GESTIN DIRECTIVA EN SALUD

Administracin y Gestin directiva general

Sistema de Salud

Gestin directiva: Elementos

La persona,
en su formacin y desarrollo profesional

El contexto,
es decir, el entorno de aplicacin

Gestin directiva: Elementos

Base terica pura,

conformada por una serie de estrategias y herramientas primarias

Adquiere su valor cuando stas se aplican en un

Entorno real

La gestin directiva nos provee las herramientas necesarias

El contexto nos ubica el entorno de aplicacin

Sin contexto no hay metas ni objetivos

Si no contextualizamos, no aplicamos y si no aplicamos no aprendemos

Entorno: La Salud en un escenario de desarrollo social

Sistema de Salud: Orientado al desarrollo social de nuestra comunidad

PREMISAS

Eliminar el trmino reduccionista de la salud como el tratamiento de las enfermedades

PREMISAS

Tener siempre en mente la Visin Integral de la Salud

(Visin anticipatoria)

PREMISAS

Abordar la gestin de la salud como un medio para alcanzar el desarrollo social

(La Salud no es nicamente la Bata Blanca)

PREMISAS
En el Desarrollo Social influyen muchos factores: Polticos, educativos, econmicos, culturales, etc. pero inicia, se mantiene y termina con la salud de la poblacin

PREMISAS

Premisa fundamental:

La Salud es el eje central del desarrollo social

PREMISAS
El desarrollo social tiene su sustento en las polticas de la Seguridad Social. Si no hay seguridad social, no hay bienestar y, sin ste, no podemos hablar de justicia.

PREMISAS

El derecho a la seguridad social es un acto de justicia social. Negar este hecho es ticamente inaceptable.

Desarrollo Social: Bsqueda de mayor medida de bienestar y felicidad.

La seguridad social: un pilar de la justicia social AISS, 18.02.2009 | Artculo de fondo

Asociacin Internacional de la Seguridad Social:

Mandato constitucional:

"Cooperar, a nivel internacional, en la promocin y el desarrollo de la seguridad social en el mundo, para mejorar la situacin social y econmica de la poblacin, basndose en la justicia social".
La seguridad social: un pilar de la justicia social AISS, 18.02.2009 | Artculo de fondo

Declaracin universal de los derechos humanos de 1948, menciona explcitamente la seguridad social: "Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener la satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad"
(Artculo 22).

Cmo estamos actualmente?

1. Tenemos un nuevo paradigma econmico que ha intentado limitar el papel que desempea el Estado. 2. Tenemos una crisis financiera global. 3. Tenemos el envejecimiento demogrfico. 4. Tenemos la falta de cobertura y equidad.

Where is the problem?

Se requiere una adaptacin de los sistemas de seguridad social ante estos problemas.
La seguridad social: un pilar de la justicia social AISS, 18.02.2009 | Artculo de fondo

Escenario Ideal

En un marco de Justicia Social

Sistema de Salud con una tica socialmente orientada

Tiene como meta el Desarrollo Social

Se sustenta en la Seguridad Social

SECTOR SALUD Y SISTEMAS DE SALUD

ESTADO ACTUAL CRDITOS

Documento de trabajo elaborado como MATERIAL DIDCTICO para el III Curso de Desarrollo de Sistemas de Salud. Algunos textos y cuadros fueron redactados originalmente para la publicacin Salud en las Amricas 2007, as como para varios documentos del rea de Fortalecimiento de Sistemas de Salud de la OPS por Cecilia Acuna, Eduardo Levcovitz, Jos Ruales y Pedro Brito.
Washington D.C., Octubre 2007. Organizacin Panamericana de la Salud - OPS Campus Virtual de Salud Pblica CVSP

SECTOR SALUD
Entidad compleja que se ajusta a cada circunstancia y realidad nacional. Abarca todas las entidades que producen acciones, servicios, bienes, oportunidades y conocimientos que de una u otra manera contribuyen a mantener y mejorar la salud individual y colectiva. Incluye las actividades econmicas y productivas de otros sectores relacionadas con la salud, las decisiones polticas y sus formas de expresin jurdico-administrativas con impacto en la salud, as como intervenciones medioambientales y educativas que tienen influencia en los determinantes de la salud.

ABORDAJE ANALTICO COMPRENSIVO DIMENSIONES

EL ESTADO LA ACTIVIDAD ECONMICA LA ORGANIZACIN SOCIAL

Moran M 1995, Freeman R & Moran M, 2000,OPS, CVSP

DIMENSIN DE DERECHO:

Componente del conjunto de Valores Sociales y ticos de cada Nacin.

Es la expresin de: 1. La valoracin colectiva de la vida y de la seguridad humanas, aseguradas universalmente en condiciones de dignidad, solidaridad y productividad. 2. La proteccin ante el riesgo de perderlas por cualquier causa, desde el hambre y la pobreza hasta la violencia y las enfermedades.

DIMENSIN DE DERECHO:

Componente del conjunto de Valores Sociales y ticos de cada Nacin.

3. Traduce la cohesin de la sociedad y su respeto a la ciudadana y a la garanta y defensa permanente de los derechos humanos -civiles, polticos, econmicos y sociales- de todos y cada uno de los habitantes del pas.

DIMENSIN POLTICA:

Componente del Estado Democrtico

Representa una arena poltica de institucionalizacin, coordinacin y competencia de los conflictos de inters de diversos actores sociales y grupos de presin por su potencial distributivo de recursos.

DISTRIBUCIN DE LOS RECURSOS

A travs de la entrega de bienes y servicios y creacin de oportunidades de salud

A travs de la generacin de demandas por la produccin de stos, con capacidad de estimular el crecimiento o estancamiento de sectores productivos

DEMANDAS DE SALUD EN INCREMENTO

RECURSOS LIMITADOS

REDUCCIN DEL GASTO PBLICO

CONTENCIN DE COSTOS CONFLICTO DISTRIBUTIVO

DISTRIBUCIN DE LOS RECURSOS

La Santsima Trinidad de la Economa

1. 2. 3. Los recursos son siempre y en todo lugar escasos/limitados/finitos. Hay ms programas potencialmente benficos que recursos para hacerlos. Por lo tanto, debemos elegir y descartar oportunidades (alternativas que podramos hacer).

