Afeciuni ale pericardului

Pericardul visceral este o membran seroas care este separat printr-o mic cantitate (15-50 ml) de lichid, un ultrafiltrat al plasmei, de un sac fibros, pericardul parietal. Pericardul mpiedic dilatarea brusc a camerelor cordului n timpul efortului i hipervolemiei. Ca urmare a dezvoltrii unei presiuni intrapericardice negative n timpul ejeciei, este facilitat umplerea atrial n timpul sistolei ventriculare. De asemenea, pericardul limiteaz poziia anatomic a cordului, reduce la minimum frecarea inimii fa de structurile vecine, mpiedic deplasarea cordului i rsucirea vaselor mari i probabil limiteaz rspndirea infeciilor de la plmni i cavitile pleurale ctre cord. Cu toate acestea, absena total a pericardului nu produce boal clinic evident. n defectele pariale ale ale pericardului pe partea stng, trunchiul arterei pulmonare i atriul stng pot bomba prin defect; foarte rar, hernierea i strangularea consecutiv a atriului stng pot produce moartea subit. Afeciunile pericardului se prezint sub urmtoarele forme clinice: 1. Pericardita acut 2. Revrsatul pericardic 3. Constricia pericardic Afectarea pericardului poate fi reprezentat iniial de inflamaie, care progreseaz ulterior spre revrsat i/sau constricie. Alteori revrsatul sau constricia nu sunt precedate de vreun proces inflamator clinic manifest. Pericardul poate fi implica ntr-un numr mare de afeciuni. Afectarea pericardic poate fi asimptomatic dar poate determina i o simptomatologie dramatic. Din punct de vedere al chirurgului, compresia pericardic (creterea presiunii intrapericardice) prezint principala problem diagnostic i terapeutic. Trebuie subliniat c un revrsat pericardic reprezint acumularea de lichid n pericard care nu determin consecine hemo-dinamice. n schimb, tamponada cardiac exacerbeaz variaia fiziologic, a presiunii arteriale cu respiraia, compromite umplerea ventriculului stng i scade debitul cardiac. La pacienii chirurgicali, distinia dintre un revrsat pericardic i tamponada cardiac este crucial. Volumul de lichid ce se acumuleaz n pericard nu se coreleaz liniar cu presiunea intrapericardic.

Pericardita acut

Pericardita acut este o inflamaie acut a pericardului, cu apariia la nceput a unui exsudat fibrinos (pericardita uscat) i apoi serofibrinos (pericardita cu lichid). Apare rar izolat, fiind de obicei asociat unei leziuni endocardice sau miocardice. Exist deci o pericardit uscat i una exsudativ (cu lichid). Dup natura lichidului , ultima poate fi serofibrinoas, hemoragic, purulent i chiloas. Durerea toracic, frectura pericardic, modificri electrocardiografice i revrsatul pericardic cu tamponad i puls paradoxal sunt manifestrile principale ale multor forme de pericardit acut. Etiopatogenie Reumatismul articular acut , tuberculoza i pericardita acut benign (probabil de natur virotic sau alergic) sunt cele mai frecvente cauze. Mai rar se ntlnesc forma purulent (cu pneumococ sau stafilococ), pericardita din uremie, din infarctul miocardic, din mixedem, neoplasme sau diateze hemoragice. Anatomie pathologic n forma uscat prezint depozite de fibrin i uneori membrane false pe foiele pericardului. n forma cu lichid apare un revrsat pericardic. Lichidul poate fi serofibrinos, hemoragie sau purulent Diagnostic Studii de laborator Hemoleucograma poate arta leucocitoza; VSH-ul i proteina C reactiv crescute; Pentru uremie trebuie investigat nivelul de de creatinemie; Evaluarea markerilor cardiaci pentru o miocardit sau infarct miocardic asociat; Testarea la tuberculin, markeri virali i culturi virale; Titrul pentru antistreptolizin, evaluarea factorului reumatoid, anticorpilor nucleari, anticorpilor anti-ADN; Evaluarea funciilor tiroidiene. Studii imagistice Electrocardiografia evideniaz:

