Medicina, Ribeiro Preto, 2007; 40 (4): 531-7, out./dez.

Simpsio: CIRURGIA DE URGNCIA E TRAUMA - 2 Parte Captulo V

LESES TRAUMTICAS DE VSCERAS OCAS

INJURIES TO THE HOLLOW VISCERA

Dino Cesar Motta1, Sandro Scarpelini2

1

Mdico Assistente. 2Docente. Disciplina de Cirurgia de Urgncia e Trauma. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeiro USP. CORRESPONDNCIA: Centro de Estudos de Emergncias em Sade. Rua Bernardino de Campos, 1000, 2 andar 14015-130 Ribeiro Preto SP. e-mail: sandro@fmrp.usp.br

Motta DC, Scarpelini S. Leses traumticas de vsceras ocas. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 531-7, out./dez.

RESUMO: Nos pacientes vtimas de traumatismo abdominal, contuso ou penetrante, alm dos cuidados iniciais de estabilizao, diagnstico cuidadoso de leses associadas e tratamento cirrgico imediato em situaes bvias, devemos estar atentos para possveis leses de vsceras ocas que podem se manifestar tardiamente, postergando o tratamento definitivo, com conseqente piora do prognstico. Baseado na forte suspeita, analisando o mecanismo do trauma e leses encontradas na avaliao inicial, o lavado peritoneal diagnstico e exames de imagem devem ser empregados em conjunto, para confirmar ou afastar a existncia de leso de vsceras ocas. Atualmente, no dispomos de exames com especificidade e sensibilidade suficientes para, isoladamente, definir o diagnstico. Dentre os rgos intra cavitrios no slidos envolvidos nos traumatismos abdominais, destaca-se o intestino delgado como o mais acometido nas leses penetrantes, seguido pelo clon, estmago e duodeno. As leses de vsceras ocas so menos freqentes em traumatismos contusos, porm, geralmente, apresentam-se com maior gravidade e associadas a outras leses. O tratamento cirrgico, em geral com o reparo primrio da vscera, sendo a ttica operatria guiada pela gravidade das leses e condies gerais do paciente. Descritores: Traumatismos Abdominais. Vsceras; leses. Estmago; leses. Duodeno; leses. Intestino Delgado; leses. Clon; leses.

1- INTRODUO Dentre as leses encontradas nos pacientes vtimas de traumatismo, destacamos as que acometem vsceras ocas devido a sua alta morbidade e mortalidade, especialmente se o diagnstico for postergado. Embora o mecanismo de trauma permita inferncias sobre o tipo de leso, o diagnstico notoriamente dificultado, tanto pela falta de achados clnicos e radiolgicos especficos, quanto por estar associado a outras leses graves que mascaram ou impedem uma avaliao adequada do abdmen. Pacientes com comprometimento do nvel de conscincia so exemplos tpicos desta situao. As leses de vsceras ocas produzem sintomas pela combinao de perda sangunea e contaminao

peritoneal, podendo, portanto, demorar vrias horas para se manifestar clinicamente. Outro fator complicador para o diagnstico a existncia de pores retroperitoneais do tubo digestivo, que podem levar a interpretaes inadequadas de exames utilizados na propedutica do trauma. O trauma da parede anterior do abdmen, contuso ou penetrante, freqentemente leva a leses de vsceras ocas, embora ferimentos de dorso e ndegas possam tambm atingir rgos intra-cavitrios. A gravidade das leses graduada segundo os ndices elaborados pela American Association for the Surgery of Trauma (AAST), tambm chamados de Organ Injury Scale (OIS) (Quadro I), e a gravidade da leso, em geral, norteia o tratamento definitivo.1