DIMENSIN DE PROTECCIN SOCIAL:

Componente del Estado: Bienestar Social

Garanta universal de satisfaccin de las necesidades y demandas de salud de la poblacin que la sociedad otorga a travs de polticas pblicas.
Garantizar el derecho a la salud en condiciones de equidad y solidaridad.

DIMENSIN DE PROTECCIN SOCIAL:

Componente del Estado: Bienestar Social

Conforma el subconjunto institucional del sector salud denominado sistema de salud o sistema de atencin sanitaria.
Es aqu donde se expresan los valores, principios y propsitos que tienen que ver con el derecho a acceder a los bienes, servicios, oportunidades, conocimientos y tecnologas requeridos para mantener o mejorar el estado de salud.

DIMENSIN INDUSTRIAL Componente de la Economa Capitalista

Expresin de los intereses econmicos de los principales grupos de empresarios, trabajadores y usuarios. Representa un importante espacio de innovacin y acumulacin de capital, de oportunidades de inversin y especialmente, de generacin de empleo e ingreso. La OMS estima que el conjunto de actividades econmicas del sector salud representa un 10% de PIB mundial (USD 3.5 trillones).
WHO/HSS, 2007

Las exenciones y reducciones de impuestos y la multiplicacin de leyes y pactos favorables a partir de la era Reagan, muestran que la situacin actual de desproporcionado privilegio de que disfruta la industria farmacutica no es fruto del libre mercado sino de una poltica deliberada destinada a proteger una industria que en EEUU es tan estratgica como la del petrleo.
LOS CRMENES DE LAS GRANDES COMPAAS FARMACUTICAS Teresa Forcades i Vila 2003

DIMENSIN INDUSTRIAL: Componente de la Economa Capitalista

DERECHO

PROTECCIN SOCIAL

(tica y Valores)
SECTOR SALUD

(Sociedad)

INDUSTRIAL (Inters econmico)

POLTICA (Poder, Gobernabilidad)

DEFINICIN

Conjunto de entidades que se encargan de las intervenciones en la sociedad que tienen como propsito principal la salud.1 Comprende la atencin a las personas y al entorno hechas con la finalidad de promover, proteger o recuperar la salud o de reducir o compensar la incapacidad irrecuperable, independientemente de la naturaleza pblica, estatal, no estatal o privada de los agentes de salud.2
1. OMS, 2000 2. OPS, 2002.

VALORES

PRINCIPIOS

Las sociedades organizan sus sistemas de salud de acuerdo a valores fundamentales que son compartidos por sus ciudadanos. Dichos valores se expresan en categoras ticas, ideolgicas y polticas que acaban transformndose en principios sistmicos, los cuales se explicitan en la forma de instituciones y marcos legales.

VALORES

PRINCIPIOS

Derecho a la Salud Universalidad Solidaridad Equidad Dignidad Desarrollo Sostenible Gobernabilidad Democrtica

Eficacia Eficiencia Calidad Participacin/Control Social Integralidad de la Atencin Interculturalidad Descentralizacin Transparencia

Polticas de Salud

PROPSITOS 1. Proteger la salud de las personas y mejorar la calidad de vida. 2. Orientar los servicios a las necesidades de la poblacin. 3. Brindar proteccin financiera frente a los riesgos y consecuencias de enfermar. 4. Satisfacer las expectativas de la poblacin respetando su dignidad, autonoma y confidencialidad.

FUNCIONES

OBJETIVOS

RECTORA

TRATO ADECUADO

GENERACIN DE RECURSOS

PRESTACIN DE SERVICIOS

SALUD

FINANCIAMIENTO

PROTECCIN FINANCIERA

FUNCIONES Y OBJETIVOS DE UN SISTEMA DE SALUD

Hay distintas modalidades de conducir el sistema y regular su funcionamiento, financiar y asignar los recursos y proveer los servicios de salud.

La definicin de sistema de salud, de los distintos subsistemas, de las organizaciones que lo constituyen y de las relaciones existentes entre ellos se menciona en las Constituciones, leyes generales de salud y/o Cdigos Sanitarios en todos los pases de la Regin. Estos marcos normativos establecen las relaciones entre el subsistema pblico y los otros subsistemas, incluyendo la Seguridad Social, el subsistema privado, y los de educacin y formacin de recursos humanos.

Ms de 60 cartas constitucionales en todo el mundo, incluyendo casi todas las constituciones de los pases de la Regin de ALC adoptan la salud como un derecho humano fundamental de la poblacin. La historia muestra que los gobiernos y las sociedades han tenido mejores resultados en establecer la legislacin sobre esa materia, que en efectuar los cambios necesarios en sus sistemas de salud y de proteccin social para asegurar ese derecho. Adems de las definiciones constitucionales y legales, la conformacin de cada sistema de salud depende de la historia y de las condiciones polticas y socioeconmicas concretas del pas, as como del grado de influencia que ejercen los diversos grupos de inters y el juego de fuerzas polticas que condicionan/determinan las posibilidades de realizacin del pleno ejercicio del derecho a la salud y la organizacin concreta del sistema.

La historia de la creacin y desarrollo de los sistemas de salud en las Amricas tiene estrecha relacin con la evolucin de los sistemas de proteccin social enmarcados en la idea del Estado Benefactor.
La institucionalidad y estructura de los sistemas de proteccin social vara de forma muy significativa en sus arreglos entre Estado, Mercado, Sociedad y Familia8 . Esos modelos corresponden a tipos ideales y como tales nunca se presentan en estado puro en la realidad, as que ninguno de ellos fue puesto en ejecucin en forma completa por los pases9. la incorporacin de versiones parciales de todos ellos gener universos institucionales distintos, con arreglos organizacionales separados de gobierno, conduccin, regulacin, financiamiento, aseguramiento y provisin de servicios.

