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Malaria : ( mal aire). Paludismo: ( palus: pantano). Grave problema de salud en regiones tropicales y templadas del mundo. Enfermedad febril y anemizante, comn y mortal en mas de 100 pases a ambos lados del ecuador.
Fallo en su erradicacin desde 1960. Resistencia a frmacos antipaludicos Paludismo importado (turistas e inmigrantes). Paludismo crptico(equipaje o mercanca). Deterioro sanitario y poltico.
Mosquito anpheles
al humano).
Transmitido por picadura mosquito hembra Anopheles. 172 especies, solo 4 causan paludismo en humanos:
P. vivax
P. malariae
P. falciparum
P. ovale
P. vivax y p. ovale provocan recurrencia 6-11 meses despus (activacin de hipnozoitos). P. malarie raramente infecta y permanece en niveles bajos durante 30 aos en husped. P. falciparum produce la infeccin grave ( mortal).
Mosquito se reproduce a nivel del mar y hasta 2500 mts. Colombia tiene 85% de territorio rural por debajo de los 1600 mts. (condiciones climaticas, geograficas y epidemiologicas). 25 millones de colombianos expuestos.
Colombia presenta alta transmision debido a sus caracteristicas socio demograficas con patrones endemo-epidemicos variables y focales.
Se presenta en 22 de 33 departamentos.
Morbilidad de tendencia ascendente en las ultimas 3 decadas ( 140.000 a 160.000 casos ao).
Se presenta fenomeno ciclico epidemiologico cada 2-7 aos por fenomeno del Nio oscilacion sur.
Mortalidad en descenso en el pais de aprox. 130 a 150 muertes ao. sub-registro > a 60%, en Costa Pacifica.
Transfusin sangunea.
Compartir jeringuillas.
Parasitismo heptico.
Periodo de inmunodepresin
Forma infectiva parasito invaden los hepatocitos Viaja de la sangre hasta clulas hepticas. Se forman los criptozoitos. Criptozoitos se desarrollan. Pasan a trofozoitos. Gran actividad replicativa Producen ciclo exoeritrociticos. Producen merozoitos
En el tracto digestivo del mosquito, las gametas se diferencian, se unen, forman un cigoto
f). stas luego migran a las glndulas salivales del mosquito. Cuando la hembra pica a otra vctima
g) la infecta con los esporozotos. stos primero entran a las clulas hepticas,
Los productos de estas divisiones (merozotos) entran a los glbulos rojos rompen
1.
Inoculacin de esporozoito
3. Esquizoogenesis
4. Esquizonte heptico 11. Fusin de los gametocitos y formacin de los huevos 5. Merozoito 8. Esquizonte hematico 9. Gametocitos
Sintomas inespecificos: Dolor de cabeza, debilidad, fatiga, malestar abdominal y dolores en articulaciones y msculos Escalofrio fro intenso y progresivo, seguido de temblor incontrolable(3o min)
Perodo febril (6 a 8 horas ) Sudoracin profusa (2 a 3 horas) la temperatura cae hasta su valor normal y desaparecen los sntomas Perodo asintomtico durante el cual se siente mejor y aun puede reanudar sus actividades hasta el prximo acceso febril. OJO: tratamiento rpido y efectivo
Periodo frio
Periodo caliente Periodo de sudoracin
Escalofros (15 min a hrs). Piel fra y ciantica (vasoconstriccion perifrica). Pulso dbil y rpido. Dura hrs ( ruptura del esquizonte). Piel tibia y seca Espigas febriles hasta 41.1C ( no ceden a antipireticos). Respiracin rpida y pcte sediento. Taquicardia, hipotensin, cefalea, nauseas, vomito, dolor abdominal, alteracin de la conciencia. Diaforesis generalizada, hipotermia y fatiga. Disminucin de fiebre, malestar sed y cefalea.
Fiebre:
Liberacin de glucosilfosfatidinositol ( une proteinas parasitarias al parasito o eritrocito). Liberado durante ruptura del esquizonte (estimula FNT por macrfagos). La fiebre que depende del ciclo esquizogonico eritrocitico de cada especie
HepatoEsplenomegalia :
Se produce por hiperactividad del sistema monocitomacrofago. Trata de eliminar parsitos, tambin hay pigmentos malarico y restos de eritrocitos.
