SENAC/FUNDACENTRO

MESTRADO EM SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTO

Sistema de Gesto da Segurana e Sade no Trabalho

Dorival Barreiros
Doutor em Engenharia pela USP

So Paulo - 2005

Aula 06

Aprendizado Organizacional Cultura Organizacional Cultura de Segurana

Objetivos da aula
Compreender a importncia do aprendizado
organizacional para dar maturidade ao sistema de gesto da SST e ambiental a fim de assegurar e consolidar a excelncia no desempenho.

Objetivos da aula
Sinalizar a importncia e as implicaes

que a cultura organizacional tem sobre a

organizao, principalmente sobre a

maneira como a alta administrao e outras

lideranas percebem, pensam e sentem em

relao s possibilidades que existem para

conceber, estabelecer e implementar e manter um sistema de gesto da SST

Jeito de ser da organizao

Expresso empregada para indicar que em funo da cultura organizacional, cada organizao possui caractersticas prprias na maneira como funciona que a distingue de outras organizaes.

Cultura Organizacional
a) O que a organizao
valores, crenas, pressupostos

bsicos

b) O que a organizao faz

prticas, estruturas, polticas,

controles.

Cultura organizacional

a maneira como fazemos as coisas por aqui

Schein (1991)

Cultura organizacional
A maneira como fazemos as coisas por aqui,

enfatiza Praticas coletivas, as quais supomos ser:

Correta;
Apropriada;

Eficaz;
Aceita pelas partes interessadas;

Cultura com foco nas praticas coletivas

Coloca a responsabilidade da cultura diretamente

sobre as lideranas, uma vez que so elas que:

Determinam, definem como a organizao vai

funcionar;
pela maneira como o processo de tomada de

deciso dessas lideranas ocorre que se forma a cultura;

Funo da cultura organizacional

Reduz incertezas;

Reduz ambigidades;
Reduz ansiedades;

Mantm a capacidade operacional por meio da criao de vnculos fortes entre os membros da organizao;
Estabelece a maneira apropriada para sentir, pensar e agir em relao aos problema

Onde intervir

Onde intervir

Cultura organizacional

1. Cultura compreendida em termos de comportamentos observveis; 2. Cultura compreendia em termos da explorao de significados e smbolos por meio dos quais um dado grupo compreende e complementa sua viso de mundo.

Cultura organizacional
constitui um sistema de referncias

simblicas presentes na organizao, que moldam as aes de seus membros segundo certas

referncias fundamentadas em
valores, crenas e pressupostos.

Cultura Organizacional
a) instrumento de poder institucional; b) conjunto de representaes imaginrias,

construdas e reconstrudas nas relaes cotidianas, que so expressas em termos de valores, normas, significados e interpretaes, visando atribuir um sentido de unidade e direo

e colocando a organizao como uma fonte de

identidade e reconhecimento para seus membros.
Fonte: Freitas (2000)

Cultura Organizacional
a cultura organizacional concebida como um conjunto de valores e pressupostos bsicos expressos em elementos simblicos que, em sua capacidade de ordenar, atribuir significado, construir a identidade organizacional, tanto agem como elemento de comunicao e consenso como ocultam e instrumentalizam as relaes de dominao (Fleury, Fischer,1996).

Clima organizacional
Manifestao da cultura organizacional Procura mostrar um instantneo

sobre o nimo das pessoas(satisfao

e insatisfao) sendo, portanto,

circunstancial;

Cultura organizacional

Nveis da cultura organizacional

Artefatos visveis
Processos organizacionais visveis e artefatos

que podem ser facilmente identificados, mas

cujo significado podem ser difceis de serem interpretados:
Manifestaes no ambiente fsico; Manifestaes comportamentais; Manifestaes verbais; Sistemas de informaes, em particular as

estatsticas sobre acidentes e doenas;

Valores compartilhados
justificam as estratgias, metas e

filosofias que supostamente

deveriam definir o que a organizao e

o que ela faz.

Pressupostos bsicos fundamentais

Relaciona-se com as solues

aprendidas pelo grupo para solucionar seus problemas de adaptao externa e integrao interna;
Referem-se s crenas inconscientes e

inquestionveis.

