CESAREA

TECNICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA

DR. EDUARDO TURCIOS

CESAREA

de un feto viable mediante incisiones abdominales y uterinas, despus de las 28 semanas de embarazo. Antes de la semana 28 se denomina histerotoma

Remocin

GENERALIDADES
UN GRAN NUMERO DE TECNICAS Y MATERIALES PARA CESAREA HA SIDO PROPUESTAS: REDUCIR TIEMPO OPERATORIO DISMINUIR COSTOS UN PROCEDIMIENTO MAS FACIL PARA EL OBSTETRA POCAS HAN SIDO EVALUADAS POSTERIORMENTE

LAS 5 CAUSAS MAS COMUNES DE CESAREA

CESAREA EXIGIDA CESAREA REITERATIVA DISTOCIA O MALA PROGRESION DEL EMBARAZO PRESENTACION ANORMAL FETAL DISTRESS FETAL

EVITAR REALIZAR UNA CESAREA DE PRIMERA VEZ, A MENOS QUE SEA UNA NECESIDAD MEDICA

POR QUE OPTAMOS POR CESAREA..

ES MAS CONVENIENTE EN OCACIONES AHORRO DE TIEMPO AUMENTA COMPENSACION ECONOMICA MIEDO A ENFRENTARNOS A UNA CESAREA DE URGENCIA POR MONITOREO OMINOSO SE PUEDE ESCOGER EL DIA Y LA HORA EXPERIENCIA DEL OBSTETRA Y TIPO DE ENTRENAMIENTO

CESAREA POR PETICION MATERNA..

SIN TENER INDICACION PRECISA DE CESAREA MIEDO A LESION PUDENDA MIEDO A INCONTINENCIA FECAL MIEDO A LESIONES PERINEALES QUE AFECTEN SU ACTIVIDAD SEXUAL MIEDO A PROLAPSO GENITAL

LA CESAREA ES SEGURA
PERO NO COMO UN PARTO VAGINAL NORMAL AUMENTA EN TRES EL NUMERO DE INFARTOS AUMENTA LA INCIDENCIA DE INFECCIONES TROMBOEMBOLISMO

SE DEBE INFORMAR SOBRE LOS RIESGOS PERO NO OBLIGAR A TOMAR NINGUNA DECISION

CONSENTIMIENTO PARA CESAREA

DESPUES DE INFORMAR A LA PACIENTE RESPETAR DIGNIDAD PUNTOS DE VISTA CULTURAL PREFERENCIAS MOSTRAR SITUACIONES CLINICAS VARIADAS

CARACTERISTICAS.
ELECTIVA Riesgo fetal antes de 39 semanas Paciente con estomago vacio y obstetra bien desayunado Cervix cerrado, segmento grueso Mejor staff asistencial a disposicion

EMERGENCIA Compromiso fetal sospechado o confirmado Evacuacin pronta, 30 minutos es un estndar aceptado Cervix abierto, segmento delgado.

POSICION MATERNA Lateralizacin a la izquierda para evitar compresin aortocava

CATETERIZACION VESICAL Protocolos Cochraine recomiendan cateterizacion pre cesrea y continuarla por 12 horas No se recomienda solo vaciamiento vesical

ANESTESIA
GENERAL Condiciones especiales REGIONAL La mas preferida y usada, mantiene a la paciente despierta y conciente, contacto rapido con su hijo LOCAL En casos raros cuando se esta solo, eclampsia y sedada, lidocaina mximo 100 cc, jams se estar tranquilo operando asi.

PREPARAR LA PIEL
Lavar con solucin jabonosa Lavado prequirurgico o solucin antisptica (esterilizar la piel) no ha demostrado suficiente evidencia en disminuir la incidencia de infecciones No depilar (afeitar) esta asociado a infeccin, de ser necesario cortar con maquina (trimmer)

CUBRA LA PIEL

Cubra inmediatamente despus de la limpieza Si el campo tiene ventana, posicione sobre rea de incisin Desdoble sin tocar esa area para evitar contaminacin

BISTURI
El uso de un segundo bistur para cortar planos profundos no ha demostrado evidencia en disminuir el riesgo de infeccin. Se requieren mas estudios para determinar si hay diferencia significativa en utilizar bistur elctrico o quirrgico en cuanto a: -Tiempo operatorio -Infeccin de sitio quirrgico -Capacidad tensil de la piel -Apariencia cosmtica -Satisfaccin de la paciente

RETIRAR CICATRIZ PREVIA

Siempre hacerlo con una incisin elptica, inicio abajo. Incidir sobre la cicatriz impide buena cicatrizacin posterior. Retirarla al finalizar es difcil, a veces imposible. Mltiples cicatrices = mltiples cirujanos = mltiples firmas en la piel El nombre del cirujano siempre esta escrita en la piel

Las lineas de Langer corren horizontalmente atravesando el abdomen, las incisiones siguiendo las Lineas curan con cicatrices finas.

APERTURA ABDOMINAL

DIFERENCIAS
Joel Cohen, una lnea imaginaria transversal y recta desde cada espina iliaca antero superior, 3 cms abajo se corta solo piel. En lnea media se penetra hasta la aponeurosis, se corta un ojal, se corta con tijera, caudal y craneal hacia cada lado. Ayudante y cirujano traccionan lateral grasa, TCS y vasos sanguneos, corte de peritoneo vertical. Pfannestiel, lnea semicurva 3 cms arriba de snfisis pbica, corte de grasa y aponeurosis en mismo sentido, corte de peritoneo vertical.

