CIRUGA PERIAPICAL Ciruga periapical son todas las maniobras que nosotros realicemos a nivel del periapice de las

piezas dentarias, con el fin de solucionar los problemas crnicos, los quistes, los procesos infecciosos, las fallas endodnticas que puedan ocurrir cuando estemos enfrentndonos a alguna pieza dentaria.
a) b)

INDICACIONES Patologa periapical de origen infeccioso. Patologa periapical de origen no infeccioso. No infecciosos, son los fracasos endodnticos y aquellas situaciones anatmicas que no nos permiten resolver el problema en forma correcta.

De tal manera que la patologa apical que vemos con mayor frecuencia son los granulomas y los quistes. a) Patologa periapical de origen infeccioso Se ve una lesin circunscrita a nivel del periapice, que tiene un compromiso en la corona, va haber que resolverlo desde el punto de vista endodntico. La ciruga periapical es cuando se han agotadas todas las instancias. Como cirujanos debemos tener claramente definido en nuestra mente y en nuestra experiencia, que primero hay que dar la opcin de tratamiento a un paciente desde la letra A hasta la letra Z.

Granulomas: lesin reaccional a partir de un proceso infeccioso a nivel de la pulpa, que tiene una determinada poblacin celular y que est siendo mantenida mientras se mantenga la infeccin a nivel de la pulpa de esa pieza dentaria. Quistes apicales: tienen cierto grado de destruccin sea, que sabemos que es por estimulacin del proceso infeccioso a nivel de la pulpa y que estimula los restos epiteliales que estn en el periapice, que a la larga van a constituir una lesin osteoltica, circunscrita que en algunos casos se sobreinfecta y va a producir procesos inflamatorios infecciosos y que en algn momento vamos a resolver. Los quistes tienen la opcin de ser tratados endodnticamente siempre y cuando se tenga un plazo determinado, ese plazo se lo den al paciente y se haga la ciruga cuando no haya resultado el tratamiento que se intent hacer desde el punto de vista endodntico.

En las cirugas de los quistes, muchas veces se ha producido un proceso inflamatorio a repeticin, por lo tanto, tiene que ser realizada la endodoncia y en pocas horas el proceso de la ciruga periapical. Esto se hace porque al realizar la endodoncia hacen un efecto de cmara cerrada, de tal manera que tienen que hacer dentro de las 2 3 primeras horas la endodoncia e inmediatamente despus la ciruga para que no se reproduzca el proceso inflamatorio agudo. El primer concepto es que hay que darle tiempo a la endodoncia. Si no hay un proceso agudo y hay tiempo para evolucionar al paciente, le podemos dar entre 3, 6, 8 y 10 meses para que la lesin disminuya, se produzca una osificacin del proceso ya que como se esta eliminando la causa que esta en el conducto, entonces le vamos a dar al posibilidad al organismo que regenere.

Patologa periapical de origen no infeccioso Accidentes y complicaciones endodnticas: todos los problemas que el endodoncista no logra resolver y que nosotros vamos a tener que ir complementando ese tratamiento para resolver el problema. 2. Situaciones anatmicas: fundamentalmente curvas excesivas en que los instrumentos no son capaces de llegar al lugar y efectuar un tratamiento como corresponde. 3. Traumatismos dentarios. 4. Exorizlisis apical idioptica.
1.

