Resuscitarea cardio-respiratorie

Ioana GRINESCU
I Msuri terapeutice bazale de asigurare a funciilor vitale sau ABC- ul supravieuirii ............2 I.1 Introducere..............................................................................................................................2 I.2 Secvena ABCD (formula mnemotehnic)............................................................................2 I.2.a Asigurarea cilor aeriene (A)..........................................................................................3 I.2.b Asigurarea funciei respiratorii (B).................................................................................4 I.2.c Asigurarea funciei circulatorii (C).................................................................................4 I.2.d Secvena ABC la copii- algoritm....................................................................................6 I.2.e Defibrilarea folosind DEA (D).......................................................................................6 I.2.f Secvena ABCD - algoritm .............................................................................................7 Situaii particulare.......................................................................................................................8 I.2.g Asigurarea funciilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut (SCA), n perioada prespital: angin instabil, infarct miocardiac acut nonQ, IMA cu unda Q............8 I.2.g.1 Recunoaterea sindromului coronarian acut............................................................8 I.2.g.2 Algoritm de ngrijire al pacientului cu sindrom coronarian acut n perioada prespital...............................................................................................................................8 I.2.h Asigurarea funciilor vitale la pacienii cu accident vascular cerebral (AVC), in perioada prespital.....................................................................................................................9 I.2.h.1 Recunoaterea pacientului cu accident vascular cerebral.......................................9 I.2.h.2 Algoritm de ngrijire prespital a pacientului cu accident vascular acut................14 I.2.i Obstrucia cilor aeriene prin corp strin (OCACS).....................................................14 II Msurile terapeutice avansate de resuscitare Advanced life support (ALS)........................................................................................................15 II.1 Consideraii generale..........................................................................................................15 II.2 Defibrilarea.........................................................................................................................16 II.3 Asigurarea unui abord venos..............................................................................................16 II.4 Controlul cilor aeriene......................................................................................................16 II.5 Algoritmul terapeutic universal de resuscitare n cazul stopului cardiac la aduli............17 II.5.a Algoritmul terapeutic n caz de FV/TV fr puls........................................................18 II.5.b Algoritmul terapeutic n caz de asistol, disociaie electromecanic (nu este FV/TV fr puls):...............................................................................................................................19 II.6 Utilizarea altor msuri terapeutice (medicamente i pacing-ul)........................................20 II.7 Recunoasterea si tratarea unor posibile cauze reversibile de stop cardiac........................20

II.8 Msuri terapeutice avansate de resuscitare, care se instituie indiferent de etiologia stopului cardiac..........................................................................................................................21

I
I.1

Msuri terapeutice bazale de asigurare a funciilor vitale sau ABC- ul supravieuirii

Introducere

Pentru a se putea asigura o intervenie medical ct mai prompt, n cazul unui pacient gsit n stare de incontien, trebuiesc respectate urmtoarele verigi: acces rapid- resuscitare cardiorespiratorie precoce- defibrilare rapid- msuri terapeutice rapide- aa zisul lan al supravieuirii, elementul timp fiind unul din factorii cei mai importani ce influenteaz prognosticul, n aceste situaii. Primele trei verigi se reunesc i formeaz ABC- ul supravieuirii sau dup termenul anglosaxon: BLS- ul (Basic Life Support). BLS- ul include: 1. ventilaie artificial la cei n stop respirator 2. masaj cardiac extern (MCE) i ventilaie artificial la cei n stop cardio- respirator 3. defibrilare la cei cu fibrilaie sau tahicardie ventricular, folosind un defibrilator extern automat (DEA)- n ara noastr nu sunt disponibile nc astfel de dispozitive pe scara larg, ca atare nu se poate face defibrilare n teren, acolo unde este gsit pacientul, pn la sosirea ambulanei 4. recunoaterea prompt i abordarea n consecin a infarctului miocardic acut (IMA) i a accidentului vascular cerebral (AVC), pentru a preveni stopul cardiac sau respirator 5. recunoaterea i ndeprtarea corpilor strini obstructivi din cile aeriene Aceste msuri se adreseaz urmtoarelor entiti patologice: stopul respirator i/ sau cardiac sindromul coronarian acut (SCA) accidentul vascular cerebral (AVC) obstrucia de ci aeriene prin corpi strini (OCACS)

I.2

Secvena ABCD (formula mnemotehnic)

Secvena BLS: Evaluarea, alertarea ambulanei, ABC-ul sau resuscitarea cardio-respiratorie i eventual D (defibrilarea) folosind DEA A (airways) = cile aeriene B (breathing) = respiraia C ( circulation) = circulaia D (defibrillation) = defibrilarea

Acesta secven se aplic pentru pacieni > 8 ani care nu rspund la stimuli; pentru copii sub 8 ani sau pentru sugari exist anumite particularitai care vor fi menionate n text. Pentru o evaluare corect a pacientului neresponsiv, acesta trebuie poziionat astfel: cu faa n sus, pe o suprafa plan i dur, pe ct posibil. Dac pacientul este gsit cu faa n jos, trebuie ntors n bloc, astfel nct capul i umerii s fie n permanen n acelai plan cu trunchiul, evitndu-se poziiile torsionate. Persoana care asigur intervenia trebuie s se aeze pe o parte a pacientului, ntr- o poziie care s i permit s efectueze eventual ventilaie artificial i masaj cardiac extern. O mentiune speciala in ceea ce priveste BLS-ul trebuie facuta in contextul noului ghid de resuscitare din 2010. Acesta subliniaza rolul esential in primul rand al masajului cardiac corect executat, astfel ca formula mnemotehnica devine C-A-B. Motivele acestei modificari sunt urmatoarele: Supravietuiorii aduli ai unui stop cardiac prezinta in marea lor majoritate fibrilatie ventriculara sau tahicardie ventriculara fara puls ca modalitate de oprire cardiaca. Astfel, la acesti pacienti manevrele iniiale ce trebuie rapid instituite sunt masajul cardiac i defibrilarea ct mai precoce in dauna asigurarii respiratiei. Frecvent, managementul caii aeriene (respiratia gura la gura sau ventilaia pe balon sau intubaia orotraheala) ntarzie iniierea masajului cardiac. Se recomanda inti efectuarea compresiei toracice (30 in aprox. 18 sec.) i apoi managementul respirator. Cele 30 compresii toracice se recomanda sa fie facute inaintea celor 2 ventilatii artificiale. S-a observat din practic c foarte rar martorii unei persoane aflate stop cardiac sunt dispusi sa initieze masurile de resuscitare, in primul rand datorita temerii de a face respiratie gura la gura. Astfel, prin aceasta modificare a prioritatilor, inti masaj cardiac si apoi respiratie artificial, se sper creterea numrului de persoane care pot i trebuie s ajute o persoan aflat n stop cardiac, chiar daca acest lucru poate nseamn doar efectuarea masajului cardiac pna la sosirea ambulantei/echipa de resuscitare.