Dimenses que orientam a ao humana

1.

Relacionamento da organizao com seu ambiente; A natureza da atividade humana;

2.

3.
4. 5. 6. 7.

A natureza da realidade e da verdade;

A natureza temporal; A natureza da natureza humana; A natureza do relacionamento humano; Diversidade cultural;

Adaptao externa
As pessoas desenvolvem consensos sobre:

a) Misso; b) Funo da organizao; c) Objetivos especficos a serem atingidos;

Adaptao externa

(continuao)

d) Significados bsicos a serem empregados

para alcanar os objetivos;

e) Critrios bsicos para avaliar os

resultados;
f) Estratgias a serem aplicadas se os

objetivos no forem alcanados;

Integrao interna
As pessoas desenvolvem consensos sobre:
a) Identidade coletiva, funo e

comportamentos permitidos;
b) Linguagem e categorias conceituais

comuns a serem empregadas para que possam se comunicar e se entenderem;

Integrao interna (continuao)

c)

Limites e critrios de incluso/excluso do grupo; Critrios para a distribuio de poderes e status; Critrios para recompensas e penalidades; Conceitos para explicar o inexplicvel a fim de que possam responder ao que no conseguem entender;

d)

e) f)

Cultura organizacional

Paradigma Burocrtico da Sade e Segurana Industrial

A melhoria dos nveis de Sade e

Segurana conseguida com o desenvolvimento de controles e com aes de especialistas (engenheiros, mdicos, tcnicos, agncias governamentais).

Dwyer 2000

Paradigma Tcnico da Sade e Segurana Industrial: o modelo da Engenharia

Viso da Segurana e das Organizaes centrada

na tcnica;
O Ser humano compreendido como no confivel

e portador da insegurana;
O erro origina-se na negligncia dos operadores;

As solues baseiam-se em melhorias

tecnolgicas, punies e sanes disciplinares individuais, reforo nos procedimentos;

Catino 2002

A viso predominante no Brasil

A confiabilidade do subsistema tcnico e o erro

humano como elo frgil da corrente;

Erros vistos como eventos negativos associados

s noes de atos inseguros ou falhas humanas;

Decorrentes do desrespeito s normas ou

decises conscientes dos operadores;

Correes baseiam-se em incentivos e punies;

Origens da atribuio de culpa

A atribuio fundamental de erro

Atribuir erros a aspectos da personalidade ou das

capacidades da pessoas;
A Iluso da vontade livre

Crena de que as pessoas controlam seus destinos e

so capazes de escolher os cursos certos ou errados de suas aes

A hiptese do mundo justo
Crena de que as coisas ruins acontecem s pessoas

que as merecem
O vis ou distoro da anlise retrospectiva

ERROS E VIOLAES
ERROS
Relacionados a processos cognitivos individuais Estudados do ponto de vista cognitivo

VIOLAES Distino difcil

Relacionados ao contexto social (procedimentos, cdigos, regras...) Anlise ampla (fatores culturais, organizacionais, gerenciais...)

Fonte: Reason (1991)

Erros

Desvio no pretendido da ao em relao a uma

inteno (deslizes e lapsos) e desvio de uma ao planejada em relao meta desejada (engano).
Referem-se ao processo cognitivo do indivduo.

Violaes

Violao: desvio deliberado - voluntrio ou no -

das prticas julgadas necessrias para manter a segurana de sistema que traz um perigo intrnseco;
Referem-se ao contexto social em que o

comportamento governado por procedimentos, regras e rotinas;

James Reason e os Tipos de Erros

Erros ou falhas ativas:

Aes ou omisses dos operadores cujos

efeitos so quase imediatos: AT, incidentes

So muito mais conseqncias das causas

principais dos acidentes do que causas desses eventos.

James Reason e os Tipos de Erros

Erros ou falhas latentes:
Decises, aes ou omisses de designers, alta

direo, etc cujos efeitos ficam incubados;

Razes organizacionais (alm do escopo da psicologia individual) que do origem aos erros ativos; Causas principais dos acidentes.

