1 NEFROLOGIA Y UROLOGIA

APARATO NEFROUROLOGICO Introduccin

El aparato urinario es el responsable de regular el equilibrio hidroelectroltico del organismo, adems de permitir la excrecin de sustancias toxicas a travs de la orina. El rin es el rgano encargado de la regulacin del volumen y composicin del liquido extracelular. Se comporta adems como rgano endocrino al liberar a la circulacin 3 hormonas: ERITROPOYETINA, RENINA y VitD, implicadas respectivamente en la eritropoyesis, regulacin TA y absorcin intestinal de calcio. La secrecin de renina, la realizan las CELULAS YUXTAGLOMERULARES, participa en el control de la PA a travs del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Ante una hipotensin registrada en el rion, se activara la secrecin de renina, que activara el ANGIOTENSINOGENO, sintetizado en el hgado, que dara lugar a ANGIOTENSINA I. Cuando esta llegue al pulmn una enzima la trasnformara en ANGIOTENSINA II, produciendo vasoconstriccin arterial y estimulando la sercrecion de ALDOSTERONA por la corteza fascicular glomerular. Esta ultima activara la reabsorcin de Na+ y agua por el tbulo distal, provocando aumento de la PA. La angiotensina provoca la estimulacin de ADH en neurohipofisis. Pgina |1

Componentes del aparato urinario

RIONES:
rganos retroperitoneales localizados a nivel lumbar. El rion derecho se situa algo por debajo que el izquierdo , por desplazamiento por el hgado. En la cara media del rion encontramos el hilio renal, lugar por donde discurren los vasos sanguneos, y la pelvis renal, que a modo de embudo acabara en el urter. Estructura macroscpica renal Medula renal: porcin mas interna, de aspecto estriado. o Pirmides de malpigio 8-18 Base hacia el exterior Vrtice hacia el interior que se denomina PAPILA RENAL, drenando en un caliz menor o Caliz menor o Caliz mayor o Pelvis renal

Corteza renal: porcin mas externa, de aspecto uniforme, de 1cm de grosor. Rodea la medula. o Columnas de Bertin.

1: PIRAMIDE DE MALPHIGIO 2:ARTERIA INTERLOBULILLAR 3:ARTERIA RENAL 4;VENA RENAL 5: HILIO RENAL 6: PELVIS RENAL 7: URETER 8 Y 15:: CALIZ MENOR 9: CAPSULA RENAL 10: POLO INFERIOR 11: POLO SUPERIOR 12: VENA INTERLOBULILLAR 14: CALIZ MAYOR 16: PAPILA RENAL 17: COLUMNA BERTIN

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De la zona cortical salen una serie de tabiques que compartimentan la zona medular. Estos tabiques iran formando pirmides medulares. Estas pirmides disponen de conductos por donde circula la orina. Estos conductos van convergiendo en la pelvis renal. De aqu la orina descender por el urter hasta llegar a la vejiga. Estructura microscpica. La NEFRONA, es la unidad funcional del rion. Una parte de esta se localiza en la parte cortical del rion y la otra parte se situa en la medula renal. FUNCIONES DEL RION: FILTRACION es de 125ml/min, 7.5L/hora. CONTROL DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS,EQUILIBRIO ACIDO BASE. EXCRECION DE PRODUCTOS DE DESHECHO REGULACION DE LA PRESION SANGUINEA PRODUCCION DE HEMATIES REGULACION DEL METAB FOSFOROCALCICO

NEFRONA:
Formada por dos partes: CORPUSCULO RENAL/GLOMERULO / CORPUSCULO DE MALPIGHI: es aqu donde se da la filtracin glomerular del plasma. Recibe el 25% de gasto cardiaco. Se origina la orina primaria, que contendr los mismos solutos del plasma exceptuando las protenas. TODOS LOS GLOMERULOS SE ENCUENTRAN EN LA CORTEZA RENAL. o Arteriola aferente, esta se ramifica formando el gomerulo renal. Clulas yuxtaglomerulares: secretan renina o Arteriola eferente : sale del glomrulo para acompaar al tbulo renal para recoger y dar los solutos y agua reabsorbidos y excretados por este sistema. o Capsula de Bowman: actua como recipiente del filtrado plasmtico, y en el polo contrario al arterial da origen al tbulo contorneado proximal.

3 o Glomrulo renal : Arteriolas provenientes de la arteriola aferente. Su pared formada de dentro a afuera por: celula endotelial, membrana basal, celula epitelial, PODOITOS Esta pared es diferente a la de las paredes de las arteriolas sistmicas. Esta pared es permeable al agua y pequeos solutos como urea, glucosa y sodio, no asi a protenas y a clulas. Entre las arteriolas se encuentra el mesangio, formado por colgeno, formando asi un ovillo. Pgina |3

TUBULO RENAL: o Tbulo contorneado proximal, se reabsorbe el 88% del filtrado, dando lugar a una orina similar en osmolaridad a la sangre. o Asa de Henle: Porcin descendente Porcin ascendente: impermeable al agua diluye los iones y molculas. ORINA HIPOTONICA o Tubulo contorneado distal: reabsorbe Na+ y H2O, por accin de la aldosterona. ORINA HIPOTONICA o Tbulo colector: reabsorbe agua por accin de la ADH. ORINA HIPERTONICA, si no hay ADH,hipnica.

SIST. VASCULAR RENAL La sangre fluye desde la aorta hacia el rin a travs de la arteria renal. Dicha arteria se divide dentro del rin en muchas arteriolas, cada una de las cuales ingresa en una cpsula de Bowman y se subdivide en los muchos capilares del glomrulo. Estos capilares se renen en su extremo distal para formar una delgada arteriola que sale de la cpsula. Sin embargo, dicha arteriola vuelve a dividirse para originar numerosos capilares peritubulares, los cuales rodean al tubo contorneado y se encargan de la reabsorcin de los materiales del filtrado. Poco ms adelante, esos capilares se fusionan para integrar una vnula que al unirse a las venulas provenientes de otras nefronas forman la vena renal, la cual desemboca a su vez en la vena cava posterior.

