BOLILE PLEUREI

BOLILE PLEUREI - se datoreaza acumularii de lichid,aer sau tesut inflamator in cavitatea pleurala. - Sunt reprezentate de pleurezii, pneumotorax, pneumomediastin. PLEUREZIILE Sunt afectiuni caracterizate prin dezvoltarea,in cavitatea pleurala,a unui exudat pleural in cantitate variabila,liber sau inchistat.

Pleureziile apar in cursul pneumoniilor bacteriene,tuberculozei pulmonare, insuficientei cardiace, colagenozelor, tumorilor maligne. Clasificare: - Pleurezie uscata (Pleurita); - Pleurezie serofibrinoasa; - Pleurezie purulenta (Empiem pleural)

PLEUREZIA USCATA (PLEURITA)

Reprezinta inflamatia pleurei viscerale,cu formarea si depunerea de fibrina pe suprafetele ei. Se datoreaza proceselor parenchimatoase de vecinatate: pneumonii bacteriene acute,tuberculoza,boli de colagen. Este limitata doar la pleura viscerala.

MANIFESTARI CLINICE: sunt cele ale bolii de baza. Principalul simptom: durerea toracica. - Este accentuata de tuse,stranut,respiratie profunda. - Poate determina pozitie antalgica : copil asezat in decubit lateral de partea bolnava, pentru a limita excursiile toracice.
Examen fizic: submatitate sau matitate, MV diminuat, frecatura pleurala.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL cu : traumatism toracic cu fractura costala, tumori spinale,zona zoster,trichineloza, TBC pulmonara. TRATAMENTUL : cel al afectiunii in contextul careia evolueaza pleurita.

Pleurezia serofibrinoasa: Este cea mai frecventa forma de pleurezie la copil. Este determinata de afectarea cavitatilor pleurale prin procese inflamatorii si aparitia exudatului pleural in cantitate mare,bogat in albumina, fibrina si elemente celulare.

ETIOLOGIE: - infectii: TBC,germeni piogeni-pneumococ, M. pneumoniae;abces supradia-fragmatic. - Afectiuni cardiace si circulatorii: IC, embolie pulmonara,edem pulmonar, tromboza de vena cava superioara. - Tumori maligne intratoracice; - Leucoze; - Boala Hodgkin - ARJ forma sistemica,LES,sarcoidoza; - Traumatisme.

 Tablou clinic: - debut cu tuse uscata, junghi toracic,frecatura pleurala. Odata cu acumularea de lichid pleural,durerea diminua,apoi starea generala se altereaza,dispneea se accentueaza ortopnee,tahipnee;cianoza; copilul sta culcat pe partea bolnava. Examenul fixic: bombarea hemitoracelui afectat, miscarilor toracice, abolirea vibratiilor vocale si a MV, suflu pleuretic sau tubulopleuretic si matitate toracica.

 Daca lichidul nu este inchistat aceste semne pot varia cu schimbarea pozitiei. Aceste semne sunt mai putin pregnante la sugar; + febra,alterarea starii generale. Examen de laborator: reactanti de faza acuta +; IDR la tuberculina este + in pneumonia TBC. Examen radiologic: opacifierea sinusului costo-diafragmatic , cardio-frenic sau a intregului hemitorace.

 Punctia pleurala: are rol diagnostic si terapeutic. - Se practica in spatiul V-VI inter-costal,pe linia axilara posterioara,de partea afectata. - Va evidentia un lichid seros,sero-citrin,sero-hemoragic,purulent. In fct. de conc.in proteine lichidul poate fi un: - exudat,(proteine peste 3g/dl,LDH peste 200 UI/ml)apare in inflamatii; - transudat (proteine sub 3g/dl,LDH sub 200 UI/ml)se datoreaza scaderii pres.oncotice plasmatice. Apare in : IC, boli renale, malnutritie

Din lichidul pleural se pot efectua numara-tori de leucocite,formula leucocitara, citologie,chimie, examen bacteriologic. EVOLUTIE: - Rezorbtie rapida, in cateva zile (in pneumoniile bacteriene corect tratate) - Lichidul persista mai mult timp: in pleurezii TBC, din boli de colagen sau neoplazii) - Devine rapid purulent,cu evolutie spre empiem. - Intre cele doua foite ale pleurei se pot forma aderente,pleura se ingroasa si apare pahipleurita.

