ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Evelio J. Perea Universidad de Sevilla

EVOLUCION DEL CONCEPTO

ENFERMEDADES VENEREAS (E.V.).
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL (E.T.S)

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (I.T.S.)

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Aspecto negativo de la sexualidad Reservorio nico - ser humano Transmisin directa

E.T.S. SNDROMES
* Vulvovaginitis * Vaginosis * Uretritis * Epididimitis

* Cervicitis
* E.P.I.

* Ulceras genitales
* Verrugas

Proctitis

DIAGNSTICO DE E.T.S.
* Sintomatologa * Hbitos sexuales

* Parejas sexuales
* Infecciones mixtas

* Infecciones subclnicas

PROBLEMAS EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

1 Clnica poco demostrativa 2 Inf. Subclnicas

3 Consecuencias graves
4 Infecciones mixtas

5 Falta cumplimiento tratamiento

6 Diagnstico y tratamiento parejas

MANEJO DE LAS E.T.S.

Diagnstico etiolgico
* Tradicional, eficaz * Aporta datos epidemiolgicos * Inconvenientes: Caro, lento, necesita control de calidad.

Diagnstico sindrmico.
* Vlido individualmente, rpido.
* Inconvenientes: Impreciso, incompleto. No datos epidemiolgicos

Tabla 3. Inf. gonoccicas Tipo de infeccin y presencia de sntomas

Infeccin Uretral Faringea Rectal % con sntomas 98,95 ------50 % sin sntomas 1,04 100 50

Resistencia N. gonorrhoeae
Penicilinas. Cromosmica
Plasmdica. Betalactamasa.

Tetraciclinas. Plasmdica.
Penis- Tetras- Macrlidos. Cromosmica Fluorquinolonas. Cepas aisladas en recto. Mayor resistencia

URETRITIS. TRATAMIENTO
GONOCOCICA Ceftriaxona Cefixima Ofloxacino 250 mg. i.m. 400 mg. p.o. 400 mg. p.o.

INFECCIONES MIXTAS Espectinomicina 2 g. i.m. + azitromicina 1 g. p.o.

Doxiciclina
Ofloxacino

100 mg. p.o. 7 dias

400 mg/dia x 7 das

URETRITIS. ETIOLOGIA
N. Gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium Trichomonas vaginalis Herpes simplex Desconocida

Chlamydia Rates by sex: United States, 19842002

Rate (per 100,000 population) 500 400 300 Men Women 200 100 0 1984 86 88 90 92 94 96 98 2000 02

Chlamydia Age- and sexspecific rates: United States, 2002

Men
3,000 2,400 1,800 1,200

Rate (per 100,000 population)

600 0

Women
1,200 1,800 2,400 3,000

Age
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-54 55-64 65+ Total

600

10.2 408.4 691.5 331.6 163.2 82.1 46.0 19.7 6.4 2.1 130.4

142.1 2,619.1 2,570.1 875.8 328.7 123.9 55.5 20.8 5.6 2.5 456.5

Infeccin uretral sin PMNs

.12 % de los h. con Chlamydia

5 % de los h. con N. gonorrhoeae

W. M. Geisler et al. Sex. Trans. Dis.32:630.2.005

C. Trachomatis. Prevalencia 2002

Espaa
Sevilla. Barcelona. 2 aislamientos/ao H. Clnico general 202 mujeres. 3 aisl. Clnica ETS 94 mujeres. 1 aisl.

USA. Jvenes estudiantes (15-18 aos)

San Francisco. 0.8% h. 9.3% h. 3.9% m. 6% m.

Suecia
Estocolmo.

MYCOPLASMA GENITALIUM
1) Principal patgeno de uretritis masculina
2) No se encuentra que produzca cervicitis ni otro sndrome en las mujeres. 3) Se encuentra frecuentemente en las mujeres, especialmente en la vagina. 4) Debido a la dificultad de su cultivo se recomienda su deteccin cualitativa por PCR

Sex. Trans. Dis. 29:353-359. 2002

U.N.G. TRATAMIENTO
Azitromicina. 1 g. Dosis nica Doxiciclina. 100 mg/12 horas x 7 das

Ofloxacino . 200 mg/12 horas 400 mg/da x 7 das

URETRITIS. MANEJO
1 Confirmar diagnstico uretritis. 2 Examen del exudado. 3 Diag. gonococia 4 Diag. etiologa UNG? 5 Tratamiento. 6 Evaluacin 7 das despus.

U.N.G. Casos recidivantes

1.2.3.4.-

Comprobar el cumplimiento del tratamiento

Repetir estudios microbiolgicos Evaluacin de la pareja Realizar otro tratamiento

MUJER CON LEUCORREA

Exploracin Origen del exudado. Examen del exudado. Microorganismos Citologa Olor Ph

CERVICITIS
Equivalente a la uretritis masculina.
Se complica con infecciones ascendentes. Desarrollo de neoplasias.