URETERES:
Tubos musculares por donde la orina pasa del rion a la vejiga urinaria. La capa muscular de la pared produce movimientos peristlticos para facilitar el transporte de la orina. Los urteres penetran en la vegica a travs del musculo detrusor en la regin del trgono.

VEJIGA.
Lugar donde se almacena la orina. La pared vesical esta compuesta por 3 capas musculares que forman el musculo DETRUSOR, el cual se contrae durante la miccin. Para evitar que la orina pase a la uretra existe un esfnter vesico uretral. El reflejo de miccin esta regulado por el centro del reflejo a nivel sacro, activando neuronas parasimpticas que contraen el musculo detrusor de la vejiga y la relajacin del esfnter uretral interno. El esfnter vesical externo, esta formado por musculo esqueltico voluntario y es activado por el nervio pudendo.

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URETRA
La estructura de la uretra es diferente en el hombre y la mujer. Uretra femenina: o Corta: 3-4cm o Parte final rodeada por un esfnter de musculo estriado (voluntario) Uretra masculina. o Parte prosttica: atraviesa la prstata. A este nivel se unen los conductos eyaculadores. Entre la porcin prosttica y membranosa se encuentra el esfnter esterno, de control voluntario. o Parte membranosa: se extiende desde la salida de la prstata hasta llegar al bulbo esponjoso del pene. o Parte esponjosa. Atraviesa el pene hasta llegar a la parte final del trayecto, donde se ensancha formando la fosa navicular.

TECNICAS DE EXPLORACION Exmenes de laboratorio

ORINA
Comprende la valoracin de: Olor, color, transparencia Densidad y ph Bioqumica: prot, glucosa, cetonuria, SEDIMENTO URINARIO, valores normales Proteinuria <150mg/dia <3 hematies por campo <5 leucocitos por campo Algn cilindro, clulas epiteliales y algn cristal UROCULTIVO se recoge. Neonatos y lactantes: o Puncion suprapubica: : se considera positivo aquel que demuestra cualquier numero de bacterias o Sondaje: se considera positivo aquel que demuestra numero de bacterias 50.000UFC/ml o Bolsa adherente: se contamina con facilidad Adultos. o Miccin nica recogiendo la muestra a mitad de miccin en un bote esteril. A se posible la primera orina de la maana. o Resultado: >100.000 positivo 10.000-100.000 dudoso, repetir <10.000 negativos Pgina |5

SANGRE
En los procesos que cursan con alteracin de la funcin renal, la analtica sangunea se altera. CREATINININA: Producto de deshecho del metabolismo normal de los msculos, que usualmente es producida por el cuerpo en una tasa constante. Se filtra en los glomrulos y no se reabsorbe y su secrecin tubular es minima, por tanto su excrecin es constante en ausencia de alterarion de la masa musular y funcin renal. Cuando esta se eleva refleja una alteracin de la filtracin glomerular o un aumento de la destruccin muscular patolgico o fisiolgico (en deportistas) Valores de referencia son, para la mujer 0.4-1.3 mg/dl y para el hombre 0.5-1.2mg/dl UREAs: menos fiable que la creatinina, ya que esta no se produce de manera constante y muchos factores pueden influir en su elevacin, la dieta, funcin heptica, estados catablicos.Valores normales de 720mg/dl ACLARAMIENTO DE CREATININA: prueba de laboratorio para monitorizar la funcin renal. Se calcula a partir de los niveles de creatinina en orina,diuresis 24h, creatinina en sangre y superficie corporal. Sus niveles normales estn entre 88-128ml/min IONOGRAMA ALTERADO BUN: nitrgeno ureico en sangre.

Tcnicas de imagen
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:
Informa acerca del tamao, forma, y situacin de los riones. Puede detectar calcificaciones en el rion o la via urinaria. Pgina |6

UROGRAFIA INTRAVENOSA
Util para demostrar obstrucciones y clculos Permite conocer tamaos y forma reales. Muy sensible en la deteccin de dilatacin de vas urinarias Se emplea en el estudio de masas renales qusticas o solidas Precisa preparacin previa con enemas el dia anterior,ayunas y forzar diuesis para eliminar el contraste. El estudio de vascularizacin renal se realiza mediante la angiografa intravenosa.

TAC BIOPSIA RENAL

Se realiza en la ultima fase del estudio de nefropata Su indicacin debe individualizarse Vigilar sangrado

ECOGRAFIA
Muy til para estudio del parnquima renal asi como para demostrar la dilatacin de las vas urinarias.

CISTOSCOPIA
Tecnica endoscpica que mediante la introduccin de un cistoscopio a travs de la uretra, permite la observacin directa de la uretra y vejiga, asi como de los orificios uretrales o ureterales y la porcin prosttica de la uretra.

Signos y sntomas de pat. Renal y vas excretoras

1. DOLOR: Gran parte de las enfermedades que afectan a este aparato cursan con dolor, sobre todo las enfermedades que son de instauracin aguda, como infecciones que provocan disuria y litiasis que provoca clicos renales que pueden irradiar el dolor. 2. ALT. MICCION: Cambios en la cantidad, en el ritmo.. 3. SINTOMAS GASTROINTESTINALES: Dado que comparten inervacin y por relaciones anatmicas.

