SHIRLEY AVELLANEDA ZAIDA CABEZAS GERMAN BELTRAN CESAR ARAQUE

Es el periodo que se extiende desde la expulsin de la placenta hasta la regresin total de las modificaciones gravdicas.
Existen complicaciones como las infecciones y las hemorragias que acarrean una morbilidad e incluso la muerte de la purpera

 Puerperio

inmediato:

(primeras 24 Hrs). Mecanismos hemostticos.

Puerperio

mediato:

(2 al 10 das). Inicio de la lactancia.

Puerperio

tardo:

(11 al 42 das). Retorno de la ovulacin.

 Involucin

Uterina.

Desprendimiento de la placenta. Se presenta un fenmeno de contractilidad. Se ponen en accin mecanismos hemostticos. Globo de seguridad de Pinard. se torna duro y leoso y reduce su tamao, 20 cms.

 Involucin

Uterina.

Las fibras uterinas sufren degeneracin hialina y vuelven a su tamao normal. Al final del parto el tero tiene un tamao de 20 semanas de gestacin. Disminucin de peso

Post Parto : 1000 grs. 7 da: 500 grs. 6 semana: < 100 grs

Debido

a la contraccin uterina durante este tiempo, la paciente puede referir dolor tipo clico, que se conoce popularmente como entuertos, estos aparecen en los tres primeros das despus del parto y son mas frecuentes en las multparas que en la primparas.

 Decidua

residual (2-3 das) se diferencia en 2

capas: - Capa superficial (necrosa) loquios - Capa basal endometrio (proliferacin de los restos glandulares y estroma del tejido conectivo interglandular). Sitio de la placenta: Semana: recubre de epitelio 3 semana: se restaura

Rojos o rubra:

Duran 2 das son rojos. Contienen sangre, restos escasos de membranas, vernix, lanugo y meconio

Serohematicos: Duran del 4 al 10 da, son de aspecto ms

claro y disminuyen en cantidad. Contiene menor cantidad de sangre, ms exudado con leucocitos y decidua con degeneracin grasa.

Alba: Duran 10 das hasta 3 semanas, son como amarillentos, como

el final de la regla. Contienen mayor cantidad de leucocitos, moco

Va

involucionando progresivamente, se vuelve a formar y cerrar. Y a los 10-12 das posparto, el orificio cervical interno y el externo se cierran.

 Recupera

su rugosidad al final de la 3 semana, el himen cicatriza de forma fibrotica (carnculas mirtiformes)

 Con

cada embarazo se pierde tonicidad Distasis de los rectos pueden durar hasta 6 a 7 sem Para desaparecer.

 Los

niveles de gonadotrofinas y esteroides son bajos debido a la prolactina. la ovulacin depende de la lactancia La primera menstruacin ocurre alrededor de la sexta semana posparto y es anovulatoria.

 La

mucosa vesical se encuentra edematosa. 50% de los pospartos vaciamiento incompleto de la vejiga. La dilatacin de los clices, urteres y pelvis renal que se presentaron durante el embarazo persiste varios meses despus del parto. Presencia de proteinuria leve 1 o 2 das postparto. La diuresis representa la inversin del proceso de retencin de lquidos, hipervolemia residual.

 El

gasto cardiaco permanece elevado 48 Hrs a pesar de la diminucin de la Fc. El volumen sanguneo disminuye a un valor de 4 a 5 litros a la tercera semana del posparto.

Coagulacin
En

el pp. inmediato la concentracin de fibringeno y el recuento de plaquetas disminuyen pero luego se presenta una elevacin rpida entre el da 3 y 5.

 La

produccin de leche en el postparto marca la culminacin de un periodo de preparacin que requiere de varios sistemas endocrinos.

Mamognesis: fase de crecimiento mamario. Lactognesis: fase de secrecin de leche. Galactopoyesis: mantenimiento y establecimiento en la secrecin de leche.

 Condicin

en la que la madre ofrece a su hijo alimentacin de su pecho para la satisfaccin de las necesidades vitales. Constituye la fuente principal de alimento y es superior a cualquier otra forma de alimentacin para el nio.