I.2.a

Asigurarea cilor aeriene (A)

se evalueaz i se fac manevre de deschidere a cilor aeriene cea mai frecventa cauz de obstrucie la pacientul incontient: baza limbii i epiglota obstrucioneaz faringele, datorit tonusului muscular sczut; deasemenea baza limbii i/sau epiglota czute pot realiza un mecanism de supap: creaz obstrucie cnd se genereaz presiune negativ n cile aeriene, n timpul efortului spontan de inspir se ndeprteaz corpii strini vizibili din cavitatea bucal; fragmentele solide se extrag cu o mn n timp ce cu cealalt mn se in limba i mandibula dac se exclude traumatismul de cap sau gt se practic manevra: capul pe spatebrbia ridicat (head tilt- chin lift), mobilizndu- se astfel i baza limbii; astfel podul palmei se plaseaz pe fruntea pacientului, mpingnd capul spre posterior, iar cu indexul i arttorul de la cealalta mn se ridic brbia; se deschide gura pacientului dac este nevoie de respiraie artificial dac se suspecteaz traumatism al gtului, se evita extensia gtului i se ncearc deschiderea cilor aeriene prin ridicarea, cu ambele mini a mandibulei, sustinnd simultan i capul astfel nct acesta s nu se mite ntr- o parte sau alta; minile se poziioneaz pe unghiul mandibulei, de o parte i de alta, cu coatele sprijinite pe suprafaa pe care este ntins pacientul i se ridica mandibula; cu degetele mari se
3

deschide gura, iar dac se impune respiraie gur- la- gur se nchid nrile pacientului prin aplicarea propriului obraz pe nasul acestuia dup ce am asigurat deschiderea cilor aeriene se trece la urmtoarea etap:

I.2.b

Asigurarea funciei respiratorii (B)

se evalueaz rapid respiraia prin (evaluarea trebuie fcut n maximum 10 secunde) o urmrirea micrilor toracelui o ascultarea zgomotului produs de aer n expir o simirea fluxului de aer

dac pacientul respir spontan se aeaz n poziia de recuperare, n decubit lateral, pentru a evita aspiraia n timpul transportului, dac acesta vars dac pacientul nu respir spontan- se asigur ventilaie artificial prin una din urmtoarele metode: o respiraiegur la gur, ca atare sau interpunnd un cmp de fa special, pensnd nasul cu o mn i cu cealalt ridicnd brbia o respiraie gur la nas, cnd nu se poate ventila pe gur (trismus, leziuni importante ale gurii) o respiraie gur la stom, dac pacientul are stom traheal o respiraie gur la masc, dac este disponibil o masc de ventilaie cu valv unidirecional o ventilaie pe masc, cu balon Ruben, cu posibilitatea administrrii suplimentare de oxigen

Poziia pacientului in timpul acestor manevre: decubit dorsal, cu cile aeriene deschise (prin manevrele menionate mai sus) Reguli de ventilaie artificial: cu fiecare respiraie trebuiesc umflai adecvat ambii plmni- toracele s se ridice respiraiile trebuie s fie lente, cu durata n jur de 2 secunde, cu o frecven de 8-10/ minut: o respiraie la fiecare 5 secunde volumul de aer administrat: 700- 1000 ml/ respiraie sau 10ml/kgc/ respiraie a. . s se observe micri de ridicare ale toracelui dac se poate asigura administrare suplimentar de oxigen, se pot folosi volume de ventilaie mai mici : 6- 7 ml/kgc sau 400- 600 ml de aer/respiraie exist risc de umflare a stomacului i regurgitare- sd. de aspiraie pentru a preveni inflaia stomacului i a reduce riscul de regurgitare, se poate aplica presiune pe cartilajul cricoid, astfel traheea va fi mpins posterior, iar esofagul va fi comprimat de vertebrele cervicale- manevra Sellick; aceast manevr se folosete doar la pacienii incontieni

I.2.c

Asigurarea funciei circulatorii (C)

se evalueaz semnele de circulaie, simultan cu evaluarea respiraiei semnele de circulaie: puls arterial, tuse, micri spontane
4