 Tratament: - repaus la pat in faza acuta a bolii; - tratamentul bolii de baza (antimicrobian, TBC, din colagenoze); - oxigenoterapie; - punctie evacuatoare; - trat.simptomatic (antitermice,antialgice, antitusive,sedative).

Pleurezia purulenta
- Este o acumulare de puroi in cavitatea pleurala; apare secundar pneumoniilor pneumococice, stafilococice,cu H.influenzae,streptococice, cu Klebsiella,cu piocianic sau cu anaerobi (fusobacterii, bacteroides, peptostreptococ). - mai des intalnit la sugari si la prescolari;

- Se poate produce prin: ruperea unui abces pulmonar in spatiul pleural,prin plagi toracice contaminate,secundar unei mediastinite sau prin contiguitate de la un abces intraabdominal. - Pleureziile cu anaerobi pot apare dupa interventii chirurgicale (apendicectomii, amigdalectomii), in infectii buco-dentare, dupa corpi straini intrabronsici si pneumonii de aspiratie.

- Clinic:
- initial ca o pneumonie bacteriana care evolueaza nesatisfacator, - urmata de perioada scurta de ameliorare, - apare ulterior,brutal,febra, junghi toracic, semne de IRespA - dispnee expiratorie, geamat expirator,batai ale aripilor nasului, tiraj i-costal apoi balans toraco-abdominal, tuse uscata,spastica.

 Ulterior,boala evolueaza cu sdr.toxicinfectios : alter.profunda a starii generale, facies toxic, buze uscate,senzoriu alterat, stare de agitatie pana la coma pseudoencefalitica. Aceasta stare este determinata de hipoxia cerebrala la care se adauga tulb.electrolitice si acido-bazice. +/- cord pulmonar acut, hepatomegalie, edeme, staza renala,oligurie, cilindrurie, soc hipovolemic.

 Febra este de tip septic.Si in conditile unui tratament perfect adaptat,febra poate persista 2-3 saptamani. La areactivi, imunodeprimati,febra poate lipsi = semn de gravitate. Cianoza extremitatilor generalizare. +/- scaune diareice,meteorism abdominal.

 EXAMENUL FIZIC: imobilitatea hemitoracelui afectat,bombarea spatiilor i-costale, hipersonoritate in superioara a hemitoracelui,cu matitate bazala deplasabila la percutie,corespunzator zonei de lichid. La auscultatie: MV diminuat abolire. Cand tot plamanul este colabat la hil se asculta suflu amforic se aude in ambii timpi ai respiratiei,predominant in inspir.

 Daca exista cantitate mare de lichid se produce deplasarea mediastinului si a vaselor mari fenomene circulatorii grave,cu reducerea brutala a campului de hematoza IRespA, IC dreapta cu dispnee, hepatomegalie, turgescenta jugulara, staza circulatorie. Examen de laborator: leucocitoza,

polinucleoza, hemoculturi +, teste biologice de inflamatie +.

 Examenul radiologic: - Imagine hidroaerica cu nivel de lichid bazal; - Plamanul colabat este impins catre coloana vertebrala; - Mediastinul si inima sunt impinse spre partea sanatoasa. - Sunt mascate leziunile parenchimatoase datorita colabarii plamanului la hil.La reexpansionarea plamanului prin drenaj, leziunile pulmonare devin vizibile.

 Punctia pleurala: poate evidentia: - puroi verzui,cremos in pleurezia pneumococica; - seros in cea streptococica; - fetid in pleurezia cu anaerobi.

