ANESTESIA REGIONAL

Dra. Ma. Eugenia Mellafe Profesora Asistente Departamento Anestesiologa Hospital Clnico U. de Chile
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 R. NEUROAXIAL ESPINAL PERIDURAL COMBINADA R.PERIFERICA

TECNICA UNICA CONTINUA

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ANATOMIA DROGAS TECNICAS INDICACIONES CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES

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ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

vrtebras: 7 cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes. 4 curvaturas fisiolgicas: Lordosis cervical y lumbar Cifosis dorsal y sacra Referencias superficiales: Apfisis espinosas de: - C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato - D7 : punta del omoplato - L4 : espina iliaca ant- sup - L5 : fosita lumbar
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ANATOMIA
Piel Tj. Celular subcutneo Lig. Supraespinoso Lig.Interespinoso Lig. Amarillo Espacio Epidural DURAMADRE Espacio Subdural (virtual) ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo PIAMADRE Medula espinal

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DERMATOMAS

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BLOQUEO DIFERENCIAL: Capacidad de un AL para bloquear determinadas fibras nerviosas y respetar otras (axones de menor dimetro y las fibras amielinicas son ms susceptibles): Bloqueo simptico Bloqueo sensibilidad dolorosa y trmica Bloqueo sensibilidad tacto y presin Bloqueo motor En la recuperacin de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la ltima sensacin en reaparecer.

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Secuencia clnica de la anestesia

Bloqueo simptico Vasodilatacin Menor sensacin de dolor y temperatura Perdida de propriocepcin Perdida de sensacin de tacto y presin Parlisis motora

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ANESTESIA REGIONAL BALANCEADA Anestsicos locales Opiodes Epinefrina

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Anestesia Neuroaxial Balanceada

Mltiples agentes asociados Va epidural Va espinal
Anestsicos locales Opioides alta liposolubilidad

Distintos receptores espinales Disminucin de dosis de c /u agentes Optimizar analgesia SINERGIA

Disminuir efectos adversos
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ANESTESICOS LOCALES Son frmacos que producen un bloqueo reversible de la conduccin del impulso nervioso en el lugar donde se administran, inhibiendo de forma transitoria la funcin sensitiva, motora y autnoma de las fibras nerviosas.

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ELECCIN DEL ANESTSICO LOCAL

La eleccin del agente y su concentracin se determinan por la duracin anticipada y el tipo de procedimiento quirrgico, as como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y motor

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ANESTESICOS LOCALES

CLASIFICACION: Bases dbiles (3 partes):

Grupo aromtico Amina terciaria Unin intermedia tipo ESTER o AMIDA

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TOXICIDAD DECRECIENTE DE LOS ANESTESICOS LOCALES

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 ANESTESICOS LOCALES
Amidas: Lidocaina (Xylocaina) Bupivacaina (Duracaina) Ropivacaina (Naropin) Levobupicaina (Chirocaina)
presentaciones, baricidad. Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 20 ml) Bupivacaina 0.75% (ampolla 2 o 20 ml) Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)
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ANESTESICOS LOCALES
MECANISMO DE ACCION: Los AL inhiben la produccin y conduccin del impulso nervioso alterando la propagacin del PA de los axones. Bloquean los canales de Na+ voltaje-dependientes de la mb neuronal unindose a ellos (subunidad alfa) e inhibiendo los cambios conformacionales que llevan a su activacin.

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ANESTESICOS LOCALES
TOXICIDAD: Relativamente seguros si se administran en la dosis y localizacin anatmica correctas. Reacciones txicas locales o sistmicas si: - Inyeccin intravascular - Inyeccin intratecal - Administracin de dosis excesiva Favorecida por la hipoxia y acidosis.

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ANESTESICOS LOCALES

REACCIONES ALERGICAS Raras Esteres Metabolito : ac. Paraaminobenzoico (alrgeno) Desde rash cutneo hasta reaccin anafilctica

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FACTORES PREVIOS

Va venosa
Prehidratacin: 500 1000 ml para prevenir la hipotensin art. por bloqueo de fibras simpticas Monitorizacin: FC, PA y EKG Material y frmacos de reanimacin cardiorespiratoria comprobados y accesibles Condiciones rigurosas de asepsia

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MARCAS Y REPAROS

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POSICION DEL PACIENTE

Paciente decbito lateral
eleccin Obstetricia

Paciente sentado
eleccin Races sacras (silla montar) Pac. obesos Intervenciones ginecolgicas y urolgicas

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ANESTESIA RAQUIDEA
ANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO
Entre aracnoides y piamadre Continuidad con ventrculos cerebrales y cisternas basales CONTENIDO: LCR, estructuras nerviosas, y vasos que se dirigen a la medula Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y filum terminale, por lo que la px debajo de este espacio no conlleva riesgo traumtico para la medula en el adulto (nios debajo de L3)
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ANESTESIA RAQUIDEA Inyeccin del AL en el espacio subaracnoideo Agujas: - Cortan fibras de la duramadre: Quincke - Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumticas, con forma punta lpiz). Calibres 22-29G, el ms utilizado el 27
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ANESTESIA RAQUIDEA AGUJAS

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PLANOS

1 L. SUPRAESPINOSO 2 L. INTERESPINOSO 3 L. AMARILLO 4 ESPACIO PERIDURAL 5 DURAMADRE

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TECNICA A. R. ESPINAL

Administracin de una solucin anestsica en el espacio subaracnodeo Se introduce una aguja que tiene que atravesar mltiples estructuras: piel, tejido subcutneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnodes, para finalmente llegar al lquido cfalo-raqudeo Se inyecta el anestesico que se distribuye por el LCR y penetra estructuras neurales (races y mdula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor.

