BAB II

Borang Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta dr. Rizky Desebrina

No. ID dan Nama Wahana RSUD Adnaan WD Payakumbuh
Topik Leptospirosis
Tanggal (kasus) 14 Januari 2016
Nama Pasien Tn. R No. RM : 035173
dr. Matruzi & dr. Elsa
Tanggal Presentasi Pendamping :
Sri Fadila
Tempat Presentasi Ruang Konfrens RSUD Adnaan WD Payakumbuh
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Pasien laki-laki, usia 43 tahun, datang dengan keluhan mata dan kulit menguning
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, yang diawali demam ±1 minggu
□ Deskripsi sebelumnya. Demam tidak terlalu tinggi, terus-menerus, tidak menggigil. Pasien
juga mengeluhkan BAK berwarna seperti teh sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Riwayat kuning sebelumnya tidak ada.
□ Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan leptospirosis
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Bahasan
Cara
□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas
Data Pasien Nama : Tn. R No. Registrasi : 035173
Nama RS : RSUD Adnaan WD Payakumbuh Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Mata dan kulit menguning sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, yang diawali demam ±1
minggu sebelumnya. Demam tinggi, terus-menerus, tidak menggigil. Pasien juga
mengeluhkan BAK berwarna seperti teh sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat

1
 kuning sebelumnya tidak ada.
Mual (+), muntah (-) makan ↓
BAB : tidak ada sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Riwayat Pengobatan : Pasien mengonsumsi Paracetamol selama demam 1 minggu terakhir.
Riwayat alergi obat (-)
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Riwayat Diabetes Mellitus (-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung
(-), riwayat konsumsi obat-obatan jangka lama (-), riwayat konsumsi makanan yang dibeli di
luar dengan higiene yang kurang (+), riwayat kontak dengan daerah banjir / air parit (+),
riwayat minum minuman beralkohol (-)
4. Riwayat Keluarga : Pasien telah berkeluarga dan memiliki 2 orang anak. Keluarga pasien di
rumah dalam kondisi sehat dan tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
5. Riwayat Pekerjaan : wiraswasta (pedagang)
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal di rumah bersama istri dan 2 orang anak.
7. Lain-lain :
PEMERIKSAAN FISIK
Umum
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Nadi/ irama : kuat angkat, irama teratur, frekuensi 100x/menit
 Pernafasan : teratur, frekuensi 20x/menit
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Suhu : 37,5oC
 BB : 72 kg TB 173cm
 Turgor kulit : baik
 Kulit dan kuku : ikterik (+), pucat (-), sianosis (-)
 Mata : konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik +/+
 Kelenjar getah bening
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB
 Toraks
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

2
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)
 Abdomen
Inspeksi : tidak membuncit
Palpasi : supel, tidak teraba massa
nyeri tekan epigastrium (+)
hepar teraba 2 jari bawah arcus costarum, nyeri tekan, pinggir
tajam, permukaan licin.
lien tak teraba
ballotement ginjal (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) Normal
 Punggung : nyeri ketok CVA -/-

 Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler < 2s, edem -/-

nyeri tekan m. gastrocnemius +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium:

 Hb : 12,2 gr%
 Leukosit : 24.000/mm3
 Trombosit : 72.000/mm3
 Hematokrit : 35%
 Ureum : 278 mg%
 Creatinin : 3,4 mg%
 GDR : 109mg%

DIAGNOSIS: Febris hari ke-7 ec Hepatitis

DIAGNOSIS BANDING : Febris hari ke-7 ec leptospirosis

TATALAKSANA

 IVFD RL 20 tpm
 Injeksi Ranitidin 2x 1 ampul (IV)
 Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr (IV) (skin test)
 Sistenol 3 x 1 tab
 Curcuma 3 x 1 tab
 Antasid 3 x 1 tab
 Vit B complex 1 x 1 tab

FOLLOW UP

15 Januari 2016
S/ Kuning (+), demam (+), BAK seperti teh (+), mual (+)
O/ TD 100/70 mmHg, Nadi 86x/menit, Nafas 16x/menit, T : 37,9°C
3
 Abdomen : Bising usus (+) normal, palpasi supel, nyeri tekan epigastriun (+), nyeri tekan regio kanan atas
(+), hepar teraba 2 jari bawah arcus costarum, pinggi tumpul, permukaan licin, perkusi
timpani
A/Suspek Hepatitis DD/ Leptospirosis
P/ Lanjutkan terapi dari IGD
Mucogard syrup 3 x c1
Lansoprazol 1 x 1 caps
Cek faal hepar dan ureum creatinin
Jadwalkan USG Abdomen
Urinalisa

