Composicin hdrica corporal Balance hdrico corporal Reabsorcin en la nefrona ADH Regulacin del sodio Aldosterona Alteraciones del

sodio

El mantenimiento de un volumen relativamente constante y de una composicin estable de los lquidos corporales es esencial para la homeostasis. Algunos de los problemas ms comunes e importantes que aparecen en la medicina clnica se deben a anomalas en los sistemas de control que mantienen la constancia de los lquidos corporales.

 El agua es el nico solvente y compuesto ms abundante en el cuerpo humano. La cantidad total del lquido contenido en el organismo representa el 50-70% del peso corporal. Depende principalmente del tejido graso del organismo. El agua difunde libremente por todo el organismo, pero en sentido funcional puede considerarse divido en dos compartimientos: el extracelular y el intracelular.

SLIDOS 40% DEL PESO

Extracelular PlasMa 5% Intersticio 15% Intracelular 40%

AGUA CORPORAL TOTAL 60% DEL PESO

Na

280 mOsm/L

280 mOsm/L

Estado isoosmtico

Intercambio de agua entre plasma y fluido extracelular es muy rpido = 12 min, entre el extracelular e intracelular es ms lento = 2 hs.

INTRACELULAR Plasma
12 m

Intersticio
2 h.

420 mOsm/L - 2 lt

290 mOsm/L - 4 lt

PlasMa

Intersticio

Intracelular

323 mOsm/L

323 mOsm/L

Distribucin del agua del cuerpo en un nio mayor

Rev Cubana Pediatr 2000;72(3):170-82

Ojos hundidos Mucosa seca Sed aumentada Oliguria (Na en orina < 20 mEq/Lt) Signo del Pliegue Ortostatismo Hipotensin y shock

Lquido del espacio extracelular

Incluye, por definicin, el agua y los solutos que no se encuentran en el interior de las clulas.

Volumen plasmtico

Lquido intersticial y linfa

Agua de tejido conectivo (hueso, cartlago)

Agua transcelular

L.E.C.

Volumen plasmtico

Lquido intersticial y linfa

Agua de tejido conectivo (hueso, cartlago)

Agua transcelular

Es el lquido contenido en el rbol vascular, excluidos los hemates, leucocitos y plaquetas.

Ocupan el espacio situado entre los capilares sanguneos y las clulas del organismo, as como la acumulacin de lquido en el espacio intersticial (edema) debe incluirse en esta categora.

Es, en su mayor parte, inaccesible a los intercambios rpidos con el resto del agua extracelular, y por eso es objeto de un trato especial.

Est constituida por las secreciones digestivas (saliva, lquido pancretico, biliar, intestinal), orina, lquido cefalorraqudeo lquido ocular y algunas secreciones menores; todos estos fluidos se hallan separados del resto del agua extracelular, al menos por una capa de clulas epiteliales.

Lquido del espacio intracelular

Alrededor de 28 a 42 litros de lquido corporal estn dentro de los 75 billones de clulas y se les denomina en conjunto lquido intracelular. Luego el lquido intracelular constituye alrededor del 40% del peso corporal total en una persona media.

El lquido de cada clula contiene su mezcla individual de diferentes constituyentes, pero las concentraciones de estas sustancias son similares de una clula a otra.

Por esta razn, el lquido intracelular de todas las clulas juntas se considera un solo gran compartimiento de lquido.

Contenido en electrolitos de los lquidos orgnicos

Plasma mEq/L Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Total ClHCO3Protenas 142 4 2.5 2 150.5 102 26 16

Plasma mEq/L H2O 153 4.3 2.7 2.2 162.2 110 28 17

Luido intersticial mEq/L H2O 145 4.1 2.4 1 152.5 117 27 <0.1

Lquido intracelular mEq/L H2O 10 159 <1 40 209 3 7 45

Otros
Total

6.5
150.5

7.2
162.2

8.5
152.5

154
209

Argente, lvarez. SEMIOLOGA MDICA. 1 ed. Pag. 842.

Mecanismos de intercambio

El agua y los solutos disueltos fluyen entre los compartimentos corporales por diferentes mecanismos

smosis

Difusin

Filtracin

Transporte activo/bomba de Na/K ATPasa

Mecanismos de intercambio entre los diferentes compartimientos

smosis

Difusin

Filtracin

Transporte activo/bomba de Na/K ATPasa

Fuerza capaz de provocar el paso de agua a travs de una membrana semipermeable debido a diferencias en la concentracin de los solutos a ambos lados de sta, constituye la presin osmtica.

Es la tendencia natural de las sustancias a pasar del rea en que su concentracin es mayor al rea en que es menor, por ejemplo, el intercambio de O2 y CO2 entre el capilar pulmonar y el alvolo. No requiere energa y est en funcin del gradiente de concentracin.