8 Esping-Andersen G, 1990 9 Levcovitz E, 2006

En sntesis, los sistemas de salud de la Regin de ALC fueron creados en base a una mezcla de los modelos occidentales de proteccin social. A diferencia de los Europeos, los subsistemas latinoamericanos se especializaron en estratos especficos de la poblacin, agrupados por clase social, ingreso, ocupacin, insercin en el mercado laboral formal, origen tnico u ocupacin del territorio (urbano/rural), produciendo el fenmeno de la segregacin poblacional.

Segregacin poblacional

Estratificacin del derecho a la salud

Subsistemas que atienden estratos poblacionales especficos SEGMENTACIN Y FRAGMENTACIN

SEGMENTACIN
Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliacin y provisin, cada uno de ellos especializado en diferentes estratos de la poblacin de acuerdo a su insercin laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posicin econmica y clase social. Consolida y profundiza la inequidad en el acceso a la salud entre los diferentes grupos de poblacin.

En trminos organizacionales, coexisten:

1. Uno o varias entidades pblicas (dependiendo del grado de descentralizacin o desconcentracin). 2. La seguridad social (representada por una o varias entidades). 3. Diversos financiadores, aseguradores y proveedores privados de servicios (dependiendo del grado de introduccin de mecanismos de mercado y de gestin empresarial durante las reformas sectoriales).

INSERCIN LABORAL

CLASE SOCIAL

NIVEL DE INGRESO

SEGMENTACIN = INEQUIDAD

POSICIN ECONMICA

CAPACIDAD DE PAGO

FRAGMENTACIN
Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. La existencia de mltiples agentes operando sin integracin no permite la adecuada estandarizacin de los contenidos, la calidad, el costo y la provisin de las prestaciones de salud. Conduce a la existencia de redes de provisin de servicios que no trabajan coordinadamente, coherentemente o de manera sinrgica, sino que tienden a ignorar a los otros o a competir con los otros prestadores, lo que genera incrementos en los costos de transaccin y promueve una asignacin ineficiente de los recursos en el sistema como un todo.

IMSS

SECRETARIA DE SALUD FRAGMENTACIN = COMPETENCIA E INEFICIENCIA

ISSSTE

SERVICIOS PRIVADOS

FUERZAS ARMADAS

SEGURO POPULAR

SEGMENTACIN Y FRAGMENTACIN En la mayora de los pases la separacin persiste y se registran altos grados de segmentacin y fragmentacin en los sistemas de salud, y consecuente segregacin poblacional. Con frecuencia, la prestacin de servicios se concentra en las reas urbanas ms ricas y en la poblacin asalariada, generando un uso ineficiente de los recursos sectoriales y dejando desprotegidos a los ms pobres, al sector informal de la economa y, en muchos pases, a las poblaciones indgenas, afro-descendientes, rurales y urbano marginales.

SERVICIO NACIONAL DE SALUD

RGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL

FORMATOS INSTITUCIONALES DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

RGIMEN DE SEGURO COMERCIAL O EMPRESARIAL

RGIMEN DE ASISTENCIA SOCIAL

FORMATOS INSTITUCIONALES DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

MARCOS DEL ESTADO BENEFACTOR SERVICIO NACIONAL DE SALUD RGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL RGIMEN DE SEGURO COMERCIAL O EMPRESARIAL RGIMEN DE ASISTENCIA SOCIAL

Tipo de sistema de proteccin social

Base polticoideolgica

Pblico universal o institucionalredistributivo Estado benefactor social-demcrata. Igualdad de derechos y solidaridad entre todos los ciudadanos

Corporativistaestatista

Individual basado en el mercado

Compensatorio o residual

Estado benefactor corporativo Solidaridad de clase e igualdad de derechos entre trabajadores.

Estado benefactor liberal Responsabilidad individual, libertad de eleccin

Estado benefactor liberal Responsabilidad individual, manejo del riesgo

Valores predominantes

FORMATOS INSTITUCIONALES DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

MARCOS DEL ESTADO BENEFACTOR SERVICIO NACIONAL DE SALUD RGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL RGIMEN DE SEGURO COMERCIAL O EMPRESARIAL RGIMEN DE ASISTENCIA SOCIAL

Principio orientador

Apoyar a la familia antes de que sus recursos se agoten; socializar los costos de la manutencin del ncleo familiar

Proteger la fuerza de trabajo inserta en el mercado laboral formal

Proteger los derechos de los individuos y su libertad de accin y de eleccin

Corregir fallas del mercado, compensar la incapacidad transitoria del individuo/familia para insertarse en el mercado Asistencia condicionada a la bsqueda de empleo Mnimo entre los grupos de mayores ingresos que pagan impuestos con los beneficiarios de la asistencia social

Relacin entre derechos sociales e insercin laboral

Separacin explcita entre Derechos ligados a la derechos sociales e insercin laboral (empleo Inexistente insercin laboral formal) Entre toda la poblacin. Entre grupos de mayores y menores ingresos; sanos y enfermos; jvenes y ancianos Al interior del grupo de afiliados. Entre trabajadores de mayores y menores ingresos; sanos y enfermos; activos y jubilados Mnimo. Al interior del grupo familiar afiliado o del grupo de afiliados en caso de contrato colectivo por empresa

Grado de Solidaridad

FORMATOS INSTITUCIONALES DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

MARCOS DEL ESTADO BENEFACTOR SERVICIO NACIONAL DE SALUD RGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL RGIMEN DE SEGURO COMERCIAL O EMPRESARIAL RGIMEN DE ASISTENCIA SOCIAL

Organizacin funcional

Integracin vertical entre Diversos grados de financiamiento, integracin/separacin aseguramiento y provisin entre financiamiento y provisin
Organismo pblico nico o dominante, con diversos grados de descentralizacin Impuestos generales, a veces complementados por contribuciones sobre la nmina. A travs de instancias tripartitas de decisin (Estado, empleadores y empleados) Contribuciones obligatorias de empleados y empleadores y a veces del Estado

Diversos grados de integracin entre aseguramiento y provisin

Diversos grados de regulacin por agencias del Estado Pago de primas en funcin del riesgo sanitario individual, o con base en los riesgos de un grupo especfico