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Quadro I Classificao anatmica de gravidade das leses de vsceras ocas (Organ Injury Scale OIS), segundo a American Association for the Surgery of Trauma AAST. 1 rgo lesado Grau I II ESTMAGO Caractersticas da leso Hematoma: contuso ou hematoma sem desvascularizao; Lacerao: leso superficial sem perfurao. Lacerao: < 2cm na juno gastroesofgica ou piloro; < 5cm no 1/3 proximal do estmago; < 10cm no 2/3 distal do estmago. Lacerao: > 2cm na juno gastroesofgica ou piloro; 5 cm 1/3 proximal do estmago; 10 cm no 2/3 distal do estmago. Lacerao: perda de tecido ou desvascularizao 2/3 do estmago. Lacerao: perda de tecido ou desvascularizao 2/3 do estmago. Hematoma: contuso envolvendo uma nica poro; Lacerao: leso superficial sem perfurao. Hematoma: contuso envolvendo mais de uma poro; Lacerao: lacerao < 50% da circunferncia. Lacerao: ruptura 50 75% da circunferncia de D2; ruptura 50 100% da circunferncia de D1, D3 e D4; ruptura > 75% da circunferncia D2. Lacerao: envolvendo ampola ou ducto biliar comum. Lacerao: destruio macia do complexo duodenopancretico; desvascularizao do duodeno. Hematoma: contuso ou hematoma sem desvascularizao; Lacerao: leso superficial sem perfurao. Lacerao: lacerao < 50% da circunferncia. Lacerao: lacerao 50% da circunferncia sem transeco. Lacerao: transeco do intestino delgado com perda segmentar de tecido. Vascular: desvascularizao segmentar. Hematoma: contuso ou hematoma sem desvascularizao; Lacerao: leso superficial sem perfurao. Lacerao: lacerao < 50% da circunferncia. Lacerao: lacerao 50% da circunferncia sem transeco. Lacerao: transeco do clon. Lacerao: transeco do clon com perda segmentar de tecido. Hematoma: contuso ou hematoma sem desvascularizao; Lacerao: leso superficial sem perfurao. Lacerao: lacerao < 50% da circunferncia. Lacerao: lacerao 50% da circunferncia sem transeco. Lacerao: lacerao profunda com extenso para o perneo. Vascular: devascularizao segmentar.

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IV V I II DUODENO III

IV V

I II INTESTINO DELGADO III IV V I II CLON III IV V I II RETO III IV V

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A leso de vscera oca mais comum no trauma abdominal penetrante do que no trauma fechado, atingindo os seguintes rgos, pela ordem de freqncia: intestino delgado, clon, estmago e duodeno.2 Nesta reviso, as leses desses rgos e o seu tratamento definitivo sero discutidos individualmente, devido a suas peculiaridades. Salientamos que, frente a qualquer paciente vtima de trauma, as primeiras condutas so sempre voltadas para a estabilizao fisiolgica, seguindo a seqncia preconizada pelo curso Advanced Trauma Life Suport (ATLS), com a priorizao, identificao e tratamento das leses que pem em risco imediato a vida do paciente.3 Do ponto de vista cirrgico, nos tlimos anos, tem sido desenvolvido o conceito de cirurgia para o controle de danos (damage control), ou laparotomia abreviada, com objetivo de controlar rapidamente o sangramente macio e possveis fontes de infeco, levando o paciente, imediatamente, para o ambiente de terapia intensiva para reestabelecimento da homeostasia.4 Em um segundo tempo, o paciente submetido nova laparotomia, na tentativa de se obter o tratamento definitivo das leses. Do ponto de vista de vsceras ocas, de maneira geral, esta abordagem significa o fechamento provisrio das leses (fechamento de cotos cegos, grampeamento provisrio de feridas e empacotamento com compressas cirrgicas), para proceder s reconstrues definitivas quando o paciente estiver em melhores condies gerais.5 O exame fsico continua a ser o mais importante instrumento para diagnosticar leses abdominais que necessitem de laparotomia de urgncia. Mtodos diagnsticos auxiliares nos traumas abdominais incluem o Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD), exame ultrasonogrfico Focused Assessment with Sonography for Trauma - FAST 3 e a Tomografia Computadorizada (TC), cuja evoluo tecnolgica tem permitindo a identificao de leses sutis.6 O emprego de procedimentos laparoscpicos nas emergncias no traumticas tem sido estabelecido, entretanto, com relao ao seu uso no trauma (contuso ou penetrante), as opinies so controversas, ainda necessitando de mais estudos para comprovao de sua eficincia.7 2- LESO TRAUMTICA DO ESTMAGO Leses gstricas no trauma so, na maioria das vezes, associadas a traumatismo penetrante, sendo raras nos traumas fechados com incidncia de 0,02 a