se palpeaz pulsul, de preferat la artera carotid, eventual la artera femural; pentru a identifica pulsul la artera carotid, trebuie identificat iniial poziia traheei: se plaseaz o mn pe fruntea pacientului, iar cu degetele de la cealalt mn se localizeaz traheea, n partea anterioar a gtului, apoi degetele se deplaseaz uor spre lateral, n depresiunea format ntre trahee i muchiul sternocleidomastoidian, unde trebuie s se simt pulsaiile a. carotide la sugari se palpeaz pulsul la artera brahial, cu dou- trei degete (pe faa intern a braului, ntre umr i cot; la copilul< 8ani se palpeaz pulsul fie la artera carotid, fie la cea brahial dac pulsul este absent, pacientul nu are micri spontane, nu tuete- exist risc de stop cardiac i se ncepe masajul cardiac extern (MCE) (exist limite ale acurateei, sensibilitii i specificitii metodei de verificare a pulsului); MCE const n aplicaii ritmice de presiune n jumtatea inferioar a sternului dac avem la dispoziie un DEA acesta se ataeaz deasemenea pe torace n absena pulsului pacientul n decubit dorsal, ntins pe o suprafa dur (astfel compresiile toracice sunt mai eficiente), cu capul la acelai nivel cu toracele pentru a nu reduce fluxul sanguin cerebral frecvena compresiilor toracice- n jur de 100/ minut la un pacient cu stop cardio-respirator ventilaia artificial trebuie combinat cu masajul cardiac extern (RCP - resuscitare cardio-pulmonara) pentru ca resuscitarea s fie eficient secventa intitulata in literatura anglo-saxona CPR (cardio-pulmonary resuscitation) raportul compresii toracice: ventilaii artificiale= 30: 2 (prin acest raport se obine o mbuntire mai accentuat a fluxurilor sanguine coronariene, cerebrale) pentru a identific locul cel mai potrivit de aplicare al compresiilor toracice: se identific marginea inferioar a cutiei toracice, pe partea cea mai aproape de persoana care face interventia, se urmrete cu dou degete conturul acesteia pn n partea mediana a toracelui, identificndu- se astfel partea inferioar a sternului; se plaseaz podul palmei pe jumtatea inferioar a sternului i cealalt palm deasupra, astfel nct minile s fie n paralel, iar axa lung a minii s fie n paralel cu axa lung a sternului; astfel se minimalizeaz riscul de fracturi costale degetele de la mini pot fi ntinse sau ntreptrunse, dar nu trebuie s vin n contact cu toracele pacientului o alternativ ar fi aplicarea podului unei palme pe toracele pacientului, iar cu cealalt palm s fie apucat ncheietura minii, compresiile sternale fcndu- se simultan cu ambele mini coatele trebuiesc meninute drepte, nu ndoite n timpul manevrei, iar umerii s fie la nivelul minilor, astfel nct ntreaga for a compresiilor s se transfere asupra toracelui pacientului depresia sternal obinut trebuie s fie de 5 cm compresia sternal eficient genereaz o und de puls palpabil la a. carotid sau femural i o presiune arterial sistolic de 60- 80 mmHg, dar cu o presiune diastolic redus, astfel nct presiunea arterial medie n artera carotid nu depete 40 mmHg;
5

Reguli de MCE:

debitul btaie al cordului este doar de 1/4- 1/3 din normal, scznd ns dac manevrele de resuscitare se prelungesc, deoarece scade compliana cordului

I.2.d

Secvena ABC la copii- algoritm

Secvena ABC la copiii sub 8 ani este descris sub forma de algoritm n figura nr. 1 Particulariti: la sugari (copii sub un an)- se face respiraie gur- la- nas i gur distensia gastric apare mai uor, de aceea aerul trebuie administrat mai lent i se aplic presiune pe cricoid dac apare distensie gastric, se impune decompresia stomacului cu sond oro- sau nazogastric compresiile toracice se aplic n jumtatea inferioar a sternului, depresnd toracele cu 1/2 - 1/ 3 din diametrul su antero- posterior compresiile se aplic cu dou degete la sugari i cu podul unei singure palme la copii peste un an

Figura 1. Algoritmul BLS la copilul < 8 ani

I.2.e

Defibrilarea folosind DEA (D)

DEA este un aparat computerizat, sofisticat, dar uor de folosit, care ncorporeaz un sistem de analiz a ritmului cardiac i un sistem de alarm, care informeaz operatorul cnd este oportun s administreze ocul electric; administrarea propriu- zis a ocului se face apsnd pe un buton special, inscripionat; exist i aparate complet automate, la care nu este necesar acionarea de ctre o persoana a butonului de oc DEA ar trebui s fie disponibil n locurile cu mare aglomeraie uman (aeroport, avioane, cldiri de birouri, gri, magazine etc) Raionament de utilizare n BLS a DEA:
6

o Ritmul cardiac iniial cel mai frecvent n stop este fibrilaia ventricular o Cel mai eficient tratament al fibrilaiei ventriculare este defibrilarea electric o Probabilitatea de convertire a fibrilaiei ventriculare scade foarte rapid n timp o Fibrilaia ventricular se convertete rapid la asistol, n cteva minute o Rata de supravieuire la pacienii cu fibrilaie ventricular scade cu 7- 10% cu fiecare minut scurs pn la defibrilare o Dup 12 minute de la colaps rata de supravieuire este doar de 2- 5% o Dac defibrilarea se face n 6- 10 minute de la stop, exist anse bune de recuperare, cu funcie neurologic intact, mai ales dac s-a aplicat i protocolul resuscitare cardio- respiratorie o Pana la sosirea DEA si atasarii electrozilor pe pacient trebuie facuta RCP in raportul 30:2 (compresii toracice la respiratie artificiala). o Dac pacientul nu are puls perceptibil se ataeaz electrozii DEA, se face analiza ritmului cardiac- de catre dispozitiv (n 5- 15 secunde) i eventual se iniiaz ocul, dac apare o astfel de indicaie pe ecranul dispozitivului; poziionarea electrozilor: un electrod n partea dreapt a sternului, sub clavicul i al doilea n partea stnga a sternului, n spaiul V intercostal, pe linia axilar anterioar

I.2.f

Secvena ABCD - algoritm

Figura 2 Algoritmul BLS la adult

Situaii particulare
I.2.g Asigurarea funciilor vitale la pacientul cu sindrom coronarian acut (SCA), n perioada prespital: angin instabil, infarct miocardiac acut nonQ, IMA cu unda Q
Recunoaterea sindromului coronarian acut 50% din pacienii cu SCA mor nainte s ajung la spital, iar nc 25% mor n primul an de la episodul acut doar o parte din pacienii cu SCA acuz durere ischemic tipic: durere surd sau senzaie de presiune, constricie, retrosternal, cu iradiere n membrul superior stng, la nivelul gtului sau maxilarului etc, cu durata limitat; n IMA simptomele au intensitate mai mare i dureaz n general peste 15 minute pacienii pot avea i alte simptome: cefalee, dispnee, grea, eventual vrsturi, transpiraii reci, stare de ru etc. diagnosticul precoce i intervenia terapeutic rapid, ceea ce presupune accesul rapid, n primele ore de la debutul simptomelor, ntr- o unitate spitaliceasc specializat, duce la scderea mortalitii i morbiditii

