Evaluarea i managementul terapeutic iniial al pacientului politraumatizat

Introducere
Peste 80% din pacienii cu traum multipl ajuni n camera de gard prezint leziuni nepenetrante, ceea ce face uneori foarte dificil diagnosticul precoce al acestora. Succesul terapeutic n cazul pacientului politraumatizat depinde de intervenia prompt i metodic a unui personal medical experimentat reprezentat de echipa de traum, pe baza unor protocoale precise.[1] Metoda standard de abordare iniiala a unui pacient cu leziuni traumatice severe este reprezentat de aplicarea protocolului ATLS Advanced Trauma Life Ssupport (suportul avansat al vieii n trauma). Principiul acestuia este simplu: trateaz n primul rnd leziunea traumatic cu risc vital imediat. Echipa de traum este o echip multidisciplinar, bine antrenat, fiecare membru avnd un rol precis n evaluarea i tratamentul unui pacient cu traum multipl.[2] n urma experienei acumulate n managementul politraumatizatului, aceast echip ar trebui s fie optim alctuit din: o medicul coordonator al echipei (poate fi chirurg traumatolog, reanimator sau medic de urgene). Are rolul de a analiza i sintetiza informaiile legate de pacient i de a elabora un plan terapeutic i de investigaii paraclinice; eventual, execut anumite manevre invazive (pericardiocenteza, etc.); stabilete legatura cu medicii din alte specialiti ce sunt implicai n caz. Are responsabilitatea pacientului ct timp acesta se afl n Unitatea de Primiri Urgene (UPU). o membrii echipei (pot fi medici specialiti sau rezideni de chirurgie traumatologic, ATI, medicina de urgen) o medicul responsabil de meninerea cii aeriene. Execut eliberarea i asigurarea adecvat a cii respiratorii, avnd n vedere meninerea n ax a coloanei cervicale; dac este necesar monteaz cateterul venos central sau cateterul arterial. o doi medici responsabili de meninerea statusului circulator. Efectueaz abordul intravenos necesar perfuziilor i preleveaz snge pentru diversele investigaii de laborator; monteaz drenajul pleural sau sonda urinar, imobilizeaz fracturile o echipa de asisteni medicali (unul pentru calea aerian i doi pentru statusul circulator). Au rol de a asista medicii n efectuarea diverselor manevre, raporteaz periodic semnele vitale, nregistreaz procedurile efectuate, medicamentele i fluidele administrate o asistentul implicat n efectuarea radiografiilor (minim trei: torace, bazin i coloana cervical-profil) Obiectivele principale ale echipei de traum sunt: o Identificarea i tratamentul imediat al leziunilor amenintoare de via o Resuscitarea i stabilizarea funciilor vitale o Ierarhizarea leziunilor n funcie de impactul lor vital

o Pregtirea i transportul pacientului pn la locul unde este efectuat tratamentul definitiv al leziunilor (sala de operaii, terapie intensiv) Abordarea terapeutica standard a acestor pacienti este alcatuit din urmtoarele etape succesive: evaluarea primar i resuscitarea cu stabilizarea funciilor vitale evaluarea secundar detailat a tuturor leziunilor traumatice iniierea tratamentului definitiv al leziunilor (n general tratament chirurgical i de terapie intensiv) evaluarea tertiar (la 24 ore de la traum pentru completarea definitiv a bilanului lezional)

Evaluarea primar i stabilizarea funciilor vitale

Elementul central fiziopatologic consecutiv leziunilor multiple traumatice este reprezentat de scderea semnificativ a perfuziei organelor vitale. De aceea, resuscitarea funciilor vitale precum i evaluarea injuriilor induse de traum trebuie s se desfoare concomitent. Sosirea pacientului politraumatizat la camera de gard a centrului de traum trebuie anunat de ctre serviciul de ambulan care l transport de la locul accidentului. Astfel, pot fi oferite echipei de traum informaii preioase privind starea pacientului i intervenia terapeutic n prespital sau mecanismul de producere al traumei. De asemenea, permite pregtirea adecvat a echipamentului de resuscitare, precum i utilizarea echipamentului de protecie (mnui, halate, masc, ochelari) de ctre personalul medical implicat n managementul politraumatizatului. Evaluarea primar are ca obiectiv principal identificarea i tratamentul imediat al leziunilor amenintoare de via. n acest scop, se impune o strategie riguroas de evaluare i tratament dup formula mnemotehnic ABCDE i ideal trebuie efectuat n aproximativ 30 secunde: o A (Airways) eliberarea i protezarea cilor aeriene i controlul coloanei cervicale o B (Breathing) evaluarea respiraiei o C (Circulation) evaluarea circulaiei i controlul hemoragiei o D (Disability) evaluarea statusului neurologic o E (Exposure) examinarea complet a suprafeei tegumentare a pacientului Dup ce este descoperit o leziune amenintoare de via i tratat corespunztor, trebuie reluat tot algoritmul de evaluare primar n vederea identificrii de noi leziuni cu potenial letal. A. (Airways) eliberarea cilor aeriene nc din aceast etap trebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni traumatice a mduvei cervicale, de aceea se practic imobilizarea coloanei cervicale cu un guler cervical pn la excluderea sa radiologic/clinic. Indicaiile specifice de imobilizare sunt atunci cnd exist leziuni vizibile deasupra claviculei, cnd mecanismul de producere a traumei a implicat o vitez de impact mare sau politraumatizat cu alterri chiar minore ale statusului mental.

