Distrbios Hemodinmicos

Antes de falarmos em distrbios circulatrios, preciso compreender o significado da palavra homeostasia que se refere ao conjunto de fenmenos de auto-regulao que levam preservao da constncia quanto s propriedades e composio do meio interno de um organismo, consequentemente, o sistema circulatrio um dos fatores responsveis em regular esse meio interno. O sistema circulatrio humano composto de vasos sanguneos (que se dividem em artrias, veias e vasos capilares), corao (que a bomba muscular responsvel em transportar sangue a todos os tecidos) e do sistema linftico, que composto por vasos linfticos e a linfa. Dessa forma, os distrbios hemodinmicos referem-se s alteraes circulatrias que acometem a irrigao sangunea e o equilbrio hdrico e, por conseguinte, so manifestaes muito comuns na clnica mdica, podendo muitas vezes ser a principal causa de mortes. Quando h um rompimento desse equilbrio, surgem alteraes que comumente podem ser agrupadas dentro dos distrbios circulatrios, que se classificam em alteraes hdricas intersticiais (edema), alteraes no volume sanguneo (hiperemia, hemorragia e choque) e alteraes por obstruo intravascular (embolia, trombose, isquemia e infarto).

Hiperemia
Consiste no aumento de volume sanguneo no interior dos vasos em uma regio devido a uma intensificao do aporte sanguneo ou diminuio do escoamento venoso. O tecido afetado avermelhado pelo congestionamento de vasos com sangue oxigenado. Classifica-se em ativa quando provocada por dilatao arteriolar com o aumento do fluxo sanguneo local, cujo excesso de sangue presente nesse caso provoca eritema, pulsao e calor. Essa hiperemia ativa pode ocorrer devido a causas fisiolgicas, isto , quando h necessidade de maior fornecimento sanguneo (p.ex: msculo esqueltico durante o exerccio) ou devido a causas patolgicas, como por exemplo, na inflamao aguda. A hiperemia passiva tambm chamada de congesto e provocada pela reduo na drenagem venosa (p.ex: insuficincia cardaca), que causa distenso das veias, vnulas e capilares e assim, a regio comprometida adquire uma colorao vermelhoazulada (cianose) devido ao acmulo de hemoglobina desoxigenada nos tecidos afetados. Existe um tipo de congesto pulmonar em que h uma dilatao dos capilares alveolares, cujos septos tornam-se mais largos, fibrosados e espessos.

Congesto pulmonar: setas mostrando vasos hipercongestos com pigmentos de hemosiderina. 40x

Hemorragia
Indica, em geral, o extravasamento de sangue devido ruptura do vaso para um compartimento extravascular ou para fora do organismo. O sangramento capilar pode ocorrer sob condies de congesto crnica e uma tendncia aumentada hemorragia de leso geralmente insignificante vista numa grande variedade de disfunes clnicas denominadas diteses hemorrgicas. Todavia, a ruptura de uma grande artria ou veia quase sempre devida leso vascular, incluindo trauma, aterosclerose ou leso inflamatria ou neoplsica da parede do vaso. A hemorragia pode ser manifestada em uma variedade de padres dependendo do tamanho, extenso e da localizao do sangramento. A hemorragia pode ser provocada por Rexe (rotura) ou por diapedese. A hemorragia por rexe ocorre por ruptura da parede vascular, podendo ser causada devido a traumatismos, enfraquecimento da parede vascular e aumento da presso sangunea. A hemorragia por diapedese ocorre quando as hemcias ultrapassam a parede vascular individualmente para dentro de cavidades (internas) ou para fora das cavidades (externas), aps enfraquecimento da juno entre clulas endoteliais e da membrana basal. As hemorragias podem ser classificadas quanto sua origem (capilar, venosa ou arterial), quanto visibilidade (externa, quando o sangue visvel, ou interna, quando o sangue no visvel) e quanto ao volume (petquias = pequenas manchas; equimoses = reas mais extensas; hematoma = coleo de sangue, em geral coagulado; prpura = empregado para hemorragias espontneas; apoplexia = efuso intensa na regio cerebral).