I.2.g.1

Atitudine : 1. recunoaterea semnelor i simptomelor sugestive de SCA 2. victima trebuie aezat pe un scaun sau culcat 3. dac disconfortul persist peste 5 minute- se anun serviciile de ambulan; ntre timp, dac victima nu mai rspunde la stimuli trebuiesc luate n consideraie- ventilaia artificial, masajul cardiac extern, eventual defibrilarea, dac exista acces la un DEA, conform algoritmului de mai jos. Personalul medical de urgen continu manevrele menionate i asigur oxigenoterapie, monitorizarea ritmului cardiac, administreaz nitroglicerin, aspirin i morfin: Nitroglicerina: se administreaz un comprimat sublingual dac TAS> 90 mmHG; la nevoie se repet administrarea, pn la 3 comprimate, la interval de 3- 5 minute, sub supravegherea strict a TA Aspirina 160 sau 325 mg (n drum spre spital) Se poate administra morfin (dac personalul medical de urgen este autorizat) In caz de aritmii, oc, congestie pulmonar- se iniiaz tratamentul adecvat se comunic la centru ECG n 12 derivaii i eventual se ncepe terapia trombolitic Algoritm de ngrijire al pacientului cu sindrom coronarian acut n perioada prespital

I.2.g.2

Formula mnemotehnica: MONA (morfin, oxigen, NTG, aspirin)

Vezi figura nr. 3

I.2.h
I.2.h.1

Asigurarea funciilor vitale la pacienii cu accident vascular cerebral (AVC), in perioada prespital
Recunoaterea pacientului cu accident vascular cerebral diagnosticul precoce i intervenia terapeutic rapid, ceea ce presupune accesul rapid, n primele ore de la debutul simptomelor, ntr- o unitate spitaliceasc specializat, duce la scderea mortalitaii i morbiditii atacul ischemic tranzitor (AIT)- episod reversibil de disfuncie neurologic focal, cu durata de la cteva minute la cteva ore; la momentul debutului nu se poate face ns distincia ntre un AIT i un AVC; dac dup 24 ore simptomatologia se remite complet- episodul este clasificat ca un AIT n majoritatea cazurilor durata unui AIT nu depete ns 15 minute; totui semnificaia acestora este grav: 25% din pacienii cu AVC au avut AIT- uri n antecedente, 5% din pacienii cu AIT netratai vor face un AVC n urmtoarele 30 zile AVC poate fi ischemic (75% din cazuri) sau hemoragic (25% din cazuri) AVC ischemic se datoreaz ocluziei complete a unei artere cerebrale prin tromboz sau embolism AVC hemoragic se produce prin lezarea unei artere cerebrale, cu sngerare consecutiv, fie la suprafa creierului- hemoragie subarahnoidian sau n profunzimehemoragie intracerebral cea mai frecvent cauz de hemoragie subarahnoidian- ruptura unui anevrism cerebral cea mai frecvent cauz de hemoragie intracerebral- hipertensiunea arterial ambele entiti pot duce rapid la deces

Figura 3

Algoritm de ngrijire al pacientului cu sindrom coronarian acut n prespital

Evaluare initiala

Raspunde pacientul la stimuli? Nu

Evaluarea cailor aeriene

Exista semne de obstructie a CA? Nu

Da

Manevre de eliberare a CA Aspiratie

Evaluarea respiratiei

Sunt semne de respiratie inadecvata? Nu

Da

Oxigenoterapie Ventilatie artificiala

C
Masurarea TA Pozitionare Anamneza Examen fizic Transport

Evaluarea pulsului

D
Nu Puls absent? Da Masaj cardiac extern Atasarea DEA Defibrilator manual

Anamneza, examen clinic Administrare de aspirina, NTG

CA: cai aeriene; DEA: defibrilator automat extern; NTG: nitroglicerina

10

Figura 4

Algoritm de ngrijire al pacientului cu accident vascular cerebral n prespital

Evaluare initiala
Raspunde pacientul la stimuli? Nu

Evaluarea cailor aeriene

Exista semne de obstructie a CA? Nu Anamneza Examen clinic

Da

Manevre de eliberare a CA Aspiratie

Evaluarea respiratiei

Sunt semne de respiratie inadecvata? Nu

Da

Oxigenoterapie Ventilatie artificiala

Evaluarea circulatiei (puls, TA)

Scor AVC Cincinnati LAPSS

Nu

Evaluare neurologica

GCS

Semne de AVC? Transport Nu Continua evaluarea

Da

Transport la un centru spitalizat, cu anuntare

CA: cai aeriene

11

simptomatologia AVC poate fi discret: uoar asimetrie facial, dificulti de vorbire, mergnd pn la alterarea strii de contien: confuzie, stupor, pn la com, slbiciune brusc instalat a membrelor sau a unei jumtai de corp, vorbire incomprehensibil, ameeli, pierderea echilibrului pn la cdere, pierderea vederii, parial sau total, caracteristic n special la un ochi etc. odat recunoscut simptomatologia pacientul trebuie s ajung n primele ore la un centru spitalicesc specializat, pentru a putea beneficia de tratament management-ul adecvat al pacienilor cu AVC presupune urmrirea celor 7 D- uri: o D1- detection o D2- dispatch o D3- delivery o D4- door o D5- data o D6- decision o D7- drug D1, D2, D3: identificarea pacientului- anunarea rapid a echipei de salvaretransportul rapid la spital revin membrilor comunitaii sau familiei, astfel nct pacientul s aib acces ct mai rapid la ngrijire medical adecvat. Fereastra terapeutic n cazul AVC este mai redus (3 ore) n comparaie cu SCA, dac se impune terapie trombolitic D4, D5, D6, D7: examinare clinic rapid, la ua spitalului, obinerea rapid a datelor imagistice (examen computer- tomograf), identificarea rapid a pacienilor ce pot beneficia de terapie fibrinolitic i instituirea acesteia - revin personalului medical din spital. Exist mai multe scale de evaluare ce sunt folosite n perioada prespital pentru o evaluare neurologic rapid