Medicul trebuie s vorbeasc cu pacientul innd n ax coloana cervical. Un pacient treaz ce rspunde la ntrebri, are cile aeriene permeabile iar perfuzia cerebral este adecvat. n cazul unui pacient incontient, trebuie deschis gura pacientului i nlturate eventualele obiecte strine ce pot obstrua cile aeriene, cu ajutorul unei pense Magill sau prin aspiraie. Cele mai frecvente cauze de obstrucie sunt: limba, cheaguri de snge, dini rupi, corpi strini, vrstura sau un hematom extensiv. Dup eliberarea de corpi strini i de secreii se protezeaz n caz de necesitate cu ajutorul unei pipe Guedel. O complicaie frecvent n cazul asocierii ingestiei abuzive de alcool sau ca urmare a unor leziuni craniene, toracice sau abdominale este vrstura, ce poate agrava leziunile traumatice iniiale prin aspiraie pulmonar. Poziionarea pacientului n decubit lateral n caz de vrstur se face numai dup ce a fost exclus o potenial leziune de coloan cervical prin examinare clinic i radiologic. Dac acest lucru nu poate fi realizat, se poziioneaz pacientul aflat pe targa rigid n poziie Trendelenburg cu capul n jos la aproximativ 20o pentru ca vrstura s poat fi aspirat din gura pacientului i a evita accesul ei n trahee i plmni. La pacientul incontient, simpla ridicare i deplasarea anterioar a mandibulei corecteaz poziia limbii i poate dezobstrua cile aeriene. Pacienii cu reflex de deglutiie prezent i pot menine singuri permeabilitatea cilor aeriene. Introducerea unei pipe Guedel la acetia poate declana vrstura, mobilizarea coloanei cervicale sau creterea presiunii intracraniene, fiind preferat utilizarea unei pipe nazofaringiene. Pacientul aflat n apnee trebuie intubat de urgen i ventilat mecanic. Ventilaia pe masc poate duce la distensie gastric, risc de vrstur cu aspiraie pulmonar secundar. Se recomand intubaia orotraheal cu meninerea n ax a coloanei cervicale. Aceasta trebuie efectuat de un medic cu experien cu verificarea poziionrii corecte a sondei IOT. Se utilizeaz secvena de inducie rapid pentru a obine condiii optime de intubaie ale pacientului. Dac manevra de intubaie eueaz de dou ori de ctre medicul cu cea mai mare experien a echipei i dac i celelalte manevre de asigurare adecvat a cii aeriene nu reuesc, atunci se impune realizarea unei ci aeriene chirurgicale. Temporar, ca manevr de urgen se poate practica cricotiroidotomie cu ajutorul unui ac cu diametru mare i pe care se administreaz un debit mare de oxigen. Aceasta trebuie urmat de traheotomie, fiind metoda cea mai adecvat de ventilaie artificial a pacientului n aceast situaie. Dup ce cile aeriene au fost eliberate i asigurate, se administreaz oxigen 100% cu un minutvolum de aproximativ 15 l/min. n continuare se examineaz regiunea cervical pentru evidenierea de plgi, poziia traheei, distensie venoas, emfizem subcutanat etc. B. (Breathing) evaluarea respiraiei Evaluarea respiraiei urmrete prezena/absena micrilor respiratorii, frecvena i eficiena respiraiei prin observarea culorii tegumentelor (cianoza) i eventual valoarea SpO2 prin pulsoximetrie. De asemenea, trebuie apreciat efortul respirator, simetria cu care se destinde toracele i se auscult bilateral murmurul vezicular pentru a identifica precoce leziunile toracice. nc din aceast etap trebuie identificate i rapid corectate leziunile toracice amenintoare de via: o pneumotoraxul compresiv o pneumotoraxul deschis o hemotoraxul masiv o voletul costal

o tamponada cardiac (vezi punctul C) Pneumotoraxul compresiv se caracterizeaz prin apariia unei insuficiene respiratorii acute cu dispnee sever, cianoz, alterarea statusului mental cu hiperinflaia hemitoracelui implicat, timpanism, murmur vezicular mult diminuat. Atitudinea imediat, chiar nainte de a atepta confirmarea radiologic este de decompresie rapid prin toracocentez cu un ac 14-16 G n spaiul II intercostal pe linia medio-clavicular anterioar urmat ulterior de montarea unui drenaj pleural tip Bclaire. Pneumotoraxul deschis are ca semn patognomomic traumatopneea (respiraia prin plag) alturi de respiraie paradoxal. Ca atitudine de urgen se aplic pe plaga un pansament steril compresiv fiind urmat de un drenaj toracic la nivelul altui spaiu intercostal. Hemotoraxul masiv definit prin prezena a peste 1500 ml snge n cavitatea pleural este caracterizat clinic prin semne de insuficien respiratorie acut cu dispnee, matitate la percuie i abolirea murmurului vezicular, iar hemodinamic semne de oc hemoragic (puls filiform, tahicardie, hipotensiune, tegumente palide i reci, jugulare colabate). Ca atitudine se face repleie volemic agresiv i drenaj pleural. Indicaia de toracotomie de necesitate este pus dac: o drenajul iniial > 1500 ml snge o debit de snge pe pleurostom de peste 200 ml/or sau 7 ml/kgc la 3-4 ore o hemotorax ce crete n dimensiune pe imaginea radiologic o persistena instabilitii hemodinamice dup resuscitare iniial adecvat Voletul costal reprezint fractura a cel puin trei coaste adiacente n trei locuri. Clinic, se manifest prin durere toracic intens n inspir cu dispnee i micare paradoxal a voletului cu insuficien respiratorie acut secundar. Atitudinea terapeutic de urgen este de a stabiliza extern voletul cu benzi de leucoplast, urmat, la nevoie, de fixare intern chirurgical. C. (Circulation) evaluarea statusului circulator, resuscitarea i controlul hemoragiei Evaluarea hemodinamic urmrete o serie de parametri ce trebuie interpretai n ansamblu. Astfel, trebuie apreciate urmtoarele: prezena i frecvena pulsului central (femural, carotidian, brahial), pulsul periferic cu caracteristicile acestuia, presiunea arterial, culoarea i temperatura tegumentelor, timp de reumplere capilar, statusul mental. Pacientul trebuie conectat ct mai rapid la aparatura de monitorizare ce permite msurarea periodic a tensiunii arteriale, frecvena cardiac, undele pe ECG, SpO2. De reinut c scderea cu 30% a volumului circulant nu produce hipotensiune arterial, ci doar tahicardie i scderea n intensitate a pulsului. Alte semne sugestive de hemoragie sunt: senzaia de sete, tegumentele palide i reci, tahipneea. Prezena hipotensiunii sau a tahicardiei n etapa prespital (chiar dac au fost corectate) sunt semne clinice sugestive de hemoragie i nu trebuie neglijate. Nu uita c este foarte important s anticipezi leziunea nainte ca aceasta s devin simptomatic (eventual manifestat prin colaps circulator). O diurez orar sub 50 ml/h semnific o proast perfuzie renal, implicit o perfuzie tisular global sczut. n cadrul evalurii primare a circulaiei exist cteva situaii particulare ce impun o atitudine terapeutic imediat: o stopul cardiac o hemoragia extern cu risc vital o hemoragia intern masiv