 Supradenivelarea segmentului ST n concordan cu racordare lent la unda R i fr imagine de supradenivelare n oglind apare n faza iniial n toate derivaiile exceptnd aVR i V1; Unde T negative odat cu revenirea segmentului ST la linia izoelectric, revenirea la normal se face lent; Microvoltaj, proporional cu cantitatea de lichid; Alternana electric poate fi nsoit de tamponad. Ecocardiografia este cea mai sensibil i mai precis metod de detecie i cuantificare n pericardita exsudativ. Prezena lichidului pericardic este nregistrat de ecocardiografia bidimensional transtoracic ca un spaiul relativ transsonic ntre pericardul posterior i epicardul ventriculului stngla pacienii cu revrsate mici i un spaiu ntre ventriculul drept anterior i pericardul parietal chiar inferior de peretele toracic anterior la cei cu revrsate mari. La pacienii cu revrsate mari, cordul se poate mica liber n interiorul sacului pericardic; atunci cnd este sever, amploarea acestei micri alterneaz i poate fi asociat cu alternana electric. De asemenea, ecocardiografia permite localizarea i estimarea cantitii de lichid pericardic. Atunci cnd revrsatul pericardic produce tamponad (compresie a inimii prin acumularea de lichid n cavitatea pericardic), n timpul inspirului diametrul ventriculului stng i deschiderea valvei mitrale scad. Adesea, cavitatea ventriculului drept este micorat i exist o micare ctre iterior tardiv n diastol (colaps) a peretelui liber al ventriculului drept i al atriului drept. Examenul Doppler evideniaz un flux tricuspidian, i pulmonar exagerat cu modificri reciproce ale fluxului mitral n timpul inspirului. Diagnosticul de revrsat lichidian pericardic sau ngroare pericardic poate fi confirmat prin tomografie computerizat sau rezonan magnetic nuclear. Aceste tehnici pot fi superioare ecocardiografiei n depistarea revrsatelor pericardice nchistate. Simptomatologie Pericardita uscat are tablou clinic variabil, frecvent trecnd neobservat, mascat de boala de baz. Primul semn de caracteristic este durerea retrosternal, cu iradiere spre umrul i zona subclavicular stng, agravat de inspiraia profund i pretnd la confuzia cu un infarctul miocardic. Uneori se asociaz cu dispnee moderat, tuse seaci sughi. Al doilea semn este frectura pericardic i este plasat n plin matitate cardiac, ritmat la btile cordului, persistena n apnee i variabil de la o zi la alta. Pentru a fi detectat pot fi necesare mai multe auscultaii. Pericardita uscat se poate vindeca sau poate evolua ctre o pericardit cu lichid; pericardita exsudativ (cu lichid) se caracterizeaz prin diminuarea sau dispariia durerii precordiale, cu acentuarea dispneei, uneori foarte intense, oblignd bolnavul s ia anumite poziii care o amelioreaz: poziia eznd i aplecat nainte sau

poziia genu-pectoral. n funcie de boala de fond i de cantitatea de lichid, apar semne toxiinfecioase, febr cu frisoane, transpiraie, astenie, tahicardie i semne de compresiune a organelor din jur (disfagie, tuse, cianoz). Forme clinice Pericardita reumatismal apare n cursul unui reumatism articular acut, mai ales la tineri i este asociat de obicei cu o miocardit sau endocardit. Lichidul lipsete sau este redus, fiind de obicei serofibrinos, rareori hemoragie. Pericardita tuberculoas este scundar de obicei unei tuberculoze pulmonare. Lichidul este abundent, serofibrinos i unoeri hemoragie. Endocardita i miocardita sunt absente. Uneori, se nsoete de o pleurezie sau de o peritonit, raliznd tabloul clinic numit poliserozit. Evoluia spre pericardita constrictiv este posibil. Pericardita acut benign se caracterizeaz prin debut brutal, dureros, de obicei la un tnr. Regreseaz spontan Tratamentul general nespecific Repausul la pat prin spitalizare obligatorie, pn dispar febra i durerea, cu supraveghere hemodinamic i etiologic n caz de tamponad sau infarct miocardic acut. Tratamentul simptomatic Se administreaz antiinflamatorii nesteroidiene; indometacin, ibuprofen, aspirina. Aspirina este preferat la pacienii care au suferit recent un infract miocardic. Indometacinul trebuie evitat la pacienii cu boal arterial coronarian, deoarece scade fluxul sanguin coronarian. Pentru formele dureroase grave se poate recurge la administrarea de morfin sau meperidin. Colchicina este un atimalaric de sintezi pare s fie eficient sau n combinaie cu ibuprofen n tratarea pericarditei acute i a durerii precordiale care dureaz de peste 14 zile i nu rspunde doar la antiinflamatorii nesteroidiene. Lipsa de rspuns pentru antiinflamatorii nesteroidienedetermin optarea pentru corticoterapie: prednisone sistemic. Acesta trebuie administrat mai ales la pacienii cu colagenoze asociate sau pericardit recurent sever. Instilarea intrapericardic de steroid nonabsorbabil pare a fi eficient. Terapia chirurgical Drenajul chirurgical convenional. Are avantajul de a permite examenul histopatologic al pericardului biopsiat. Ca tehnici acesta cuprinde: pericardiotomia, care const n rezecia chirurgical a unei mici ferestre xifoidiene i ataarea unui tub de dren.