TRES GRANDES ASPECTOS:

La

leche materna es el alimento ideal para el recin nacido la madre se generan cambios fisiolgicos de tipo endocrino y mamario que analizar la relacin madre-hijo. Esta ventaja produce mltiples ventajas biosicosociales.

En

Hay

Ventajas para el Bebe: Disminuye la incidencia de enfermedades como: 1. Meningitis 2. Bateremia 3. Diarrea 4. Enterocolitis 5. Otitis media 6. Infecciones del tracto urinario 7. Sepsis tardia 8. Asma 9. Linfoma

Ventajas para la madre Facilita el alumbramiento Disminuye el sangrado postparto Acelera la involucion uterina Incrementa el periodo intergestante por la amenorrea atribuible a la lactancia Recupera el peso preconcepcional Disminuye el riesgo de cancer de mama y ovario Disminuye el riesgo de osteoporosis postmenopausia

Definida como el consumo exclusivo de leche humana sin suplementacion de otro tipo de alimentos, exepto por medicamento o suplementos segn criterio medico.
Se estima que el abandono constituye un factor determinante en las muertes de un millon y medio de nios al ao, de acuerdo con la UNICEF y la OMS.

La leche materna contiene algunas propiedades anti-infecciosas:

Inmunoglobulinas

Presencia

de leucocitos Flora intestinal En si el bebe habia recibido en la etapa prenatal una proteccin sistmica por va transparentara y proteccin a nivel local del tracto digestivo por accin del calostro durante la etapa posnatla.

En colombia la lactancia dura aproximadamente 2.2 meses en la zona urbana, y 2 meses en la rural. Factores: Insuficiencia de educacion prenatal Mala tecnica de amamantamiento No seguimiento durante el postparto Regreso temprano al empleo materno Carencia de apoyo familiar y social Inadecuada guia por parte del profesional de salud

Para un buen manejo del amamantamiento se debe tener en cuenta los siguientes pasos: Precisar factores protectores y de riesgo para una practica exitosa de la lactancia Identificar los beneficios de la lactancia para la madre y el nio Capacitar sobre la tcnica de amamantamiento Educar sobre la tcnica de extraccin, su conservacin y posterior utilizacin.

Los conceptos actuales explican dos condiciones fundamentales: la oferta(madre y su produccion) y la demanda(capacidad de succion de su hijo)

Se produce por los cambios neuroendocrinos mediante los cuales la secrecin de prolactina estimula la produccin y la oxitocina eyecta la leche.
Para mantener una cantidad de leche se requiere un vaciamiento completo de las mamas; si estn congestionada producirn una sustancia denominada FIL( factor inhibidor de lactancia)

Los lactantes realizan patrones de Succin diferentes. En el recin nacido es irregular y se vuelve mas rtmico al aumentar su madures. La succin efectiva requiere movimientos tempormandibulares que garantice fuerza y capacidad de succin para extraer de forma efectiva la leche.

 Lavar

manos Masajear los pezones en forma circular y descendente

 Movimientos

temporomandibulares al succionar y deglucin audible durante el amamantamiento Sensacin de la madre de vaciamiento de la mama Pezones llenos antes de amamantar y vacios despus Paales mojados mas de 6 en 24 hrs. Promedio de ganancia de peso de 18-30 g/dia o 125-210 gr/semana

INFECCIONES COMPLICACIONES HEMORRAGICAS ALTERACIONES MAMARIAS

INFECCIONES
INFECCIN GENITAL PUERPERAL
Es la infeccin que se desarrolla despus del parto en el tracto genital.
Definicin

Factores de riesgo

Anemia, desnutricin y relaciones sexuales. Adems: Duracin del acto quirrgico o del trabajo de parto, preexistencia de infecciones del tracto genitourinario, presencia de ruptura prematura de membranas y su latencia, nmero de tactos vaginales o procedimientos invasivos va vaginal y trauma a los tejidos.