Diversos grados de integracin entre financiamiento y provisin

Diversos grados de regulacin por agencias del Estado Impuestos generales, subsidios, donaciones, y prstamos internacionales

Rectora

Financiamiento

FORMATOS INSTITUCIONALES DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

MARCOS DEL ESTADO BENEFACTOR SERVICIO NACIONAL DE SALUD RGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL RGIMEN DE SEGURO COMERCIAL O EMPRESARIAL RGIMEN DE ASISTENCIA SOCIAL

Gasto

Predominantemente pblico

Predominantemente publico para-estatal

Predominantemente privado, directo e indirecto Mnima entre sanos y enfermos

Pblico

Distribucin del riesgo

Colectiva al interior del Colectiva ,pool integrado grupo de afiliados, pool por toda la poblacin integrado por beneficiarios

Inexistente

Efecto redistributivo

Amplio

Limitado al grupo beneficiario

Mnimo

Entre los grupos de mayores ingresos y los beneficiarios, sujeto al monto de la transferencia

FORMATOS INSTITUCIONALES DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

MARCOS DEL ESTADO BENEFACTOR SERVICIO NACIONAL DE SALUD RGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL RGIMEN DE SEGURO COMERCIAL O EMPRESARIAL RGIMEN DE ASISTENCIA SOCIAL

Provisin

De predominio pblico; compra complementaria de servicios a prestadores privados No explcito, se asimila a ciudadana

Diversas combinaciones de servicios propios y compra a prestadores pblicos y privados Explcito, afiliacin obligatoria para trabajadores formales. Conjunto de beneficios establecidos por ley

Predominantemente privada; compra de servicios a prestadores pblicos Explcito, afiliacin voluntaria. Mltiples aseguradores Diversos, segn caractersticas individuales o colectivas y capacidad de pago Cobertura limitada a los afiliados

Mltiples proveedores pblicos y privados, con y sin fines de lucro

Explcito y condicionado a pruebas de medios

Aseguramiento

Conjunto de beneficios

Beneficios amplios, no explcitos; condicionado a la oferta

Mnimo

Poblacin cubierta

Cobertura universal

Cobertura limitada a los contribuyentes y en algunos casos a sus familias

Cobertura transitoria limitada por condicin de pobreza u otro criterio (edad, embarazo, etc.)

ORGANIZACIN TRADICIONAL

SISTEMAS DE SALUD EN ALC

Sistemas Mixtos Subsistema Pblico

Sistemas nicos

Seguro Social

Subsistema Privado

SISTEMA NICO Ministerio de Salud como ente organizacional nico, algunas veces complementado por otras expresiones del poder pblico, como organismos subnacionales de gobierno y entes descentralizados o desconcentrados. En general no hay separacin de funciones, y el Estado realiza las funciones de rectora, financiamiento, aseguramiento y es tambin el principal proveedor de servicios de salud tanto preventivos como curativos. En las ltimas dos dcadas se observa en varios pases una tendencia a la compra de servicios a proveedores privados o a entidades para-estatales autnomas, por contratos (Contratualizacin, tercerizacin o intermediarismo). El sistema opera con la lgica de la cobertura universal y atencin integral, y no sobre un conjunto explcito de bienes y servicios garantizados

SUBSISTEMA PBLICO
Ministerio de Salud como ente organizacional responsable y principal proveedor de servicios de salud tanto preventivos como curativos. La cobertura se concentra preferentemente en los indigentes y en los no derechohabientes de los otros subsistemas y los beneficios y servicios ofrecidos suelen ser limitados. Con frecuencia el Ministerio de Salud tambin opera como Reasegurador implcito de ltimo recurso para aquellos usuarios que no pueden seguir financiando el costo de sus atenciones de salud en los otros subsistemas.

SEGURO SOCIAL Cobertura de salud de los trabajadores formales activos y pasivos con derechos establecidos ante la ley, y en algunos casos a sus dependientes. En general funciona como un modelo de prepago, financiado con aportes de los trabajadores, de los empleadores y ocasionalmente del Estado y a veces con exigencia de copagos para el otorgamiento de algunas prestaciones especficas. Por lo general cuenta con mayores recursos que el subsistema pblico y la calidad percibida por los usuarios es usualmente mayor que en el subsistema pblico.

SUBSISTEMA PRIVADO Con fines de lucro: Formado por empresas de diversos tamaos orientadas a la provisin (clnicas, hospitales, centros de atencin ambulatoria) y al aseguramiento (seguros, empresas de medicina de prepago). Est dirigido predominantemente a la poblacin de mayores ingresos y centrado en servicios de carcter curativo, aunque se observa un importante crecimiento del sector a expensas de gastos de bolsillo de las familias pobres y de medianos ingresos que no logran ser cubiertos por el sistema pblico o la seguridad social. Utiliza diferentes mecanismos de financiamiento que van desde el pago directo por cada atencin por parte del usuario, hasta planes de seguro sobre la base del prepago de primas ajustadas por riesgo y copagos. Las farmacias tambin se pueden clasificar dentro de este conjunto, aunque en este caso los clientes corresponden a personas de todos los estratos socioeconmicos.

SUBSISTEMA PRIVADO Sin fines de lucro: Formado entre otros por ONGs, organizaciones de servicio a la comunidad, proveedores de medicina tradicional y sistemas comunitarios. Estn dirigidos principalmente a atender las demandas de salud de la poblacin pobre y se financian con donaciones de miembros honorarios, actividades de recoleccin de fondos y aportes de los usuarios de los servicios. Su base de financiamiento es por naturaleza inestable y generalmente pequea, lo que limita su capacidad de oferta de servicios.

Sistemas de Salud en las Amricas: Cobertura y/o acceso en salud segn modalidades institucionales, 2001-2006.

ARGENTINA
PBLICO

37.4% - Acceso a la red pblica de prestacin de servicios de Salud, Ministerios de Salud, Nacin y Provincias 51.2% - Obras Sociales 7.9% - Medicina de prepago 3.2% - Poblacin con doble cobertura de seguro, principalmente a travs de planes privados (afiliacin voluntaria en prepagos, mutuales, etc.)