TEORIA DO ERRO OU FALHAS LATENTES

LATENTES: erros que podem permanecer

silenciosos, at que algum fator rompa as defesas do sistema INCIDENTE

Cometidos por operadores linha de frente

ATIVOS

ERROS
LATENTES

Cometidos por projetistas/ gerentes distncia no tempo e/ou no espao

O erro no tanto a causa de um

acidente, mas a conseqncia de outros

fatores presentes na organizao,

geralmente distantes e diversos daqueles diretamente envolvidos no acidente.

Estgios no desenvolvimento e anlise de um acidente organizacional

Perigo, Riscos Perdas

Causas
Falhas ativas Anlise

Fatores do ambiente de trabalho

Fatores organizacionais

CULTURA DA ORGANIZAO
Gerao de desastres:

Normas e crenas

Riscos e perigos

A CULTURA DE UMA ORGANIZAO FUNDAMENTAL NA VULNERABILIDADE AOS DESASTRES.

Cultura de Segurana

Um conjunto de pressupostos e suas prticas associadas que permitem a construo de valores e crenas a respeito de como os perigos e riscos so percebidos e abordados pela organizao.

Pigeon, N. The limits to safety? Culture, Politics, Learning and Man-Made Disasters. Journal of Contingencies and crisis management. V.5 n.1 March 1997.

Uma cultura de segurana eficaz deve

1. Refletir o compromisso e comprometimento da alta administrao para com a segurana; 2. Compartilhar os cuidados e preocupaes com os perigos e responder prontamente aos impactos decorrentes da existncia dos riscos;
.

Uma cultura de segurana eficaz deve:

3. Conceber procedimentos flexveis e ajusta-los

permanentemente dinmica impostos pela contingncias Organizacionais;

4. Fazer uma reflexo continua sobre as prticas existentes

por meio de um sistema de monitoramento, anlise e mecanismos de retroalimentao do sistema.
Pigeon, N. The limits to safety? Culture, Politcs, Learning and Man-Made Disasters. Journal of Contingencies and crisis management. V.5 n.1 March 1997.

Cultura de segurana

Atributos da cultura de segurana

1. Contribui para desenvolver uma

cautela coletiva de respeito permanente s situaes e contextos existente na organizao que podem
dar errado;

Atributos da cultura de segurana

Possui iniciativas intrnsecas para produzir informaes pertinentes, consistentes, atualizadas que levam ao aprendizado organizacional, a conhecer os limites do sistema e a agir sobre ele a fim de manter os parmetros crticos sob controle.

Atributos da cultura de segurana

3. Assentada em relaes de confiana onde

se podem discutir abertamente e de forma transparente as vulnerabilidades, erros e incidentes sem receios de punies.

Atributos da cultura de segurana

4. Constitui-se na dinmica mais importante que leva a

organizao permanentemente e de uma maneira

consistente direo da consolidao dos indicadores que contribuem para a melhoria no desempenho da SST,

no obstante as presses econmicas a que a

organizao est submetida. Alm disso, o comprometimento da alta direo com relao as

questes de SST encontram-se de tal forma enraizadas na

organizao que no importa quem esteja nos cargos de gerenciais pois esse processo vai se consolidando ao

longo do tempo independente das pessoas

Cultura da notificao
As pessoas encontram-se preparadas e tm o apoio da organizao para notificar:
Erros; Incidentes; Procedimentos inadequados

Qualquer outra circunstncia, situao ou contexto

que na sua percepo possam contribuir para tornar a organizao vulnerveis.

Cultura da notificao
Nota:

1.

A questo no se a organizao tem os mecanismos implementados para que os fatos sejam notificados, mas se as prticas organizacionais faz com que esses fatos sejam relatados sistematicamente.

Cultura da notificao
2.

Existe competncias necessrias para analisar criticamente as informaes geradas pelas notificaes e incorporar essas informaes ao aprendizado organizacional;

Cultura da confiana
Existe uma atmosfera de confiana na qual as pessoas so encorajadas e recompensadas, pela sua iniciativa de

proporcionar informaes essenciais sobre

SST.