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) asimetria facial- pacientul este rugat s zmbeasc sau s arate dinii o normal: ambele pari ale feei se mic la fel o anormal: una dintre parile feei are mobilitate redus pacientul este rugat s ridice membrele superioare cu ochii nchii i s le in ntinse 10 secunde o normal: ambele membre rmn la acelai nivel o anormal: membrele superioare nu se ridic n acelai timp sau unul din membre cade mai repede vorbirea- pacientul este rugat s pronune o propoziie mai dificil (de exemplu: ase sai n ase saci) o normal: pronun corect, fr s se blbie o anormal: pacientul articuleaz greit, folosete cuvinte greite sau nu poate vorbi
12

Interpretare: dac unul dintre aceste semne este anormal- probabilitatea de AVC este de 72%. Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) Criteriu Da 1. vrsta > 45ani 2. fr istoric de convulsii sau epilepsie 3. simptome cu durat < 24h 4. pacientul nu este imolizat la pat sau n scaun cu rotile 5. glicemie 60-400 mg/dl 6. asimetrie evident dreapta-stnga la oricare din cele de mai jos [] [] [] [] [] []

Nu tiu [] [] [] [] [] []

Nu [] [] [] [] [] []

Egal zmbet / grimas facial strngere de mn cderea minii [] [] [] [] []

Dreapta [ ] obraz czut [ ] prinde slab [ ] nu prinde [ ] alunec uor [ ] cade rapid

Stnga [ ] obraz czut [ ] prinde slab [ ] nu prinde [ ] alunec uor [ ] cade rapid

Se folosete doar pentru pacieni necomatoi, nontraumatici, cu simptomatologie acut Interpretare:dac la toate cele 6 criterii se rspunde cu da sau nu tiu- AVC posibil i se anun spitalul; metoda cu sensibilitate- 93%, specificitate 97%. Pentru pacienii comatoi se poate folosi Glasgow Coma Scale (GCS), care evalueaz rspunsul ocular, motor i verbal la stimuli auditivi sau dureroi. Este o scal simpl, reproductibil, util i la pacienii cu AVC i bine cunoscut, mult folosit n practic. Dac s-a stabilit suspiciunea de AVC pacientul trebuie transportat ct mai rapid spre o unitate spitaliceasc specializat, cu notificarea prealabil a acesteia; spitalul trebuie anunat c sosete un pacient cu suspiciune de AVC; se menioneaz n plus timpul scurs de la instalarea simptomelor, scorurile nregistrate, folosind scalele mentionate; dac pe parcurs starea pacientului se agraveaz trebuiesc luate n consideraie msurile de resuscitare, conform algoritmului de mai jos Glasgow Coma Scale (GCS) Punctaj maxim 15, minim 3 Interpretare: 15 pct: normal 13-14 pct: alterare neurologic uoar 11-12 pct: alterare neurologic moderat < 11: alterare neurologic sever
13

Rspuns ocular (O) 4 deschide ochii spontan 3 deschide ochii la stimul verbal 2 deschide ochii la stimul dureros 1 nu deschide ochii

Rspuns motor (M) 6 execut comenzi 5 localizeaz corect stimulul 4 retrage membrul la durere 3 flexie anormal 2 1 extensie anormal fr rspuns motor

Rspuns verbal (V) 5 vorbete normal 4 confuz 3 2 1 cuvinte inadecvate zgomote neinteligibile fr rspuns verbal

I.2.h.2

Algoritm de ngrijire prespital a pacientului cu accident vascular acut

Vezi figura nr. 4

I.2.i

Obstrucia cilor aeriene prin corp strin (OCACS)

obstrucia complet a cilor aeriene este o urgen care poate duce la deces n cteva minute cauza cea mai frecvent: caderea bazei de limb, la persoanele incontiente sau n cursul stopului cardio- respirator obstrucia poate fi: intrinsec sau extrinsec, prin corp strin stopul cardiac prin OCACS- cauz rar de deces: 1.2 cazuri/ 100.000 locuitori la adult apare n special n timpul mesei OCACS poate fi complet sau parial

Tehnica Manevra Heimlich se aplic o presiune abdominal subdiafragmatic, cu ajutorul ambelor mini; pacientul st n picioare sau pe scaun, iar cel care aplic manevra n spatele su i i aplic pumnul pe abdomenul victimei, pe mijloc, sub nivelul apendicelui xifoid; cu cealalt mn i prinde pumnul pe care l mpinge cu putere n abdomen, cu o micare rapid spre interior i n sus se practic la pacieni responsivi, aduli sau copii n vrsta de peste un an se poate practica i la pacieni nonresponsivi, poziionai n decubit dorsal presiunea abdominal duce la ridicarea diafragmului i la mpingerea aerului cu presiune din plmni- un fel de tuse artificial, putnd antrena i corpul strin manevra se poate repeta pn cnd corpul strin este eliminat; dac dup 5 tentative manevra nu reuete, de regul se abandoneaz dac n timpul tentativelor pacientul devine comatos se alerteaz echipa de salvare la pacienii obezi sau la gravide presiunea se aplic la nivelul toracelui, cu victima n picioare sau n decubit dorsal complicaii posibile: leziuni ale organelor interne, rupturi sau laceraii, regurgitare

14

pentru eliminarea corpilor strini la sugari: copilul se ine cu faa n jos, cu capul uor mai jos dect nivelul toracelui, sprijinit pe o mn, cu care se susine i mandibula; se aplic pn la 5 lovituri scurte pe toracele posterior, ntre omoplai; dac manevra nu are succes, se ntoarce copilul cu faa n sus, n bloc, susinnd n permanen capul i gtul cu ambele mini, capul fiind la un nivel uor mai jos dect trunchiul; dup ce se elibereaz o mn se aplic 5 lovituri scurte (1/ sec) n treimea inferioar a sternuluisecvena descris mai sus se poate repeta pn la 5 ori la copilul de peste un an se poate aplica manevra Heimlich, copilul fiind poziionat fie n decubit dorsal, fie n picioare (persoana care practic manevra se aeaz pe unul din genunchi pentru a ajunge la nivelul abdomenului)