SEGURO SOCIAL

PRIVADO

OTROS

Mesa-Lago, C. Las reformas de salud en Amrica Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social. CEPAL, 2005.

Sistemas de Salud en las Amricas: Cobertura y/o acceso en salud segn modalidades institucionales, 2001-2006.

BAHAMAS
PBLICO

100% Acceso a atencin primaria y a otros servicios o tecnologas de salud en el territorio nacional. Funciones de salud pblica y servicios de salud poblacional e individual. Todos los trabajadores pblicos y privados estn obligados por ley a participar en el Esquema Nacional de Seguro (National Insurance Board). Actualmente est en discusin en el Parlamento un Sistema Nacional de Seguro de Salud. 51% de la poblacin compra seguros privados de salud

SEGURO SOCIAL

PRIVADO

The Bahamian Ministry of Health Website: http://www.bahamas.gov.bs/ Bahamian Report of the Blue Ribbon Commission on National Health Insurance, 2004

Sistemas de Salud en las Amricas: Cobertura y/o acceso en salud segn modalidades institucionales, 2001-2006.

BOLIVIA
PBLICO

30% Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pblica y Deportes (Cobertura terica) 25 % - Caja Nacional de Salud CNS (20.8%); Otras cajas de seguro social en salud (4.2%): Caja Petrolera de Salud CPS, Seguro Social Universitario SSU, Caja de Salud de la Banca Privada CSPB, Corporacin de seguro social militar COSSMIL, CSC, CSCO, SINEC, COTEL 12% Pago directo de servicios y seguros mdicos privados 45 % sin acceso a servicios de salud 72.8% sin cobertura de seguro social o privado de salud

SEGURO SOCIAL

PRIVADO SIN COBERTURA

INASES, Proteccin en Salud desagregada por prestador, Bolivia, 2003 OPS. Exclusin social en salud en Bolivia, 2005

Sistemas de Salud en las Amricas: Cobertura y/o acceso en salud segn modalidades institucionales, 2001-2006.

BRASIL
PBLICO
80.4% - cobertura exclusiva por el Sistema nico de Salud - SUS (Cobertura de atencin bsica 98%; Cobertura de Salud de la Familia 68.4%)

PRIVADO

19.6.% - Atencin Mdica Suplementaria (Planes colectivos de empresas privadas 14.4% y 5.2% planes individuales y familiares); 3.8% Atencin Odontolgica Suplementaria. Los beneficiarios de los seguros privados mantienen derecho integral de cobertura por el SUS

ANS, Ministrio da Sade, Brasil, Caderno de Informao de Sade Suplementar, Rio de Janeiro: Setembro 2006

Sistemas de Salud en las Amricas: Cobertura y/o acceso en salud segn modalidades institucionales, 2001-2006.

CANADA
PBLICO
100% -Medicare (Programa Nacional de seguro de salud integrado por 13 planes de seguro de salud provinciales o territoriales). Cubre los servicios necesarios de hospitalizacin, atencin mdica, ciruga dental y algunos servicios de atencin de crnicos, excepto prescripcin de medicamentos. 65% de la poblacin tiene seguros privados de salud para servicios no cubiertos por Medicare (50% de los servicios de odontologa y 30% de los medicamentos)

PRIVADO

Health Canada Website: http://www.hcsc. gc.ca/index_e.html; Dewa CS, Hoch JS, Steele L. Prescription drug benefits and Canada's uninsured Int J Law Psychiatry.2005 Sep-Oct;28(5):496-513; Health Affairs, 25,no. 3 (2006): 878879

Sistemas de Salud en las Amricas: Cobertura y/o acceso en salud segn modalidades institucionales, 2001-2006.

CHILE
PBLICO

100% - Prestaciones garantizadas AUGE (por provisin publica o privada) 68.3% - Fondo Nacional de Salud, FONASA (cobertura legal) 17.6%.- Aseguradoras Privadas de Salud (Institutos de Salud Previsional, ISAPRE) 3% - Fuerzas Armadas 12.8% - Sin cobertura conocida de seguro pblico o privado (algunos pueden estar cubiertos por otros mecanismos privados)

SEGURO SOCIAL

PRIVADO OTROS SIN COBERTURA

2006, OMS, OPS

Sistemas de Salud en las Amricas: Cobertura y/o acceso en salud segn modalidades institucionales, 2001-2006.

CUBA

PBLICO

100% -Sistema Nacional de Salud

2006, OMS, OPS

Sistemas de Salud en las Amricas: Cobertura y/o acceso en salud segn modalidades institucionales, 2001-2006.

ECUADOR
PBLICO

28% - Acceso a la oferta del Ministerio de Salud Pblica (Cobertura terica).

21% - Instituto Ecuatoriano del Seguro Social IESS: 11% (Seguro general 9%, Jubilados 2%); Seguro Social Campesino: 7%; Fuerzas Armadas y Polica 3% (ISSFA, ISSPOL) 26% (Sin fines de lucro: 6% -Junta de Beneficencia, ONGs y Municipios; Con fines de lucro: 20% -Seguros Privados de salud 3%; Pago directo a servicios privados 17%) 27% sin acceso a servicios de salud 76% sin cobertura de seguro social o privado

SEGURO SOCIAL

PRIVADO

SIN COBERTURA

Palacio, A. Programa de Aseguramiento Universal de Salud, Ecuador, 2006. Mesa-Lago, C. Op. Cit, 2005 OPS, Exclusin en Salud en Pases de Amrica Latina y el Caribe, 2004

Sistemas de Salud en las Amricas: Cobertura y/o acceso en salud segn modalidades institucionales, 2001-2006.

ESTADOS UNIDOS
PBLICO

20.6% -Medicaid 16.1% -Medicare 45.5%- Seguro de salud privado, usualmente del empleador

SEGURO SOCIAL

PRIVADO

SIN COBERTURA

17.8%- no tiene seguro social o privado, ni aseguramiento subsidiado por el Estado

Kaiser Family Foundation, 2006 http://www.kff.org

Sistemas de Salud en las Amricas: Cobertura y/o acceso en salud segn modalidades institucionales, 2001-2006.