Es el pasaje de lquido hacia el exterior del espacio vascular en direccin al lquido intersticial, impulsado por la presin hidrosttica de los capilares derivada del bombeo cardaco.

Transporta el soluto en contra de un gradiente electroqumico y requiere energa.

Balance

Es el mantenimiento de la composicin y el volumen corporal a travs de los mecanismos regulatorios u homeostticos del ingreso y egreso de agua y solutos.

Ingresos

Egresos

Dieta promedio de los adultos contiene aproximadamente entre 1200 y 1800 mL de ingesta de agua al da y entre 700 y 1000 mL de agua en la comida.

Ganancia derivada del metabolismo oxidativo, que se calcula alrededor de 300 mL diarios.

Diuresis

Prdida insensible de vapor de agua

Perspiracin sensible

Prdidas digestivas

Su volumen vara entre 700 y 2000 mL/da, y alrededor de un litro.

La perspiracin insensible es la evaporacin de agua a travs de la piel y de la respiracin en forma continua y no visible. Las prdidas insensibles se calculan globalmente entre 600 y 800 mL/da.

Es la prdida visible de agua y electrolitos como resultado de la sudoracin.

A travs de las heces se eliminan entre 100 y 200 mL/da, si bien por el tubo digestivo circulan unos 8 litros de lquido por da, la mayor parte del cual se reabsorbe en el intestino delgado

INGRESOS

EGRESOS

Ingesta: 1200-1800 mL Agua contenida en los alimentos: 700-1000 mL Agua de oxidacin: 300mL TOTAL = 2000-3000 mL.

Orina: 1500-2000 mL Prdidas insensibles: Piel: 300-600 mL Pulmones: 200-400 mL Prdidas digestivas: 100 mL TOTAL = 2000-3000 mL.

Osm = 2 Na (mEq/L)

glucosa(mg%) 18

BUN (mg%) 2.8

Na + glucosa, urea
H2O

*Osmolalidad srica: 280 a 300 mOsm/kg-H2O

Osmolaridad: Es la actividad osmtica por volumen de solucin (solutos ms agua) y se expresa en mMol por litro. Osmolalidad: Es la actividad osmtica por volumen de agua y se expresa en mOsm/kg de agua. La actividad osmtica de los lquidos corporales suele expresarse en relacin con el volumen de agua (osmolalidad).

 Osmolalidad srica : 285 mOsm/kg-H2O Sodio srico : 140 mEq/Lt Ht : 42%

ALDOSTERONA

H2O

Na, HCO3, glucosa

Na

K, H

FG : 10 ml/min FG : 30 ml/min FG : 120 ml/min

H2O

Na

H2O

HAD

Mecanismos homeostticos

El organismo presenta mecanismos homeostticos capaces de mantener constantes la composicin y el volumen de los lquidos corporales.

Hormona antidiurtica (ADH)

Sed

Concentracin y dilucin de la orina.

 Es formada en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo y luego secretada por la glndula pituitaria posterior (neurohipfisis), principalmente en respuesta a los bajos niveles de masa de agua. ADH promueve: - reabsorcin de agua (el conducto colector) - reabsorcin de urea (conducto colector medular interno) - reabsorcin de NaCl en el tbulo varios sitios, incluyendo rama gruesa ascendente del asa de Henle - La vasoconstriccin. Reduce el volumen de orina excretada (anti-diuresis)

Cambios en el volumen del filtrado glomerular

Regulacin del sodio

La entrada de sodio depende por completo del contenido de este ion en los alimentos y en el agua que se ingiere. La ingesta puede variar en forma notoria sabiendo que una dieta promedio contiene 100 a 400 mMol de sodio y depende de los hbitos, los factores geogrficos y las caractersticas del agua y los alimentos. La salida de sodio se lleva a cabo por tres vas: el sudor, las heces y la orina.

El aumento de la ingesta de sodio determina un incremento de la sed y de la secrecin de ADH, como consecuencia de lo cual se produce un aumento del volumen plasmtico. Esto genera a nivel renal un aumento del flujo plasmtico renal y, en consecuencia, un incremento del FG. La consecuencia final es el aumento de la carga filtrada de sodio que promueve su excrecin.

Aldosterona

Factores hormonales

Factor natriurtico auricular

Hormona natriurtica

Disminuda

Aumentada

< TFG

INGESTA

> TFG

> renina

< renina

>Angiotensina

<Angiotensina

aldosterona

EXCRECIN Disminuda

<aldosterona

Incrementada

 Estimulado por sistema renina-angiotensina-aldosterona. Promueve la reabsorcin de Na + en el tbulo distal y conductos colectores, a travs de varios mecanismos de transporte en diferentes partes del tbulo renal - Na + / Cl-co-transportadores - los canales epiteliales de Na +-selectiva - Na + / K + / 2Cl-co-transportadores - Na + / K +-ATPasa en la membrana basolateral

Na mEq/Kg peso

55% Hueso cartlago

32% Intersticial linftico

11% plasma 2% intracel

 15 a 20% de las admisiones hospitalarias. < 135 mEq/Lt. Sntomas SNC : Letargia, cefalea, convulsiones y coma (> en casos agudos). Examen : Buscar ortostatismo u otros signos de hipovolemia.