3. Anemia: A) Hemolisis de hemates parasitados. B) Hemolisis de los no parasitados ( aumento de fagocitosis hepatoesplenica). C) Formacin anmala de eritrocitos por hipocelularidad de la medula sea y descenso de hierro.
Grado de anemia depende de la presencia del parasito por eritrocito de determinada edad.
Es la mas grave de las 4 clases de paludismo en el hombre. Difiere de las otras especies porque produce cuadros graves con :
Alteraciones neurolgicas.
Edema pulmonar.
Falla renal.
Anemia severa.
Hipoglucemia.
Tiene la mayor patogenicidad de todas por 2 mecanismos: A) infecta eritrocitos de cualquier edad.
Aparecen Knobs en el eritrocito infectado y produce citoadherencia del glbulo a capilares y vnulas de: cerebro, rin y otros. Produce enfermedad microvascular. Por las rosetas. Mecanismo de defensa del parasito contra secuestro esplnico y dao oxidativo pulmonar.
Sin complicaciones ni presencia de Knobs. Parasitemia limitada (reticulocitos). Hemolisis estimula hematopoyesis estimulando la parasitemia.
P. Malarie
Bajo grado de parasitemia y sintomatologia. Parasitemia puede persistir en sangre hasta 20-30 aos. Produce
glomerulonefritis por formacin de Ag, Ac y complementos malaricos. ( por baja parasitemia en periodos largos).
P. MALARIE
Fiebre cuartana
Cada 72 hrs.
P. FALCIPARUM Fiebres continuas e irregulares. Cada 48 hrs. Picos febriles 7-10 das despus .
Recaidas en 50% de los casos de 840 semanas despues del primer episodio.
Fiebres continuas o irregulares. Cuando se instaura el ciclo febril ocurre cada 48 hrs y dura hasta 2 meses o mas.
Infeccion limitada (eritrocitos viejos). Tiene el periodo de incubacion mas largo de todos 27-40 dias. Sintomas parecidos a P. vivax. Periodicidad regular con paroxismo severo (largo periodo frio y sintomas graves durante el calor). Presencia de proteinuria. Pcte suele permanecer con infeccion latente y persistente por aos con elevado grado de parasitemia.
semanas. Comienza con fiebre continua o remitente con picos. Periodicidad de la fiebre se establece en estadio tardo. No se da secuencia de ataque paroxistico. Marcada sensacin de malestar.
Fuertes cefaleas.
Sntomas:
Nauseas.
Vmitos.
Hepatoesple nomegalia.
Diarrea.
Dolor abdominal.
Plasmodium falciparum Malaria cerebral Hipoglucemia Acidosis lctica Anemia severa Edema pulmonar Esplenomegalia crnica Plasmodium vivax Ruptura esplnica
Plasmodium malariae
Glomerulonefritis
Hipoglicemia
Secuestro capilar de GR no deformables de permeabilidad capilar endotelial glucgeno heptico de consumo Hiperinsulinemia: FNT y quinina Hemolisis de secuestro de GR no deformables Supresin citoquinas hemopoiticas En nios
Anemia y sangrado
Gastroenetritis
Hiperparasitemia: Recuento mayor de 50.000 formas asexuadas de P. falciparum por mm3 en la gota gruesa
Hipermesis: vmito incontrolable y frecuente que impide el tratamiento antimalrico por va oral.
P. vivax
Nombre Terciana benigna
P. malarie
Cuartana
P. falciparum
Terciana maligna
P. ovale
Terciana benigna
Ciclo Pre-GR
P. Incubacin Ciclo Eritroc. Ciclo paraErit Parasitemia: Promedio Mximo
8 das
14 d 12 m 45 horas S (mm3) 20000 50000
12 das
28 d - aos 72 horas S (mm3) 6000 20000
6 das
9-14 das 48 horas No (mm3) 100 - 500 mil 2000000
9 das
17d - aos 49 horas S (mm3) 9000 30000
a 8 a 12 h 2 a 4 sem.
largo 1.5-5 aos
8 a 12 h 4 a 8 sem.
