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DEMENCIA

DEFINICION
Sndrome que se caracteriza por:

Declinacin de las funciones intelectuales Comparado con el nivel previo Debe ser progresiva y persistente Lo suficientemente severo que produzca deterioro funcional Nivel de conciencia normal.

Mltiples etiologas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DEMENCIA DSM-IV

EPIDEMIOLOGIA

Enfermedad asociada con la edad. P 65 aos 5-20%; 80 aos 20%

CLASIFICACION
50-60%

CLASIFICACION
15%

CLASIFICACION
o pseudodemencias

11%

ETIOLOGIA
Causas mas frecuentes:

Enfermedad de Alzheimer: 50-60% Vascular: 15% Mixta: 10-15% Cuerpos de Lewy: 10% Sin diagnostico etiolgico: 10 %

ETIOLOGIA
Menos frecuentes:

Enfermedad de Parkinson Demencia FT Enf hereditarias Post TEC Toxicas(ol) Infecciosas (HIV, sifilis) TU

CLINICA

Signos de deterioro cognitivo:

Parmetro rea afectada Afectacin Patrn cortical Corteza Funciones corticales Patrn subcortical Ncleos grises subcorticales Lentitud en gral Indiferencia al medio. Afectada la rememoracin Afasia tarda Lenta Apata depresivo

Memoria Lenguaje Habla Personalidad Humor

Afectado aprendizaje Afasia inicial Normal Preservada Normal

Anosognosia
Alterac neurolgicas

Si
No hasta etapas tardas

No
Marcha extrapiramidalismo

CLINICA

Signos neuropsiquiatricos:
Aparecen en cualquier momento de la evolucin. Causa de sufrimiento para el pac, deterioro de la calidad de vida del pac y sus cuidadores, condiciona la institucionalizacin. Sntomas depresivos y/o ansiosos. Trastornos de la personalidad. Alteraciones del sueo vigilia. Agitacin. Trastorno de los hbitos alimentarios. Conductas inapropiadas. Sntomas psicticos.

DEPRESION DEMENCIA

Desarrollo de Dp en pac con Dm: EA 1030%; subcorticales: 20-60% Dp como sntoma precoz de Dm. Seudodemencia depresiva: pac con Dp que desarrolla sntomas cognitivos.

DEPRESION DEMENCIA
Diagnostico diferencial
Depresin Comienzo Progresin Duracin Antecedentes de depresin Animo Periodo reconocible Rapidez y fluctuante Puede ser poco Si Triste Demencia Impreciso Lenta Prolongada y persistente No generalmente. variable

Queja sobre su problema cognitivo Falla en pruebas cognitivas

Angustia, preocupacin Falta de atencin. Dicen no se, no me acuerdo en vez de equivocarse.

Poca o ninguna No se dan cuenta de sus fallas.

APATIA Animo indiferente Falta de emocin, motivacin o estimulo. Anestesia afectiva.

AGITACION Conducta del pac que dificulta su cuidado. Vagabundeo. Gritar. Agresin fsica.

CONDUCTAS INAPROPIADAS

Causa de institucionalizacin. Perdida en inters por higiene y cuidado personal. Actividad sin objeto. Hipersexualidad. Orinar/defecar en lugares inapropiados.

SINTOMAS PSICOTICOS
Generalmente al progresar la enfermedad. Difcil manejo por la familia. Alucinaciones: visuales(intrusos en la casa, familiares fallecidos, etc)

Ideas delirantes: frec en etapas tempranas.

Caractersticas paranoides. Pobres en estructura. Mas frec: robo(ladron es el fliar), impostor(fliar suplantado), celos(pareja infiel), complot, usurpacin.

SISTEMATICA DE ESTUDIO

1.

2. 3. 4. 5.

Evaluar afectacin de memoria y dems funciones cognitivas(Atencin, capacidades visuespaciales, lenguaje, capacidades ejecutivas). Repercusin funcional. Conciencia del problema? Hay problema afectivo que justifique los sntomas? Enfermedad o medicamento que justifique los sntomas?

DIAGNOSTICO
CLINICO Participacin de familiar o cuidador. Herramientas:

Historia clnica con antecedentes. Interrogatorio semiestructurado. Evaluacin neuropsicologica y funcional(estructuradas con test o cuestionarios o abierta con pruebas segn los dficit que se encuentren) Examen fsico y neurolgico.

