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HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

GUA DE VALORACIN POR DOMINIOS


DEL PACIENTE ADULTO
Especifique cuando as se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, caractersticas, etc. Si algn dato no
est considerado en la gua, especifquelo en el punto B. (Estado actual de la persona).

A., DATOS DE IDENTIFICACIN


Nombre __Berta Ortiz Aguilar____ Gnero__Femenino ___Edad __23 aos__
Lugar de procedencia __La venta Juchitn __ Escolaridad _Secundaria_____
Referido por institucin _La unemec_______ iniciativa propia _si____________
Seguridad social: si no cul? _Seguro popular N de Expediente: 68 sector 2_
Edo. Civil ___casada____ ______Religin __Nazareno____________________
Fecha de ingreso _11/junio/08_ Servicio __c. ext. Cama __________________
Fuente de informacin _____personal_____ Expediente ____clnico__________
Nombre del Responsable __los hijos____________________________________
B., MOTIVO DE LA CONSULTA:

Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso ____Pb. Diabetes Mellitus tipo 2_____________________
Tratamiento antes del ingreso GL. Sangunea as como colesterol y triglicrido para
_descartar_______________________________________________________________
Diagnostico actual ______Diabetes Mellitus tipo 2________________________________
Tratamiento actual Tableta de Glibenclamina de 5mg y caps de metformina 850mg tomar
una tableta cada 8 horas____________________________________________________
C., ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:
Razones para el ingreso _Por la previa toma de dextrostis de 274 mg dl. Y sec intensa y
orina conatantemente______________________________________________________
Inicio de enfermedad _el 11/junio/2008________________________________________
El paciente conoce su diagnostico? ___Si______________________________________
El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _no_________
Especifique otra causa de hospitalizacin _ninguna______________________________
Signos vitales: Temp. _36_ Pulso _____Respiracin _20x_ FC _76x_ TA _100/70______
Glucosa __179 mgdL__ P __88 Kg__ T _158 cms_ IMC __36.6_____________________
D., PERFIL DEL PACIENTE:
Composicin familiar: _Extensa: suegros, cuados, esposo y 2 hijos_________________
_______________________________________________________________________
Ocupacin: (tipo, horario, exposicin a factores de riesgo fsicos, psicolgicos, etc.)
Ama de casa__________________________________________________________
Ingreso econmico familiar mensual _6000,00__________________________________
Saneamiento ambiental:
Vivienda: caractersticas cuenta con casa no propia pero con techo colado, pared de
block, piso rustico, buena iluminacin._________________________________________

Disponibilidad de servicios urbanizacin: _Cuenta con todos los servicios bsicos.______


Contacto con animales domsticos ___2 perros y 1 gato__________________________
Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:
Enfermedades anteriores: (personales y familiares) madre fallecida por diabetes y
hermana con diabetes presente y una cesara hace 4 aos.________________________

E., DOMINIOS:
1.- PROMOCIN DE LA SALUD:
Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposicin que tiene para
controlar y fomentar el bienestar).
El aseo diario de la vivienda, consume agua de garrafn, la alimentacin es variada, la
dieta es hiposodica e hipocodorica____________________________________________
Manejo de la salud:
El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar. Cules? Si
caminar_________________________________________________________________
Asiste en forma peridica al control mdico _Si mensual___________________________
Hbitos higinicos:
Aseo personal, bao y cambio de ropa ___diario_________________________________
Aseo de dientes: cuantas veces al da _3 veces al da____________________________
Lavado de manos: cuantas veces al da _3 veces, antes y despus de ir al bao y para
prepararlos alimentos.______________________________________________________
Arreglo personal: (descuidado y esmerado, ha repercutido su estado fsico cansancio o
emocional depresin) tiene una buena relacin con su esposo y sus suegros_________
Maneja algn rgimen teraputico _Glibenclamina 5 mg y metformina 850 mg tableta
tomar 1 cada 8 horas______________________________________________________
Da cumplimiento al rgimen teraputico __Si____________________________________
Esquema de vacunacin recibido actualmente: No cuenta con ninguna vacuna aplicada__
Adicciones:
Tabaquismo ____No_______________________________________________________
Alcoholismo ____No_______________________________________________________
Drogas ____No___________________________________________________________
2.- NUTRICIN:
Hbitos Alimenticios: (Patrn de alimentacin: cantidad y calidad, nm. De comidas)
Realiza las 3 comidas al da con 2 colacin de frutas, verduras frecuentemente como son
leguminosas._____________________________________________________________
Sistema Gastrointestinal:
Labios _Hidratada________ _________Mucosa oral _hidratada____________________
Encas Sin proceso inflamatorio Lengua _hidratacin_ Faringe ___hidratado__________
Masticacin _normal___________________ Deglucin _normal____________________
Digestin _acides, aguda, niega pirosis___ Permetros Abdominal _hidratado__________
Incontinencia fecal __Sin alteracin______ Diarrea _____________________________
Heces: caractersticas _Heces blanda_________________________________________
Estreimiento ___Sin alteracin_____ Hemorroides______________________________
Apatito, anorexia __Sin alteracin____ Nuseas _______________________________
Sistema gastrointestinal __Sin alteracin_______________________________________
Vmito __Negativo___ Alteracin en las cifras de glucemia ___Si 179 mg dl.__________
Polifagias ____________ Pirosis Sensacin___ Disfagia _dolor al pasar alimento______
Regurgitacin __Negativo_ Pirosis __Negativo_ Gastritis __Negativo________________
Peristaltismo intestinal Sin alteracin
Uso de Laxantes negativo________________________________________________
Hidratacin: Hidratado__si______ Deshidratado_no_____________________________
Alimentacin excesiva ___________ Alimentacin deficiente _______________________
Infusiones (nutricin enteral y parental) __________no____________________________
Drenajes ____no______ Ostomias ______no____ Estenosis, obstruccin ______no____
Intolerancia alimentaria ______no_____ Alimentos que le agradan __________________
Ingesta habitual de lquidos _______Agua natural________________________________
Laboratoriales recientes
_________________________________________________
Estudios clnicos recientes _________________________________________________