ALTERACION DE LOS HABITOS DE LA MICCION RETENCION URINARIA

Definimos la retencin urinaria como la incapacidad de orinar, aun teniendo a necesidad y el deseo de hacerlo. La retencin crnica suele originar incontinencia por rebosamiento u orina residual, que es la que permanece en la vejiga tras la miccin. Sus causas mas frecuentes son. Compresin extrnseca de vas urinarias: hipertrofia prosttica, hematomas traumticos Obstruccin de la luz uretral: infecciones, clculos, tumores Disfuncin neurosensorial: Vejiga neurogena, postanestesia, encamamiento. Se produce por una fuerza de contraccin deficiente por parte del musculo detrusor. TRATAMIENTO Dirigido a prevenir la distensin excesiva de la vejiga y tratar las infeccines y obstrucciones. Dentro de las intervenciones de enfermera se encuentra: Favorecer la miccin. Sondaje vesical. Pgina |7

INCONTINENCIA URINARIA
Es la emisin involuntaria o incontrolada de orina, particularmente comn en ancianos. En las mujeres la edad y el numero de partos son factores de riesgo reconocidos. Entre las consecuencias estn las irritaciones, ulceras por presin, infeccin de tracto urinario y de la piel y restriccin de las actividades. INCONTINENCIA DE ESFUERZO: Se da por aumento de la presin intraabdominal: tos, estornudo, levantar peso, defecar, reir. Afecta ppalmente a mujeres. Causada por alteraciones congnitas, lesiones obsttricas y del cuello de la vejiga, trastornos plvicos extrnsecos, fistulas.. INCONTINENCIA DE URGENCIA O IMPEDIOSA: Sucede cuando se siente la necesidad de orinar pero es incapaz de inhibir la miccin hasta llegar al bao. Se da en tumores vesicales, irritacin del tracto urinario, disfuncin neurolgica. INCONTINENCIA POR SOBRERREFLUJO O REBOSAMIENTO Hay una perdida constante o frecuente de orina porque la vejiga no se vacia de manera normal y se sobredistiende. Puede deberse a: o alteraciones nerulogicas (hipoactividad del detrusor, herniacin discal, neuropata ) o factores que obstruyen la salida de la orina( tumores vesicales, hiperplasia prosttica) o Tras anestesia o ciruga INCONTINENCIA REFLEJA: No hay deseo de orinar. Se debe a lesiones medulares por encima de S2 que cursan con hiperreflexia del detrusor e incoordinacin. INCONTINENCIA FUNCIONAL Secundaria a problemas de movilidad del paciente o factores ambientales. Frecuente en ancianos por trastornos del equilibrio y la movilidad. INCONTINENCIA MIXTA Combinacion de incontinencia por esfuerzo y de urgencia

TRATAMIENTO.
Atiende a la valoracin de las causas que la originan y al posible xito de la actuacin sobre las mismas. Una de las acciones de enfermera seria la reeducacion vesical o adiestramiento vesical. 1. ADIESTRAMIENTO VESICAL: Pgina Ingesta medida de liquidos entre las 8-22 horas, evitando la ingesta a partir de las 22h. |8 A horas determinadas el paciente debe intentar orinar, se le ayuda con presin sobre la vejiga, percusin del abdomen o estiramiento del esfnter anal con la introduccin de un dedo, para estimular la vejiga. Se fijan cantidades de orina como objetivo Valorar la necesidad de intaurar patrn de miccional horario. Despus del intento de miccin se realiza SV, para evaluar la orina residual. Se miden la orina emitida por miccin y por sondaje. Se palpa la vejiga a intervalos repetidos para determinar si hay distensin. Se indica al paciente que este alerta ante cualquier signo que indique que la vejiga este llena: o Sudoracin, frio de pies y manos, ansiedad Se alargan los intervalos entre los sondajes y el programa avanza a medida que el volumen residual disminuye. Es necesario insistir al paciente en que debe intentar vaciar la vejiga completamente.

2. TTO MEDICO Fcos anticolinrgicos: oxibutina 3. TTO QUIRURGICO Reparacion vaginal Suspensin de la vejiga en la pared abdominal y elevacin del cuello vesical. 4. EJERCICIOS KEGEL: para la incontinencia de esfuerzo.

VEJIGA NEURGENA
Aparece como consecuencia de una alteracin del sistema nervioso: Lesin o tumor de la medula espinal Trastornos neurolgicos: esclerosis multiple Anomalas congnitas: espina bfida Infecciones y alteraciones sistmicas: diabetes VEJIGA ESPSTICA, HIPERTONICA, REFLEJA O AUTOMATICA Se caracteriza por la emisin automtica, refleja incontrolada, de orina proveniente de la vejiga con vaciado incompleto. El objetivo del tto es lograr reflejo espontaneo de la miccin mediante el adiestramiento vesical. VEJIGA FLACIDA, ATONICA, NO REFLEJA O AUTONOMA Hay perdida de sensacin del llenado vesical, por consiguiente, distensin vesical. Se debe a la lesin irreversible de la neurona motora inferior, por lo general a causa de traumatismos. En el tto se contempla un programa similar al adiestramiento vesical. Se establece una miccin cada 2h para prevenir una distensin excesiva. Se puede ejercer una presin manual sobre la vejiga para ayudar a orinar, MANIOBRA DE CRED, que esta indicada cuando es probable que el paciente no recupere el control voluntario de la miccin. Frmacos colinrgicos que aumentan la contracion del musculo pubovesical. Se ensean los autosondajes, en los hombres cabe la posibilidad del colector IQ: en caso de necesitar corregir contracciones del cuello vesical o el reflujo vesicoureteral o realizar derivaciones.

9 COMPLICACIONES Infeccin, es la ppal complicacin. Surge del estasis urinario y el consiguiente sondaje vesical. Hipertrofia de la pared vesical, lo que origina reflujo vesicoureteral e hidronefrosis. Urolitiasis, derivada del estasis urinario e infeccin. Insuficiencia renal, causa ppal de muerte en pacientes con vejiga neurogena. Pgina |9

GRANDES SINDROMES RENALES Sndrome nefrtico:

Se traduce en una inflamacin aguda de los glomrulos renales que se produce por diferentes causas. La inflamacin da lugar: Por una parte a una disminucin del filtrado glomerular, con la consecuente retencion de sodio y agua, produciendo oliguria, edemas e HTA. Por otra parte la inflamacin tambin altera la membrana filtrante, lo que conlleva a la aparicin de proteinuria, sin llegar al rango nefrtico, y hematuria, microscpica o macroscpica.