Accidentes y complicaciones endodnticas Fracaso endodntico Perforacin y falsas vas Fractura de instrumentos Sobreobturaciones 1.1 Fracaso endodntico Consideraremos que hubo fracaso endodntico cuando hayan transcurrido 6 meses aproximadamente despus de la endodoncia y haya: Persistencia del dolor Fstula activa Reactivacin de un proceso periapical Movilidad en la pieza por el fenmeno inflamatorio que persiste en el periapice de aquella pieza. Cules son las posibles situaciones que ocurren para que esto se produzca? No se usa goma dique No se esteriliza bien el instrumento No se sella bien el conducto No se realiza la instrumentacin biomecnica necesaria para eliminar la dentina interior del conducto que queda poblada con microflora, de tal manera que persiste el foco desde el conducto hacia el peripice. El dolor no es pulpar, es periodontal y est a nivel del peripice persistiendo la movilidad y el dolor. 1.2 Perforacin o falsas vas Se ve que el premolar tiene una curva y el profesional que hizo la endodoncia sigui derecho. La persistencia de conos o de cemento, aunque se usen cementos con corticoides, puede producir una irritacin periapical lo cual se traduce en el paciente como un dolor persistente en la zona y en la endodoncia realizada. De tal manera que vamos a ayudar realizando una ciruga periapical. 1.3 Fracturas de instrumentos Se har ciruga periapical, sello del conducto y retiro del instrumento. 1.4 Sobreobturaciones Al igual que las falsas vas producen irritacin.

Por persistencia de conos o pastas se produce la irritacin, hay intolerancia y el paciente se queja de dolor, el cual persiste por mucho tiempo. La nica solucin es efectuar la ciruga periapical de la pieza. 1. Situaciones anatmicas Conductos calcificados: donde no es posible pasar, y son microscpicos los restos de pulpa que quedan, pero lo suficiente para producir una persistencia de los focos periapicales. Se complementar para la persistencia de esa pieza dentaria con ciruga periapical, efectuando el sello por arriba del conducto en el cual no podemos realizar la instrumentacin biomecnica. 1.2 Curvas radiculares no superables y deltas apicales mltiples. 1.3 Piezas con desarrollo radicular incompleto: sobretodo en pacientes jvenes donde no hay un desarrollo radicular completo, hay persistencia del proceso inflamatorio, de la fstula, y del dolor y no se ha cerrado el peripice, tendremos que efectuar la ciruga periapical de la zona y el sello retrogrado desde arriba, para evitar que este conducto nos este liberando permanentemente hacia el peripice un proceso infeccioso.
1.1

2. Traumatismos dentarios Fracturas del 1/3 apical: donde es imposible realizar un tratamiento endodntico que no vaya a efectuar un rebalse del relleno hacia los tejidos seos y que van a provocar la irritacin mantenida en el tiempo. 3. Exorizlisis apical idioptica Donde sin mediar ni traumas ni ninguna accin determinada se empiezan a reabsorber las races. La ciruga periapical realizada en esta zona tiende a limitar el proceso de exorizlisis de la lsis del cemento y la dentina del peripice de la pieza dentaria que est siendo afectada. CONDICIONES GENERALES PARA EFECTUAR UNA CIRUGA PERIAPICAL Ficha clnica completa Estado general del paciente compatible con la ciruga. Estado o condicin bucal del paciente: es importante considerar si hay restos radiculares mltiples, focos mltiples, si es un paciente desdentado, donde no es factible realizar una ciruga periapical, porque no debemos olvidar que esta ciruga es conservadora, entonces no est indicada en un paciente que tiene condiciones bucales psimas donde no vamos a poder hacer una odontologa de rehabilitacin completa. Preparacin bucal prequirrgica: consiste en eliminar focos vecinos, efectuar enjuagatorios con clorhexidina previo a la ciruga, desfocar todo lo que se pueda para mantener las piezas que se van a preservar. Condiciones de la tcnica quirrgica Anestesia Local: Infiltrativa Troncular

Y/o Sedacin Anestesia General

Dependiendo del paciente y de lo que se quiera hacer. La sedacin ambulatoria es un elemento super bueno que se puede considerar con el anestesista. La anestesia general est restringida solamente a las clnicas, y permite efectuar muchas veces tratamientos mltiples de larga data y de larga duracin para rehabilitar al paciente prcticamente en una sesin. Tiempos operatorios Comunes a las tres tcnicas que vamos a nombrar -