CERVICITIS MUCOPURULENTA
ENDOCERVICITIS ECTOCERVICITIS C. Trachomatis V. Herpes simplex

N. Gonorrhoeae

T. Vaginalis
C. albicans

El exudado vaginal obtenido por la propia paciente es la muestra de eleccin para el diagnstico de C.trachomatis y N.gonorrheae cuando se usan Mtodos Moleculares de amplificacin.
V. Shater et al. Sex.Trans.Dis.;32:725-8

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL. TRATAMIENTO

Infeccin no complicada
Tratamiento tpico Fluconazol 150 mg.

Infeccin complicada
Cultivo confirmatorio Estudio sensibilidad Tratamiento. 10-14 das tpico u oral

TRICHOMONAS VAGINALIS 2000 (1)

ETS curable ms frecuente en mujeres (5.000.000 mujeres/ao).

10-50% de hombres son asintomticos.

* UNG. 17% de los pacientes. * HIV en semen 6 veces superior en uretritis * Microscopia. Sensibilidad 60-80% * Cultivo. Mtodos moleculares

Tratamiento trichomoniasis
En 1980 con 2 gr. Metronidazol a dosis nica se obtenian un .97% curacines. Actualmente se considera que hay del 2,5 al 5% de cepas resistentes

TRICHOMONAS VAGINALIS consecuencias

* Ruptura de membranas pre-termino * Recin nacidos de bajo peso * Parto prematuro * Aborto * Incrementa el riesgo de transmisin del VIH

Trichomonas. U.S.A.
(%)
Mujeres

2.004
Hombres

Poblacin negra 10,5 Poblacin blanca 1,5 Estudiantes Univ. 3 Pacientes ETS 20-45

3,3 1,3 2,3 3-12

ULCERAS DE TRANSMISIN SEXUAL

* Sfilis: Treponema pallidum
* Herpes genital: Virus del herpes simple * Chancroide: (Chancro Blando): Haemophilus ducreyi * Linfogranuloma venereo: Chlamydia trachomatis (serotipos LGV) * Granuloma inguinal: Calymmatobacterium granulomatis

Est resuelto el tratamiento de la sfilis?

Penicilina. Falta de estudios comparativos y controlados. Conocemos el fundamento de su tratamiento?. Es frecuente la afectacin del SNC? Eficacia de los tratamientos alternativos. Tratamiento de los pacientes VIH. El control del tratamiento lo realizamos de una forma indirecta y poco cientfica.

Problemas para evaluar, conocer, controlar la eficacia del tratamiento.

Imposibilidad del cultivo de T. Pallidum. No conocemos si vara su sensibilidad (CMI,CMB) a Penicilina y a otros A o Bs. No determinamos las concentraciones de AB en el lugar de la infeccin. Desconocemos la Farmacodinmica de las distintas pautas del tratamiento.

Tratamiento con Penicilina. Sfilis

Sfilis precoz con 2.400.000 u. Los fracasos son de 0 al 7,5 %. Con tres dosis la curacin es del 100 %

Sfilis en incubacin
Se debiera curar con los tratamientos actualmente recomendados para la gonococia (excepto con espectinomicina)

Fracasos en el tratamiento de sfilis con Azitromicina

Ocho fracasos de tratamientos de sfilis en incubacin con 2 g. de Azitromicina en una sola dosis. Cinco de los pacientes eran VIH positivos.

MWWR. 53:197-8.2004

Sfilis tratamientos alternativos 1.

En sfilis precoz el tratamiento con doxiciclina se consigue un 100 % de curaciones. Ceftriaxona 250 mg. i.m. 5 das. Azitromicina 2 g. p.o.

No se recomienda tratamiento con eritromicina.

Sfilis tratamientos alternativos 2.

En casos de sfilis de ms de un ao de evolucin no estn bien estudiados. Controlar cuidadosamente.

Ceftriaxona 1 g. i.m./da 14 das

Tratamiento de la embarazada
Eficacia de los tratamientos alternativos. Tratamiento en caso de alergia a la penicilina : Ceftriaxona: 250mg. i.m./dia 7 o 10 dias. Repetir el tto. En la semana 28.

PRACTICAS ORO-ANALES Y COITO ANAL

Proctitis

Enteritis Proctocolitis

EPIDEMIOLOGIA E.T.S.

Factores de riesgo Comportamiento sexual Prcticas sexuales Contracepcin Marcadores de riesgo Demogrficos Nivel cultural Residencia

SITUACION ACTUAL E.T.S.