Microbiologa

Aerobios: Cocos Gram Positivos: Estreptococos del grupo B, Estreptococo del grupo A, Enterococo, Estafilococo Bacilos Gram Negativos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis Anaerbios Cocos Gram Positivos: Peptoestreptococos Cocos Gram Negativos: Clostridium Bacilos Gram Negativos: Bacteroides viviens y fragilis

INFECCIONES
ENDOMETRITIS
DEFINICION: Se presenta entre el 5 y el 8 da postparto. Hay fiebre, dolor plvico, loquios ftidos, malestar general, escalofros, cefalea
CUADRO: Fiebre mayor a 38 C, taquicardia mayor a 90 x minuto, abdomen doloroso y defendido, tero doloroso y subinvolucionado, loquios sanguinolentos o sanguino purulentos ftidos FACTORES ASOCIADOS: Cesrea, retencin de restos placentarios, infeccin intraamnitica, Ruptura prematura de membranas, infecciones previas, trabajo de parto pretrmino, bajo nivel socioeconmico

perdida de sangre que no pueda ser compensada fisiolgicamente

Se consideren prdidas compensadas cuando Se pierden hasta 500 cc de sangre en parto por va vaginal Se pierden hasta 1000 cc de sangre en parto por va abdominal

INVERSION UTERINA
SALIDA TOTAL O PARCIAL DEL UTERO POR SU CARA INTERNA
Inversin puerperal aguda

Inversin puerperal subaguda

Inversin crnica

Inversin incompleta

Inversin completa

Inversin prolpsada

INVERSION UTERINA
CAUSAS

Presin inadecuada en fondo uterino Extraccin manual de placenta Traccin excesiva Cordn corto Hipotona uterina acretismo

INVERSION UTERINA
Masa en introito vaginal Ausencia del fondo uterino Hemorragia -- shock

Dx.

INVERSION UTERINA
ALUMBRAMIENTO ACTIVO CUIDADOSO

MASAJE UTERINO MANIOBR DE Brandt-Andrews

PREVENCION
OXITOCINA

REVISION DE LA CAVIDAD UTERINA

INVERSION UTERINA
TRATAMIENTO
MANIOBRA DE JHONSON INCIAR 5 U de Oxitocina IV de manera directa y 15 U de Oxitocina en 500 cc de Lactato de ringer a 30 gotas por minuto Aplicacin de metilergonovina 0.2mg IM

AB

SUSP. OXITOCINA

PLACENTA In situ

RELAJANTES UTEROTONICOS

HISTERECTOMIA

2 VIAS VENOSAS

1000 2000 CC DE CRISTALOIDES

RESTITUCION UTERINA BAJO ANESTESIA (halogenados)

LAPARATOMIA

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
HEMORRAGIA DEL POSTPARTO INMEDIATO
ms de 500 ml. de sangre durante las 24 horas siguientes al parto

DEFINICION

Multiparidad, Sobre-distensin uterina, Infeccin intrauterina, Trabajo de parto prolongado, Expulsivo rpido, Uso de oxitcicos, Antecedente de cesrea o Miomectoma previas, Antecedente de sangrado postparto en gestaciones anteriores, Antecedente de Factores de retencin placentaria, Sospecha de coagulopata, Anemia.

Riesgo
Dificultad de hemostasia en el lugar de implantacin placentaria Lesin del tracto genital Ruptura uterina rastornos de Coagulacin

Causas

Vigilancia estricta del sangrado en las primeras horas del postparto. Buscar su causa y de inmediato iniciar tratamiento Diagnostico En los casos de trastornos de coagulacin se solicitan CH, PT, KPTT

TRATAMIENTO Canalizar una vena Hartmann 1000 cc a goteo rpido y continuar a 120 cc/h Solicitar un hemograma completo, Hemoclasificacin, plaquetas y pruebas de coagulacin Solicitar reserva de 2 3 U sangre Si hay hipotona hacer masaje uterino, revisin uterina y goteo oxitcico. Oxitocina intramiometrial, continuar masaje y goteo oxitcico. Ante persistencia del sangrado, se debe hacer Taponamiento uterino y si no cede laparotoma

Se consideran de carcter opcional las siguientes actividades: Aplicar Torniquete Uterino Realizar ligadura de arterias uterinas Realizar ligadura de arterias hipogstricas y/u ovricas Histerectoma

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
ATONIA UTERINA
Definicin

tero no se contrae adecuadamente, quedando flcido, sin tono, presentando sangrado genital en cantidad variable

Factores de riesgo

Antecedente de trabajo de parto prolongado, embarazo mltiple, parto pretrmino, abruptio placentae, Hipertensin arterial, preeclampsia, uso de anestsicos, uso de teroinhibidores.