HISTORIA CLINICA
Antec personales: enfermedades crnicas, FRCV, patologa psiq o cuadros depresivos. Antec traumticos. Hbitos txicos: ol, Medicacin actual. Antec Qx(cx estomago: falta FI y deficil B12) Antec fliares de enf demenciales. Enfermedad actual: sntoma inicial, forma de comienzo, tiempo de evolucin, curso, eventos relacionados con el inicio. Existencia de trast conductuales y de repercusin en las activ cotidianas. Antec sociales: nivel educativo y escolarizacin.

INTERROGATORIO SEMIESTRUCTURADO

EVALUACION NEUROPSICOLOGICA

Permite documentar la afectacin de diferentes reas. Escalas breves cognitivas:

MMT. Set test. Test del reloj.

Agilizar activ clnica. 1 paso de algo + complejo.

Bateras neurocognitivas: ( S y E)
ADAS-Cog. CAMCOG TEST DE BARCELONA

Mini Mental State Examination

Deteccin de deficiencias cognitivas, no diagnostico de Dm. Cuantifica la gravedad del dficit. Seguimiento de los cambios y rta al tto. Se realiza en 5-10 min. Corregir los dficit sensoriales. No aplicar en pac con alt del nivel de conciencia ni en pac con menos de 8 aos de educacin. Fiabilidad test-retest. Casi todos los pac con DCL y algunos con EA puede ser Normal. En Dm FT casi Normal.

Mini Mental State Examination

S 75% E80% Los falsos + aumentan en pac con bajo nivel educativo y los falsos en pac con alto nivel educativo. S para detectar dficit moderados/severos. Falla para diferenciar pac normales de pac con demencia Leve. No es S para detectar dficit leves del lenguaje Contenido mayormente verbal, pocos tems evalan capac visuespaciales y praxias construccionales.

78

Mini Mental State Examination

INTERPRETACION

SET TEST

Nombrar 10 tems de 4 categoras diferentes (colores, frutas, animales, ciudades) Un punto por cada rta. Optimo: 40 ptos. Deterioro cognitivo 36 ptos. No depende del nivel educativo ni cultural. Altamente S y E. Alta correlacin con otras pbas neurocognitivas.

TEST DEL RELOJ

Informacin sobre praxias construccionales y visuespaciales. Evala la ejecucin motora, la atencin, la comprensin del lenguaje y conocimiento numrico. Dibujar (o no) un circulo e indicar al pac que dibuje los nmeros del reloj y marque una hora especifica. Apropiado: dibujo correcto del reloj y marcar bien la hora.

EXAMEN FISICO
Aporta pocos datos. Ayuda al diagnostico de la causa. Normal en etapa inicial de EA. Buscar:

Alteracin de audicin y visin. Sg de enfermedad sistmica. Sg de foco Alteraciones de ROT Sg extrapiramidales(rigidez, temblor) Alteraciones de la marcha(Parkinson, hidrocefalia NT, vascular) Alteraciones de la sensibilidad profunda.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Objetivo: diagnostico diferencial.

Inicio:
Hgm, Glu, Ur, Crea, Iono, hepatograma, TSH. Calcemia, dosaje de vit B12 y ac folico, neuroimagen.(demencia desde inicio) HIV y VDRL (si hay FR)

NEUROIMAGEN

Estructural:
Sg predictivos de causa reversible( S y E): edad 65 aos, foco neurolgico, alteracin de la marcha, incontinencia de orina, duracin de sntomas 2 aos. TAC cerebro: S y E moderada/alta para diagnostico de lesiones estructurales(TU, hematoma subdural, hidrocefalia). RM: S para diagn infartos pequeos, lesiones de sust blanca. Indicacin: clnica sugiere lesin estructural y TAC sin alt; cuantificacin de la atrofia

NEUROIMAGEN

Funcional:
PET (mayor S) SPECT Diag diferencial de EA y otras demencias (cuerpos de Lewy, FT) Alto costo, no se recomiendan en la valoracion inicial.

OTRAS PRUEBAS

Estudio gentico:
Determinacin del genotipo de ApoE.(no tiene aplicacin practica).

Marcadores en LCR: (EA)

Descenso de prot beta amiloide (S 78-92%; E 81-83%; segun momento evolutivo) Aumento de prot Tau(S 80-97%; E86-95%)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sndrome confusional o Delirium: reduccin del nivel de conciencia, fluctuante, inicio agudo, evolucin transitoria y reversible. Multifactorial(enf medica, abuso o abstinencia de sust, deprivacin o sobrestimulacion sensorial). Puede asoc a Dm Depresin: inicio agudo o subagudo, alt sueo, apetito, ideas de suicidio, quejas cognitivas, mejora con Tto AD.