Cultura da confiana
A organizao capaz de lidar com a ocorrncia dos eventos e distinguir por por meio de regras transparentes e construdas

juntamente com as pessoas, as situaes

na qual se faz necessrio responsabilizar,

atribuir culpa e/ou punir daquelas que

devem ser prestigiadas e apoiadas.

Cultura da confiana
1. Como distinguir atitudes e comportamentos que devem

ser repudiados daqueles que deve ser prestigiados?

2. Como se despojar do ridculo diante da necessidade

ou da importncia de notificar um erro?

3. Como se convencer de que eventuais notificaes no

sero usadas contra mim no futuro?

4. Superar o ceticismo de que apesar do esforo para

notificar e superar o o ridculo, o medo da punio, nada ser feito, pois tudo ser tratado com cinismo pela

direo.

Cultura flexvel
Adapta-se s demandas;

O fluxo de informaes se desdobra adequadamente entre os diferentes nveis da organizao;

capaz de captar e analisar criticamente sinais mltiplos que lhe permite confrontar e perceber diferenas com os padres esperados; Assume sempre que o sistema produtivo traz um perigo intrnseco que pode levar ocorrncia de

eventos at que se mostre o contrrio;

Cultura do aprendizado organizacional

Sabe se apropriar das informaes geradas pelo processo de notificao, pelas contradies e discrepncias que emergem entre o que se pretende fazer daquilo que de fato realizado a fim de desafiar e contestar os pressupostos assumidos. Tem a vontade e o mpeto de modificar essas situaes de forma sistmica quando elas se mostram incompatveis para assegurar qualquer possibilidade de melhoria no desempenho da SST.

Cultura do aprendizado organizacional

1.

O pr-requisito mais importante para uma cultura do aprendizado a existncia de uma cultura de notificao; A verdadeira importncia de uma cultura da notificao (ou um sistema de informao) est na sua capacidade de identificar padres de recorrncias dos eventos, armadilhas que levam aos erros e vulnerabilidades nas defesas organizacionais;

2.

CULTURA DE SEGURANA ADEQUADA

Incidentes: fontes de aprendizado; Encoraja a descoberta de incidentes reais e potenciais; Incita discusso de erros; No adota poltica do bode expiatrio; Cultura de segurana levada a srio:
presente nos objetivos e na poltica da empresa continua/ promovida, implementada, monitorada e reforada; privilegia a participao coletiva.

Sistema de gesto de erros

Minimizar a chance de erros individuais e Reduzir a vulnerabilidade de erros de tarefas e de de equipes elementos de tarefas Descobrir, avaliar e eliminar fatores Diagnosticar fatores organizacionais que criam produtores de erros e de fatores produtores de erros violaes Aumentar a tolerncia do sistema a erros Melhorar a capacidade de deteco de

erros Aumentar a visibilidade de erros latentes

Reason (2002)

PERSPETIVAS PARA ANALISAR A CULTURA ORGANIZACIONAL

Dimenses Viso Funcionalista
Qual a funo da cultura para a continuidade da organizao?

Viso Simblica
O que a cultura significa para os membros da organizao?

Questo principal

Pressuposto principal

A cultura criada por A cultura se desenvolve meio de um processo quando os membros da contnuo de organizao aprendem construo e a solucionar certos reconstruo de problemas significados atribudos organizacionais aos eventos

PERSPETIVAS TERICA NO DEBATE SOBRE CULTURA

PERSPECTIVA PARADIGMA ORGANIZACIONAL CULTURA ORGANIZACIONAL

Racionalista

A organizao um meio para alcanar eficincia

A cultura um instrumento para a organizao alcanar seus objetivos

Funcionalista

A organizao um coletivo que busca sua sobrevivncia por intermdio da execuo de funes necessrias e essenciais.

A cultura um conjunto de valores compartilhados e de pressupostos bsicos que executa funes preocupadas com a adaptao externa e integrao interna.

Simbolismo

A organizao um sistema social no qual as pessoas expressam padres complexos de aes simblicas.

A cultura um conjunto de smbolos e significados socialmente construdos.