Anestesia Incisin Decolamiento o despegamiento del colgajo: con legra. Son colgajos de grosor completo, de tal manera que uno llega al tejido seo, ha despegado el periostio completamente.La legra ha dejado listo el tejido seo, lo suficiente para poder acceder fcilmente a nivel del peripice. Levantamiento del colgajo Osteotoma: se realiza frente a la pieza dentaria que corresponde. Es una ventana lo suficientemente amplia para poder acceder y ver completamente la lesin. La proporcin de la corona es 2: 1. Para ubicar fcilmente el pice son dos veces la corona hacia arriba, manteniendo la direccin de la raz. La osteotoma se hace con bastante irrigacin de manera de no crear necrosis en el tejido seo. Reposicin del colgajo: puntos de posicionamiento o de avocamiento para que quede exactamente centrado. Hay colgajos que son ms fciles, otros ms difciles. Los de forma siforme? son ms difciles de reposicionar, siempre hay que usar un punto al medio. Hay colgajos semitriangulares. Hay colgajos que comprometen la papila, son mucho ms fciles porque uno encaja la papila. Sutura del colgajo: La sutura que se usa fundamentalmente en la ciruga menor dentoalveolar individual es la seda 2.0 la 3.0. Al doctor le gusta la que se reabsorbe, 4.0.

Tcnicas de ciruga periapical 1.- Curetaje Apical 2.- Apicectoma 3.- Apicectoma con relleno a retro (obturacin retrgrada) Curetaje Apical -

Indicaciones: Fracaso endodntico Materiales de obturacin impulsados al peripice y el paciente persiste con dolor. El dolor es el factor comn que indica esta ciruga. Fundamentalmente en piezas dentarias con races cortas en las que es imposible efectuar el corte del pice para eliminar los deltas apicales.

Tiempos operatorios Independiente de los pasos anteriores que son comunes a todas las tcnicas. Eliminacin del tejido patolgico: cureteado con pequeas cucharetas. El doctor usa cucharetas de caries porque son ms finas. Raspado del cemento radicular: (con curetas de periodoncia). Porque ese cemento est infectado y si no lo retiramos va a persistir el proceso infeccioso de la zona, sobretodo porque aqu no vamos a eliminar el peripice, solamente vamos a curetear el proceso inflamatorio. Apicectoma Eliminacin del pice de la pieza dentaria con problemas. Indicaciones Fracaso endodntico y del curetaje apical: por la presencia de deltas apicales. Los deltas apicales solos se ven a nivel microscpico. La endodoncia con la condensacin no ha sido capaz de rellenar esos deltas apicales, de tal manera que en esos deltas apicales persisten restos pulpares infectados que van a mantener y prolongar en el tiempo el proceso infeccioso. Fractura del 1/3 apical: hay que retirar la raz que esta fracturada. Falsas vas en el 1/3 apical. Exorizlisis apical idioptica Apice dificulta la remocin de la lesin: cuando hemos hecho un abordaje periapical y no nos permite remover todo el tejido inflamatorio crnico que est en el peripice. Lesiones apicales en pacientes que no sern controlados Desfocacin: cuando hay pacientes que van a ser intervenidos a nivel cardaco, o grandes cirugas de transplantes, de tal manera que no queden focos que vayan a comprometer el estado general. Tiempos operatorios Eliminacin del tejido patolgico Seccin del pice con bisel de 45 hacia vestibular: de manera que con el corte uno vea el relleno endodntico que tiene esa pieza y pueda comprobar si efectivamente hay algn instrumento en el conducto o si est perfectamente sellado.

Al doctor le gusta hacer el corte en 45 con una fresa fisura, o bien se puede hacer con una fresa redonda desde vestibular hacia palatino, de tal manera que siempre enfrentemos en un corte oblicuo la raz que estamos tratando para ver el tipo de relleno y cmo est relleno.