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ANESTESIA RAQUIDEA

TECNICA Desinfeccin de la zona Infiltracin piel en espacio elegido (habn subcutneo) Puncin piel con introductor aguja espinal se avanza hasta notar chasquido (perforacin duramadre) Retirar fiador y comprobar salida LCR Tras aspiracin negativa, inyeccin del AL Retirar agujas y colocar apsito
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ANESTESIA REGIONAL

 La anestesia espinal se realiza con bajos volmenes de solucin anstesica (mximo 4-5 m) y el bloqueo se caracteriza por: Menor latencia (tiempo de inicio de accin) Bloqueo ms predecible en altura

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ANESTESIA RAQUIDEA
FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA
ALTURA DE INYECCION: la anestesia se extiende a todas las mtameras situadas por debajo del punto de inyeccin, que suele ser lumbar. VELOCIDAD DE INYECCION: si es rpida se acompaa de un nivel sup. de anestesia ms elevado que con inyeccin lenta (excepto con soluciones hiperbricas)

POSICION DEL PAC.: nivel superior de anestesia ms alto en decbito lateral Nivel ms bajo con paciente sentado
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ANESTESIA RAQUIDEA
FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
ESTATURA: controversia en el adulto. EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol. iguales de AL se consigue un nivel sup. de anestesia pero la latencia de instalacin del bloqueo se prolonga. PESO: el nivel sup. de anestesia que se consigue con AL, de forma constante y proporcional con el IMC (excepto en soluciones hiperbaras).
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ANESTESIA RAQUIDEA
INDICACIONES A. RAQUIDEA
Combinada con anestesia general. Preferentemente IQ que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10 y que no dure > 180 min: Clsicamente: Cx perineal (genital, proctolgica) Cx urolgica baja (prstata, vejiga, urter bajo) Endoscopia de vas urinarias Cx miembros inferiores (ortopedia y traumatologa)
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INDICACIONES A. RAQUIDEA
Cx anal Cx del pie Cx pierna / Cx muslo Cx cadera
Endoscopia ureterovesical

S2-S5 L2-L3 L1 T10

Obstetricia

Cx clica Cx urolgica Cx ginecolgica

T6-T8

Cx submesoclica

T4-T5

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ANESTESIA PERIDURAL
La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde la regin cervical hasta la regin lumbar. Ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G 18G. En la tcnica continua se instala un catter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural.

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ANESTESIA EPIDURAL Bloqueo neural de segmentos cervicales, torcicos, lumbares y sacros administrando el AL en el espacio epidural. Agujas: - estndar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo - Crawford: punta derecha, mayor incidencia de px dural
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ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL

Desde agujero magno hasta hiato sacro DELIMITACION: - anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales
y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal posterior - posterior: lig. amarillo - lateral: pediculos vertebrales y agujero de conjuncin CONTENIDO: estructuras vasculares y tj. adiposo
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ANESTESIA PERIDURAL

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ANESTESIA EPIDURAL
TECNICA Desinfeccin de la zona Infiltracin piel con AL en espacio elegido Introduccin aguja TUOHY retirar fiador y colocar jeringa de baja resistencia con suero o aire Introducir la aguja lentamente con pr sostenida sobre la jeringa prdida de resistencia en mbolo espacio epidural Retirar jeringa aspiracin negativa inyeccin AL/colocacin catter Retirar aguja y colocar apsito
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ANESTESIA PERIDURAL

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ANESTESIA PERIDURAL
En la anestesia epidural se utilizan volmenes mayores de solucin anestsica, dependiendo de la extensin que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por: Mayor latencia Bloqueo menos predecible en altura Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
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ANESTESIA EPIDURAL
FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA Extensin del bloqueo segn la ALTURA DE INYECCION de AL: 1. Cervical: difusin caudal 2. Dorsal: se reparte a partes iguales 3. Lumbar: difusin ceflica mas que caudal 4. Caudal: difusin mnima ceflica La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la extensin ni caractersticas de la anestesia POSICION DEL PAC. apenas influye
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ANESTESIA EPIDURAL
FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE ESTATURA: influye poco EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensin en pac. > 50 a. ( por modificaciones anatmicas, farmacocinticas y disminucin aclaramiento plasmtico) GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( tero grvido pr. abdominal transmitida al esp. epidural por sistema venoso)