MXICO
PBLICO

41.8% - Oferta de la Secretaria Federal y Estatales de Salud (cobertura terica, corresponde a la poblacin no asegurada, trabadores informales, poblacin rural y desempleados), 14.8% - Seguro Popular (Estimado a partir de 5,1 millones de familias afiliadas, nov.2006) 58.2%: Instituto Mexicano del Seguro Social:45.3% (IMSS 34.3%;IMSS Oportunidades 11%); ISSSTE 7% (Instituto de Seguridad Social al servicio de los trabajadores del estado), PEMEX (Petrleos Mexicanos), Fuerzas armadas, Secretara de Marina y varios seguros para trabajadores estatales: 5.9%).Parte de los asegurados est cubierto por ms de un seguro 2.8% Seguros privados de salud. (5 - 23% de afiliados al IMSS tambin tienen seguro privado) 1% sin acceso a servicios de salud

SEGURO SOCIAL

PRIVADO SIN COBERTURA

Secretara de Salud de Mxico website http://www.salud.gob.mx/ Mesa-Lago, C. Op. Cit, 2005. Frenk, J et al. Health System Reform in Mexico 1: Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico. Lancet 2006; 368:1524-34

POBREZA, RURALIDAD, EMPLEO INFORMAL

SEGMENTACIN Y FRAGMENTACIN

EXCLUSIN EN SALUD GASTO DE BOLSILLO ELEVADO FALTA DE REGULACIONES ADECUADAS

Se estima que en Amrica Latina y el Caribe entre el 20 al 25% de la poblacin (cerca de doscientos millones de personas) no tiene acceso regular y oportuno a los sistemas de salud. Cifras conservadoras plantean que en los Estados Unidos, ms de 46 millones de habitantes carecen de cobertura adecuada de salud.
Analizados desde la ptica de su desempeo, los sistemas segmentados y fragmentados, adems de profundizar en la exclusin en salud y la segregacin poblacional, combinan el peor de dos mundos: Inequidad e Ineficiencia.

PLANTEAMIENTO DE LA REFORMA SECTORIAL No se puede hablar de contexto sin hablar de las Reformas del Sector Salud, pues estas predominan en la discusin actual de los Sistemas de Salud. Como en todos los pases del orbe an no se ha resuelto el problema, o tienen soluciones a medias, siempre estn en proceso de reforma. Reflexiones sobre la reforma del sector salud. Reforma econmica o reforma sanitaria. La economa social en el contexto del auge del mercado. CRDITOS (Dr. Sergio Horis Del Prete y otros estudiosos de la Seguridad Social del CIESS, AISS Y OIT)

Partimos de un hecho: La Medicina, con todo su avance vertiginoso, no ha alcanzado para dar atencin mdica a toda la sociedad.

Las reformas del sector salud, precisamente, estn buscando el mecanismo o herramientas que permitan que la ciencia mdica pueda llegar en forma equitativa, igualitaria y con calidad a toda la sociedad.

De qu hablamos cuando hablamos de reforma?

Varios enfoques segn el predominio de su intervencin: Economista, sanitarista e integral. Interrelacin de diferente grado entre la poltica sanitaria, la poltica social y la poltica econmica. No hay reforma sanitaria sin desarrollo social y no hay desarrollo social sin una poltica econmica que la sustente y garantice.

Sergio Horis dice que las reformas del sector, que iniciaron como un huracn terico, se han transformado en una suave brisa.

Problemas de la reforma sanitaria (Escenario)

1. Falta de Equidad.
Inconvenientes para llegar a la equidad: Desigualdad y brecha social. La desigualdad favorece la falta de cobertura y accesibilidad a los sistemas de salud, es injusta y es ticamente inmoral.

Problemas de la reforma sanitaria (Escenario)

2. Para mayores necesidades disponemos de menores recursos.

Problemas de ineficiencia: a) Uso de tratamientos de alto costo y baja efectividad. b) Tiempo de internamiento prolongado innecesariamente. c) Ineficiente asignacin de recursos. d) Baja calidad en la prestacin de los servicios, etc. Grandes necesidades en materia de salud, con pocos recursos disponibles.

Problemas de la reforma sanitaria (Escenario)

3. Enfoque sanitario actual reduccionista, vinculado a la enfermedad.

Deberemos redefinir el sistema sanitario para enfocarlo hacia la calidad de vida. Enfoque anticipatorio. Esto implica la incorporacin de la participacin social para el logro de comunidades saludables, que fomenten la produccin social de la salud. Que la comunidad se involucre en acciones y estrategias destinadas a reducir conductas de riesgo y minimizar los factores nocivos a travs de la promocin, educacin y prevencin de la salud.

Problemas de la reforma sanitaria (Escenario)

4. Lo que se gana en crecimiento econmico est muy lejos de ganarse en lo social.

Falta de interrelacin adecuada entre las polticas econmicas y sociales.

El Mercado recauda y produce riqueza, pero no redistribuye.

Problemas de la reforma sanitaria (Escenario)

5. Transicin Demogrfica y epidemiolgica

Esta transicin, a diferencia de los pases desarrollados, en nuestros pases se ha prolongado en el tiempo, se ha perpetuado, coexistiendo las enfermedades propias del desarrollo con las del subdesarrollo.
Enfermedades crnicodegenerativas y accidentes junto con las infecciosas, carenciales y las propias de la reproduccin, amn de las enfermedades emergentes, que siempre emergen en nuestros pases.