Atitudine la pacienii comatoi: 1. se alarmeaz echipa de salvare, se poziioneaz victima n decubit dorsal 2. se prinde cu o mn limba i mandibula, iar cu cealalt este explorat cavitatea bucal, ndeprtndu- se eventualii corpi strini 3. se aplic manevre de deschidere a cilor aeriene: capul pe spate- brbia ridicat sau ridicarea mandibulei cu meninerea capului pe poziie; dac pacientul nu respirventilaie artificial 4. dac nu se poate asigura o ventilaie eficient se ridic suspiciunea de obstrucie prin corp strin- se aplic manevra Heimlich- varianta cu pacientul n decubit dorsal (persoana care aplica manevra se aeaz n genunchi, pe copsele victimei i i aplic pumnul pe abdomenul acesteia, sub nivelul apendicelui xifoid, iar cea de-a doua mn se aeaz deasupra i mpinge puternic, cu o micare rapid spre posterior i superior); manevra se poate repeta de 5 ori 5. se repet paii 2-4 pn cnd obstrucia este ndeprtat sau pn cnd sunt disponibile metode mai avansate de ndeprtare a obstacolului (pensa Megill, pensa Kelly, cricotirotomie) 6. dac se reuete ndeprtarea corpului strin, se evalueaz eficiena respiraiei i a circulaiei, aplicnd dac este cazul protocolul de BLS

II Msurile terapeutice avansate de resuscitare Advanced life support (ALS)

II.1 Consideraii generale
n Europa, mortalitatea la pacienii cu vrsta sub 75 de ani este datorat n proporie de aproximativ 40% de bolile cardiovasculare. O treime din pacienii la care debuteaz un infarct miocardic acut (IMA), decedeaz nainte de a ajunge la spital; majoritatea deceselor apare n prima or de la debutul simptomelor, ritmul cardiac fiind fie fibrilaia ventricular (FV), fie tahicardia ventricular (TV) fr puls. Singurul tratament efectiv n aceste situaii este defibrilarea electric, tiindu-se faptul c pentru fiecare minut de ntrziere ansele de succes ale resuscitrii scad cu 7-10%. Atunci cnd pacientul cu infarct miocardic acut ajunge la spital, riscul apariiei FV n cursul spitalizrii este de aproximativ 5%. Stopul cardiac la pacientul spitalizat este mai frecvent datorat asistolei sau disociaiei electromecanice (DEM). Intervenia terapeutic dupa stopul cardiac ce contribuie la un prognostic favorabil poate fi privit conceptual ca un lan al supravieuirii deja amintit anterior

15

II.2

Defibrilarea

Supravieuirea precum i succesul defibrilrii la un pacient aflat n stop cardiac i fibrilaie ventricular depinde de rapiditatea cu care se administreaz primul oc electric. De aceea, defibrilarea ct mai precoce reprezint o msur terapeutic ce duce la creterea supravieuirii pacieniilor aflai n stop cardiac prin FV. Trebuie aleas o energie adecvat care s produc o depolarizare miocardic global simultan, permitnd astfel celulelor pacemaker s-i reia activitatea normal. Dac se folosesc energii prea mari se produce injuria celulelor miocardice. Energia necesara administrrii ocului electric de ctre un defibrilator monofazic in cazul FV sau a TV fr puls este: 360 J. Recent, au fost introduse n practica clinic defibrilatoarele bifazice care scad pragul defibrilrii i respectiv energia necesar unei defibrilri reuite, fiind necesare 120-200J. Utilizarea defibrilatoarelor bifazice este recomandata deorece prin utilizarea de energii mai reduse scade riscul de necroza miocardica secundara. Padelele defibrilatorului se pun astfel: una pe partea dreapt a sternului, sub clavicul, cealalt pe stnga, la nivelul spaiului 5 intercostal, pe linia axilar medie. n cazul conversiei electrice a tahicardiilor atriale i ventriclare, trebuie administrat oc electric sincron cu unda R de pe ECG, minimizndu-se asfel riscul inducerii fibrilaiei ventriculare. La pacientul contient, conversia electrica se face sub anestezie sau sedare (benzodiazepine).

II.3

Asigurarea unui abord venos

n timpul resuscitrii cardiopulmonare este obligatorie montarea unei ci venoase necesar adminstrrii de medicamente i fluide, prelevrii de probe de snge sau eventual inserrii unui pacing transvenos. Dac nu se reuete obinerea unui abord venos, medicamentele necesare resuscitrii pot fi administrate i pe cale intraosoasa (de preferat atat la adult cat si la copil) sau traheal

II.4

Controlul cilor aeriene

Pacienii ce necesit resuscitare au adesea obstrucie de ci aeriene prin pierderea contienei, dar, uneori, aceasta obstrucie poate fi cauza primar a stopului cardiorespirator. De aceea evaluarea rapida, controlul cii aeriene i asigurerea ventilaiei sunt manevre eseniale in resuscitare. Acest lucru va duce i la limitarea apariiei leziunilor cerebrale secundare sau a altor organe. Fr o oxigenare adecvat, ansele de repornire cardiac sunt minime. Intubaia orotraheal reprezinta metoda optim ce asigur permeabilitatea cii aeriene i permite instituirea ventilaiei artificiale, dar trebuie facut de catre un personal medical experimentat. De asemenea, pot fi aspirate pe sonda traheal diverse secreii/materiale strine ajunse in arborele bronic distal. n plus, pe sonda traheal pot fi administrate diverse medicamente (n lipsa unui abord venos). n anumite situaii (epiglotit acut, leziunii patologice faringiene, trauma cranian, trauma coloanei cervicale) sunt necesare abiliti suplimentare (laringoscopie cu fibroscop) i chiar utilizarea de substante anestezice. Tehnica intubaiei : preoxigenare ventilaie pe masc cu concentraie mare de O2, minim 15 sec. poziionare corect se urmarete pozitionarea n acelai ax a laringelui, glotei i cavitaii orale (se pune o pern mic sub occiput i se face extensia capului). Dac se suspicioneaz o leziune cervical capul se menine in poziia neutr. se introduce laringoscopul (inut in mna stnga) prin colul din dreapta al gurii pna la nivelul anului gloso-epiglotic, trgndu-se spre partea stang pentru a pute astfel
16

vizualiza glota. Eventual, este necesar aspiraia secreiilor pentru o mai bun vizualizare. trebuie identificate principalele repere anatomice ale glotei i ale laringelui (corzile vocale, comisura posterioar +/- anterioar) introducerea sondei de intubaie, numai dupa o bun vizualizare a laringelui. Balonaul sondei trebuie s ajung sub nivelul corzilor vocale, de obicei la 21 cm. la femeie si 23 cm. la brbat. umflarea cu aer a balonaului sondei verificarea pozitionrii corecte a sondei (auscultator si ridicarea pereilor anteriori ai toracelui) murmurul vezicular trebuie sa se ausculte egal, n ambele axile. Exista i un aparat ce msoara concentraia de CO2 la sfritul expirului (ETCO2). fixarea sondei cu fa sau leucoplast la nivelul gurii montarea unei pipe Guedel n cavitatea bucal pentru a preveni mucarea sondei de ctre pacient, atunci cnd acesta se trezete.