o tamponada cardiac Stopul cardiac impune aplicarea de urgen a protocoalelor standard de resuscitare, adaptate n funcie de mecanismul de producere (fibrilaie ventricular/tahicardie ventricular fr puls versus disociaie electromecanic/asistol). Modalitatea de oprire cardiac la aceti pacieni este cel mai frecvent disociaia electromecanic. Particular pentru aceast entitate la politraumatizai este faptul c apare mult mai precoce necesitatea efecturii toracotomiei de urgen i a masajului cardiac intern. De asemenea concomitent se perfuzeaz 1-2 litri de fluide i se exclude diagnosticul de tamponad cardiac. Hemoragia asociat cu instabilitate hemodinamic are ca etiologie probabil urmtoarele surse: hemoragia extern sau cea intern de la nivelul toracelui, abdomenului, bazinului cu spaiul retroperitoneal sau membrelor. Leziunile intracraniene, de obicei, nu determin hemoragie cu hipotensiune. Hemoragia extern este vizibil clinic, fiind prezent nc de la locul accidentului. Sngerarea la nivelul scalpului poate fi important i necesit sutura rapid. Alte surse externe de sngerare trebuie controlate imediat prin compresie local. Aplicarea garoului nu se practic dect atunci cnd se consider membrul respectiv irecuperabil (datorit riscului crescut de leziuni datorate sindromului de ischemie-reperfuzie). Hemoragia intern Efectuarea unei radiografii toracice va duce la identificarea rapid a unei sngerri semnificative intratoracice. Astfel, creterea opacitii unui cmp pulmonar poate fi datorat unei acumulri importante de snge (aproximativ 1-2 litri) n spaiul pleural, atunci cnd pacientul este aezat n decubit dorsal. De obicei, diagnosticul diferenial ntre hemotorax i contuzia pulmonar extensiv poate fi fcut relativ uor. Radiografia de bazin poate de asemenea s evidenieze fracturi ale oaselor bazinului i astfel s explice o sngerare important. Pentru a limita volumul sngerarii din bazin se poate practica, ca o msur temporar de urgen, compresia extern cu ajutorul unei benzi late nfurate n jurul bazinului, sau prin aplicarea costumului MAST (military antishock trousers). ntr-o etap imediat ulterioar se va practica fixarea extern a oaselor bazinului, aceast msur fiind una din situaiile cnd intervenia ortopedului poate salva viaa pacientului. n situaiile cnd sngerarea din bazin continu, se impune efectuarea angiografiei cu embolizarea vaselor de snge implicate n hemoragie. Fracturile de membre, mai ales la nivelul femurului, pot duce la sngerri importante. Se consider ca fcnd parte integrant din resuscitarea iniial, aplicarea precoce a extensiei continue (de exemplu traciunea Hare) pentru fractura diafizar de femur, avnd rol de a diminua leziunile secundare de la nivelul focarului de fractur. Pentru excluderea unei sngerri intraabdominale trebuie examinat cu atenie abdomenul, att clinic ct i paraclinic. Pentru diagnostic, se practic puncia abdominal cu lavaj peritoneal, un rezultat pozitiv (aspirarea de snge franc sau a unui lichid cu peste 100000 eritrocite/ml) oblignd la efectuarea de urgen a laparotomiei. n ultima perioad, acest test diagnostic a fost nlocuit de ctre ecografia abdominal intit (FAST focused abdominal sonogram test) ce poate detecta rapid o cantitate semnificativ de snge intraperitoneal i eventualele leziuni ale organelor parenchimatoase (splin, ficat). Examenul tomografic computerizat se face doar la pacienii stabili hemodinamici sau cnd se bnuiete o hemoragie important la nivelul retroperitoneului asociat cu hipotensiune persistent. Tamponada cardiac este caracterizat clinic prin triada lui Beck: hipotensiune, jugulare turgescente i zgomote cardiace asurzite. Reprezint o entitate clinic ce are ca manifestare clinic principal ocul, dar fr hipovolemie. Ca atitudine iniial se practic de urgen pericardiocenteza concomitent cu administrarea de fluide, fiind urmat de toracotomie n sala

de operaii ntr-o etap ulterioar. Alte semne clinice ce susin diagnosticul sunt: puls paradoxal (scderea cu peste 10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice n inspir), semn Kssmaul (creterea presiunii jugulare n inspir), pe radiografie se evideniaz cord mare n caraf cu transparena pulmonar normal, pe ECG se evideniaz alternan electric (semn tardiv). Prezena ocului oblig la instituirea de manevre de oprire a sngerrii concomitent cu resuscitare volemic agresiv. Repleia volemic se face optim pe dou linii intravenoase de diametru 14-16 G, la nivelul fosei antecubitale. Dup ce a fost puncionat vena i naintea montrii perfuziei, se recolteaz primii 20 ml de snge pentru investigaii de laborator (determinare de grup sangvin, hemoleucogram, uree i electrolii). Indicaia de abord venos central este pus atunci cnd abordul periferic este limitat sau imposibil de efectuat (euri repetate de ctre personal medical experimentat). Se prefer canularea venei femurale (datorit variabilitii anatomice minime i a identificrii rapide a venei chiar i la pacientul fr debit cardiac), utilizndu-se tehnica Seldinger de montare a cateterului. Ca alternativ, se poate canula vena subclavie sau jugular, preferndu-se montarea cateterului pe aceeai parte pe care exist i drenajul pleural (dac acesta este prezent). Manevra de cateterizare venoas central trebuie fcut rapid de un medic experimentat. n ceea ce privete alegerea tipului de soluie de repleie volemic nc mai exist controverse. Avantajul coloizilor fa de cristaloizi ar fi faptul c sunt necesare volume mai mici pentru refacere volemic, au o remanen intravascular mult mai mare i reacii adverse dovedite reduse. Atitudinea terapeutic optim iniial este de a perfuza pacientul cu 1000 ml de soluie coloidal (de preferat HAES 6-10%) sau 2000 ml de soluie cristaloid (de preferat Ringer lactat) nclzit i de a urmri rspunsul pacientului denumit i proba de ncrcare cu fluide. Atunci cnd exist un rspuns limitat la administrarea acestui bolus de fluide sau cnd exist leziuni traumatice multiple, se ia n considerare administrarea de transfuzii de snge. Pentru a reduce incidena hipotermiei ce are impact negativ asupra coagulrii, se recomand nclzirea tuturor soluiilor perfuzate nainte de administrare. Evaluarea rspunsului pacientului la administrarea probei de ncrcare cu fluide poate duce la urmtoarele trei scenarii: 1) revenirea la normal a funciilor vitale ale pacientului pacientul a pierdut mai puin de 20% din volumul sangvin circulant i nu sngereaz activ n momentul examinrii 2) revenirea iniial a parametrilor vitali, dar de scurt durat cu deteriorare ulterioar pacientul sngereaz activ i a pierdut mai mult de 20% din volumul sangvin circulant. Aceti pacieni necesit transfuzie de snge concomitent cu tentativa de oprire a hemoragiei (necesitnd chiar intervenie chirurgical). 3) funciile vitale ale pacientului nu se mbuntesc deloc dup administrarea de fluide iniial. Exist doua ipoteze: prima ocul nu este datorat hipovolemiei (ca de exemplu contuzia miocardic sever sau tamponada cardiac) i a doua pacientul pierde snge cu un debit mai mare dect cel al perfuziilor administrate. Pentru diagnosticul diferenial al acestor dou entiti trebuie luat n considerare mecanismul traumatic i prezena de semne asociate (de exemplu msurarea presiunii venoase centrale). Confirmarea prezenei hipovolemiei sugereaz o pierdere de snge de peste 40% din volumul sangvin circulant. Ca atitudine terapeutic se practic manevre urgente de oprire a sngerrii (frecvent sngerarea fiind la nivelul toracelui, abdomenului sau a bazinului).