Sndrome nefrtico:
DEFINICION. Se define por proteinuria >3.5gr/24h, siendo esto el eje central del sndrome. Suele acompaarse de hipoalbuminemia, a menudo edemas, hiperlipidemia, y ocasionalmente lipiduria. ETIOLOGIA Puede ser causado por : enfermedades renales primarias glomerulares, o ser manifestacin de enfermedades sistmicas, infecciones, neoplasias, alrgenos o frmacos. FISIOPATOLOGIA Una alteracin de la membrana glomerular condiciona un aumento de la permeabilidad que causara la proteinuria, lo que provoca hipoalbuminemia, si la perdida renal supera la tasa de sntesis heptica, lo que provoca la aparicin de edemas, por disminucin de la presin oncotica. Son edemas blandos con fvea, en zonas declives y en regin periorbitaria. En ocasiones se puede asociar a derrame pleural y ascitis. Otras manifestaciones son hiperlipidemia, probablemente secundaria a hipoalbunimenia, lo que provoca aumento de sntesis de lipoprotenas. TRATAMIENTO Tratamiento del edema: o Induccin de la diuresis: reposo en cama, restriccin de sal, fcos diurticos o Dieta normoproteica si no hay insuficiencia renal; 1gr/kg/dia Tratamiento de otras complicaciones y de la enfermedad de base

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Insuficiencia renal aguda

Se define como un sndrome caracterizado por detrioro brusco de la funcin renal excretora con aparicin de azoemia, elevacin de creatinina y BUN, progresiva y uremia. Suele cursar con oliguria, aunque a veces puede estar conservada y existir poliuria.

ETIOLOGA
Desde el punto de vista etiopatogenico y con vistas a decidir el tto, la IRA se clasifica en : PRERRENAL/FUNCIONAL: es la causa mas frecuente, el 70-80%. Esta producida pro situaciones clnicas que cursan con hipovolemia, hipoperfusion renal, y reduccin del filtrado glomerular. o Hemorragia o Sndromes de bajo gasto cardiaco o Cuadros de redistribucin del liquido extracelular: grandes quemados, politraumas, sndrome de vasodilatacin perifrica como sepsis por bacilo gramnegativo. POSTRENAL/ OBSTRUCTIVA: aparece en situaciones en que existe un obstculo que impide la salida al exterior de la orina formada. La obstruccin puede asentarse en cualquier nivel: o Ureteral: litiasis, coagulos, tumores o Vesicoprostatico: vejiga neurogena, hiperplasia benigna, carcinoma prosttico. o Uretral: estenosis. RENAL/PARENQUIMATOSA: situaciones clnicas en las que hay : o lesin primaria en e glomrulo, nefropata glomerular o glomerulonefritis o lesin en los vasos renales o lesin en el intersticion renal o en los tubulos; nefritis tubulointersticial, necrosis tubular aguda. Si la IRA prerrenal se prolonga en le tiempo puede abocar a una necrosis tubular aguda.

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MANIFESTACIONES CLINICAS
Clinicamente la IRA puede evolucionar a lo largo de cuatro fases: inicial, oligurica, diurtica y resolucin. La IRA se manifiesta por cambios en la diuresis, ya sea oliguria (diruesis <400ml/dia) o anuria (direusis<100ml/dia), aunque el volumen puede ser norma o elevado. La perdida de la funcin excretora renal se traduce en aumento de urea y creatinina sricas. La retencion de agua y solutos puede ocasionar una sobrecarga de volumen que derive en una insuficiencia cardiaca. La hiperpotasemia es un dato analtico frecuente en la IRA y se produce por retencion de potasio por parte de los riones y por la salida de potasio intracelular al liquido extracelular. La acidosis metabolica se produce por la incapacidad para eliminar productos cidos y los hidrogeniones, por lo que el bicarbonato serico disminuye y adems hay inapacidad para su absorcin y regeneracin. Puede presentar manifestaciones digestivas, coo anorexia, nauseas, vmitos, gingivitis y aliento urmico. En la fase diurtica, hay un aumento de la diuresis diaria, pero las nefronas no son funcionales, y no son capaces de concentrar la orina. En la fase de recuperacin, la velocidad de filtracin glomerular aumenta, y los valores sricos de creatinina se normalizan de forma progresiva o el paciente evoluciona a una IRC.

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DIAGNOSTICO
El primer paso diagnostico es distinguir IRA/IRC, en base a los antecedentes de patologa renal, en la anamnesis, y la exploracin fsica. Es de gran utilidad poder contar con estudios analticos previos. El tamao de los riones evaluados mediante ecografa es un dato de gran valor, en a insuficiencia renal crnica, suelen estar disminuidos, y pueden tener asimetras.

PRONOSTICO Y TTO
La mortalidad global de la IRA se aproxima al 40-50%. Fundamentalmente se trata de pacientes postquirrgicos o traumticos, con necrosis tubular aguda. Las bases de tto, se centran en la profilaxis, la deteccin de pacientes de riesgo y de los factores desencadenantes. El tto de la IRA prerrenal y postrrenal consiste en eliminar la causa: Hipovolemia: transfusin de concentrado de hemates, plasma, expansores del volumen Sepsis: antibioterapia Actuacin sobre las vas escretoras, quirrgica o no. IRA renal parenquimatosa: Reposicion de la volemia bajo control hemodinmico Frmacos: manitol, diurtico de asa, dopamina en dosis diurticas (0.5-3microgra/kg/min) IRA por necrosis tubular: Medidas conservadoras: o Mantenimiento balance equilibrado o Control alteraciones electrolticas: atencin hiperpotasemia (T picuda en ECG, peligro parada), o Dilisis si preciso.

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CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA
VIGILAR BALANCE HIDROELECTROLITICO: o Atencion al potasio o Vigiar diuresis o Vigilar signos de insuficiencia cardiaca Estasis yugular Edemas Dificultad respiratoria FACILITAR REDUCCION DEL GASTO METABOLICO o Reposo o Tto de la fiebre MEJORAR FUNCION RESPIRATORIA o Favorecer movilizacin del torax y expectoracin de secreciones. CUIDADOS DE LA PIEL o Debido al edema puede estar seca y es susceptible de agrietarse o Debido al deposito de toxicas, puede presentar escoriacin y prurito. o Hidratar bien, cambios posturales APOYO EMOCIONAL SI DIALISIS.