Lmina mostrando hematoma (todo lado direito da imagem), com intenso acmulo de sangue no tecido. Pode ser observado pigmentao de hemossiderina (pigmentao acastanhada). 10 x

Lmina mostrando AVC hemorrgico com extravasamento de sangue para o tecido (rea delimitada). Presena de vasos congestos (setas amarelas). Acmulo de pigmentos de hemossiderina tambm so visveis (no indicados). 10 x

Trombose
Podemos nos referir como sendo o oposto da hemostasia, isto , corresponde em uma no manuteno do sangue em estado lquido no vaso e a formao de um tampo em caso de leso endotelial. Trs influncias principais predispem a formao do trombo, conhecida como trade de Virchow: Leso endotelial: a influncia dominante; a leso no endotlio por ela mesma leva trombose, j que esse endotlio vascular estando comprometido provoca uma ativao dos fatores pro-coagulantes da cascata de coagulao. As possveis causas de leses ao endotlio so: aumento da presso arterial, toxinas bacterianas, fumaa e hipercolesterolemia; Anormalidade do fluxo sanguneo: as turbulncias contribuem para a trombose arterial e cardaca por causar disfuno no endotlio, bem como pela formao de locais de estase; a estase um fator principal no desenvolvimento do trombo venoso. A estase e a turbulncia rompem o fluxo laminar do sangue e trazem plaquetas em contato com o endotlio, e assim, impedem a diluio dos fatores coagulantes ativados pelo fluxo de sangue fresco; retardam o fluxo interno dos inibidores do fator coagulante e permitem a formao do trombo; promovem a ativao celular endotelial, predispondo a trombose local, adeso de leuccitos e uma variedade de outros efeitos celulares endoteliais; Hipercoagulabilidade: Contribui com menos freqncia, aos estados trombticos, porm um componente importante na equao, alm disso, definida como qualquer alterao das vias de coagulao que predispem a trombose. As causas podem ser genticas (primrias) ou adquiridas (secundrias). Das causas herdadas, das mais comuns encontram-se a mutao no gene do fator V e no gene da protrombina.

Evoluo do trombo: A partir do momento que se inicia a formao dos trombos, o mesmo passa por seis estgios, os quais so enumerados abaixo: - Crescimento - Lise - Organizao - Calcificao - Infeco - Embolizao Destino dos trombos: Caso o paciente sobreviva aos efeitos imediatos de uma obstruo vascular trombtica, os trombos so submetidos a quatro eventos seguintes: - Propagao: O trombo pode acumular mais plaquetas e fibrina levando a obstruo vascular; - Organizao e Recanalizao: Os trombos podem induzir inflamao e fibrose (organizao) e podem tornar-se eventualmente recanalizados, ou seja, podem reestabelecer o fluxo vascular ou podem ser incorporados na parede vascular espessada; - Embolizao: Os trombos podem deslocar-se e viajar para outros locais na vasculatura; - Dissoluo: Os trombos podem ser removidos por atividade fibrinoltica;

Lmina de trombo arterial com reas de recanalizao (seta negra) e de redes de fibrina (seta verde). A seta amarela mostra uma caracterstica peculiar dos trombos arteriais que permanecem colabados parede do vaso. Observar ainda o adelgaamento da tnica mdia do vaso.

Analisar imagem com detalhes

Trombo venoso mostrando alm da recanalizao (setas pretas) o desprendimento do trombo com a parede da veia (setas amarelas), que se mostra mais tortuosa que a artria.

Embolia
Um mbolo uma massa intravascular solta, slida, lquida ou gasosa que transportada pelo sangue a um local distante de seu ponto de origem. Quase todos os mbolos representam alguma parte de um trombo desalojado e, consequentemente, o termo usado o tromboembolismo. Trombos venosos ou tromboembolismo pulmonar Ocorre com maior frequncia em locais de estase com baixo fluxo sanguneo, geralmente em membros inferiores (90% dos casos). Por esse motivo os trombos venosos so conhecidos como trombos vermelhos. O trombo cria, com frequncia, um molde longo do lmen venular.

Trombos arteriais ou tromboembolismo sistmico Ocorre com maior frequncia nas artrias coronrias cerebrais e femorais. So formados geralmente sob placas ateromatosas em decorrncia da leso endotelial naquele lugar. Devido a sua composio (mistura de plaquetas, fibrina, eritrcitos e leuccitos degenerativos) os trombos arteriais so branco-acinzentados. Ocasionalmente nos trombos mais velhos, ao invs de se organizarem, o centro de um trombo submete-se a digesto enzimtica, presumivelmente como um resultado da liberao das enzimas lisossomais dos leuccitos e plaquetas contidos. Contudo, o que se observa uma rea de necrose coagulativa, em decorrncia da desnaturao protica, onde pode ocorrer fibrose. Isso particularmente provvel nos trombos maiores dentro de dilataes aneurismticas ou das cmaras cardacas.

Embolia gasosa As bolhas gasosas dentro da circulao podem obstruir o fluxo vascular quase to prontamente como as massas trombticas. O ar pode entrar na circulao durante os procedimentos obsttricos ou como uma conseqncia de leso da parede torcica. A doena da descompresso, uma forma particular de embolia gasosa, ocorre quando o indivduo exposto a mudanas bruscas na presso atmosfrica, pois quando o ar respirado em altas presses, quantidades elevadas desse gs (geralmente nitrognio) se dissolvem no sangue e tecidos.