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INDICACIONES A. EPIDURAL Combinada con anestesia general Cx cervical,torcica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera) Intervenciones Qx prolongadas Analgesia obsttrica (trabajo parto y cesrea) Tto crnico o postoperatorio del dolor
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A. RAQUIDEA Tcnica ms sencilla Tasa de px fallidas menor Mejor bloqueo motor Inicio de accin mas rpido (5-10 min.) Requiere menor dosis de AL

A. EPIDURAL Posible analgesia sin bloqueo motor Cualquier nivel de la columna Mantener catter para analgesia postoperatoria

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ANESTESIA COMBINADA ESPINAL EPIDURAL

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LA ANESTESIA COMBINADA

Es la realizacin simultnea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la ciruga y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la ciruga y analgesia postoperatoria.

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CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS: Trastorno de la coagulacin Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d) Shock hipovolmico Alteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores) Infeccin sitio de inyeccin Alergia a AL No consentimiento del paciente
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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Sepsis Lesiones desmielinizantes (mielopata transversa, EM) Nios o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con A.G) Deformidades graves de la columna
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COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
DAO NEUROLOGICO DIRECTO SD . NEUROLOGICO TRANSITORIO CEFALEA POST RAQUIDEA NEUMOENCEFALO INFECCIOSAS ABSCESO PERIDURAL MENINGITIS ARACNOIDITIS HEMORRAGIAS HEMATOMAS1/150.000 EPI 1/220.000 ESP

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COMPLICACIONES
AGUDAS: HIPOTENSION BRADICARDIA NAUSEAS Y VOMITOS PARESTESIAS PUNCION ROJA DISNEA APNEA
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COMPLICACIONES
POSTOPERATORIO: Cefalea post puncin dural Lumbago Retencin urinaria Dao neurolgico 0.08% Infeccin Meningitis Aracnoiditis Absceso Peridural
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0.02 al 3 %

CEFALEA POSTPUNCION
Causas: descenso de P del LCR (traccin de estructuras nerviosas) y dilatacin venosa con aumento del volmen cerebral. Tipo aguja y edad (18-30 a) Clnica: 90% 72h. tras px. Cefalea Frontal, occipital o generalizada. Empeora con movimientosmtos, tos, defecacin. Alivia en decbito supino. Tratamiento : 80% menos 5d. Decbito supino, analgsicos menores. Cafena iv y sumatriptn Parche hemtico epidural (extraccin de sangre autloga de vena antecubital)
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ANESTESIA REGIONAL PERIFERICA

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DRA. MA EUGENIA MELLAFE M

 GRAN INTERS POR LA ANESTESIA REGIONAL PERIFRICA DESARROLLO DE TCNICAS DE RECONOCIMIENTO JUNTO INSUMOS DE MEJOR CALIDAD Y SEGURIDAD TCNICA ANESTSICA Y/O ANALGSICA DOSIS NICA O BLOQUEOS CONTINUO EXCELENTE ALTERNATIVA FRENTE A LAS CONTRAINDICACIONES DE ANESTESIA NEUROAXIAL

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ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA

La anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) es una tcnica regional que utiliza las venas para distribuir la solucin anestsica. Se puede utilizar en la extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble mango en la parte proximal de la extremidad.

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MARCAS:..\..\..\Escritorio\RKU
english\WMV englisch\ani\ani3e.mov

TCNICA

ENPD..\..\..\Escritorio\RKU
english\WMV englisch\t1f8sse.mov

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mapeo bloqueo

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CLASIFICACION SEGN SU COMPLEJIDAD

Tcnicas ARP Bsicas

Extremidad superior

Extremidad inferior

B. de mueca B. N Mediano B. N Cubital B. Interdigital B. Axilar Anestesia Regional EV B. interescalnico B. supraclavicular B. infraclavicular

B N femoral B de tobillo

Medias

B citico B poplteo B paravertebral lumbar

Avanzadas

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AXILA

Mediano Musculocutneo Radial Cubital

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CODO

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MUECA

CUBITAL MEDIANO

Radial

Mediano FRC

Cubital

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BLOQUEOS DIGITALES

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CONTRAINDICACIONES DE LOS BNP

Rechazo del paciente Infeccin sitio puncin Alergia anestsicos locales Alteracin neurolgica que involucre nervios perifricos del plexo a bloquear Fracturas con riesgo de Sndrome Compartamental Grandes venas varicosas a nivel de la zona Alteraciones de coagulacin en bloqueos avanzados y sitios no compresibles, siempre evaluando riesgo beneficio para el paciente
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 El arte de la administracin de anestesia regional requiere tener conocimientos de anatoma, fisiologa y farmacologa, entrenamiento en la tecnologa al alcance del anestesista pero por sobre todo calidad de la atencin de nuestros pacientes.

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HOSPITAL CLNICO U. DE CHILE DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGA ANESTESIA REGIONAL PERIFRICA

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CONTACTO: arg@redclinicauchile.cl

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