PREVENIR LA IRA
HIDRATAR EVITAR, CORREGIR SHOCK HIPOVOLEMICO CORREGIR HIPOTENSION PREVENIR Y TRATAR LAS INFECCIONES CONTROLES ANALITICOS EN UCI, CONTROL PVC CONTROL DE DIURESIS

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Insuficiencia renal crnica:

Se entiende por Insuficiencia Renal Crnica a la prdida progresiva e irreversible de la funcin renal. Se inicia con el deterioro progresivo del volumen de filtrado glomerular por el reclutamiento de nefronas daadas, al que se agregan los trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones hormonales del rgano. A diferencia de la IRA (Insuficiencia RenalAguda) en la que el sustractum afecta funcionalmente a la totalidad o casi Pgina totalidad de la nefronas, las que siguen una evolucin temporalmente coincidente que, habitualmente, desemboca | 12 en la recuperacin funcional; en la IRC (Insuficiencia Renal Crnica) el reclutamiento es progresivo, hallndose las nefronas en grados variables de dao estructural y funcional, abonando el concepto de masa funcional crtica, que confiere a esta entidad fases evolutivas que van desde la etapa totalmente subclnica hasta el deterioro terminal, conocido como uremia o fase descompensada de caractersticas terminales. Sea cual fuere la noxa inicial, alcanzada un determinado grado de compromiso parenquimatoso, la IRC puede continuar su progresin hasta estados terminales sin necesidad que opere el agente etiolgico inicial. Esto pareciera tambin muy ligado al concepto de masa renal funcionante, la que al deteriorarse conduce a una situacin de hiperfiltracin compensadora de las nefronas sanas. Existe suficiente evidencia de que uno de los mecanismo de mayor relevancia para el dao nefronal es esta hiperfiltracin.

FISIOPATOLOGIA

CARGA PROTEICA GLOMERULAR

PERDIDA DE NERFRONAS FUNCIONANTES

RESPUESTA ADAPTATIVA

GLOMERURLOESCLEROSIS

HIPERFILTRACION GLOMERULAR
Dos situaciones conducen a la hiperfiltracin glomerular que propicia la progresin de la enfermedad: La carga proteica glomerular La prdida de nefronas funcionantes El diagrama del cuadro ilustra la instalacin de un cliclo que se retroalimenta positivamente, an sin necesidad de que exista otro factor lesional y an sin requerir la sobrecarga proteica, factor, por otra parte, que puede ser evitado con una dieta apropiada. El resultado final de este ciclo vicioso (retroalimentacin positiva) es la glomeruloesclerosis, a la que tambin acompaa la fibrosis intersticial y la desorganizacin de la arquitectura tubular.

ORIGEN DE LAS MANIFESTACIONES

PERDIDA DE MASA RENAL FUNCIONANTE
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas funciones que estn a cargo del rin: Los defectos de excrecin conducen a las alteraciones hidroelectrolticas y otras alteraciones funcionales resultantes de la retencin de productos del catabolismo celular y su consiguiente disbalance cido-base. Los defectos de la degradacin de la insulina explican la reduccin de los requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabticos cuando se instala el dao renal. Los defectos de degradacin de parathormona (PTH) participan en los fenmenos osteodistrficos que caracterizan a la enfermedad. Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia, elemento prcticamente constante del sindrome, En tanto que el dficit de vitamina D es uno de los factores participantes en la osteodistrofia.

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La liberacin de renina activa el sistema renina angiotensina aldosterona, favoreciendo la retencin hidrosalina, la vasoconstriccin, hipertensin, etc.

CAUSAS MAS FRECUENTES

HIPERTENSION ARTERIAL 23.4% NEFROPATIA DIABETICA 21.8% GLOMERULONEFRITIS 19.7% NEFRITIS INTERSTICIAL 6.4% POLIQUISTOSIS RENAL 5.9% ETIOLOGIA DESCONOCIDA 8.8% VARIOS 14.0%

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PRESENTACION CLINICA
I.R.C. LATENTE: La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesin y la aparicin de las primeras manifestaciones de la fase compensada. Es asintomtica y puede ser sospechada luego de la evolucin trpida de una IRA parenquimatosa, frente a manifestaciones de glomerulopatas , nefritis,infecciones urinarias altas, etc., o la presencia de elementos cilndricos patolgicos en la orina. En analtica srica y hemtica generalmente es normal pero es posible pesquizar deterioros de la funcin renal. SINDROME UREMICO (I.R.C. DESCOMPENSADA) Los sntomas urmicos aparecen cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 50ml/min. La iniciacin de esta fase puede admitirse ante la presencia de la elevacin irreversible de la Urea o, algo arbitrariamente, cuando el filtrado glomerular descienda de 50 ml/min. El incremento progresivo de la masa renal comprometida, determina tambin el compromiso funcional progresivo en el que es difcil identificar elementos que puedan servir como mojones precisos de los lmites entre las diversas fases. Estas consideraciones justifican que los lmites, en realidad, sean necesariamente arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad. En determinados casos pueden producirse aumentos transitorios de los niveles de urea en la denominada fase compensada que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratacin, cuadros infecciosos, etc.) que luego de resueltos normalizan estos niveles. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 ml/min. La elevacin de urea y creatinina es prcticamente constante. Cuando se toma como parmetro la urea, debe tenerse presente el estado del paciente, de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorizacin de la fase evolutiva, es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles. De todas maneras, la estratificacin en fases es solamente un recurso para la organizacin del concepto de IRC de carcter acadmico, puesto que las evidencias de deterioro progresivo de la funcin renal y la valoracin de los parmetros clnicos y bioqumicos son los que determinan medidas teraputicas especiales.