Diagnostico

Hemorragia abundante, tero blando y elevado por encima del ombligo

TRATAMIENTO

Si no ha habido alumbramiento se debe procurar expulsin artificial Masaje uterino Aplicacin de oxitcicos: 20 U de Oxitocina en 500 cc de Lactato de ringer a 30 gotas por minuto Aplicacin de metil-ergonovina 0.2mg IM (Methergyn) Aplicacin de 2 3 tabletas de misoprostol intrarectal (Cytotec) Reposicin sangunea (Se debe colocar el 40% de la prdida). Taponamiento uterino. Histerectoma

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS El acretismo placentario

El acretismo placentario es la insercin anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetracin de las vellosidades coriales al miometrio

Es una de las principales causas de hemorragia obsttrica, principalmente del post parto inmediato

VARIEDADES DE ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA:

PLACENTA ACRETA:

PLACENTA INCRETA:

PLACENTA PERCRETA:

Es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.

Las vellosidades coriales penetran el miometrio.

Es la penetracin de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del tero, pudiendo alcanzar rganos vecinos.

FOCAL:
Solo involucra pequeas reas de la placenta

PARCIAL:

POR SU EXTENSIN

Uno o ms cotiledones se involucran en el proceso;

TOTAL:
La superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.

Factores de riesgo
Placenta previa RR: 20,7

Cesrea previa RR: 4,5

Ms de 35 aos

Multiparidad

Diagnstico y tratamiento
Previo: Factores de riesgo + criterios ecogrficos

Se realiza durante el alumbramiento por la presencia de retencin placentaria o por la extraccin manual incompleta de la placenta

Tratamiento: Grupo interdisciplinario

ENFERMEDADES MAMARIAS

Pezones planos e invertidos

Causa: Por adherencias en base del pezn. Dificultad en el amamantamiento Complicaciones mamarias: Mastitis Galactoceles

Recomendaciones: Anteparto: No estimulacin del pezn Posparto: Presin alrededor Bombeo o traccin con vaco

Pezn doloroso

Causas:

Mala tcnica de amamantamie nto

Mala posicin

Forma incorrecta de tomar el pezn por el recin nacido

Presin negativa sostenida

Succin desorganizada

Uso incorrecto de bombas de succin

Candida

Pezn doloroso
PREVENCIN
Educacin Entrenamiento adecuado

RECOMENDACIONES CANDIDA :
Lavado de manos Secado con toallas desechables Suspender al recin nacido el uso de elementos orales por lo menos 20 minutos antes de amamantarlos

Buena tcnica
Aseo Cremas humectantes

Congestin mamaria: Retencin lctea

Se manifiesta bilateralmente :
con mamas duras, dolorosas, aumentadas con aumento de la circulacin mamaria y con febrcula causada: por el aumento de la presin intraalveolar Prevencin Mantener el amamantamiento Realizar masajes suaves Bombas de succin Colocacin de compresas fras Brasieres Analgsicos

Galactocele
Obstruccin del conducto galactforo

Caracterizado por una masa unilateral dolorosa sin eritema bien delimitado

Tratamiento: Amamantamiento Extraccin Paos calientes Masaje

MASTITIS

Definicin :
Celulitis bacteriana del tejido conectivo interlobular en la glndula mamaria, producida por la entrada de grmenes por los conductos galactforos o por fisuras del pezn.

Diagnostico:

Fiebre Dolor eritema calor y edema mamario generalmente unilateral Masa fluctuante y dolorosa

Tratamiento:

Medidas generales Vaciado mamario Compresas calientes Brasieres Acetamenofen Terapia antimicrobiana Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 h x 7 das Oxacilina 2 g IV cada 4 h Drenaje de absceso.

INVERSION UTERINA
TERBUTALINA 0.25 mg IV SULFATO DE MAGNESIO 4g IV

NITROGLICERINA 100 g IV

INVERSION UTERINA
HUNTINTONG
Traccin de ligamentos redondos y pared uterina con Allis

HAULTAIN
Incisin longitudinal en el anillo Traccin de pinzas