Mundo desarrollado Las de etiologa bacteriana estn controladas Carecemos de programas de prevencin de las ETS vricas Mundo subdesarrollado Las ETS son endmicas Segunda causa de morbi-mortalidad

Evolucin de Sfilis y Gonococia

CASOS DETECTADOS
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
95 96 97 98 99 00 01 19 19 19 19 19 20 20 20 02

Gonococia Sfilis

AOS

Prevalencia I.T.S.Barcelona2.005
Prostitutas (301) Pts. ITS (536)

Gonococo

3,7 %

4,5 % 4,3 % 4,4 %

Chlamydia 4,7 % VIH 1 %

Gonococia y etnias. U.K. 2000

CASOS Blancos 80

R.R. 0.6

Negros Caribe
Negros Africa Negros otros Asiticos

932
249 854 34

6.5
1.8 6.0 0.2

A. Newell y Cols. Int. Jour. STD & AIDS 2003; 14:625

Riesgo de transmisin de VHC

Mujeres de Catalua. Transmisin sexual
si tienen ms de una pareja x 3 si tienen ms de 4 parejas x 8

Transmisin sexual del VHC

Nmero de parejas.

Prcticas sexuales (sexo anal)

Otras ETS (lesiones de mucosas)

Infeccin por el VIH

Hepatitis A como ITS

Transmisin fecal-oral. Oro-anal (rimming) Dgito-anal (fingering o fisting). Generalizacin de estas prcticas.

Poblacin ms susceptible en Europa. Contactos en pases subdesarrollados.

CMV como ETS

Se aisla en el cervix del 15-25% de las mujeres de Clnicas de ETS La concentracin de CMV es mxima en el semen Hay correlacin entre promiscuidad e infeccin

La mayora de las infecciones son asintomticas

Inf. Herpes. Adolescentes USA

Cohorte de 174 adolescentes (12-15 a.)
2000 CMV VHS1 VHS2 Sexualmente activos 71% 44% 7% 2003 81% 49% 14%

15,5%

19%

L.R. Stanberry y cols. 2004

HPV en saliva. U.S.A.

Pacientes HIV en Tto.
Cameron J.E. Sex. Trans. Dis. 32; 703-709. 2005.

Cualquier genotipo. Blancos 56 % Negros 25 %

Genotipos oncognicos.
Blancos 42 % Negros 18 %

ACTUALIDAD DE LAS E.T.S. SIGLO XXI (1)

Reemergencia de la gonococia en Suecia Sex. Trans. Dis. 2003
Aumento de la gonococia rectal en homosexuales. USA M.M.W.R. 2003

ACTUALIDAD DE LAS E.T.S. SIGLO XXI (2)

Shigellosis adquirida sexualmente. Australia
Emerging Inf. Dis. 2002

El uso del preservativo en el sexo oral reduce el VIH

Sex. Trans. Dis. 2002

Descenso en las medidas preventivas de los homosexuales en Europa. Papel de la HAAT (TARGA)
Eurosurveillance. 2002

Reaparece el LGV en Europa. 2005

Se han descrito casos de LGV en Holanda, Reino Unido, Suecia, Alemania, . Afecta a homosexuales y se presenta como proctitis, a veces invasiva con adenopatias.
Euro Surveillance report. 10; 86-89. 2005

LGV en San Francisco. USA

Ex. rectales Ch. trachomatis
LGV 1980-85 523 2004 127

101(20 %)
68 (67%)

27(21%)
20 (74%)

J. Schachter y J. Moncada. Sex.Trans.Dis. 32:331.2005

RIESGOS Y BENEFICIOS DE INTERNET (1)

Tracing a syphilis outbreak through cyberspace
The internet as a newly emerging risk environment for STD
Sex. Trans. Dis. 2001

Internet aumenta el riesgo de ETS. Un 30% de los usuarios busca pginas de sexo.
El Mundo. 29-07-2000

PREVENCIN ETS. FASES

1. Abstinencia. 2. Fidelidad. 3. Que el acto sexual no sea un mero acto biolgico (Who-OMS-1970). 4. Prevencin individual. Preservativo.

CONTROL DE LAS E.T.S.

Diagnstico y tratamiento
Formacin de profesionales Atencin a los pacientes

Seguimiento de contactos
Deteccin grupos de riesgo Supervisin declaracin

Educacin de la poblacin

Cambios en el comportamiento sexual.

U.S.A. 1995-2004.

N de parejas sexuales en la vida

7 ------------------ 8

Sexualidad
Homosexualidad. 1% 3,7 % Bisexualidad. 11,8 %

12,7 %

Tipo de actividad sexual

Vaginal %* Oral Vag.+oral Vag.+oral+anal Cualquiera+anal 15,8 1,3 76 4 4,3 11,8 3,5 %* 74,3 % 8% 8,3 %

Clnicas E. T. S. en la Unin Europea

Finlandia Irlanda Noruega Dinamarca Austria Suecia Portugal Blgica Grecia Holanda Espaa Italia Francia R. Unido Alemania 5,2 millones 3,8 4,5 5,3 8,1 9 10 10,3 10,6 15,9 41 57,5 60 60 82 7 clnicas 15 4 3 20 35 40 Hospitales 15 ? Hospitales 54 20 clnicas 100 250 250 100

Notificacin a los contactos en la Unin Europea

Notificacin obligatoria
NO EXISTE voluntaria

2 pases (S y N)
13

ESPAA. 5 pases

Tto. etiolgico contactos