Muy largo 1 a 30 aos
16 a 36h 2 sem
Corto 0.5 a 1.5 aos
8 a 12h 3 sem.
largo 1.5 a 5 aos
Clinico Epidemiologico Laboratorio: visualizacin del parasito en muestras de sangre o la deteccin de antgenos parasitarios mediante pruebas rpidas
Anemia
Esplenomegalia
Antecedentes de exposicin, en los ltimos treinta das, en areas endmicas de la enfermedad (ocupacin, turismo)
Nexo epidemiolgico en tiempo y lugar con personas que hayan sufrido malaria
Exmen de gota gruesa (1ra opcion): Gota de sangre obtenida mediante puncin digital de un dedo de la mano o del pie sobre una lmina portaobjetos 5 10
parsitos / l de sangre
Para que sea (-) hayan sido ledos, al menos 200 campos microscpicos caso probable de malaria con gota gruesa(-) el exmen debe ser repetido dentro de las siguientes 8, 12 o 24 horas Cuidado de no confundir artefactos o plaquetas sanguneas con parsitos de malaria 2-3 parasitos en toda la placa debe repetirse la lmina en un periodo de 8 a 12 h
Detectan antgenos de los parsitos en una pequea cantidad de sangre, usualmente entre 5 15 L inmunocromatogrfico con anticuerpos monoclonales impregnados en una tira diagnstica, dirigido contra el antgeno del parsito presente en la sangre del paciente linea de color, es obtenido entre 5 a 20 minutos simples de realizar y fciles de interpretar no es posible garantizar una microscopia de alta calidad complementariedad del diagnstico microscpico ante la duda de una de las especies solamente detectan P. falciparum
Diagnstico de Malaria
Dx. Clnico
LABORATORIO
Parasitolgico
Inmunolgico
Molecular
Gota Gruesa
Microconcentracin Naranja de Acridina
Inmunocromato
PCR
grafia (P.R)
IFI, Elisa
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Dx. INMUNOLOGICO
DIRECTO INDIRECTO
Deteccin de anticuerpos
Ventajas Fcil realizacin, barata, diferenciacin de las especies Fcil realizacin, no requiere personal experto, til en microscopia(-) Fcil realizacin, no requiere personal experto, til en microscopia(-) Id que HPR-2 Deteccin de parasitemias bajas e infecciones mixtas, control de tto
Inconvenientes Personal experto, no detecta parasitemias difcil deteccin de parasitemias mixtas precisa Equipo adecuado, sangre fresca, no diferencia especies. sensibilidad con parasitemias, falsos (+) con factor reumatoide, no es cuantitativa baja sensibilidad con baja parasitemias Precisa de equipo adecuado y personal experto
QBC
Deteccin de HRP- 2
Dipstick de P. falciparum ICT malaria por inmunocromatografia Inmunocromatografia Deteccin genmica por PCR mltiple
Cuadro hemtico
Bilirrubinas
RX trax.
Muchos reportes de Widal positivo en malaria Algunas veces malaria se ve en pacientes con tratamiento para tifoidea, entonces la doble infeccin puede ocurrir Pero con frecuencia es un Widal falso positivo, probado con hemocultivo negativo, ttulos no cambiantes, muchos casos con ttulaciones ms bajas que las diagnsticas y fiebre que remite con los antimalricos
H 0% 10% 20%
O y H Total
17.54%
Prueba Widal hecho en 57 (24.35%) y fue + en 17.54%, ninguno con titulaciones significativas. Cultivo de sangre hecho en 78 (33.33%) casos con fiebre > 7 das y hepatoesplenomegalia, no mostr aislamiento.
Bhave S. Y, Joshi S. V , Warad Vijay , Dhar H. L , Bombay Hospital & MRC
Dengue
Fiebre tifoidea
Fiebres recurrentes
Fiebres hemorrgicas
Paratifoidea
Influenza
Tifus
Encefalitis vricas
Meningitis
Septicemia
Leishmaniasis visceral
Gastroenteritis
Hepatitis
Leptospirosis
Tripanosomiasis.
