciones vasculares.

RM abdominal.
Alternativa al TC.

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Indicaciones TC
Estudio inicial Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro - PA grave (Ranson 3). - PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora. - Duda diagnstica. Estudio seguimiento: Descartar complicaciones - PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta. - Qualquier PA con mala evolucin clnica.

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ndice de severidad por TC Inflamacin pancretica
Balthazar 1994

Puntos
0 1 2 3 4 0 2 4 6

A Pncreas normal B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica D Coleccin pancretica NICA. E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas retroperitoneal

Necrosis pancretica
No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 %

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Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica

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Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales

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Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales Colecciones lquidas Necrosis pancretica PRECOCES

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Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales
Lquido intraabdominal

Necrosis pancretica

PRECOCES

Absceso Pseudoquiste Complicaciones vasculares

TARDAS >4 semanas

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Necrosis pancretica
Aparicin precoz (48-72h) rea difusa o focal de pncrees no viable TC: rea pancretica con baja/nula captacin de contraste ev.
Necrosis pancretica

Pncreas viable

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Necrosis pancretica
Indicador pronstico de gravedad
Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 % complicaciones GRADACIN Necrosi < 30% Necrosi >30% 0% mort / 50% morbilidad 29% mort / 94% morbilidad
Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336

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Necrosis pancretica infectada

Tratamiento: Debridamiento quirrgico

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Absceso
Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas DX: Puncin aspiracin Tratamiento: Drenaje percutneo

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Pseudoquiste
Coleccin lquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulacin / fibrosis) TC: coleccin lquida con pared que capta contraste ev > 4 semanas

50 % resolucin espontnea 50 % estabilizacin o complicacin

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Pseudoquiste
Complicaciones

Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF Vasculares - Sangrado - Formacin pseudoaneurisma - Trombosis venosa Obstruccin intestinal / biliar Dolor abdominal

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Algoritmo de decisiones en URG

Pancreatitis aguda Criterios para estratificar gravedad <3 pts PAL

Criterios de Ranson, Imrie, APACHE II TAC dinmica >1 criterio con contraste iv: PCR > 150mg/l ECO ABD (liq libre) Balthazar IMC > 30 + Elastasa PMN > 250mg/l extensin necrosis Ningn criterio de gravedad PAL

>4 pts

PAG

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Tratamiento Aporte hemodinmico Tratamiento dolor Prevencin infeccin Aporte nutricional Tratamiento endoscpico Tratamiento quirrgico Tratamiento percutneo

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Manejo inicial de la PA
SERVICIO DE URGENCIAS actuaciones dirigidas a obtener LO ANTES POSIBLE: Un diagnstico Una valoracin de la gravedad del cuadro Derivacin del paciente al rea de hospitalizacin ms adecuada.

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Estratificacin pronstica
Criterios de Ranson: 5 criterios que valoran la gravedad del proceso inflamatorio en las primeras 24 h, y otros 6 criterios medidos a las 48h que reflejan el desarrollo de complicaciones sistmicas. Escala de Imrie : 9 criterios, si cumple 3 o ms indica gravedad. APACHE II: 12 parmetros fisiolgicos junto con la edad y estado de salud previo. >8

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Tratamiento Aporte hemodinmico
Reposicin agressiva de volumen :4-6 L/dia Prevenir hemoconcentracin Necrosis

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Tratamiento Tratamiento dolor
Inicialmente pauta AINEs:
Paracetamol 1 gr/8h Nolotil 2 gr/h

Si insuficiente

Morfina bolos / PCA / perfusin

OPIOIDES:

No evidencia presin esfnter Oddi

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Tratamiento Prevencin infeccin ???
INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave
Principal causa de morbimortalidad. Aparicin tarda ( 2-3 semanas). BGN, stafilococo, hongos. ATB que penetren en tx pancretico:imipenem, cefalosporinas 3, quinolonas.

SOLO SI NECROSIS

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Recomendacin general de la PROFILAXIS ANTIBITICA

Debe iniciarse en todos los pacientes con evidencia de NECROSIS PANCRETICA DEMOSTRADA (gold standard diagn. TAC dinmica) prescindiendo tanto de la gravedad clnica como de la extensin de la necrosis. El tratamiento antibitico se inicia por va i.v. tan pronto como sea posible.

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PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Eleccin de atb y dosis:
Meropenm 1 g/8h Ciprofloxacino 400 mg/12h o Pefloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h. Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/6 h.
Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2001; 22: 28-31.

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Recomendacin general de la PROFILAXIS ANTIBIOTICA

La DURACIN de la profilaxis antibitica debe ser mantenida al menos 14 das y PROLONGARLA si persisten complicaciones sistmicas. Debe prestarse atencin ante los peligros del uso indiscriminado de la profilaxis atb en la PAG, como la resistencia bact., y la superinfeccin por hongos.

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CPRE EN LA PAG
Neoptolemos y cols. (1988) Compar tto.convencional con CPRE urgente + EE. La mayora de los estudios estn de acuerdo en que ante una PAG de origen biliar se debe realizar CPRE urgente + EE si se comprueba coledocolitiasis entre las 2472 h del ingreso.

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Tratamiento Tratamiento endoscpico
Persistencia de la obstruccin biliar empeora el pronstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana. CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS Ictericia Colangitis CPRE recomendado: PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

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Tratamiento Aporte nutricional
-Dieta absoluta -Nutricin precoz -Nutricin enteral mejor que parenteral

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Tratamiento Tratamiento quirrgico
NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.

> 2 SEMANAS
-Ciruga precoz
65% Mortalidad

Complicaciones graves asociadas: -Perforacin o isquemia intestinal. -Sangrado. Colecistectoma ( PA biliares).

Reanimacin Grave TAC con contras te Evaluacin de gravedad Leve o moderad a Manejo mdico

>30% <30% de de necrosis necrosi ATB 1 s semana Ninguna Mejora mejora Continuar los ATB 3s Tratamient o de

Aspiracin guiada por TC Infectada Qx inmediata Estril Qx programa

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Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306 Lee MJ et al. Percutaneous Intervention in acute pancreatitis. Radiographics 1998;18:711-724 Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603-613 Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR 2004;183(5):1261-1265 Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150 Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early Assessment of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2007;102:997-1004