HISTORIA CLNICA-NUTRIOLGICA

I.DATOS GENERALES
Fecha de ingreso:
H.C:

Fecha de salida:

# de cama:..

Pabelln:..SIS:

II.DATOS PERSONALES:
Nombre:..............
Edad:.. Sexo: Fecha de Nacimiento:......................................
Estado Civil:.. Ocupacin:..................
Direccin:................
Religin:............................................................................................................................................ .
Telfono:.................

III.INDICADORES CLNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
Problemas Actuales
Diarrea:

Estreimiento:

Nusea:

Pirosis:.

Gastritis:..

lcera:.

Vmito:..

Colitis:.

Dentadura:Otros:..
Observaciones:..

Toma: Laxantes:.Diurticos:..Anticidos:..Analgsicos:..Antidepresivos:.............
Intervencin quirrgica:.

Antecedentes Familiares
Obesidad....

Diabetes..... HTA... Cncer..... Hipercolesterolemia...

Hepatits... Insuficiencia

renal....... VIH............ TBC.......................

IV. DX MEDICO

.
V. EVALUACION ANTROPOMETRICA
a) ndice de Masa Muscular IMC
Fecha de Evaluacin:..
Talla (mt):..

Peso habitual................. Peso de ingreso (Kg):

%PP:

Peso ideal:..................

IMC:............

Contextura:.

Clasificacin
Delgadez Grado III
Delgadez Grado II
Delgadez Grado I
Normal
Sobrepeso
Obesidad Grado I
Obesidad Grado II
Obesidad Grado III

IMC
IMC < 16
IMC de 16 a < 17
IMC de 17 a < 18.5
IMC de 18.5 a < 25
IMC de 25 a < 30
IMC de 30 a < 35
IMC de 35 a < 40
IMC de 40

Riesgo o morbilidad
Bajo (pero riesgo de otros
problemas clnicos
incrementado)
Promedio
Incrementado
Moderado
Severo
Muy severo

b) Medicin de Altura de Rodilla:

Formula Estndar:

Hombres: 64.19 - (0.04 X edad) + (2.02 X altura de la rodilla) + 5 cm

Mujeres: 84.88 - (0.24 X edad) + (1.83 X altura de la rodilla) + 5 cm

Determinar la talla de un adulto (60 80 aos)

Hombres: 64.19 - (0.04 X edad) + (2.02 X altura de la rodilla)

Mujeres: 84.88 - (0.24 X edad) + (1.83 X altura de la rodilla)

c) Circunferencia del Brazo (CB)

Clasificacin

Normal

Dficit

Hombre

29.3 cm

< 29.3 cm

Mujer

28.5 cm

< 28.5 cm

d) Circunferencia de la cintura (CC)

Clasificacin

Normal

Hombres
Mujeres

Fecha

Peso
(kg)

Talla
(m)

Riesgo
Aumentado

Muy aumentado

< 94

84 101.9

> 120

< 80

88 102.9

> 108

IMC
2

(kg/m )

TALLA
Altura/rodilla

CB

CC

DIAGNOSTICO
NUTRICIONAL

VI. FACTORES QUE INTERVIEN EN LA INGESTA

FACTOR

CONDICION

FACTOR

CONDICION

APETITO

CEFALEA

SUEO

FLATULENCIA

SED

EPISGASTRALGIA

MICCION

INTOLERANCIA

EVACUACION

DENTADURA

EMESIS

VII. INTERACCION FARMACO-NUTRIENTE

FARMACO

POSIBLE INTERACCION

FARMACO

POSIBLE INTERACCION

VIII.EVALUACION BIOQUIMICA
Recuento
Fecha Hemoglobina Hematocrito Glucosa Colesterol Triglicridos Albumina Total de
Leucocitos

IX. TIPO DE DIETA

1)
2)....

3)
4)

5)
6)

XI. REQUERIMIENTO NUTRICIONAL

Distribucin Porcentual
KCAL:

CHO:

PROT:.

GRASA:.

Recomendacin:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Frecuencia de consumo de alimentos

Alimentos

Diario

Semanal

Quincenal

Mensual

Ocasional

A. Producto lcteos:
Leche , yogurt ,queso

PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL

Pollo, pescado, Ternera, hgado, cerdo, Embutidos,
Res, carne magra, Huevo, Mariscos.

CEREALES Y TUBRCULOS
Cereales sin grasa:
Arroz al vapor, Cereal industrializado, Papa, Pastas
cocidas, Galletas Maras o saladas, Pan (centeno,
integral, blanco), Tortilla (maz, harina).

Cereales con grasa:

Pasta preparada (con crema, mantequilla, margarina,
aceite), Frituras, Tamal, Pastelillos industrializados.

VERDURAS
Crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidad, Verduras
enlatadas, Sopa, caldos, crema.

Frutas
Crudas, congeladas/ enlatadas, Jugo de frutas
natural

LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo

LIPIDOS
Mantequilla, Manteca, Chicharrn, Chorizo, Tocino, Crema,
Mayonesa, Margarina, Aceites (maz, oliva, canola).

AZUCARES
Azcar, Cajeta, Mermelada, Miel, Caramelo, Gelatina,
Nieve de frutas, Helados.

OBSERVACIONES:
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Cantidad

HAIDE ALVARADO CORA CALIDAD