1,7%.8 A incidncia em crianas pode ser mais elevada, possivelmente pela maior elasticidade da parede anterior do abdome nesta faixa etria. Quando presente em traumatismos fechados est associado a outras leses, extra ou intra-abdominais, sendo a leso esplnica a associao mais comum. Os ferimentos geralmente se situam na parede anterior e na grande curvatura gstrica, produzindo extravasamento de contedo e contaminao da cavidade peritoneal. A alta morbidade e mortalidade esto diretamente relacionadas s leses associadas, demora no diagnstico e desenvolvimento de sepse abdominal. As leses gstricas isoladas so raras, porm associadas a menor morbimortalidade. 9 O diagnstico das leses viscerais nos traumas penetrantes , na maioria das vezes, feito na laparotomia, uma vez que a indicao da cirurgia decorrente da violao da cavidade peritoneal. A presena de sangue na sonda gstrica e o achado de pneumoperitneo no raio X podem ser sinais de leses gstricas, porm, nenhum sinal patognomnico dessas leses. Dentre os mtodos diagnsticos adjuntos ao exame fsico, o LPD o mais sensvel (98%), porm pouco especfico para identificar a leso do estmago ou qualquer outra rgo lesado. 3 A ttica cirrgica para correo definitiva dos ferimentos gstricos depende da gravidade da leso e da condio geral do paciente. Do ponto de vista anatmico, as condutas podem ser classificadas de acordo com a escala OIS 2: Leses grau I, II ou III Parcial: hemostasia e sutura seromuscular Total: hemostasia e sutura em dois planos Leses grau IV - (No sujeita a reparo primrio) Sem leses associadas de duodeno, pncreas ou esfago: Gastrectomia distal com reconstruo Bilroth I Com leses associadas de duodeno ou pncreas: Gastrectomia distal com reconstruo Bilroth II Gastrectomia total com reconstruo Y de Roux 3- LESO TRAUMTICA DE INTESTINO DELGADO O intestino delgado a vscera mais atingida nos traumatismos abdominais penetrantes devido ao grande volume que ocupa no abdmen. A leso de delgado pouco freqente nas contuses, embora 533

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sejam encontradas nos traumas com grande energia cintica como acidentes automobilsticos em alta velocidade. Usualmente, so decorrentes da desacelerao que produz um estiramento dos pontos de fixao visceral, como angulo de Treitz e da regio ileocecal. Tambm so relacionadas com uma compresso abrupta e localizada, pelo uso de cinto de segurana. Em pacientes traumatizados que se apresentam com equimoses abdominais lineares (sinal do cinto de segurana) a possibilidade de leso de intestino delgado deve ser aventada e esforos para seu diagnstico precoce no podem ser poupados.3 Geralmente as leses de delgado no trauma fechado so isoladas podendo, todavia, estar associadas fratura transversal de coluna lombar (Fratura de Chance), a qual tambm relacionada com o uso de cinto de segurana.3 A leso de mesentrio agrava o quadro devido a possvel hemorragia grave e isquemia segmentar. Frente escassez de sinais clnicos e radiolgicos especficos e confiveis na maioria dos casos, o diagnstico de leses intestinais um desafio para o cirurgio e para o radiologista.10 O mecanismo de trauma e o alto grau de suspeita so o melhor guia para o diagnstico das leses. Exames complementares devem ser usados, porm o valor preditivo do FAST em casos de leso de intestino delgado de apenas 38%, e a sensibilidade e especificidade da TC no chega a 80%.11 A presena de lquido livre na cavidade na ausncia de leso de vscera parenquimatosa e o espessamento da parede intestinal, como nicos achados, ou a presena de pneumoperitneo podem identificar a leso de vscera oca.6,11 O LPD pode ser mais sensvel, embora seja passvel de complicaes como leses de vsceras e resultado falso positivo ou negativo.3 Em resumo, o sucesso no diagnstico de leses de intestino delgado no evidentes requer uma ampla avaliao levando em conta os achados clnicos e a histria do trauma, alm de exames complementares seriados e um perodo prolongado de observao.11 O tratamento definitivo das leses traumticas do intestino delgado cirrgico, variando a tcnica empregada de acordo com o grau de gravidade da leso.11 Grau I: hemostasia e sutura sero-muscular; Grau II: debridamento e fechamento primrio em 1 ou 2 planos; Grau II (grande) ou Grau III a V: resseco segmentar e anastomose primria. 2 534