Deterioro Cognitivo Leve

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Enfermedad neurodegenerativa. Causa mas frec de Dm. Mas frec en mujeres (mayor EV). Etipatogenia: Mb anormal de prot beta amiloide con acumulos insolubles que provocan estrs oxidativo, inflamacin y neurotoxicidad, con perdida de sinapsis y muerte neuronal. Comienza en la corteza del hipocampo y zona temporal medial(aprendizaje y memoria), luego se diseminan a toda la corteza cerebral. Dficit colinrgico.

HISTORIA NATURAL

FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada. Gnero femenino. Bajo nivel educativo. Historia previa de depresin. Traumatismo cerebral. Genes de susceptibilidad.

ALTERACION DE MEMORIA

La perdida de memoria reciente es el sntoma mas habitual y precoz. Notado por fliar. Amnesia anterograda: olvido de los acontecimientos mas recientes. Dificultades para aprender cosas nuevas. Repite historias. Olvida compromisos. El trastorno se va profundizando. Solo en etapas avanzadas pierde la memoria remota. Pbas de recordar y repetir palabras esta alterado y al ofrecer ayuda con pistas no mejora el rendimiento.

LENGUAJE

Al inicio la produccin espontanea conservada. Afectacin precoz de denominacin y comprensin. Afasia fluente. Perseverancias verbales(repite la misma frase)pensamiento rgido y vacio. Con el avance de la enfermedad, afasia fluente y mutismo.

CAPACIDADES VISUESPACIALES
Alteracin precoz: 1 desorientacin temporal, y luego espacial. Se evala cuando el pac debe copiar dibujos o hacer construcciones tridimensionales.

CAPACIDADES EJECUTIVAS

Dificultades para organizar tareas motoras secuenciales de relativa complejidad(hacer la comida, vestirse, baarse) No reconoce los errores que comete y los repite. Alteracin del pensamiento, la capacidad de sntesis y abstraccin. Anosognosia. Con el tiempo: apraxias(abrocharse los botones, atarse los cordones, etc) y agnosias.

DIAGNOSTICO de PRESUNCION

CLINICO. CRITERIOS NINCDS-ADRDA(S 49-100%; E 70%)

Alejan en diagnostico de EA probable

Inicio sbito Evolucin rpida del deterioro. Signos de foco. Convulsiones Alteracin de la marcha al inicio.

EA POSIBLE

Pac con cuadro tpico de EA + antec o patologa que podra ser la causa de la Dm(ej: ACV cerebeloso, cx por meningioma) Sd demencial con caract no tpicas de EA(incontinencia, trast de la marcha,etc) pero no encajan en otros diag.

EA DEFINITIVA

EA Probable+ anatoma patolgica

Clasificacin segn gravedad

Leve: alt que no le impiden vivir solo.

Moderada: perdida parcial de autonoma, necesita ayuda para algunas actividades(vestirse) y supervisin en la mayora de ellas.
Grave: perdida total de autonoma.

Signos de alarma de EA

DEMENCIA VASCULAR

DEMENCIA VASCULAR

DEMENCIA VASCULAR

Presencia de FRCV. Puede adoptar un patrn subcortical o mixto. Heterogeneidad clnica. Al examen fsico evidencia de enfermedad cerebrovascular. Dm de inicio abrupto. Predominan los trastornos ejecutivos. Curso fluctuante y deterioro escalonado. Mas frec en varones. Aumento de P proporcional al aumento de edad. Mayor M comparada a EA.

DEMENCIA VASCULAR
Escala de Hachinsky(S y E 89%)

7: vascular 4: probablem. neurodegen

DIAG DIFERENCIAL DE DEMENCIAS

ALGORITMO del PACIENTE CON QUEJA COGNITIVA

Prevencin de demencia

Bibliografa
Medicina familiar y practica ambulatoria 2 edicin. La salud del anciano: demencias. Tratado de geriatra para residentes. Sociedad espaola de geriatra y gerontologa. 2006. Capitulo 17: Demencia. Proyecto: Activemos la mente. Obra Social y Fundacin La Caixa. Enfermedad de Alzheimer, actualizacin 2005. Gua de intervencin en trastornos mentales y neurolgicos de OMS. 2011. Capitulo Demencia.