Cundo se hace la apicectoma es necesario colocar algo para que ese tratamiento de conducto no se infiltre? Fundamentalmente hay una tcnica complementaria que es la apicectoma con relleno a retro. Pero depende de las condiciones en que se haya hecho la endodoncia, si el relleno esta completo, condensado lateralmente y sellado, en este caso no debiera haber problema de dejar esa endodoncia en contacto directo con el tejido de la zona periapical. Diapo: se ve el decolamiento del colgajo, se ha hecho la osteotoma no con ventana, sino por desgaste hasta que se llega a la zona del peripice. Una vez individualizado el peripice se comienza a remover, obviamente se hace el curetaje, se deja el tejido seo y el lecho quirrgico limpio, se lava con suero y se sutura. Apicectoma con relleno a retro (obturacin retrgrada) Indicaciones Piezas dentarias coronadas o con espigas no retirables: una pieza dentaria que tiene una corona que es imposible remover, o que tiene un perno en el conducto que ocupa una gran longitud y al intentar retirar esa corona puede ocurrir una fractura, hay que hacer una apicectoma con relleno retro para evitar la fractura longitudinal de esa pieza. No es lo ideal, porque cuando uno hace un relleno retro significa que la causa y el origen de esa lesin periapical est en el conducto, por lo tanto, lo nico que vamos a hacer es taparlo por encima y mantener el proceso infeccioso dentro de esa raz. Si hay algn conducto lateral a medio camino de la raz de la pieza coronada, va a persistir y se va a producir una lesin pararradicular, de tal manera que lo ideal es retirar la corona y el perno y rehacer la endodoncia. Piezas dentarias con fracturas de instrumentos en el conducto : donde es imposible retirar el instrumento. Piezas dentarias con conductos calcificados, donde no se puede hacer la endodoncia. Va a haber un conducto microscpico, pero que va a hacer persistir la lesin, de tal manera que hay que hacer el relleno retro para evitar que se mantenga la exposicin hacia los tejidos prximos al peripice, de los procesos infecciosos. Piezas dentarias con falsas vas en el tercio medio accesible para su obturacin: en este caso no se har la apicectoma, ya que no es necesario perder la longitud de esa raz, pero si se debe obturar la perforacin lateral que se haya producido, porque van a haber lesiones infecciosas laterales, pararradiculares y que nos van a permitir, para el abordaje periapical, entrar en esa zona y sellarla. Grandes rehabilitaciones: cuando se han hecho grandes rehabilitaciones en base a porcelana, 15 a 20 piezas de lado a lado, no se puede retirar esa rehabilitacin para solucionar en una o dos piezas. Tiempos operatorios Eliminacin del tejido patolgico. Seccin del pice con bisel en 45 hacia vestibular (visualizacin del relleno). Preparacin de la cavidad: al doctor le gusta hacer la cavidad con una fresa redonda lo ms pequea posible, entrar por arriba y hacer la cavidad de manera que aloje un elemento de obturacin que le permita un sellado.

Materiales de obturacin en el relleno a retro (obturacin retrgrada)

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Cemento de Ionmero de vidrio, fotocurado. Cemento de Ionmero de vidrio, autocurado.

Hace algunos aos se realizaba con amalgama non gamma 2, para que no sufrieran oxidacin y esa electrlisis permanente en el peripice que provocaba cicatrizaciones muy tardas y persistencia de algunos focos. El Vidrio Ionmero sella perfecto (sellador de dentina), es un excelente elemento biocompatible para los tejidos periapicales CAUSAS DE FRACASO EN CIRUGA PERIAPICAL

Tratamientos endodnticos antiguos o defectuosos: si hay una endodoncia mal realizada y realizamos una ciruga periapical en que no efectuamos un relleno retro, el foco va a persistir y va a continuar el proceso inflamatorio en el peripice. Problemas periodontales avanzados. Enanismo radicular: no vamos a hacer apicectoma porque nos va a quedar un rea radicular tremendamente disminuida y esa pieza dentaria va a tener un pronstico psimo. Existencia de focos o lesiones en piezas vecinas: porque se va a producir una reinfeccin del proceso por el proceso infeccioso que esta en la pieza vecina, de tal manera que hay que pedir radiografas complementarias y panormicas y ver en que condiciones esta el paciente para resolver el problema. Trauma oclusal: es importante considerarlo, porque como se ha realizado una ciruga en el peripice que es la zona de soporte de esa raz, hay que darle la opcin a la pieza que no sufra trauma oclusal para que tenga la opcin de cicatrizar.