D. (Disability) evaluarea statusului neurologic Const n aprecierea rapid a nivelului de contien prin estimarea scorului Glasgow, aspectul pupilelor i prezena reflexelor pupilare, precum i evaluarea integritii mduvei spinrii. n examinarea neurologic punem pacientul s rspund la ntrebri simple, de exemplu cum te cheam?, i i cerem s ne strng degetele cu ambele mini i s mite degetele de la ambele picioare. Astfel putem rapid nota rspunsul verbal, ocular i motor astfel obinut. Dac pacientul nu rspunde deloc, atunci evalum reacia lui la stimulii dureroi. Astfel, vom stabili valoarea Scorului de Com Glasgow (GCS) n funcie de acesta fiind dictat i atitudinea terapeutic urmtoare (vezi tabel nr. 1). Dac GCS este mai mic de 8, se impune controlul cilor aeriene, de obicei prin intubaie orotraheal. De asemenea, dac GCS este mai mic de 13, devine necesar efectuarea examenului tomografic cranian de urgen. Evaluarea rapid a nivelului contienei se face i pe scala AVPU: a. A = alert - pacient vigil b. V = voice - rspunde la stimul verbal c. P = pain - rspunde la durere d. U = unresponsive - fr rspuns Tabel 1 - Scala Glasgow Rspuns ocular (O) Deschide spontan Deschide la comand verbal Deschide la durere Fr rspuns Rspuns verbal (V) Orientat, adecvat Confuz, dezorientat vorbire inadecvat Sunete neinteligibile Absent Rspuns motor (M) Execut comenzi Localizeaz durerea Retrage la durere Flexie anormal, tonic Extensie reflex, tonic Absent Scor Glasgow = O+V+M = 3-15 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 4 3

O consecin a hipoperfuziei este alterarea statusului mental, deci un scor GCS iniial mai mic. Devine astfel necesar mai nti resuscitarea hemodinamic precoce urmat apoi de evaluarea neurologic. Un pacient instabil hemodinamic nu trebuie transportat la examenul CT dect

dup ce s-a asigurat controlul cilor aeriene i al respiraiei precum i dup stabilizarea statusului circulator. Frecvent, teama de a nu influena evaluarea neurologic duce la un control inadecvat al durerii. Totui, putem s administrm un analgetic care pn intr n aciune permite evaluarea rapid i corect a statusului neurologic. E. (Exposure) dezbrcarea i examinarea complet a pacientului Orice pacient politraumatizat se examineaz complet dezbrcat, iar ntoarcerea lui pentru a vizualiza i zonele dorsale se face n bloc cu meninerea coloanei cervicale n ax (fiind necesare trei persoane pentru executarea acestei manevre). Dup ce pacientul a fost examinat, se iau msuri de prevenire a hipotermiei prin acoperirea cu o ptur cald. n final, dac este posibil, se face o anamnez rapid, sub 5 minute, de la pacient, aparintori, personalul ambulanei referitor la circumstanele accidentului precum i despre medicaia folosit anterior, ultima mas, alergii medicamentoase cunoscute, existena unor boli cronice asociate. De asemenea, montarea sondei urinare i nazogastrice face parte din cadrul evalurii primare. Examinarea radiologic n aceast etap se rezum la efectuarea a trei radiografii: toracopulmonar (fa), bazin (fa) i coloana cervical (profil). Concluzii Managementul iniial al unui pacient politraumatizat presupune intervenia unei echipe de traume bine antrenate, fiecare membru avnd un rol bine precizat. Obiectivul iniial al evalurii primare este de a identifica i de a trata imediat leziunile amenintoare de via i de a stabiliza funciile vitale, concomitent cu monitorizarea. Utilizarea algoritmului ABCDE n cazul politraumatismelor este obligatorie i are avantajul c reevalueaz permanent un pacient care are poteniale leziuni evolutive.

Evaluarea secundar
Odat ce funciile vitale ale pacientului au fost stabilizate, se trece la a doua etap a protocolului, evaluarea secundar, care prelungete etapa preoperatorie cu un interval de timp suficient pentru investigaii complementare i consulturi de specialitate necesare formulrii unui bilan lezional ct mai complet i stabilirii exacte a patologiei cronice asociate. Aceasta presupune evaluarea clinica si paraclinica pe regiuni anatomice: craniu, coloana vertebral, toracele, abdomenul, bazinul i membrele (vezi tabel nr.2). Obiectivele principale ale evalurii secundare sunt urmtoarele: o examinarea amnunit a pacientului, din cap pn n picioare, pe regiuni anatomice o realizarea unui istoric medical complet o integrarea informaiilor clinice, biologice i radiologice pentru stabilirea unui bilan lezional ct mai complet o elaborarea unui plan terapeutic pe baza bilanului lezional i a prioritilor Tabel 2 Evaluarea secundar a politraumatizatului

Regiunea evaluat Statusul neurologic

Evaluare

Examinare clinic

Rezultat <8: traum sever 9-12: traum medie 13-15: traum uoar

Confirmare paraclinic Ex. CT

Grad de Scor GCS severitate al traumei craniene

Aspectul pupilelor

Tipul leziunii cerebrale Leziune de glob ocular

Mrime Form Reactivitate

Efect de mas Leziune axonal difuz Injurie nerv oftalmic

Ex. CT

Craniu

Injurie scalp Leziuni oase craniene

Inspecia i Plgi scalp palparea Fracturi craniene laceraiilor sau a cu infundare fracturilor Fracturi de baz de craniu Deformri cutanate vizibile Ocluzie dentar vicioas Palparea de crepitaii osoase Rspuns motor Sensibilitate dureroas Semne neurologice de focar Deformare sau durere local Inspecie Palpare Auscultaie Efect de mas unilateral Tetraplegie Paraplegie Leziune nervoas radicular Fractur/luxaie vertebral Deformarea laringelui Emfizem subcutanat Hematom Durere coloan cervical Fracturi oase faciale Leziuni esuturi moi

Ex. CT

Regiune maxilo-facial

Injurie pri moi Leziuni osoase Leziuni nervoase Injurie a dinilor/cavitate bucal

Rx. oase faciale Ex. CT facial

Coloana vertebral i mduva spinrii

Leziune cerebral Leziune medular Leziune nervoas periferic Instabilitate vertebral

Rx coloan vertebral Ex. CT RMN

Regiune cervical

Injurie laringean Injurie coloan cervical Injurie vascular Injurie esofagian

Rx. coloan cervical Angiografie Esofagoscopie Laringoscopie

Deficit neurologic Torace Injurie perete toracic Emfizem subcutanat Pneumo/hemotorax Leziune bronic Contuzie pulmonar Ruptura aort toracic Inspectie Palpare Auscultatie