16 Januari 2016
S/ Kuning (+), demam (-), BAK seperti teh (+), mual (+)
O/ TD 140/90 mmHg, Nadi 82x/menit, Nafas 17x/menit, T : 36,8°C
Abdomen : Bising usus (+) normal, palpasi supel, nyeri tekan epigastriun (-), nyeri tekan regio kanan atas
(+), hepar teraba 2 jari bawah arcus costarum, pinggi tumpul, permukaan licin, perkusi
timpani
A/Suspek Hepatitis DD/ Leptospirosis
P/ Domperidon 3 x 1 tab
Terapi lain lanjut

18 Januari 2016
S/ Kuning (+), demam (-), BAK seperti teh (+), mual (+)
O/ TD 140/90 mmHg, Nadi 82x/menit, Nafas 17x/menit, T : 36,8°C
Abdomen : Bising usus (+) normal, palpasi supel, nyeri tekan epigastriun (-), nyeri tekan regio kanan atas
(+), hepar teraba 2 jari bawah arcus costarum, pinggi tumpul, permukaan licin, perkusi
timpani
Hasil faal hepar : albumin 1.4 gr%
bilirubin total 21 mg%
bilirubin direk 1,1 mg%
SGOT 53 U/L
SGPT 57 U/L
Ureum : 264 mg%
Creatinin : 5,6 mg%
Hasil Urinalisa : protein (++), reduksi (-), epitel (+), leukosit (++), eritrosit (+), kristal (-), silinder (-),
bilirubin (++)
A/Suspek Leptospirosis + Weil’s disease
P/ Antasid stop
Tonar 3 x 1
IVFD Easprimer : Martoz = 2 : 1 20 tpm
Jadwalkan USG ginjal & abdomen

19 Januari 2016
S/ Kuning (+), demam (-), BAK seperti teh (+), mual (-)
O/ TD 110/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Nafas 17x/menit, T : 36,7°C
Abdomen : Bising usus (+) normal, palpasi supel, nyeri tekan epigastriun (-), nyeri tekan regio kanan atas
(+), hepar teraba 2 jari bawah arcus costarum, pinggi tumpul, permukaan licin, perkusi
timpani
A/ Suspek Leptospirosis + Weil’s disease
P/ Cek darah rutin ulang
Terapi lanjut

4
20 Januari 2016
S/ Kuning (+), demam (-), BAK seperti teh (+), nafsu makan ↑
O/ TD 140/80 mmHg, Nadi 84x/menit, Nafas 17x/menit, T : 36,7°C
Abdomen : Bising usus (+) normal, palpasi supel, nyeri tekan epigastriun (-), nyeri tekan regio kanan atas
(+), hepar teraba 2 jari bawah arcus costarum, pinggi tumpul, permukaan licin, perkusi
timpani
Hasil darah rutin : Hb 9,9
Leukosit 22.100
Ht 27 %
Trombosit 210.000
Hasil USG : Hepatomegali, asites ringan
Kolesistitis dengan sludge empedu
Susp. peradangan / infeksi ginjal bilateral, DD massa?
A/ Suspek Leptospirosis + Weil’s disease
P/ Inj Ranitidin stop
Livercare 3 x 1
Mucogard stop
Vit B complex stop

21 Januari 2016
S/ Kuning (+), demam (-), BAK seperti teh (+), nafsu makan ↑
O/ TD 140/80 mmHg, Nadi 84x/menit, Nafas 17x/menit, T : 36,7°C
Abdomen : Bising usus (+) normal, palpasi supel, nyeri tekan epigastriun (-), nyeri tekan regio kanan atas
(+), hepar teraba 2 jari bawah arcus costarum, pinggi tumpul, permukaan licin, perkusi
timpani
A/ Suspek Leptospirosis + Weil’s disease
P/ Pasien meminta pulang paksa
Obat pulang : Sistenol 3 x 1 (k/p)
Curcuma 3 x 1
Lansoprazol 1 x 1
Tonar 3 x 1
Livercare 3 x 1
Kontrol Poli penyakit dalam

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Leptospirosis
2. Tatalaksana awal leptospirosis
3. Pencegahan progresivitas leptospirosis
4. Edukasi pada pasien tentang komplikasi leptospirosis yang mungkin timbul