Embolia lquida

 uma complicao grave, mas felizmente incomum, do perodo de parto e ps-parto imediato e, por isso, tornou-se uma causa importante de mortalidade materna. A causa base a infuso de lquido amnitico na circulao materna (rico em PGF2, que pr-coagulante) via rasgo de membranas placentrias ou ruptura de veias uterinas. O incio caracterizado por uma dispnia abrupta grave, cianose e choque hipotensivo, seguido por convulses e coma.

mbolia pulmonar

mbolo sptico: infiltrado leucocitrio circundando o mbolo (seta amarela) localizado no fgado.

Isquemia e Infarto
Isquemia O termo isquemia empregado quando h uma falta de suprimento sanguneo para uma determinada regio, cujas possveis causas a serem destacadas, tm-se a obstruo vascular, hipotenso e aumento da viscosidade sangunea.

Infarto Um infarto corresponde a uma rea de necrose tecidual isqumica causada por uma obstruo do suprimento arterial ou da drenagem venosa num tecido particular. Ocasionalmente, o infarto pode ser causado por ocluso arterial (devido a eventos trombticos ou emblicos), vasoespasmo local, expanso de um ateroma devido hemorragia dentro de uma placa ou compresso intrnseca de um vaso (p.ex: tumor).

Os infartos so classificados, refletindo a quantidade de hemorragia, portanto, em vermelhos (hemorrgicos) ou brancos (isqumicos). Infarto Hemorrgico Sua causa principal sempre arterial devido a uma ocluso tromboemblica, compressiva. Geralmente, ocorrem em: 1) 2) 3) 4) 5) Ocluses venosas (p.ex: toro de ovrio); Tecidos frouxos (p.ex: pulmo); Tecidos com circulao dupla (p.ex: pulmo e intestino delgado); Tecidos que foram previamente congestionados pelo fluxo venoso de drenagem lenta; Quando o fluxo estiver reestabelecido ao local de ocluso e necrose arteriais prvias.

Infarto hemorrgico no pulmo, com reas de homorragia intensa (rea delimitada). Observar a desorganizao do parnquima pulmonar e a deposio de pigmentos de hemossiderina nos focos hemorrgicos. Analisar imagem com detalhes

Infarto Branco Ocorre com ocluses arteriais em rgos slidos de circulao arterial terminal (p.ex: corao, pncreas e rim) em que a solidez do tecido limita a quantidade de hemorragia que possa entrar na rea de necrose isqumica dos leitos capilares adjacentes. A caracterstica histolgica principal do infarto a necrose coagulativa isqumica. importante lembrar que se a ocluso vascular ocorrer brevemente (minutos a horas) antes da morte do paciente, nenhuma alterao histolgica demonstrvel pode ser evidente, entretanto, se o paciente sobreviver at 12 a 18 horas, a nica alterao pode ser a hemorragia.

Infarto agudo do miocrdio: observar a formao de tecido fibrtico em meio as fibras cardacas como tentativa de reparo ao dano causado pela isquemia.

Choque
O choque ou colapso cardiovascular a incapacidade do sistema circulatrio em reperfundir (restabelecer a circulao na isquemia para evitar infarto) os tecidos, gerando uma hipotenso. O choque pode ser classificado em: - Cardiognico: resulta da perda sangunea ou volume plasmtico, devido a uma hemorragia, perda lquida por queimaduras graves ou trauma. Est relacionado com o infarto do miocrdio; - Hipovolmico: condio onde o corao incapaz de fornecer sangue suficiente para o corpo devido hemorragia e falta de nutrientes aos rgos, tambm pode ser causado pela liberao de toxinas no trato gastro-intestinal pela Vibrio cholerae, que ao se ligarem aos receptores de sdio causam aumento da permeabilidade capilar e liberao por osmose de gua e ons cloreto intracelulares, levando a diarreias e desidratao; - Sptico: causado por infeco bacteriana sistmica, geralmente por administrao inadequada de anestsicos ou leso da medula espinhal; - Anafiltico: iniciado por uma reao de hipersensibilidade tipo1 (mediada por IgE), associa-se com vasodilatao sistmica e permeabilidade vascular aumentada; - Neurognico: responsvel em provocar leso cerebral e na medula espinhal.

Estgios do choque:

O choque tende a desenvolver-se atravs de trs fases: - Fase reversvel: durante a qual os mecanismos compensatrios (p.ex: sistema renina-angiontensina) reflexos so ativados e a perfuso dos rgos vitais mantida; - Fase progressiva: caracterizada por uma hipoperfuso tecidual e incio da piora circulatria e desequilbrios metablicos incluindo acidose; - Fase irreversvel: estabelece-se aps o corpo ter causado a si prprio leso celular e tecidual to grave que mesmo se os defeitos hemodinmicos fossem corrigidos, a sobrevivncia no seria possvel.