Pfannestiel

ABRIR PERITONEO PARIETAL

Hacerlo con los dedos, cerca del ombligo Hacerlo con tijeras cerca del ombligo Evitar dao a la vejiga o adherencias intestinales

EMPAQUETAR Centralizar el tero Alejar omento y asas del tero Usualmente INNECESARIO

INCISION DE PERITONEO VISCERAL

Colocar valva o forceps Retraer el peritoneo vesicouterino con pinza Cortar con tijera y a cada lado 3 cms Bajar el borde libre con los dedos u contra el tero. Recolocar la valva

HISTEROTOMIA

SEGMENTARIA: Baja trasversa (kerr) si la dilatacin es

menor a 5 cms Alta transversa, si la dilatacin es mayor a 5 cms Incisin vertical (kronig) en transverso dorzo superior Tipo BECK o segmento corporal vertical. CORPORAL O CLASICA (corporal vertical, operacin de Sanger) en transverso dorso inferior, prematurez extrema, miomas segmentarios, cncer de cervix, adherencias en segmento, formacin anillo de retraccin, cesrea postmorten. T invertida (operacin de DeLee) Prolongacin en J

Corporal o clsica

Segmentaria transversal tipo Kerr

Segmento corporal vertical tipo Beck

CORTE O APERTURA ROMA EN UTERO

Corte semilunar segmentario de 10 cms Diseccin medial con bistur o hemosttica Desgarro bilateral con dedos ndice y/o pulgar

PROLONGACION DE INCISION UTERINA (dificil extraccion fetal)

Forma de J o palo de Golf, un final de la incisin hacia arriba Forma de U, extensin de ambos extremos hacia arriba T invertida (ancla), de la lnea media de la incisin transversal hacia arriba, la peor decisin ya que es difcil de reparar y pobre cicatrizacin

EXTRACCION FETAL
ELEVAR Elevar la presentacin fetal con la mano izquierda en un movimiento firme y suave del brazo extendido. ROTAR Rotar la presentacion de manera que el occipucio se aproxime a la histerotoma REDUCIR Reducir la porcin inferior del segmento uterino de la histerotoma para liberar la cabeza Los hombros se extraen paralelo a la histerotoma no perpendicular.

elevar

rotar

reducir

PINZAMIENTO DE CORDON
La evidencia demuestra beneficios como disminucin de anemia, mejora en la succin y mejor perfusin sistmica y pulmonar al realizarlo tardamente. Riesgos como policitemia, hiperviscosidad, transfusin maternofetal en RH negativo, taqipnea transitoria e hiperbilirrubinemia. Aspire boca y nariz y promueva el contacto piel a piel con la madre Entregue al pediatra.

EXTRAER LA PLACENTA

Hay suficientes datos que sugieren realizar traccin suave y promover el desprendimiento espontneo.
La extraccin manual se asocia a endometritis y mayor hemorragia. Administre oxitocina, 20 U en 1Lt. 60 gts/min

ANTIBIOTICOS

La evidencia recomienda dar ATB profilctico Ampicilina 1-2 grs. IV o cefazolina 1-2 grs. IV Continuar el ATB no disminuye el riesgo de infeccin y aumenta los costos No importa la obesidad

Administrarlo antes o despus de pinzar cordn, no hay suficiente evidencia.

EXTERIORIZAR UTERO O NO
La exteriorizacin aumenta la morbilidad febril pero mejora la visualizacin de alteraciones uterinas y anexiales. No aumenta la incidencia de endometritis o ISQ No aumenta la hemorragia o atonia. Se asocia a embolia gaseosa en mujeres hipotensas o en Choque.

CIERRE DE LA HISTEROTOMIA
Una capa o dos capas, la evidencia no muestra diferencia pero es mejor dos capas. Cromico o vicryl. Continua o interrumpida no estudios encontrados. RECOMIENDO dos capas de sutura continua con vicryl 1-0

CIERRE DE PERITONEO
El cierre del vesicouterino y parietal se asocia a fiebre posterior, mayor dolor, mas uso de analgesia post operatoria. No reduce la perdida sangunea a menos que este sangrando. Aumenta el tiempo operatorio No evidencia que demuestre disminucin en adherencias futuras.

CIERRE DE APONEUROSIS

Cromico vrs Vicryl no evidencia

Suturas continuas vrs. Separadasno evidencia

RECOMIENDO usar Vicryl 1-0 separados en facia defectuosa o sospecha de infeccin sino continuos.

CIERRE DE GRASA SUBCUTANEA

El cierre rutinario de la grasa no reduce el riesgo de endometritis o infeccin de TCS. Estudios dejan en evidencia que se debe cerrar TCS solo si su espesor es mayor a 2 cms Sutura absorbible continua vrs separadas.no diferencia significativa Vicryl o cromicono diferencia significativa Uso rutinario de dreno no disminuye la infeccin o aparecimiento de hematomas.

CIERRE DE PIEL
GRAPAS VRS. SUTURA ABSORBIBLE SUBCUTICULAR No evidencia respaldada por estudios No hay diferencia en la incidencia de infeccin o hematomas RECOMIENDO usar grapas si las tienen, usar sutura no absorbible y separada, Nylon 3-0 colchonero horizontal