Leziune m. platisma Echimoze, deformare, respiraie paradoxal Sensibilitate, creptaii perete toracic Murmur vezicular diminuat Zgomote cardiace asurzite Creptaii mediastinale Durere dorsal important Rx. torace Ex. CT Angiografie Bronhoscopie Pleurostomie Pericardiocenteza Ecocardiografie transesofagian

Abdomen

Leziune perete abdominal Leziune intraperitoneal Leziune retroperitoneal

Inspecie vizual Palpare Auscultaie Stabilete traiectoria leziunii penetrante Palpare stabilitate oase bazin (o singur dat) Inspecie perineum Examinare rectal/vaginal

Durere perete abdominal Semne de iritaie peritoneal Leziune organ intraabdominal Leziune organ retroperitoneal Injurie tract genito-urinar (hematurie) Fractur bazin Leziune rectal, vaginal, perineal

Puncie diagnostic peritoneal Ecografie Ex. CT Laparotomie Angiografie

Pelvis

Injurie tract genito-urinar Fracturi oase bazin

Rx bazin Examinare cu substant de contrast (CT, uretrocistografie)

Membre

Leziuni pri moi Deformri osoase Anomalii articulare Deficite vasculare i nervoase

Inspecie Palpare

Edem, echimoze, paliditate Deformare Durere, sensibilitate, crepitaii Absena/diminuare puls

Rx. specifice Ex. Doppler Presiune n compartiment Angiografie

Presine crescut n compartiment muscular Deficit neurologic

Evaluarea secundar a regiunii cefalice Examinarea scalpului i a feei Tegumentul scalpului trebuie examinat cu atenie pentru a descoperi eventualele plgi, zone cu edem sau nfundarea oaselor scalpului. Zona occipital poate fi inspectat mai trziu atunci cnd pacientul este ntors pe o parte. Hemoragia de la nivelul scalpului poate fi oprit prin aplicarea unui pansament steril compresiv sau prin sutur chirurgical. Zona facial se palpeaz simetric pentru a descoperi eventualele deformri sau modificri de consisten local. Se poate identifica eventual un hematom de sept nazal sau dini instabili sau czui. Fractura de maxilar necesit intervenie chirurgical de stabilizare, doar dac afecteaz patena cilor aeriene superioare. Fractura mandibular poate s determine obstrucia de ci aeriene prin afectarea posturii limbii. Examinarea globilor oculari Aceasta trebuie fcut ct mai precoce pentru a aprecia aspectul i reactivitatea pupilar, nainte de a se dezvolta edemul periorbitar. Trebuie remarcate eventualitatea unei dezlipiri de retin, hemoragia de la nivelul globilor oculari, prezena de corpi strini sub pleoape sau de leziuni penetrante ale globilor oculari. Acuitatea vizual poate fi rapid testat prin a pune pacientul cu contien pstrat s citeasc un text la apropiere. Dac pacientul este comatos, se verific prezena reflexului corneean. Examinarea bazei craniului Aceast regiune se situeaz n aria delimitat de procesele mastoide i orbite, leziunile la acest nivel avnd impact sever asupra evoluiei i prognosticului. Trebuie evaluat exteriorizarea de lichid cefalorahidian (LCR) la nivelul foselor nazale (rinoliqvoree) sau a canalului auditiv (otoliqvoree), ce poate fi prezent concomitent cu exteriorizarea de snge la acelai nivel pentru diagnostic pozitiv, prezena de LCR va prelungi coagularea sngelui sau pictura aezat pe o suprafa de hrtie va avea contur dublu. Examinarea regiunii cervicale nc din etapa evalurii primare se consider c pacientul politraumatizat are potenial leziuni ale coloanei cervicale, de aceea se menine n ax coloana prin montarea, de regul, a unui guler cervical. n timpul evalurii secundare se poate examina zona gtului prin desfacerea gulerului, dar un ajutor trebuie s menin fix coloana cervical. Trebuie examinat zona auriculara pentru identificarea de hematoame, a integritii canalului auditiv i a membranei timpanice. n cazul pacientului contient, se verific calitatea auzului la nivelul ambelor urechi. Integritatea coloanei cervicale se verific clinic prin palparea proceselor spinoase, cu evidenierea de edem sau posibile deformri localizate. De asemenea, se examineaz musculatura paravertebral pentru a identifica prezena unui spasm muscular, durere sau edem localizat.

Prezena de plgi la acest nivel necesit inspecie atent, dar dac leziunile sunt profunde, penetrante pn la nivelul muchiului platisma, atunci examinarea trebuie fcut sub anestezie general. Examinarea radiologic a coloanei cervicale se face prin executarea radiografiei de profil pe care trebuie s se vad toate cele apte vertebre cervicale. S-a observat c efectuarea doar a incidenei de profil poate s omit aproximativ 15% din leziunile de coloan, de aceea este necesar efectuarea incidenei antero-posterioare i de odontoid, ntr-o etap imediat ulterioar, dup terminarea evalurii secundare. Examinarea statusului neurologic n aceast etap trebuie fcut un examen neurologic complet cu aprecierea scorului Glasgow, a aspectului i reactivitii pupilelor, precum i identificarea de deficite motorii focale. Dac pe parcursul evalurii, starea pacientului se deterioreaz (apare hipoxia sau hipotensiunea), atunci trebuie reluat evaluarea primar i aplicarea imediat a msurilor terapeutice ce se impun. Gravitatea unui traumatism craniocerebral (TCC) se cuantific dup scorul Glasgow (vezi tabel 1): TCC uor - GCS ntre 12-15 TCC mediu GCS ntre 9-11 TCC sever GCS sub 9