100 a 150 mEq/dia

Rin: < 1 150 mEq / 24 h Tracto digestivo: <1 10 mEq/24 h Sudor: <15 70 mEq/lt de prdida de fluido

 Rin : Diurticos, diuresis osmtica, nefritis perdedora de sal. Digestivo : Diarrea, ileostoma, ingestin crnica de laxantes, vmitos, sondas naso gstricas. Piel : Sudoracin

HIPOVOLMICAS

HIPERVOLMICAS
Insuf. Cardiaca Insuf. Renal Hipoalbuminemia Sind. Nefrtico (Hay edemas) ISOVOLMICA

Hemorragias Vmitos Diarreas Diurticos

Alteracin centro de la sed SIHAD Panhipopituitarismo Drogas

Menor estiramiento de baroreceptores

HIPOVOLEMIA

Aumento de la ADH

Mayor tono simptico

Menor perfusin renal

Estimulo del sistema RAA

Aumento de PA Aumento de FC

Mayor reabsorcin renal de sodio

Disminucin de la excrecin de agua libre

Tratamiento: Solucin salina

Aumento de la sed (angiotensina)

SIHAD Alteraciones del SNC (infecciones, tumores, psicosis) Infecciones pulmonares Produccin ectpica por tumores como: clulas pequeas neuroplastoma Cirugia Drogas : carbamazepina, fluoxetina, haloperidol Funcin renal,heptica y cardaca normales Volumen intravascular normal Funcin tiroidea y adrenal normales Hiponatremia Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/Lt. Na orina > 20 mEq/Lt Tratamiento: Restriccin de agua

CAUSAS

CRITERIOS DIAGNSTICOS

AUMENTO DEL AGUA CORPORAL TOTAL

DISMINUCION DEL VOLUMEN EFECTIVO CIRCULANTE

< estiramiento de baroreceptores

Tratamiento: Restriccin de sodio y agua, diurticos

Dficit de sodio = (140 - Na paciente) x 0.6 x peso

Ejemplo : Peso: 50 Kg Na paciente: 127 mEq/Lt Dficit = (140-127) x 0.60 x 50 = 390 mEq Cuidado con la correccin en casos agudos : no ms de 8 a 12 mEq/Lt en las primeras 24 h.

Yatrognica : Aporte de sustancias hipertnicas Disfuncin hipotalmica Inhabilidad para ingerir agua (coma) Ingesta de sal Exceso de mineralocorticoides Prdida de agua y sodio (> agua) : renales, digestivas y piel Diabetes inspida

CAUSAS SNC

CAUSAS RENALES

TEC TUMORES ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS HISTIOCITOSIS HEMORRAGIA CEREBRAL MENINGITIS IDIOPATICA

FAMILIAR. ENF. RENAL : UPO, DISPLASIA RENAL, ENFERMEDAD QUISTICA MEDULAR, NEFROPATIA POR REFLUJO. ENF. SISTEMICA : SARCOIDOSIS, AMILOIDOSIS. DROGAS : ANFOTERICIN, FENITOINA, LITIO, AMINOGLICOSIDOS, METOXIFURANO.

 Tpico paciente anciano con demencia y fiebre que est en asilo y no toma agua. Debilidad. Letargia. Convulsiones. Coma.

 En 48 a 72 horas (correccin rapida puede causar edema cerebral), no ms de 0.5 mEq/h. ACT actual = ACT normal x (140/Na actual) Deficit ACT = ACT normal - ACT actual

Reabsorcin de AGUA a lo largo de la nefrona

2-4%

70%
15%

10% <1%
http://sprojects.mmi.mcgill.ca/nephrology/presentation/index.htm

Reabsorcin de NaCl a lo largo de la nefrona

70%

20%

Extrado, enquanto disponvel, de: http://sprojects.mmi.mcgill.ca/nephrology/presentation/index.htm

Reabsorcin de NaCl a lo largo de la nefrona

2%

7,5%

Extrado, enquanto disponvel, de: http://sprojects.mmi.mcgill.ca/nephrology/presentation/index.htm

Farreras, Rozman. MEDICINA INTERNA. 16 edicin. Argente, lvarez. SEMIOLOGA MDICA. 1 edicin. Brenner & Rector. EL RIN: TRATADO DE NEFROLOGA. 7 edicin. Guyton & Hall. TRATADO DE FISIOLOGA MDICA. 11 edicin. Rev. Cubana Pediatra 2000;72(3):170-82.