3.- ELIMINACIN:
Funcin urinaria:
Diuresis, caractersticas de la orina (volumen, color, olor, concentracin,) ___________
_________________________________ IVU __________________________________
Poliuria _________Polaquiuria___________ Disuria___________ Oliguria___________
Incontinencia urinaria __________________ Retencin urinaria ___________________
Nicturia _____________________________ Enuresis ___________________________
Edema (sitio e intensidad) _______no_____ Sudoracin _________________________
Desequilibrio Hidroelectroltico __no_ Balance de lquidos ______Drenaje urinario____
Resultados de examen por tiras reactivas: ___177 mg d__________________________
Hematuria __________ Coluria_________ Proteinuria__________ Glucosuria _11.42%
Laboratoriales recientes ____colesterol_____________________________________
Estudios recientes colesterol_203,Gucemia_177,Triglecerido_173, HDL.38, Hemoglobina
Glucosilada 11.42%, Microalbumina negativo, ICG.4.2____________________________
Sistema tegumentario y respiratoria:
Piel ___Hidratada___ Cabello __Castao___ Uas ___En buen estado___________
Heridas_________ Drenaje __________ Llenado capilar 15 por min Sudoracin_______
Disnea____________ Cianosis_________ Acrocianosis__________________________
Disfona ____________ Epistaxis_________ intercambio gaseoso__________________
Asma____________________ Dolor torxico__________________________________
Laboratoriales recientes____________________________________________________
Estudios recientes_________________________________________________________
4.- ACTIVIDAD/ REPOSO:
Reposo/ sueo, actividad/ ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado
Patrn de sueo:
Sueo normal _Si 1 hora_ Alteracin de sueo __No_ Actividades recreativas __No__
Insomnio ______No______ Actividad ___Si_____ Ejercicio _Caminar______________
Problema de la movilidad fsica ___No__ Fuerza muscular ___No_________________
Cansancio ___Si__________________ Postura _____Firmes______________________
Traslacin ____No_________________ Deambulacin ___Adecuada________________
Problema para la deambulacin ___No___ Sedentarismo __No_____________________
Dolor en las articulaciones __No_________ Fatiga __Si___________________________
Disnea ____No________ Palpitaciones ____No__________ Hormigueos ___No_______
Lipotimia ______________ Mareos __No____ Intolerancia a la actividad ___No_______
Ventilacin asistida________________________________________________________
Autocuidado_____________________________________________________________
Laboratoriales recientes____________________________________________________
Estudios recientes_________________________________________________________
5.- PERCEPCIN/COGNICIN:
Estado de los rganos de los sentidos:
Gusto _Adecuado__ Olfato _Adecuado _ Audicin _Adecuado Visin __Adecuada_____
Equilibrio ___Adecuado_ Atencin __Adecuada__ Desatencin ___No______________
Conciencia del tiempo __Si_ Conciencia del espacio __Si_ Conciencia de personas Si__
Trastorno de la percepcin sensorial __No__ Solucin de problemas_________________
Conocimientos deficientes (especificar sobre qu) __La diabetes mellitus_____________
Confusin ____No________ Indiferencia ____No_______ Irritabilidad ____No________
Falta de concentracin _No_ Deterioro de la memoria _No_ Comunicacin efectiva _Si_
Deterioro de la comunicacin verbal ______No____ Signos menngeos _____No_______
Hidrocefalia ____No____ Permetros Ceflico __________________________________
Estudios recientes_________________________________________________________