Deoarece n cazul unui traumatism craniocerebral leziunea cerebral primara (aprut in momentul impactului) nu are caracter reversibil, scopul principal al terapiei este de a preveni sau de a minimiza apariia de leziuni secundare cerebrale. Prezena concomitent a hipotensiunii arteriale i/sau a hipoxiei crete riscul de mortalitate i morbiditate la aceti pacieni, fiind absolut necesar combaterea imediat a acestor factori agravani.[3] Examinarea CT poate evidenia leziuni cu posibil sanciune neurochirurgical, fiind urmat de tratament specific de terapie intensiv ce are ca scop principal combaterea hipertensiunii intracraniene (inclusiv cu monitorizarea invaziv a presiunii intracraniene). Managementul terapeutic n traumatismul craniocerebral are la baz urmtoarele principii [4]: evitarea hipoxiei (PaO2 trebuie inut peste 60 mmHg). Controlul funciei respiratorii prin intubaie orotraheal i ventilaie mecanic se impune n cazul pacientului cu GCS<9 ce nu i poate menine cile aeriene. Acesta manevr are ca scop combaterea hipoxiei i a hipercapniei. Hipocapnia prin hiperventilaia pacientului are ca efecte cerebrale scderea fluxului sangvin cerebral prin vasoconstrictie ducnd la scderea presiunii intracraniene i a edemului cerebral. Totui, hiperventilaia profilactic (PaCO2<35 mmHg) in primele 24 ore dupa trauma trebuie evitat deoarece fluxul sangvin cerebral este oricum redus n aceast perioad critic. Opional, n situaia deteriorrii acute a statusului neurologic se poate folosi pentru o scurt perioad de timp hiperventilaia ca manevr de scdere a presiunii intracraniene. meninerea adecvat a unei presiuni de perfuzie cerebrale (peste 60 mmHg ) prin combaterea prompt a hipotensiunii. Astfel, presiunea arteriala medie trebuie inut peste 90 mmHg prin asigurarea normovolemiei asociat la nevoie cu utilizarea de substane vasopresoare (de preferat, noradrenalina). o PPC = PAM PIC (unde PPC - presiunea de perfuzie cerebral, PAM presiunea arterial medie, PIC presiunea intracraniana) identificarea i tratamentul precoce al leziunilor cerebrale corectabile neurochirurgical. Indicaiile de efectuare a examenului CT cranian de urgen sunt:

scor GCS <13 asociat cu : o deficit neurologic localizat o inegalitate pupilar o pierderea temporar a contienei dup impact sau amnezia posttraumatic o convulsia postraumatic o semne clinice de fractur de baz de craniu (exteriorizarea de lichid cefalorahidian - rino-/oto-liqvoree, hematom periorbitar n ochelar, hematom mastoidian) o fractura oaselor craniene (fractur deschis sau nfundarea acestora)

Evaluarea secundar a traumatismului medular n aceast etap trebuie efectuat un examen neurologic detailat, capabil s depisteze deficite la nivelul sistemului nervos periferic ( vezi fig.1). Extinderea deficitului senzitiv i motor indic sediul leziunii la nivelul coloanei vertebrale. Dac mduva este afectat n zona situat superior emergenei sistemului nervos simpatic, atunci apare ocul medular (neurogen), manifestat clinic prin hipotensiune fr tahicardie reflex (bradicardie relativ). De exemplu, o seciune medular la nivel cervical determin pierderea tonusului simpatic cu vasodilataie i oc asociat tulburrilor de dinamic respiratorie. Semne sugestive de leziune medular: o hipotensiune cu bradicardie relativ (oc neurogen) o scderea forei musculare i a sensibilitii sub nivelul leziunii o scderea tonusului sfincterului anal Dac exist o suspiciune mare de leziune medular, atunci mobilizarea pacientului pentru a examina i zona dorsal se face doar n bloc, printr-o micare de rostogolire. Trebuie palpate toate apofizele spinoase vertebrale i notat orice deformare, durere sau edem local. n plus, pacienii cu leziuni medulare au risc crescut de apariie a leziunilor de decubit, de aceea manevrele de profilaxie trebuie iniiate precoce. Examinarea radiologic trebuie s cuprind incidenele antero-posterioar i lateral a coloanei toracale i lombare. Zonele cu posibile leziuni sau cu fracturi vizibile necesit frecvent evaluare prin tomografie computerizat. Existena de deficite neurologice precum: paraplegie, parez i/sau radiculopatie impune efectuarea unui examen RMN a zonei implicate. Leziunea medular beneficiaz de tratament cu corticosteroizi n doze mari, doar dac terapia este iniiat n primele opt ore de la traum.[5] Doza bolus de metilprednisolon este de 30 mg/kgc administrat n o or, fiind urmat de perfuzie continu cu 5,4 mg/kg/or timp de nc 23 ore. Aciunea benefic a steroizilor se exercit pe microcirculaia la locul injuriei i are rol de scavenger al radicalilor liberi de oxigen. Tratamentul definitiv al fracturilor vertebrale depinde de stabilitatea mecanic a leziunii i compresia medular pe care o exercit. nc exist controverse n literatura de specialitate privind rolul interveniei chirurgicale decompresive. Atitudinea n favoarea interveniei se bazeaz pe faptul c persistena compresiunii medulare poate mpiedica refacerea funcional a segmentului medular afectat. Oponenii acestei teorii sugereaz c leziunea medular este definitiv chiar din momentul traumatic, i ca orice decompresie (mai ales n cazul seciunii

medulare complete), nu ar avea efect asupra recuperrii funciei neurologice.[6] n prezena unei leziuni incomplete fixe sau a agravrii deficitului neurologic, decompresia neurochirurgical trebuie fcut imediat. Rolurile interveniei chirurgicale de stabilizare a fracturilor vertebrale sunt: o mobilizarea precoce a pacientului o tratament de recuperare instituit precoce o scade rata complicaiilor o scade durata spitalizrii Figura 1 - Algoritm de evaluare secundar n traumatismul medular

Tr u a s in la am p a

Evaluati leziunea medulara anestezie si /sau paralizie tonus sfincterian Radiografii/CT/RMN

Fractura vertebrala Fractura vertebrala si/sau leziune medulara si/sau si/sau leziune medulara si/sau edem medular edem medular

Tratament steroidian (initiat<8 ore): bolus: 30 mg/ kgc 5,4 mg/ kgc /h in primele 24 de ore

Methyl -prednisolon

Tratament chirurgical pentru Tratament pentru decompresie/stabilizare

Evaluarea secundar a toracelui Principala prioritate o constituie identificarea leziunilor potenial amenintoare de via, innd cont de mecanismul traumatic i de examenul clinic, fiind necesare investigaii suplimentare (Fig.2). Aceste leziuni sunt: o contuzia pulmonar sever o contuzia miocardic o ruptura de diafragm o ruptura de aort sau vase mari o ruptura traheobronic o obstrucia de ci aeriene Impactul direct al peretelui toracic determin adesea zone de contuzie pulmonar sau existena unei contuzii miocardice. Inspecia toracelui trebuie s identifice prezena de escoriaii sau echimoze localizate, prezena semnelor de obstrucie aerian, micarea asimetric a hemitoracelui. Mecanismul traumatic de acceleraie i decceleraie rapid produce frecvent leziuni intratoracice severe. Marca

traumatic produs de centura de siguran ridic suspiciunea de fractur de clavicul, ruptura de aort toracic, contuzie pulmonar sever sau injurie pancreatic. Trauma produs de volan implic adesea fractura de stern asociat cu contuzie miocardic semnificativ. Suspiciunea unei contuzii miocardice impune, pentru diagnostic, efectuarea de ECG seriate asociat cu determinarea enzimelor de citoliz miocardic, din care cea mai specific este troponina I. Examinarea clinic a toracelui trebuie s depisteze existena de crepitaii osoase, induraie, emfizem subcutanat precum i leziuni costale multiple (prin apsarea toracelui pe direcia anteroposterioar sau lateral). Auscultaia i percuia sunt etape obligatorii, putndu-se evidenia asimetria ntre cele dou hemitorace. Extinderea investigaiilor imagistice (examen CT) i a celor de laborator este adesea necesar pentru conturarea unui bilan lezional ct mai complet i aprecierea severitii leziunilor i a atitudinii terapeutice subsecvente. Figura 2 -Algoritm evaluare secundar n traumatismul toracic