PRINCIPALES MANIFESTACIONES
ENDOCRINO-METABOLICAS INMUNO-HEMATOLOGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES DERMATOLOGICAS HIDROELECTROLITICAS

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MANIFESTACIONES ENDOCRINO- METABOLICAS INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS DEFICIT DE VITAMINA D HIPERPARATIROIDISMO IMPOTENCIA E INFERTILIDAD Dentro de las manifestaciones endocrino metablicas, la intolerancia a los carbohidratos responde a la resistencia a la insulina que se observa a nivel muscular. Con respecto al metabolismo glcido debe tenerse en cuenta que los estadios iniciales del sindrome urmico existe una franca disminucin del requerimiento insulnico en los diabticos, debido a la escasa eliminacin de insulina y al defecto de degradacin de la misma a nivel renal. El hiperparatiroidismo es, de regla, secundario y se produce como consecuencia de una sostenida hipocalcemia que caracteriza a los primeros estados de sindrome urmico y por defecto de degradacin de PTH a nivel renal. La instalacin de esta alteracin endocrina da como consecuencia la normalizacin de los niveles de calcio que caracterizan a los estados avanzados. La impotencia e infertilidad se observa en mas del 50% de pacientes con IRC y parece estar vinculadas con alteraciones del eje hipotlamo gonadal. La hipovitaminosis D que se produce por dficit de su sntesis a nivel renal ocasionada por el compromiso parenquimatoso y por la hiperfosfatemia. MANIFESTACIONES HEMATO-INMUNOLOGICAS DISFUNCION PLAQUETARIA ANEMIA ALTERACION DE LA FUNCION LEUCOCITARIA Los pacientes con IRC tienen tendencia al sangrado.En el sindrome urmico el tiempo de sangra se prolonga, an en presencia de recuento plaquetario normal, debido a una alteracin en la adhesividad y agregacin plaquetaria. Los principales factores patognico son : toxicidad directa de sustancias retenidas en la uremia (acido guanidinsuccnico y cido fenlico fundamentalmente), cambios hemorreolgicos asociados a la anemia(los hemates, durante la circulacin ocupan la columna central del vaso,marginando a las plaquetas, esto favorece la agregacin. Cuando el hematocrito cae por debajo del 30% se pierde este efecto marginador de plaquetas) e incremento de los factores inhibidores de la agregacin plaquetaria del endotelio (aumento de la sntesis de NO y prostaciclina, potentes inhibidores de la agregacin plaquetaria). En la anemia participan innumerables factores. Aunque el ms importante es el dficit de eritropoyetina, otros factores tales como el acortamiento de la vida media del eritrocito, el hiperparatiroidismo, la fibrosis de mdula sea, las hemmorragias, etc., contribuyen a su mantenimiento. La prdida de la capacidad fagocitaria de los polimoefonucleares y la actividad de linfocitos ha sido atribuda a multiples factores, desde causas hemodialticas hasta la propia anemia. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES HIPERTENSION ARTERIAL PERICARDITIS INSUFICIENCIA CARDIACA ARRITMIAS PROGRESION ARTERIOSCLEROTICA La pericarditis ha sido considerada , clsicamente, un signo de mal pronstico. La hipertensin arterial puede ser causa o consecuencia del fallo renal crnico. La insuficiencia cardaca puede responder a sobrecargas hidrosalinas importantes, a daos valvulares asociados, endocarditis bacteriana o compromiso miocrdico primario, disfuncin diastlica o sistlica por hipertrofia y dilatacin. La arritmias, generalmente tienen que ver con el comportamiento del potasio.

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MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES ANOREXIA, NAUSEAS, VOMITOS Y FETOR UREMICO ESTOMATITIS, GINGIVITIS,PAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos estn asociados a la toxicidad urmica que generalmente se asocian a un progresivo dficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos. Los fenmenos inflamatorios de las mucosas, generalmente, se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentracin de urea en los diversos lquidos corporales, esta situacin favorece el desarrollo bacteriano el que acta como agente lesional por colonizacin o bien, por degradacin del amonio con liberacin de factores irritativos. OTRAS MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES: o NEUROPATIA PERIFERICA o ENCEFALOPATIA UREMICA o COMA o ASTERIXIS: flapping tremor o MIOCLONIA DERMICAS o PRURITO o HIPERPIGMENTACION o ESCARCHA UREMICA o ENFERMEDAD PERFORANTE UREMICA

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OSTEODISTROFIA Y OSTEOMALACIA
OSTEOMALACIA

El compromiso seo es caracterstico de la IRC, pudiendo provocar procesos remodelatorios de este tejido dando lugar a la osteodistrofia o la osteomalacia. En el cuadro se esquematiza, en forma simplificada, los efectos de calcio, fsforo y parathormona en la gnesis de estos cuadro. Con filtrado glomerural menor de 30ml/min. Los efectos de la parathormona son revertidos, producindose disminucin de la concentracin de calcio y aumento del fsforo que conlleva a la remocin del calcio seo. El defecto de vitamina D es responsable del desarrollo de osteomalacia.

MANIFESTACIONES DE LABORATORIO
ELEVACION DE CUERPOS NITROGENADOS ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS ACIDO URICO ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULAR CREATININEMIA CLEARENCE DE CREATININA Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevacin de la urea y creatinina son elementos diasgsticos del cuadro. Cuando se precisa estimar el grado de filtrado glomerular, los valores de creatinina guardan mejor correlacin que los de urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtracin (no hay,

16 prcticamente, movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la secrecin total de urea est determinada por el filtrado y la excrecin tubular. La alteraciones hidroelectrolticas sern presentadas en el prximo cuadro, pero debe aqu advertirse la tendencia a la acidosis metablica y a la hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y fsforo como elementos patognicos de las osteodistrofias. Si bien se cita un cuadro genrico, ste puede estar muy modificado por alteraciones de otros rganos y sistemas. Pgina El cido rico se eleva, especialmente en las etapas iniciales del cuadro urmico, en estados avanzados la tasa de | 16 aumento es mucho menor que en aqullos. El clearence de creatinina es el marcador de la tasa de filtrado glomerular.