 Tratament: - antimicrobian in fct.de agent.etiologic; - drenarea puroiului prin aspiratie continua si introducere de antibiotice in cavitatea pleurala. - trat.imunomodulator:gamaglobulina iv. - Echilibrare H-electrolitica,acido-bazica - Sustinere cardiaca.

 Tratamentul antibiotic: - adm.iv., 3-4saptamani; - in fct.de agentul etilogic si antibiograma; - cu unul sau mai multe antibiotice . Drenajul pleural : -reprez.gestul terapeutic primordial; - Se incepe inainte de AB-terapie si O2terapie; - Se efect.punctie pleurala simpla sau cu sifonaj.

- Reusita punctiei pleurale depinde de: alegerea unui ac corespunzator, grosimea peretelui toracic, de existenta unui lichid sero-citrin sau purulent (vascos). - Incidentele punctiei pleurale: lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal, inteparea periostului,,nepatrunderea acului in spatiul pleural,inteparea plamanului cu urmatoarele accidente: pneumotorax traumatic,embolie gazoasa cu deces in scurt timp.

 Pleurotomia se face: - daca consistenta puroiului este prea mare, - daca piopneumotoraxul este sub presiune; - daca dupa o saptamana de drenaj pe ac, evolutia este stationara. - Prognostic:- imediat: depinde de gravitatea pneumoniei bacteriene; - la distanta : este favorabil,in empiemele corect tratate. Uneori pot ramane disfunctii restrictive usoare.

PNEUMOTORAXUL Reprezinta prezenta aerului in cavitatea

pleurala.

La nn.pneumotoraxul poate fi : - Spontan (idiopatic) - Secundar unei boli pulmonare (emfizem lobar gigant,ruptura unui chist pulmonar congenital). - Daca volumul de aer este suficient de mare se poate complica cu emfizem mediastinal,pneumomediastin,emfizem subcutanat.

 La sugar si copil pneumotoraxul se poate asocia cu : empiem pleural,abces pulmonar,gangrena,ruptura de chisturi sau bule de emfizem,corpi straini intrabronsici, traumatism toracic,limfoame sau alte tumori maligne,dupa acupunctura. MANIFESTARI CLINICE: - Asimptomatic la nn. ; hipersonoritate si diminuarea MV. - Simptomatic: debut brusc cu durere toracica,dispnee,cianoza,sdr.functional respirator intens,alter.starii generale.

Examenul fizic: - hipersonoritate pulmonara (timpanism), asimetria celor 2 hemitorace,diminuarea vibratiilor vocale la plamanul afectat, impingerea de partea sanatoasa a laringelui,traheei si inimii. DIAGNOSTIC POZITIV: pe radiografia pulmonara: hipertransparenta pulmonara, cu colabarea plamanului in hil. TRATAMENT: adm.de O2 100%pentru a creste presiunea intre aerul pleural si cel sangvin se grabeste resorbtia aerului. - Drenaj pleural.

CHILOTORAX
- Se produce prin scurgerea de limfa din canalul toracic limfatic in cavitatea pleurala. - Este rareori bilateral;frecvent se produce pe partea stanga. Diagnostic pozitiv: prin toracocenteza se evidentieaza un lichid laptos ce contine grasimi,proteine,limfocite.

HIDROTORAXUL
- Reprezinta acumularea de lichid cu densitate scazuta in cavitatea pleurala. - Este de origine neinflamatorie. - Se asociaza cu acumulare de lichid si in alte regiuni ale corpului :cavitatea peritoneala,tesut subcutanat. - Apare in : boli cardiace,renale,edeme carentiale.

HEMOTORAXUL
- Reprezinta acumularea de sange in cavitatea pleurala. - Cauze: eroziunea unui vas de sange asociata cu un proces inflamator (tuberculoza), malformatii arteriovenoase pulmonare,neoplasm intratoracic,discrazii sangvine,traumatism toracic,interventii chirurgicale toracice,ruperea unui anevrism. - Dg.pozitiv: toracenteza. - Tratament: interventie chirurgicala pentru a opri sangerarea si transfuzii de sange.