R p ra tra e u tu ho b n ic ro s a Lz n e iu i d vs e ae (d c ra d a rta ila e re e o ) R p ra e ra u tu /p rfo tie eo g n s fa ia a L z n d fra m tic e iu e ia g a a

m ri a

R dio rafie a iog fie R d gra a tora ica rac a to cic To og fie om rafie T m gra o tora ica rac a to cic

Cn z o tu ie p lm n ra u oa Cn z o tu ie m c rd a io a ic

Tra m ntch rgic l rata e t hiru ica T tam n c irurg al e

Te pieinte siv era ie ten iva T rap in ns a

Evaluarea secundar a traumatismului abdominal Obiectivul principal al conductorului echipei de traum este s identifice rapid pacienii ce necesit laparatomie de urgen, la acetia nu trebuie pierdut timpul n ncercarea de a diagnostica precis ce organ intraabdominal este lezat (vezi fig. 3). Diferenele n abordarea terapeutic a traumatismului abdominal depind de urmtorii factori: o prezena instabilitii hemodinamice la care trebuie iniiat terapia nc din etapa evalurii primare o tipul de traumatism: o plaga penetrant o plaga nepenetrant sau contuzie o mecanismul lezional (natura agentului vulnerant) Examinarea abdomenului trebuie fcut cu minuiozitate, neomind aria pelvin i perineul. Trebuie notate toate mrcile traumatice i plgile, mobilitatea anormal, leziunea de uretr la brbat. Exteriorizarea de anse intestinale necesit acoperirea lor i a plgii cu pansamente umede sterile, fiind imediat necesar o intervenie chirurgical.

Palparea abdominal trebuie s deceleze zonele dureroase. Verificarea mobilitii oaselor bazinului n ambele planuri poate evidenia doar leziuni severe ale acestora. Efectuarea radiografiei de bazin este obligatorie la toi pacienii cu traum abdominal nepenetrant. Examinarea rectal trebuie s investigheze: o tonusul sfincterian o leziunile rectale o prezena fracturilor pelvine o poziia prostatei o prezena sngelui n resturile fecale Montarea sondei urinare este obligatorie (dac nu a fost fcut n cadrul evalurii primare), pentru a monitoriza debitul urinar. Dac exist suspciunea de leziune uretral, se monteaz o cistostom suprapubian urmat de efectuarea unei uretrografii retrograde. Indiferent de aspectul urinii, se practic obligatoriu un sumar de urin care s evidenieze prezena de snge. Un rezultat pozitiv semnific o injurie renal i necesit investigaii suplimentare (pielocistografie). Semne sugestive de contuzie renal: o durere lombar o formaiune tumoral lombar o marc traumatic lombar o hematurie Dilataia gastric sever apare frecvent la copii care plng ndelungat, adulii cu traumatism cranian sau abdominal, pacienii ventilai pe masc. De aceea, n aceast situaie este important montarea unei sonde nazogastrice de evacuare pentru a diminua riscul de aspiraie pulmonar a coninutului gastric i a facilita, astfel, examinarea abdominal. Sngerarea intraabdominal trebuie suspicionat n urmatoarele cazuri: o pacient instabil hemodinamic ce asociaz traum abdominal o fracturi costale C5-11 aflate n vecintatea ficatului sau a splinei o marc traumatic abdominal cauzat de centura de siguran sau semne cutanate datorate cauciucurilor de la roat Rezultatul examinrii clinice poate fi dificil de interpretat, fiind necesar adesea continuarea examenelor paraclinice (CT, ecografie, puncie-lavaj peritoneal) pentru diagnosticul pozitiv al unei leziuni intraabdominale. Este recomndabil ca puncia-lavaj peritoneal s fie efectuat de specialistul chirurg, care se va ocupa ulterior i de laparatomie, dac aceasta este necesar. Diagnosticul pozitiv la puncia-lavaj peritoneal impune efectuarea laparatomiei diganostice, fiind sugerat de: o aspiraia a peste 5 ml snge din cavitatea peritoneal o aspiraia de coninut enteric din cavitatea peritoneal o lichidul de lavaj se exteriorizeaz pe tubul pleural sau pe sonda urinar o aspect sugestiv al lichidului: o >100000 eritrocite/ml

o bil o coninut alimentar o germeni bacterieni Tomografia computerizat are avantajul c este neinvaziv, cuantific hemoperitoneul i leziunile organelor parenchimatoase, vizualizeaz retroperitoneul sau hemotoraxul mic ce scap examenului radiologic de torace. Totui, pacienii instabili hemodinamic nu trebuie deplasai la examenul CT. Ecografia abdominal are sensibilitate mai mic fa de examenul CT n evaluarea leziunilor abdominale (n special organe cavitare), dar are numeroase avantaje: o confirm prezena hemoperitoneului n minute o poate vizualiza retroperitoneul i toracele o este non-invaziv i portabil o poate determina vrsta gestaional i viabilitatea ftului Figura 3. Algoritm de evaluare secundar n trauma abdominal

Trauma penetranta

Contuzia abdominala

Hipotensiune arteriala

Evisceratie Pneum operitoneu Peritonita da nu

Instabil hemodinamic da nu

Resuscitare volem ica Echo A bd Lavaj peritoneal pozitiv negativ incert

Echo Lavaj sau CT sau Laparoscopie da

Peritonita

nu

Observatie

Laparotomie Laparotomie

Echo,C T, laparoscopie

Laparotomie Laparotomie

Observatie

Evaluarea secundar n traumatismul bazinului Traumatismul de bazin ce presupune fracturi ale oaselor pelvine trebuie considerat ca un indicator al unei trauma majore, fiind adesea asociat cu alte leziuni ( injurie vasculara, neurologica, a unui organ cavitar, tract urogenital). De asemenea, se pierd cantitati importante de sange la nivelul focarelor de fractura (pana la 2-3 litri) asociindu-se cu instabilitate hemodinamic ce necesita intervenie terapeutic complex prompt. (vezi fig.4) Se impune rapid iniierea manevrelor de resuscitare hemodinamic (repleie volemic cu cristaloizi-coloizi i transfuzie de snge) Stabilizarea non-invaziv a bazinului reprezint o metod terapeutic adjuvant temporar n ncercarea de a opri sngerarea, de a ameliora durerea i de a diminua leziunile din focarul de

