SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis kelamin :

Tempat Tanggal lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat Tempat Tinggal :

Pendidikan Terakhir :

Dengan ini saya menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah
dihukum penjara/pidana baik di dalam wilayah hukum Negara Republik Indonesia maupun
luar wilayah hukum Negara Republik Indonesia atau terlibat dalam perkara pidana lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dituntut
berdasarkan hukum yang berlaku,apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar.

Mojokerto.

Hormat saya,
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

No. HP :
Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI dan POLRI
3. tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkoba,Psikotropika dan Zat adiktif lainnya
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil;
4. Sanggup dan bersedia ditempatkan dimanapun sesuai dengan formasi jabatan yang di
butuhkan,serta tidak menuntut diangkat sebagai tenaga tetap ataupun PNS
5. Tambahkan Hal lain yang dianggap perlu

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mojokerto,

Hormat saya,