Exist situaii cnd pacientul nu se poate ventila pe masc sau nu se poate face intubaia orotraheal (leziuni traumatice faciale extinse, obstrucie prin edem sau corp strin). n aceste situaii trebuie realizat chirurgical o cale aerian sub nivelul obstruciei. Astfel se face o cricotiroidotomie pe ac sau chirurgical. Trahestomia chirurgical n acest situaie de urgena este contraindicat deoarece necesit abilitai chirurgicale importante, necesita timp pentru a o executa i ,de obicei, se nsotete de sngerare important local. Ea se poate efectua optim doar n sala de operaie.

II.5

Algoritmul terapeutic universal de resuscitare n cazul stopului cardiac la aduli

n funcie de aspectul ECG al ritmului cardiac, atitudinea terapeutic n cazul stopului cardiac poate fi mparit n dou categorii: prima fibrilaia ventricular i tahicardia ventricular fr puls i a doua asistola i disociaia electromecanic. Principala diferen const n faptul c n cazul primei categorii trebuie aplicat ct mai precoce defibrilrea electric, restul etapelor terapeutice (compresia toracic, controlul cii aeriene, accesul venos, administrarea adrenalinei, factorii agravani) fiind comune ambelor categorii. 1. Pumnul precordial Se poate folosi doar de ctre un personal medical, n contextul unui stop cardiac observat de martori sau pacient monitorizat, chiar nainte de montarea defibrilatorului. Acest manevr este inutil atunci cnd este aplicat la peste 30 secunde de la debutul stopului cardiac 2. Utilizarea msurilor terapeutice bazale de resuscitare (BLS) imediat (RCP - masaj cardiac extern si ventilatie artificiala in raport 30 :2). Trebuie evitata orice ntrziere ntre momentul stopului cardiac i aplicarea masajului cardiac. Se pot utiliza mijloace adiionale de control ale cii respiratorii i ale ventilaiei, de exemplu ventilaie cu presiune pozitiv cu fracie inspiratorie mare, chiar 100%. 3. Montarea pe pacient a unui defibrilator cu monitor. Monitorizarea ritmului cardiac: pune padelele defibrilatorului pe torace: una sub clavicula dreapt, cealalt la nivelul liniei axilare medie pe stnga

17

pune electrozii monitorului la nivelul membrelor sau pe torace, dar ct mai departe de padelele defibrilatorului. Pentru a economisi ct mai mult timpul, ritmul cardiac poate fi apreciat rapid prin intermediul padelelelor. dup administrarea primului oc electric poate exista o fals perioad de asistol, atunci cnd monitorizarea continu prin padelele defibrilatorului. Ulterior trebuie montai electrozi de monitorizare pentru evaluarea ritmului cardiac. De aceea trebuie reluat imediat secventa de RCP timp de 1-2 min si apoi evaluat ritmul cardiac. verific semnele prezenei circulaiei, inclusiv pulsul carotidian, dar doar pentru a vedea dac undele de ECG sunt concordante cu pulsul (prezenta unui debit cardiac) acest lucru nu trebuie s dureze mai mult de 10 secunde. evaluarea ritmului cardiac pe monitor ca fiind: o ritm cardiac la care se poate utiliza ocul electric: fibrilaia ventricular (FV) sau tahicardia ventricular fr puls (TV). o ritm cardiac la care nu se poate utiliza ocul electric: asistola sau disociatie electro-mecanic (DEM)

4. Evaluarea circulaiei ( verificarea pulsului) i a ritmului cardiac

II.5.a Algoritmul terapeutic n caz de FV/TV fr puls

Elementele caracteristice sunt (vezi figura 6): a) electric. asigur-te c nu este nimeni n contact direct cu pacientul apoi: pune padelele defibrilatorului pe torace, defibrilator bifazic 120-200J, defibrilator monofazic 360J, un singur soc

b) Imediat dupa administrarea socului efectueaza 1-2 min. de RCP (MCE i ventilaie artificial n raport 30:2) c) n timpul efectuarii RCP: evalueaz i corecteaz eventualele cauze reversibile de stop cardiac, dac nu au fost fcute anterior: verific electrozii, poziia i contactul padelelor fixeaz i verific sonda IOT, administreaz O2, asigur o cale venoas. (odat ce pacientul a fost intubat, MCE trebuie fcut la o rat de 100/min. nentrerupt, iar ventilaia la o rat de 8-10/min. asincron). administreaz 1 mg. adrenalin I.V. dac nu s-a obinut un acces venos, ia n considerare administrarea a 2-3 mg adrenalin pe sonda IOT n soluie 1:10000, d) reevalueaza ritmul cardiac de pe monitor: verific semnele prezenei circulaiei, inclusiv pulsul carotidian, dar doar dac undele de ECG sunt concordante cu pulsul (prezenta unui debit cardiac)
18

e) dac ritmul cardiac nu este nici FV nici TV fr puls, atunci urmreste algoritmul pentru asistol i disociaie electromecanic. f) dac FV/TV se menine atunci: ia n considerare administrarea amiodaronei n cazul FV/TV refractare la ocurile electrice iniiale, execut alte trei ocuri electrice adiionale de 360 J cu un defibrilator monofazic sau energie echivalent n cazul unui defibrilator bifazic administreaz 1 mg. adrenalin I.V. acest proces de reevaluare a ritmului cardiac i RCP, nu trebuie s depaeasc 2-3 min. Adrenalina (1mg.) se administreaz la fiecare 3 minute cnd se reia ciclul. repet ciclul de trei ocuri i RCP timp de 1 minut pn cnd reueste defibrilarea. g) n timpul efecturii RCP, trebuie reverificat poziia i contactul electroziilor/padelelor, fixeaz i verific sonda IOT, administreaz O2, asigur o cale venoas, dac acest lucru nu a fost fcut anterior. h) ia n considerare utilizarea de alte medicamente (vezi seciunea 6).