4- LESO TRAUMTICA DE DUODENO As leses duodenais so incomuns, porm graves e respondem por uma alta morbidade e mortalidade. Diferenas entre os mecanismos de trauma, gravidade das leses associadas e o tempo entre o trauma, o diagnstico e o tratamento influenciam na evoluo do caso. Na maioria das vezes resultado de leso penetrante. Em 20% dos casos ocorrem leses associadas com o pncreas, o que piora sobremaneira o prognstico.2 A alta taxa de complicaes associadas a este tipo de leso se deve demora no diagnstico e/ou leses despercebidas, decorrente da natureza insidiosa de algumas leses duodenais, alm de sua localizao anatmica retroperitoneal. Os sinais radiolgicos nas leses duodenais so sutis e indiretos. Uma forte suspeita deve ser confirmada ou excluda pela realizao de TC abdominal associada a seriografia com contraste hidrossolvel, nos pacientes hemodinamicamente estveis. Alteraes nesses exames, mesmo que discretas, devem indicar laparotomia uma vez que a abordagem e a evoluo de leses tardias so catastrficas. O LPD no confivel para detectar leses isoladas de duodeno ou outras vsceras retroperitoneais. 2 O tratamento do trauma duodenal determinado pela probabilidade de complicaes e gravidade da leso. A gravidade das leses pode ser classificada pela escala da AAST (Quadro I). As leses de grau I e II respondem por 70 a 80% dos ferimentos duodenais e so passveis de reparo primrio.2 As leses de grau III a V so menos freqentes e requerem procedimentos cirrgicos mais complexos para seu tratamento definitivo, incluindo excluso pilrica, anastomose duodeno-jejunal, duodenoduodenoanastomose ou mais raramente duodenopancreatectomia, realizada apenas em casos de leses com hemorragia incontrolvel de pncreas ou leso associada de ductos biliares ou pancreticos.2 Mortes precoces nos ferimentos duodenais, em geral, so atribudas leses associadas de grandes vasos, do fgado ou bao. A localizao anatmica do duodeno torna incomuns as leses isoladas deste rgo. Mortes mais tardias so associadas infeco e falncia de mltiplos rgos. Em geral, a abordagem cirrgica do trauma duodenal objetiva o controle da hemorragia, seguido do cuidado em limitar a contaminao proveniente do extravasamento do contedo digestivo e a identificao das leses pancreticas e de vias biliares.

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5- LESO TRAUMTICA DE CLON E RETO O clon figura como o segundo rgo mais acometido em leses traumticas penetrantes, logo aps o intestino delgado.2 As leses decorrentes de trauma contuso so mais raras, em torno de 2 a 5% dos casos, porm so mais extensas e mais graves. Geralmente esto associadas a outras leses, as quais dificultam o diagnstico e pioram o prognstico.12 Outro fator para o aumento da morbidade a demora no diagnstico, portanto, um alto ndice de suspeita necessrio mesmo na ausncia de sinais clnicos no incio da avaliao. Alm do exame fsico acurado, o diagnstico excludo ou confirmado por uma combinao de mtodos, incluindo LPD, FAST e TC, como para as demais vsceras ocas, uma vez que nenhum mtodo atual, isoladamente, suficiente para concluir o diagnstico.13 O emprego de laparoscopia pode ser til sob alguns aspectos, porm, como j foi discutido, a indicao precisa para seu uso ainda no est completamente estabelecida.13 A correta abordagem nas leses de clon vem sendo debatida e tem evoludo ao longo das ltimas dcadas. A maior controvrsia diz respeito ao reparo primrio da leso ou o emprego de derivaes intesti-