MANIFESTACIONES HIDROELECTROLITICAS

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NATREMIA: suele mantenerse normal KALIEMIA: suele manetenerse en los rangos altos de normalidad BICARBONATO: desciende, inicialmente acompaado por ascenso del cloro. CALCIO: suele estar descendido al comienzo de la IRC pero luego alcanza concentraciones normales hasta muy avanzada la enfermerdad. FOSFORO: asciende en la IRC avanzada

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

1.-

TAMAO 2.- LESIONES CORREGIBLES 3.- ETIOLOGIA Uno de los elementos constante en la IRC es la reduccion del tamao de los riones ( excepto en la nefropata diabtica) para cuya deteccin y valoracin la ecografa es un recurso confiable, inocuo y de bajo costo. Las tcnicas de diagnstico por imgenes tienen utilidad en la IRC para evaluar el tamao renal, detectar lesiones corregibles ( hidronefrosis, pielonefritis crnica, litiasis pilica,etc.) Salvo situaciones excepcionales, no se recomienda el uso de tcnicas radiolgicas con contraste.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

TRATAR EL PADECIMIENTO DE BASE EVITAR LA PROGRESION ELIMINAR FACTORES AGREGADOS EVITAR FACTORES FAVORECEDORES TRATAR LAS COMPLICACIONES REALIZAR LA TERAPIA DE SUSTICION Si es posible llegar a tiempo para poder definir la causa de la agresin renal debe realizarse el tratamiento especfico que deber estar a cargo del especialista. Como ya se ha referido, alcanzada cierta masa daada, la progresividad del cuadro es inexorable va del establecimiento de la hiperfiltracin glomerular. Otras alteraciones sobragregadas y reversibles pueden acelerar esta evolucin o desencadenar el cuadro terminal, es por ello que debe tenerse especial sagacidad clnica para detectar y eliminar los factores agregados corregibles y los factores favorecedores. Entre los factores agregados pueden contarse la deplecin de volmen, la insuficiencia cardaca congestiva, frmacos nefrotxicos, obstruccin urinaria, hipotensin ortosttica, hiperfosfatemia, hipercalcemia, hipertensin arterial, contrastes radiolgicos, etc. Dentro de los factores favorecedores de importancia es la administracin no controlada de protenas que conlleva a hiperfiltracin glomerular. Otro aspecto a tener en cuenta es el tratamiento de complicaciones tales como las hemorragias, infecciones, alteraciones nutricionales, complicaciones cardiovasculares, derrame pleural, etc. Es de marcado inters, para el mdico general, es el seguimiento del plan diettico nutricional.

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TRATAMIENTO INESPECIFICO
RESTRICCION PROTEICA HIPERTENSION ARTERIAL FACTORES REVERSIBLES o Deplecion del volumen o ICC o Farmacos o Hipotension ortostatica Pgina | 17

TRATAMIENTO DIETETICO
OPTIMIZAR EL VOLUMEN INTRAVASCULAR o AGUA o SODIO RESTRICCION DE POTASIO RESTRICCION PROTEICA La ingesta de sodio deber estar entre 4-6 gr/da a efectos de mantener un volmen plasmtico apropiado y la ingesta lquida deber estar entre 1 y tres litros diarios. debe realizarse restriccin de potasio cuando su concentracin supere alcance los 5.5 mEq/l. La ingesta de protenas debe restringirse a 0.5-0.6 gr por Kg peso/ da para aliviar la sintomatologa urmica y evitar la carga filtrable glomerular. El aporte de caloras debe estar alrrededor de las 40 kcal/Kg/ da.

FISIOPATOLOGIA (CTO)
En la IRC la eliminacin renal esta disminuida porque existe una reduccin del numero de nefronas funcionantes. En un anlisis sanguneo se detectara una elevacin de creatinina plasmtica, lo cual indica una disminucin del filtrado glomerular. Se retiene sodio y agua con el peligro de formacin de edemas e ICC e HTA. Hay retencion de potasio y de fosforo. En la IRC avanzada aparece acidosis metabolica por la incapacidad del rion de escretar cidos, y por la incapacidad de los tubulos de reabsorber bicarbonato y secretar amoniaco. La anemia se procude por disminucin de la sntesis de eritropoyetina, acortamiento de la vida de los eritrocitos (120d) y perdidas hemticas, sobre todo en el tubo digestivo. Se traduce en fatiga, angina y taquipnea. Hay desequilibrio entre el calcio y el fosforo, y es por eso que se da una salida de calcio de los huesos, provocando alteraciones en la estructura osea y calcificaciones a distancia. OSTEODISTROFIA RENAL

CLINICA
Practicamente se pueden afectar todos los rganos y sistemas del cuerpo, segn el grado de afectacin renal, de otras alteraciones coexistentes y la edad. Cardiovascular: HTA, ICC, edema pulmonar, pericarditis. Respiratorio: disnea, neumona, depresin reflejo tusgeno, edema pulmonar. Piel: destaca el prurito intenso, pie palida, seca y escamosa, escoriaciones,equimosis (hematoma) , cabello escaso y seco, uas delgadas y quebradizas. Digestivo: anorexia, nauseas, vmitos, hipo, aliento amoniaco, ulceraciones, sangrados en la cavidad oral. Neuro: nivel de conciencia alterado, incapacidad para concentrarse, mioclonias, coma Musculoesqueletico: calambres, perdida de fuerza, osteodistrofia Metabolico: intolerancia a HC, hiperlipidemia, deficiencia nutricional Hemto: anemia, hemorragia, infeccion

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TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES
El objetivo ppal es mantener la funcin renal. Dentro de las complicaciones que requieren especia atencin son: Anemia Hiperpotasemia Pericarditis urmica HTA Alteracin metabolismo oseo Las compicaciones pueden prevenirse o frenar su evolucin, mediante fcos antihipertensivos, eritropoyetina, complementos del hierro y de calcio. La dilisis se emplea con el fin de reducir el nivel de productos urmicos en la sangre. Una buena intervencin diettica es importante, prestando atencin al aporte de protenas, liquidos, sodio y potasio. Las protenas sern de alto valor biolgico, es decir que aporten aminocidos esenciales para el crecimiento y reparacin celular.