La curacin clnica del paciente: la eliminacin de los sntomas y signos de la enfermedad, la prevencin de las recrudescencias y de las complicaciones, mediante la administracin oportuna de medicamentos antimalricos eficaces y seguros
La curacin radical de la infeccin malrica : curacin clnica ms la eliminacin de todas las formas del Plasmodium El control de la transmisin de la enfermedad, mediante la curacin radical de la infeccin malrica, evitando as la infeccin de los anofelinos vectores
Independiente de la especie de plasmodio se debe establecer primero si se esta ante un paciente con una malaria no complicada, una malaria con posibilidades de complicarse y /o una malaria grave Identificacin de la especie de Plasmodium causante de la infeccin;
Evaluacin de la densidad parasitaria: nmero de parsitos por L/ sangre. Tolerancia del paciente al tratamiento por va oral Edad y estado de embarazo para valoracin de contraindicaciones Informacin sobre episodios malricos y tratamientos anteriores
+ primaquina
Resistencia:
R1: Parasitema desaparece inicialmente, y luego aparece R2: De la parasitema, pero sin total eliminacin del parasito R3: No se elimina la parasitemia o esta
Resistencia:
R1: Parasitema desaparece inicialmente, y luego aparece R2: De la parasitema, pero sin total eliminacin del parasito R3: No se elimina la parasitemia o esta
ZONA A
Cloroquina : 2 comprimidos de 250 mg 1 vez / semana/ 4 semanas Cloroquina + proguanil: igual + 2 comprimidos de 100 mg de proguanil/dia . 2 eleccin mefloquina.
ZONA B
Riesgo medio, transmisin en zona urbanas, se asla P. falciparum con baja resistencia a la Cloroquina
ZONA C
Habilidad de la cepa del parasito para sobrevivir y/o multiplicarse a pesar de la administracin y absorcin de un medicamento.
Posologa incorrecta
No adherencia a la dosis
Interacciones medicamentosas
Pobre absorcin
Mal Diagnostico
Descartar:
Recuento parasitario
C B A
Positiva en el 3 da Positiva en el 3 da Gota gruesa positiva el da 3 y continua negativa en los controles postratamiento
25% (o mas) con respecto al da 0 > del 25% con respecto al da 0 < del 25% con respecto al da 0
o. . . a. Gota gruesa positiva el da 7 b. Fue necesaria terapia antimalarica alterna entre los das 3 y 7
CASOS
Caso confirmado Caso recrudescente Caso nuevo Caso probable de malaria complicada Fiebre>37.5c 2sem Procedente de area endemica Dx de malaria con tto Presenta sntomas 30 das despus Dx de malaria No hay antecedentes 30 dias anteriores Episodio febril Malaria cerebral Renal, heptica, pulmonar Shock, hipoglicemia, acidemia Anemia grave Caso probable de malaria complicada con formas asexuadas (Trofozoitos o esquizontes) Muerto con signos y sntomas de malaria complicada Muerte con dx clnico , sin confirmacin
Caso confirmado de malaria Complicada Caso de muerte por malaria Caso compatible de muerte por malaria
Quimioprofilaxis
Recada: La reaparaicin de parasitemia asexual en malaria por P. vivax y P. ovale derivada de formas hepaticas persistentes. Las recadas ocurren cuando la infeccin sangunea ha sido eliminada pero los hipnozoitos persisten en el hgado y maduran a esquizontes hepticos Recrudescencia: La reaparicin de parasitemia asexual despus de tratamiento con persistencia de la misma infeccin que caus la enfemedad original. Se debe a la limpieza incompleta de la parasitemia con el tratamiento y por lo tanto es diferente a la recada por P. vivax y P. ovale. Resistencia a medicamentos: Susceptibilidad reducida del agente causal de la malaria a los diferentes antimalricos. La resistencia a los antimalricos se disemina debido a la seleccin de parsitos con mutaciones genticas o amplificaciones de genes que confieren reduccin de la susceptibilidad. . Las fallas teraputicas tambin pueden resultar de dosis incorrecta, pobre calidad del medicamento, interacciones con otros medicamentos o deficiencias en la absorcin