6.- AUTOPERCEPCIN:
Trastorno de la identidad personal __No _ Impotencia __No__ Desesperanza __No_____
Soledad ____No __Tristeza ____Si_____ Nerviosismo ___No______________________
Sentimientos de culpa _____No ___Conducta violenta _____No___ Apata ____No____
Autoconcepto Normal ____Si____ Alterado __No_______________________________
Autoestima Baja ___No____ Normal ____Si_____ Elevada________________________
Percepcin de la imagen corporal __No_ Estado de nimo _elevado_ Creencias _Si____
Estudios recientes_________________________________________________________
7.- ROL/RELACIONES:
Rol de padre __________________________ Rol de madre __Efectivo______________
Rechazo del paciente por su familia __5 aos__ Violencia intrafamiliar_______________
Inters por el paciente ___Si_____ Apoyo que el paciente recibe de su familia_________
__________Apoyo naturales________________________________________________
Convivencia familiar ___Si_____ Recreacin ___Acude a misa____________________
Tareas que el paciente realiza_______________________________________________
Dificultad para expresarse __No_____________________________________________
Dificultad para expresar sentimientos __No_ Dificultad en la comunicacin __No_______
Cambios en el estado de nimo __No___ Llanto __No___ Clera __No______________
8.- SEXUALIDAD:
Alteracin en genitales ___No_______ Alteracin en glndulas mamarias __No_______
Funcionamiento sexual normal __Si___ Disfuncin sexual __No____________________
Ciclo menstrual (caractersticas) ___Normal amenorrea secundario__________________
Educacin sexual ___________________ Vida sexual activa __Si__________________
Prcticas sexuales __No__ Secrecin transvaginal anormal __Si___________________
Hemorragia transvaginal _____No___________________________________________
Empleo de mtodos de planificacin familiar __Si preservativo_____________________
Autoexamen de mamas __Si_ Examen citolgico (Papanicolaou) _Si hace 6 meses____
Embarazos ______Ninguno____ Atencin prenatal ___No________________________
Puerperio _____No________________________________________________________
Laboratoriales recientes __No_______________________________________________
Estudios recientes __No____________________________________________________
9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:
Estrs ____No___ Temor ___Si____ Ansiedad ____No___ Afiliacin _______________
Duelo _________ Inquietud ____No___ Negacin ___No____ Adaptacin ___________
Tensin muscular ____No____________ Postura rgida ___Si______________________
Manos hmedas _______Si_______ Boca seca _____No_________________________
Negacin del problema _____No___ Hipersensibilidad a la crtica __________________
Conducta manipuladora _____No_______ Autocompasin ________________________
Estados de los reflejos ______ Respuesta ante la enfermedad y hospitalizacin _No____
Dificultades familiares para afrontar el problema _________________________________
Aumento de la presin Intracraneana__________________________________________
10.- PRINCIPIOS VITALES:
Valores ______Si________________ Creencias ____Si__________________________
Mitos ____No________________ Espiritualidad _____Si_________________________
Sufrimiento ____No__________ Capacidad de decidir ___Si______________________
Aceptacin de su enfermedad ___Si________ Impotencia __No___________________

11.- SEGURIDAD/PROTECCIN:
Lesin fsica ______No_____ Infeccin ___No_______ Cadas ___No______________
Traumatismo ___No______ Heridas ____No______ Alteracin cutnea____________
Estado de la dentadura ____Completa___ Asfixia __________ Aspiracin __________
Peligro de asfixia ______No______ Peligro de aspiracin ___No___________________
Secreciones en vas areas ____No__ Disfuncin neurovascular perifrica __No______
Conducta destructiva ____No___ Intento de suicidio _No__________________________
Intoxicacin ___No____ Alergias ___No___ Termorregulacin ____________________
Laboratoriales recientes ____________________________________________________
Estudios recientes ________________________________________________________
12.- CONFORT:
Sensacin de bienestar _____No___ Satisfaccin _______________________________
Disposicin de colaborar ______________ Rechazo __No________________________
Incomodidad fsica ____No__________ Aislamiento __No________________________
Dificultad en la comunicacin ___No__________________________________________
Dolor _____No___________________ Nuseas ____No__________________________
Estudios recientes ________________________________________________________
13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Datos somatomtricos: Peso: __87.400_ Talla: __164__ IMC _33.6_ Simetra ________
Respuesta a estmulos: cognitiva, sensorial y motora_____________________________
Sensibilidad, movimiento, funciones adecuadas_______________________________