fractur ca urmare a mobilizrii repetate a acestor pacieni n timpul evalurii secundare. Se face prin aplicarea unei benzi late nfurate strns n jurul bazinului, aplicarea costumului MAST (Military Anti-Shock Trousers). Rolul radiologiei intervenionale (angiografie cu embolizare) este la pacienii instabili hemodinamici refractari la terapie i la care se presupune o sngerare arterial.[7] Totui exist controverse privind timingul exact al acestei intervenii n raport cu stabilizarea chirurgical precoce a bazinului. Intervenia chirurgical de fixare extern a bazinului poate reprezenta o manevr salvatoare la pacienii instabili, deoarece stabilizeaz rapid i minim-invaziv fragmentele osoase, reducnd cel puin teoretic, sngerarea ca urmare a lezrii repetate a arteriolelor i venelor ce traverseaz focarul de fractur. Fixarea definitiv se face doar atunci cnd pacientul devine stabil hemodinamic, s-a obinut controlul sngerrii din pelvis i se menine instabilitatea oaselor bazinului. Figura 4 Algoritm de management al traumatismului de bazin
Tim puld e lainternare Traum atism erbazin sev 0-5 m in. Hem oragie externam asiv a

Interventie chirurgicala urgenta de

Resuscitare -ventilatiehem odinam ica ,

Investigatii paralinice initiale Rx bazin echo/CT : , abdom en

Hem ostaza Stabilizare bazin

Instabilitate inasi hem odinam ica pelv Instabil 10-15 m in. Stabilizare prov izorie bazinului a (bandalatain jurulbazinuluifixatorextern) , Stabil Statushem odinam ic Instabil 15-30 m in. Hem ostaza hirurgicala c Ex plorare Tam ponam ent O ptim izarea tabilitatii aselorbazinului s o Investigatii suplim entare Continuareaesuscitarii r

STI Instabilitate hemodinam ica Angiografie Em bolizare

Evaluarea secundar a traumatismului membrelor Examinarea clinic trebuie s includ urmtoarele: o culoarea tegumentelor i a temperaturii locale o prezena pulsului distal o prezena unor surse de sngerare o evaluarea funciei neurologice, micri active i pasive

o crepitaii osoase sau mobilitate anormal, deformri o nivelul durerii Managementul terapeutic are ca scop: o meninerea perfuziei membrului respectiv o prevenirea infeciei sau a necrozei cutanate o prevenirea lezrii nervilor periferici Dup examinare, plgile trebuie acoperite cu pansamente sterile, pn la adoptarea unei atitudini definitive. Imobilizarea fracturilor are rol important deoarece limiteaz leziunile secundare de la nivelul focarului de fractur, diminu durerea i scade riscul de embolie grsoas. Aceasta trebuie urmat de efectuarea de examene radiologice n diverse incidene pentru elaborarea unui plan terapeutic (vezi fig. 5). Oprirea sngerrii la nivelul membrelor trebuie s se fac prin aplicarea unui pansament compresiv i nu prin garou, deoarece exist riscul de apariie de leziuni ischemice secundare. O atenie special trebuie acordat diagnosticului precoce al sindromului de compartiment. Apare prin creterea presiunii n compartimentul muscular inextensibil dintre fascii, cu colaps circulator i ischemie secundar. Aceste modificri stau la baza apariiei sindromului de ischemie-reperfuzie cu modificri fiziopatologice severe att local ct i globale, cu impact asupra organismului i influennd semnificativ mortalitatea i morbiditatea. Atitudinea imediat const n efectuarea de fasciotomii i debridri largi. Prile amputate ale membrelor trebuie acoperite cu cmpuri umede sterile, introduse n pung steril i inute cu ghea n vederea prelungirii viabilitii acestuia (pn la 18-20 ore) i reimplantare n centrul de traum specializat. Figura 5 Algoritm de evaluare secundar n traumatismul membrelor

Fa t r r cu a

d mm r e e be P lsp r r u e ifeic n u n u d a R d gaii a io r f R duer oto ed a e u re r p d R d cee oto e ica e c r p ic Lz n vsu r e iu e a c la a Lz n nr os e iu e e v a a S do in r m d e c m a timn o pr e t R d ga a io r fii

F nt nr os u cie e v a a

In eve tie ter en In rvn ie t t ch ug ala h r ic la c irug a ir r ic

Antecedentele medicale n aceast etap trebuie s se fac un scurt istoric medical al pacientului, prin culegerea de informaii de la pacient, familia acestuia sau echipajul ambulanei. Se poate utiliza formula mnemotehnic AMPLE: o A (allergies) alergii medicamentoase

o M (medications) medicaie de fond o P (past medical history) istoric medical, boli cronice o L (last meal) ultima mas o E (event leading to injury and invironment) - circumstanele accidentului Printre pacienii politraumatizai exist un procent mare (aproximativ de 30% dup unii autori) de pacieni cu boli asociate cronice, ceea ce influeneaz rspunsul pacientului la trauma n sine i la terapia administrat.[8] Reevaluarea Coordonatorul echipei de traum trebuie s reevalueze permanent efectul manevrelor de resuscitare iniiate prin rspunsul la urmtoarele ntrebri: o Starea pacientului se mbuntete/se deterioreaz/rmne nemodificat? Dac nu se mbuntete, atunci trebuie reluat protocolul ABCDE. o Care este extensia leziunilor i care sunt prioritile? o Sunt leziuni rmase neidentificate? (mai ales n cazul traumei nepenetrante) o A fost asigurat analgezia? (este frecvent necesar combaterea durerii n cazul politraumatizailor). o Sunt necesare i alte investigaii radiologice? (variabil, n funcie de pacient). nti trebuie corectat hipoxia i hipotensiunea. La sfritul evalurii secundare, medicul coordonator trebuie s se stabileasc ordinea prioritilor i care sunt manevrele terapeutice urmtoare. Se trece astfel de la etapa resuscitrii iniiale spre managementul definitiv al leziunilor ce se poate face n sala de operaii sau direct n terapie intensiv, n funcie de caz. Bibliografie 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced life support course for physicians. Chicago: American College of Surgeons, 1997 2. Mattox K, Feliciano DV, Moore EE (1999) Trauma, 4th ed 3. Chestnut RM, Marshall LF et al. The role of secondary brain injury in determing outcome of severe head injury. J Traum 1993;34;216-22 4. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14. 14 p. 5. Braken MB et al. A randomised, controlled trial of methylprednisolon or naloxone in the treatement of acute spinal cord injury. N Engj J Med 1990;322:1405 6. Amar AP et al. Surgical controversies in the management of spinal cord injury. J Am Coll Surg 1999;188:550 7. Pennal GF, Tile M et al. Pelvic disruption; assesment and classification. Clin Orthop 1980;151:12-21

8. Wardle T, Driscoll P. Proceedings of Associations of Advanced Automotive Medicine 1996;40:351-61.