Problemas de la reforma sanitaria (Escenario)

Modelos de transicin epidemiolgica: (Omran 70s)

1. Modelo Clsico (Europa) 2. Modelo Acelerado (Japn) 3. Modelo Contemporneo o Dilatado (Transicin incompleta) (Pases de ingreso medio) 4. Modelo Prolongado y Polarizado (Amrica Latina y El Caribe) (No termina por darse)
El modelo prolongado y polarizado propuesto por Frenk. (VIEJOS Y POBRES)

Aspectos bsicos de la reforma

REQUISITOS TICOS REQUISITOS POLTICOS

REQUISITOS TCNICOOPERATIVOS

PROCESO DE REFORMA

Aspectos bsicos de la reforma

REQUISITOS TICOS

Conciencia moral de igualdad de oportunidades

Fundamento solidario de la comunidad

Aspectos bsicos de la reforma Requisitos ticos

CONCIENCIA MORAL DE IGUALDAD DE OPORTUNIDADES LA SALUD COMO CAPITAL HUMANO

EDUCACIN COMO FUENTE DEL CONOCIMIENTO

INDIVIDUO PLENO DE POSIBILIDADES

UN MISMO CONTEXTO ECONMICO Y SOCIAL DESARROLLO SOCIAL

Aspectos bsicos de la reforma Requisitos Polticos

Poltica de Estado Consenso social Estrategias bsicas Participacin social Relacin con la poltica econmica

Aspectos bsicos de la reforma

REQUISITOS TCNICOOPERATIVOS

Planeacin y Programacin

Gradualidad

Capacitacin en Economa y Gestin

Herramientas Flexibles y Evaluables

Sostenibilidad financiera

Motivacin Social

Integracin y Participacin del Tercer Sector

Aspectos bsicos de la reforma

APUNTE TCNICO QUE MERECE ESPECIAL ATENCIN: No puede haber proceso de reforma sin generacin de cuadros tcnicos adecuados para llevarla adelante, de ah que resulte importante y trascendente todo aquello que tenga que ver con capacitacin de recursos humanos en aspectos de economa y gestin de salud. No basta solamente con la capacitacin. Esta debe llevar incorporada la motivacin social de los participantes.

Los problemas que enfrenta la reforma

POLTICOS

Grado de decisin poltica Continuidad de la poltica sanitaria Nivel de consenso intersectorial

ECONMICOS

Desniveles en el proceso de crecimiento Inequidad redistributiva del ingreso Altas tasas de desempleo, subempleo y precariedad laboral Disminucin del poder adquisitivo del salario Alta evasin de aportes y contribuciones al seguro social

SOCIALES

Pobreza y nuevos pobres Prdida de cobertura, inaccesibilidad y deterioro social

Los problemas que enfrenta la reforma

Domingo 31 de Enero del 2010. Monterrey, N.L. Mxico

Van a pobreza 5.8 millones de mexicanos

Empobrece clase media

Afiman Inegi y Coneval que pobres en el Pas pasaron del 35.6% al 39.8% de la poblacin ADIS AL CINE Y AL PEDIATRA Mientras busca trabajo en una feria del empleo en Escobedo, esta madre dice que por la crisis, ha tenido que despedirse del cine, paseos y hasta del pediatra de sus hijos.

Los problemas que enfrenta la reforma

Dimensiones de la reforma del sector salud DIMENSIN POLTICA El derecho a la salud El derecho a la atencin mdica La igualdad de oportunidades Las relaciones entre Estado, mercado y sociedad DIMENSIN TCNICA Satisfaccin de la necesidad Acceso oportuno a los servicios de salud Satisfaccin de la demanda Calidad y resultados DIMENSIN TEMPORAL Gradualidad Sustentabilidad

Niveles de gestin donde se aplica la reforma

MICROGESTIN Prctica Clnica MESOGESTIN Aseguramiento Provisin MACROGESTIN Regulacin Financiacin

Niveles de gestin donde se aplica la reforma Niveles de Intervencin

Intervenciones en la MACROGESTIN: Mejorar equidad y accesibilidad de los Fortalecer el marco regulador de la

servicios de salud macroeconoma del sistema

Intervenciones en la MESOGESTIN
Lograr mayor eficiencia financiera a nivel de aseguradores Mejorar eficiencia de gestin y calidad a nivel de prestadores

Intervenciones en la MICROGESTIN
Aumentar los niveles de eficacia y eficiencia en la prestacin de servicios Aumentar resultados de calidad en la prctica mdica

Niveles de gestin donde se aplica la reforma Principales dificultades en el avance

Oposicin de los partidos polticos Oposicin de los sindicatos Oposicin de los prestadores (Proveedores) Marco regulatorio dbil Necesidad de financiamiento previo Inestabilidad macroeconmica Metodologa de la reforma Insuficiente capacitacin tcnica Insuficiente informacin de los objetivos Oposicin de los usuarios

Ms Estado o ms Mercado?

ROL DEL ESTADO

PARADIGMA DEL MERCADO

Ms Estado o ms Mercado?

ROL DEL ESTADO

PARADIGMA DEL MERCADO

Ms Estado o ms Mercado?

Paradjicamente, tanto ms se aprende sobre las debilidades y contradicciones del punto opuesto, ms rpidamente se quiere regresar a la posicin original. Muchos pases se encuentran hoy en diferentes etapas de este movimiento pendular, al igual que lo est el pensamiento de muchos polticos.

Horis del Prete, 2005, Equidad y exclusin.

Ms Estado o ms Mercado?

Ya nadie parece rendirse graciosamente a los pies del Mercado Horis Del Prete
Si se abandona totalmente el mercado a sus mecanismos se corre el riesgo de que los ms dbiles sean pisoteados Michel Camdessus La pugna doctrinal entre sector pblico y privado es funesta para reducir la desigualdad y promover un desarrollo con justicia Carlos Fuentes. Informe de la Comisin Latinoamericana y del Caribe sobre Desarrollo Social. 1995.

Ms Estado o ms Mercado?

La equidad en la distribucin de beneficios es una instancia central del rol del ESTADO, que corrige desequilibrios econmicos y garantiza el acceso a los bienes sociales

El MERCADO es un impulsor de la racionalidad econmica e instrumento de eficiencia, competencia y transparencia

2 DOCTRINAS

CONTEXTO

Aumento de la pobreza, desempleo e informalidad del mismo, problemas educativos, salud pblica deficiente, exclusin social, etc.