II.5.b Algoritmul terapeutic n caz de asistol, disociaie electromecanic (nu este FV/TV fr puls):
Elementele specifice sunt a) verific semnele prezentei circulaiei, inclusiv pulsul carotidian. b) execut sau reia RCP timp de 3 minute (30:2), dac pacientul este n stop cardiac. Dac dup defibrilare apare un ritm care nu este FV/TV, execut doar un minut de RCP naintea reevaluarii ritmului cardiac sau a administrrii de medicamente. c) n timpul efecturii RCP: evalueaz i corecteaz eventualele cauze reversibile de stop cardiac. dac nu au fost facute anterior: verific electrozii, poziia i contactul padelelor fixeaz i verific sonda IOT, administreaz O2, asigur o cale venoasa (odat ce pacientul a fost intubat, MCE trebuie fcut la o rat de 100/min. nentrerupt, iar ventilaia la o rat de 8-10/min. administreaz 1 mg. adrenalin I.V. dac nu s-a asigurat un acces venos, ia n considerare administrarea a 2-3 mg adrenalin pe sonda IOT n soluie 1:10000. d) e) reevalueaz ritmul cardiac dup 3 min de RCP verific semnele prezenei circulaiei, inclusiv pulsul carotidian, dar doar dac undele de ECG sunt concordante cu pulsul (debitul cardiac). dac pe monitor apare FV/TV, vezi figura 6 algoritmul FV/TV fr puls.

f) dac se menine aspectul de asistol, disociaie electromecanic , se execut nca 3 min RCP (30:2) apoi se administreaz 1 mg. adrenalin I.V., repetndu-se acest ciclu (cu durat de 3 min), astfel se repet administrarea de adrenalin la fiecare 3 min.
19

g) n timpul efecturii RCP se verific electrozii, poziia i contactul padelelor, se fixeaz i se verific sonda IOT, se administreaz O2, se asigur o cale venoas, dac aceste etape nu au fost efectuate anterior.

II.6

Utilizarea altor msuri terapeutice (medicamente i pacing-ul)

Antiaritmicele Dovezile care s susin recomandarea de substante aritmice sunt incomplete. Amiodarona Amiodarona reprezint primul medicament ce trebuie ales la pacienii cu FV/TV refractar la ocurile electrice iniiale. Doza iniial este de 300 mg diluat n 20 ml glucoz 5% administrate n bolus. Suplimentar, se poate administra nc 150 mg n cazul recurenei FV/TV. Evalueaz oportunitatea administrarii amiodaronei dup primele 3 ocuri electrice ce au euat n restabilirea activitaii cardiace, dar nu trebuie amnat administrarea de alte ocuri electrice. Soluiile tampon Consider administarea de bicarbonat de sodiu sau o alt soluie tampon pentru a corecta acidoza metabolic sever (pH<7,1). Se administreaz titrat 50 ml de bicarbonat de sodiu 8,4% n funcie de analiza gazelor din sngele arterial. Dac nu se poate obine aceast analiz, se poate lua n considerare administrarea de bicarbonat de sodiu sau a altei soluii tampon dup 2025 min de la debutul stopului cardiac. Atropina Administrarea unei doze unice de 3 mg de atropina I.V. nu se mai recomanda n cazul prezenei asistolei sau a disociaiei electromecanice. Pacing Aceast metod are un rol important la pacienii cu bradiaritmii severe, dar nu a fost stabilit rolul su n cazul asistolei, cu excepia blocului trifascicular n care sunt prezente undele P.

II.7

Recunoasterea si tratarea unor posibile cauze reversibile de stop cardiac

La orice pacient aflat n stop cardiac, trebuie luat n considerare potenialele cauze sau factori agravani ce au un tratament specific: hipoxia hipovolemia hiper/hipopotasemia sau alte tulburri metabolice (acidoza) hipotermia pneumotoraxul sufocant tamponada cardiac intoxicaii medicamentoase tromboembolism masiv sau obstrucia mecanic tromboza coronarian (sindrom coronarian acut)

20

II.8
a)

Msuri terapeutice avansate de resuscitare, care se instituie indiferent de etiologia stopului cardiac
Asigur cile respiratorii

Execut intubaia traheala. Acesta reprezint msura terapeutic optim, atunci cnd este fcut de un personal medical experimentat. Alternativa intubaiei traheale o reprezint masca laringian sau Combitubul atunci cnd personalul medical care face resuscitarea nu are experien n intubaia orotraheal, dar este familiarizat cu utilizarea mtii laringiene sau a Combitubului. Evaluarea poziionrii corect a oricrei sonde trebuie efectuat periodic. b) Ventilaia Ventileaz pacientul cu 100% O2 cu ajutorul unui balon de ventilat cu rezervor sau cu un ventilator mecanic automat. c) Stabilirea unei ci venoase Cateterizarea unei vene centrale reprezint abordul venos optim ce asigur o administrare rapid a medicamentelor n circulaia central. Acest tehnic necesit o pregtire special i poate induce complicaii, uneori chiar amenintoare de via. De aceea montarea unei linii venoase periferice este calea cea mai sigur, uor de efectuat i rapid. Administrarea de medicamente pe ven periferic necesit administrarea suplimentar a 10-20 ml ser fiziologic. d) Atunci cnd nu se poate obine nici un acces venos, se incerca montarea unei linii intraosoase cu ajutorul unor kit-uri speciale, cu mentinerea unei asepsii corecte. Daca nu avem la dispozitie acest kit putem opta pentru calea intratraheala. Medicamentele de tipul adrenalinei, atropinei, lidocaina (liposolubile) se pot administra pe sonda traheal. n acest situaie este necesar utilizarea de doze de 2-3 ori mai mari i diluate n 10 ml de ser fiziologic.

21

22