nais. Estudos controlados, baseados em evidncias, estabeleceram a segurana do reparo primrio nas leses colnicas, mas salientam que a experincia do cirurgio fundamental para avaliar a boa irrigao e a ausncia de tenso e edema dos segmentos a serem tratados primariamente.14,15 O tratamento cirrgico das leses traumticas de coln sumarizado no algoritmo da Figura 1. Nos pacientes com ferimentos de perneo, plvis e ndegas deve se supor a possvel leso de reto. O exame digital, com toque retal, mandatrio procura de sangramento e espculas sseas, embora a ausncia destes no exclua o diagnstico de leso retal. Est indicada a realizao de retossigmoidoscopia sempre que houver suspeita de ferimento de reto. Leses associadas de bexiga, uretra e de vasos plvicos so freqentes. O tratamento cirrgico das leses de reto alto intraperitoneal semelhante ao das leses colnicas (Figura 1). Leses de reto extraperitoneais so tratadas por sutura (se acessvel) e a necessidade de colostomia protetora deve se avaliada. Apesar de controverso o emprego de drenagem pr sacral pode ser aventada associada colostomia protetora em casos de leses no alcanveis.13,16 De maneira geral, as drenagens no so indicadas pelos autores.

LESO PENETRANTE DE CLON

No destrutiva OIS I, II e III (<50% da parede intestinal, sem devascularizao)

Destrutiva OIS IV e V (>50% da parede intestinal, desvascularizao segmentar)

Reparo primrio ou resseco e anastomose primria

Reparo primrio ou resseco e anastomose primria se: 1) Hemodinamicamente estvel Presso sistlica > 90mmHg, (sem vasopressores) 2) Sem comorbidades significativas 3) Mnimas leses associadas

Derivao por estomia (terminal ou em ala) se: 1) Hemodinamicamente instvel Presso sistlica < 90mmHg, (com vasopressores) 2) Comorbidades significativas 3) Significativas leses associadas

Figura 1: Algoritmo do tratamento das leses colnicas, segundo Cleary et al.13

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6- CONCLUSO As leses de vsceras ocas so freqentes nos traumas abdominais, algumas vezes de difcil diagnstico e se destacam por sua alta morbidade e mortalidade. O exame fsico continua a ser o mais importante mtodo para o diagnstico das leses abdominais que necessitam de cirurgia de urgncia e atualmente no h exame subsidirio que, isoladamente, faa o

diagnstico conclusivo da leso de vscera oca. O emprego de procedimentos laparoscpicos, apesar de utilizado em alguns casos, ainda necessita de estudos mais aprofundados para formalizar a indicao rotineira. Frente a suspeita de leso de vscera oca, investigaes insistentes devem ser realizadas a fim de se chegar ao diagnstico precocemente, uma vez que resultados catastrficos podem advir do retardo no tratamento.

Motta DC, Scarpelini S. Injuries to the hollow viscera on trauma. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 531-7, oct./dec.

ABSTRACT: In abdominal blunt or penetrating trauma patients, despite of the initial assessment and stabilization, careful diagnosis of associated injuries and immediate treatment in obvious cases, we must be concerned about missing injuries of hollow viscera that can disclose itself later, delaying definitive treatment, with consequent worse prognosis. Based in high suspicion related to the mechanism of trauma and associated injuries in the initial evaluation, diagnostic peritoneal lavage and radiological exams must be indicated in the effort to confirm the existence of hollow visceral injuries. Currently, there is no method with such specificity and sensitivity to define diagnosis by itself. Among the organs injured in abdominal trauma, the small bowel is the most frequent in penetrating wounds, followed by colon, stomach and duodenum. The hollow viscera injuries are less common in blunt trauma, however usually associated to higher severity and other injuries. The treatment is surgical, usually with primary repair, guided by the anatomical injury severity and patient general conditions. Keywords: Abdominal Injuries. Viscera; injuries. Stomach; injuries. Intestine, Small; injuries. Colon; injuries.

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