INEQUIDAD

AUMENTO DE LA BRECHA SOCIAL

CONTEXTO

Este escenario de deterioro social coincide con el predominio de las Leyes del Mercado sobre la Rectora del Estado. Es conocido como el MODELO NEOLIBERAL. Este modelo de desarrollo funcion en los pases desarrollados, por lo menos por un tiempo y fue adoptado paulatinamente por los pases de ALC con el fin de promover el desarrollo, pero, paradjicamente, el efecto fue contradictorio.

CONTEXTO

Cmo se explica entonces que al incorporar el Paradigma del Mercado en los pases latinoamericanos y disminuir la Rectora del Estado, se ensanch la brecha social, donde los ricos fueron ms ricos, los pobres ms pobres y gran parte de la clase media pas a la categora denominada nuevos pobres?

Segn el Coeficiente de Gini, la Regin de ALC es la ms inequitativa del mundo.

Fuente: CEPAL, 2007

CONTEXTO

Si hay recursos El mercado funciona como para repartir

factor de equilibrio

El mercado Si los recursos funciona bajo una son escasos ley darwiniana

CONTEXTO

LEY DARWINIANA La sobrevivencia de los que ms tienen y el deterioro de los estratos sociales medios y bajos hacia la pobreza y la pobreza extrema, as como de las clases medias, que pasan a ser nuevos pobres. En otras palabras, si hay para repartir el mercado funciona, si no hay, distorsiona, aumenta la brecha social y pone en riesgo la viabilidad y democracia de nuestros pases.

EL NORTE opinin
Domingo 14 de Marzo del 2010

LA SEMANA EN CARTONES

CONTEXTO

De acuerdo al Paradigma del Mercado, la desigualdad no es justa o injusta y es la ineficiencia la que explica la falta de superacin.

Bajo esta ptica, ahora resulta que en Mxico no somos 50 millones de pobres, sino 50 millones de ineficientes.

CONTEXTO

En este contexto, est claro que el mercado, en nuestros pases, no redistribuye y no ha conseguido mejorar las condiciones de vida de la sociedad en general, favoreciendo solamente a los estratos socioeconmicos ms altos y aumentando la desigualdad, pegndole a las clases ms desprotegidas, mismas que, por razones obvias (Educacin, condiciones sanitarias, acceso a la salud, empleo, etc.) son las que ms requieren y necesitan un cambio de modelo econmico y reformas sectoriales en salud y educacin.

CONTEXTO

Ante este escenario surge una especie de sinergia, neoliberalismo ms populismo, libre mercado ms regulacin del estado. Este modelo es conocido como LIBERALISMO SOCIAL. Fue mal llevado a la prctica y termina siendo un instrumento ms de las fuerzas del mercado, al menos en nuestro pas, pues al tratar de concretarlo no incluye a los grupos desprotegidos, es decir, no los incorpora al aparato productivo y solamente los subsidia para asegurar la sobrevivencia del pas.

CONTEXTO

PREMISAS

El enfoque socioeconmico actual, predominantemente econmico y basado en el paradigma del mercado (modelo economicista) es inequitativo. La palabra clave es equidad y requiere un predominio social de dicho enfoque.

CONTEXTO

En nuestro pas, con sus caractersticas, no se puede dar salud, educacin, empleo y satisfactores sociales con un enfoque economicista basado en las leyes del libre mercado. Sin embargo, no se trata de una eleccin de blanco o negro y tendremos necesariamente que ubicarnos en algn tono de gris. Es claro que las leyes del mercado (Eficiencia, calidad, eficacia, etc.) generan riqueza y que dichas herramientas deben incorporarse a la funcin pblica. Hablamos entonces de sinergias entre eficiencia econmica y justicia distributiva como nico camino para la equidad. Si bien es cierto que la eficiencia del mercado no nos lleva a la equidad, la escasez de recursos, ciertamente, tampoco.

CONTEXTO En relacin con la reforma sectorial en salud de nuestro pas, encontramos los modelos comentados previamente, enfrentando a sus diferentes actores.

El modelo neoliberal, enmarcado en los principios de economa de mercado y proponiendo soluciones financieras y estructurales

El modelo de salud pblica o sanitarista, que privilegia los aspectos sociales, demogrficos, epidemiolgicos y culturales.

Este modelo es ms integral, pues trasciende la eficiencia y calidad de la atencin.

Ms Estado o ms Mercado?
GANAR GANAR

EFICIENCIA ECONMICA

JUSTICIA DISTRIBUTIVA

EQUIDAD

A dnde vamos? 5 PRINCIPIOS RECTORES

REFORMA IDEAL

EQUIDAD

PARTICIPACIN SOCIAL

EFICIENCIA

SOSTENIBILIDAD FINANCIERA

EFECTIVIDAD Y CALIDAD

La OPS, Marco de la Primera Cumbre de las Amricas

A dnde vamos? ESTRATEGIAS

Fortalecer la prctica de la Salud Pblica y evaluar sus procesos y resultados

Fortalecer la funcin del Estado como garante del proceso Lograr el acceso universal a los servicios Propiciar la reorientacin de los sistemas y servicios de salud con criterios de promocin de la salud y cambio hacia un modelo mdico predominantemente preventivo Mejorar la calidad de la atencin Formacin de recursos humanos que permitan sustentar las reformas Asegurar mecanismos de financiamiento que hagan al sistema sustentable Impulsar la participacin social en la toma de decisiones.

Lo que hacemos cotidianamente en Gestin en Salud est inscrito en un contexto que debemos conocer y sobre el que podemos o no actuar. Nuestro reto va ms all de nuestro pequeo entorno. Debemos actuar, con pasin y conviccin para mantener la Salud como lo que es, un derecho constitucional y que debe ser garantizada por el Estado. Debemos mantener la Salud, junto con la Educacin, como los 2 elementos bsicos que aseguran un mnimo de equidad para nuestra sociedad. Como los nicos 2 elementos que actualmente pueden disminuir o atenuar la profunda, injusta e inmoral brecha social que padece nuestro pueblo. Deberemos actuar con una tica que podramos llamar socialmente orientada. Un objetivo menor que ste sera mezquino.

DR. HECTOR HUGO RUIZ GONZLEZ

Cuando las cosas no cambian, es porque siguen igual

Filsofo de Gemes