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :
Mata dan kulit menguning sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, yang diawali
demam ±1 minggu sebelumnya. Demam tidak terlalu tinggi, terus-menerus, tidak
menggigil. Pasien juga mengeluhkan BAK berwarna seperti teh sejak 2 hari sebelum

5
 masuk rumah sakit. Riwayat kuning sebelumnya tidak ada.
Mual (+), muntah (-) makan ↓
BAB : tidak ada sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat konsumsi makanan yang dibeli di luar dengan higiene yang kurang (+),
riwayat kontak dengan daerah banjir / air parit/ tanah tanpa alas kaki (+)
Objektif :
Dari pemeriksaan fisik ditemukan : vital sign dalam batas normal, mata dan kulit
ikterik, nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 2 jari bawah arcus costarum, nyeri
tekan, pinggir tajam, permukaan licin, nyeri tekan m. gastrocnemius. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis (24.000/mm3), trombositopenia
(72.000/mm3), dan penurunan fungsi ginjal (ureum 278mg%, creatinin 3,4mg%).
Assesment (penalaran klinis) :
Telah dilaporkan suatu kasus seorang pasien laki-laki berumur 43 tahun dengan
diagnosis kerja: febris hari ke-7 ec suspek hepatitis dengan diagnosis banding
leptospirosis. Dasar diagnosis pada pasien adalah dari anamnesis didapatkan mata dan
kulit menguning setelah didahului demam sekitar 1 minggu, BAK berwarna seperti teh,
adanya riwayat makan jajanan yang tidak bersih (sebagai faktor risiko penularan
hepatitis melalui feco-oral) dan adanya riwayat kontak dengan air parit (faktor risiko
leptospirosis).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan vital sign dalam batas normal, mata dan kulit
ikterik, nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 2 jari bawah arcus costarum, nyeri
tekan, pinggir tajam, permukaan licin, nyeri tekan m. gastrocnemius. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis (24.000/mm3), trombositopenia
(72.000/mm3), dan penurunan fungsi ginjal (ureum 278mg%, creatinin 3,4mg%).
Selama pasien dirawat, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dan didapatkan leukosit
(++), eritrosit (+), dan bilirubin (++) di urin, peningkatan cratinin (5,6mg%), kadar
bilirubin total 21mg%, peningkatan SGOT/SGPT tidak signifikan, albumin darah
rendah (1,4g%). Dari USG abdomen didapatkan hepatomegali, kolesistitis dengan
sludge empedu, dan peradangan ginjal. Adanya penurunan fungsi ginjal dan
leukosistosis, serta tidak adanya peningkatan SGOT/SGPT yang signifikan
mengarahkan diagnosis ke leptospirosis dibandingkan hepatitis.

6
Plan :
a. Diagnosis
Pasien didiagnosa dengan leptospirosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
hasil laboratorium, dan perjalanan penyakit selama masa rawatan.
b. Penatalaksaan dan Edukasi
Penatalaksaan di IGD:
 IVFD RL 20 tpm
 Injeksi Ranitidin 2x 1 ampul (IV)
 Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr (IV) (skin test)
 Sistenol 3 x 1 tab
 Curcuma 3 x 1 tab
 Antasid 3 x 1 tab
 Vit B complex 1 x 1 tab

Penatalaksaan di Rawatan
 IVFD RL 20 tpm
 IVFD Easprimer : Martoz = 2 : 1, 20 tpm
 Injeksi Ranitidin 2x 1 ampul (IV)
 Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr (IV) (skin test)
 Sistenol 3 x 1 tab
 Curcuma 3 x 1 tab
 Vit B complex 1 x 1 tab
 Mucogard syr 3 x c1
 Lansoprazol 1 x 1
 Domperidon 3 x 1
 Tonar 3 x 1
 Livercare 3 x 1

Edukasi:

a. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyebab penyakitnya, yaitu

infeksi oleh parasit Leptospira yang masuk melalui kulit yang tidak intak saat
berkontak dengan daerah bersanitasi buruk yang tercemar kencing binatang,
misalnya tanah, air parit, dll.
b. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang perjalanan penyakitnya dan
komplikasi yang mungkin terjadi, yaitu kuning, gangguan ginjal, perdarahan,
dan sepsis.
c. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang terapi yang akan diberikan
kepada pasien, yaitu pemberian antibiotik yang adekuat untuk melawan
infeksi, dan obat-obatan simptomatis.
7
8