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INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS

La prevalencia de las infecciones del tracto urinario varia segn el grupo de edad y el sexo. Se estima que el 10-20% de las mujeres sufre al menos un episodio de ITU a lo largo de su vida. A partir de los 50 la frecuencia de ITU en los varones aumenta de forma progresiva en relacin con la patologa prosttica. La infeccin puede localizarse en : Uretra: uretritis Vejiga: cistitis Prstata: prostatitis Rion: pielonefritis

CISTITIS
El mecanismo habitual de produccin de ITU es el ascenso de grmenes desde el meato urinario hasta la vejiga. El germen aislado con mayor frecuencia es E,Coli. Sin embargo, algunos microrganismos tienen predileccin por determinados grupos de pacientes: S.aureus y S. epidermididis: en pacientes portadores de SV Candida: suele afectar mas a diabticos en tto ATB La ITU es polimicrobiana en un 5% de pacientes, generalmente aquellos que tienen antecedentes de manipulacin de la via urinaria.

CLINICA
Disuria Polaquiuria Tenesmo vesical No suele haber fiebre Leucocituria en sedimento orina Diagnostico definitivo mediante urocultivo

TRATAMIENTO
TTO emprico sin factores de riesgo de colonizacin se realiza: o Amoxi-clav

19 o o Fluoroquinolona Cefalosporina de 2generacion

PROSTATITIS
Pgina Es una inflamacin de la glndula prosttica. Puede ser aguda o crnica. La prostatits aguda bacteriana, suele | 19 deberse a la infeccin por bacilos gramnegativos, en particular E.coli. Se manifiesta como un sd de cistitis, sntomas de obstruccin uretral y dolor en la regin perineal. Suele acompaarse de fiebre elevada y muy mal estado general. El diagnostico se realiza mediante tacto recta, que es doloroso en paciente con prostatitis. El tto emprico debe realizarse con fluoroquinolona o cefalosporinas de 2 generacin. Debe mantenerse tto antibitico durante un mes.

PIELONEFRITIS AGUDA
Se define como la inflamacin del parnquima renal y tracto urinario superior de diversa etiologa, siendo la mas frecuente la infecciosa. El germen que con mayor frecuencia causa pielonefritis es E,coli. Habitualmente el orgaismo alcanza el rion por via ascendente desde la vejiga. Hay diversos factores que predisponen a infecciones de vas uriarias superiores, estos son: o litiasis, o obstruccin, o manipulcion genitourinaria, o reflujo vesicoureteral, o diabestes, o embarazo o vejiga neurogena.

CLINICA
Fiebre, tpicamente en agujas, con escalofros Sntomas de infeccin de vas urinarias bajas Dolor espontaneo o provocado con la puopercusion en el angulo costovertebral del lado afectado Piuria, bacteriuria, hematuria Diagnostico clnico con confirmacin bacteriolgica

TRATAMIENTO
Es conveniente el ingreso hospitalario, sobre todo si presentan dolor, clnica digestiva refleja, afectacin del estado genera, o se sospecha complicacin local. La pauta antibitica emprica es la misma que la cistitis con duracin de tto de 14d.

LITIASIS RENAL
Los clculos renales son estructuras cristalinas incluidas en una matriz organica que se forma en las papilas renales y que al romperse en fragmentos, pasan al sistema escretor. Estn compuestos por materiales que en condiciones normales se eliminaran por la orina. El 70% de los casos, la porcin cristaina de los clculos esta compuesta por sales de CALCIO, un 20% son clculos de ESTRUVITA, y el resto AC.URICO y CISTINA.

CLINICA
Es muy variable. Puede ser asintomtica, manifestarse como hematuria micro o macroscpica, o cuando e calculo se desprende y desciende por la via urinaria, cursar con dolor conocido como colico nefrtico. Cuando el calculo alcanza el urter, el dolor se irradia hacia la vagina en la mujer y hacia los testculos en el hombre, pudiendo llegar incluso hasta el muslo. Se presentan nauseas, vmitos asi como diarreas y molestias abdominales.

20 Suele haber deseo frecuente de orinar, pero se expulsa una minima cantidad de orina, con sangre por la accin abrasiva del calculo.

TRATAMIETO
Abundantes liquidos Tto dolor, morfina, Tto infeccin Baos calientes por su efecto espasmoltico en la musculatura d la pared ureteral. Eliminacin del calculo o Espontanea o IQ: pielotomia, ureterolitotomia o Maniobra endourologica o Litotricia extracorprea por ondas de choque: LEOC

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TUMORES RENALES
El tumor renal mas frecuente en el adulto, es el HIPERNEFROMA O ADENOCARCINOMA RENAL.

CLINICA
Las manifestaciones precoces son sitomas generalizados, perdida de peso, debilidad y anemia. La clnica clsica: Hematuria Dolor Masa palpable No siempre aparece la triada y se da en fases avanzadas. Es un tumor que puede cursar con sd.paraneoplasicos , habitualmente endocrinos: Sd.Cushign, ginecomastia..

DIAGNOSTICO yTTO
Tecnicas de imagen: ecografa y TC El nico tto curativo es la ciruga que no siempre es posible. La RDT y QT son poco efectivas.

ENFERMEDADES DE LA PROSTATA HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA

Tambin denominada adenoma de prstata es una afeccion muy frecuente en el varon. Consiste en el aumento del volumen de la parte periuretral de la glndula que causa obstruccin de la luz uretral.

CLINICA
SINDROME PROSTATICO o Polaquiuria, sobre todo nocturna o Disminucin potencia de chorro o Goteo postmiccional La obstruccin puede llegar a condicionar la dilatacin de las vas superiores, hidronefrosis, por reflujo e insuficiencia renal.

DIAGNOSTICO
Tacto rectal: muestra un prstata aumentada, lisa, regular, no dolorosa PSA, este se aumenta en carcinoma de prstata Ecografa trasrectal con biopsia para diagnotico diferencial si es necesario

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TRATAMIENTO
Fase inicial. o Farmacolgico: alfa bloqueantes, que relajan la musculatura lisa. (de eleccin) Inhibores de la 5-alfareductasa, que disminuyen a cantidad de andrgenos, reduciendo el tamao de la prstata. Tto quirrgico. o RTU, mediante resectoscopio o Acceso suprapubico, mediante incisin abdominal. o Complicaciones: Las de cualquier ciruga: hemorragia, infeccin Las propias: Problemas para retener la orina Alteracin de la ereccin Infertilidad Paso de semen hacia la vejiga durante la eyaculacion, EYACULACION RETROGRADA

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