Drenajul chirurgical neconvenional Drenajul prin videochirurgie toracoscopic permite puncii multiple pericardice, pleurale i mediastinale. Crearea unei ferestre pleuropericardice cu sonda cu balona da valvuloplastie tip Inoue. Prognostic n general pericardita acut este beningn i autolimitant. Ocazional se complic cu tamponad, constricie sau recuren. Majoritatea acestor pacieni vor avea o singur sptmn ntre episodul recurenial, iar o minoritate dintre acetia vor prezenta episoade repetate. Primul episod este de obicei cel mai sever, urmtoarele prezentnd doar durere precordial.

Pericardita purulent

Pericardita purulent este urmarea infectrii cu germeni piogeni de la un proces de vecintate (empiem pleural, pneumonie, mediastinit) cnd transmisia se face pe cale limfatic. Poate fi ns i urmarea unor infecii pe cale hematogen sau apare n legtur cu intervenii chirurgicale pe cord. Este mai frecvent la persoane cu tulburri de imunitate. Etiologie Infeciile bacteriene sunt una din cauzele de pericardit. Din momentul introducerii antibioticelor, acest tip de pericardit apare din ce n ce mai rar. Este mai frecvent la brbaii cuprins cu vrsta ntre 20 i 50 de ani, de obicei dup un anumit tip de infecie respiratorie. Aceasta poate s apar de asemenea i dup infecii ale pielii sau ale gurii care produc bacteriemie i dup intervenii chirurgicale pe cord. Infeciile bacteriene determin inflamaii ale pericardului. Durerea apare ca un rezultat de frecare al pericardului cu inima. Se poate forma fluid n sacul pericardului. Diagnostic Semnele care ajut la diagnosticare includ: oc septic, sunet anormal al inimii, semne de lichid pericardic (seros, granular i de culoare roie), semne de lichid n spaiul din jurul plmnilor, semne de pneumonie.

Medicii care suspecteaz pericardita efectueaz unul din urmtoarele teste: tomografie toracic, RMN toracic, radiografie toracic, ecocardiogram. Aceast boal este diagnosticat atunci cnd sacul din jurul pericardului este infectat de bacterii. Urmtoarele teste ajut medicii s pun diagnosticul: culture de snge, cultur de fluid. Simptome Simptomele care pot aprea pot include: anxietate, durere toracic, durere care radiaz la gt, umeri, spate i abdomen, durere care se intensific n timpul respiraiei, junghi, frisoane, dificulti de respiraie, tuse uscat, oboseal, febr, imobilizarea coastelor cu o respiraie profund, transpiraii. Tratament Scopul tratamentului este de a vindeca infecia. Se administreaz antibiotice n doze mari, n funcie de natura germenului. n acest sens se indic tratamentul parenteral sau local (intrapericardic)cu penicillin (pentru pneumococ sau streptococ), cu meticilin (10 g) sau oxacilin (4-12 g), cnd germenul este stafilococul, sau cu gentamicin (3-5 mg), n cazul bacililor gram negativi; hidrocortizonul cardiac mpiedic organizarea fibroas a exsudatelor i la nevoie se poate face drenaj chirurgical. n caz de lichid abundent, se face puncie evacuatoare, iar n rest se face tratamentul simptomatic pentru sedarea durerii cu analgezice sau pung cu ghea precordial. Repausul i dieta completeaz tratamentul.

Pericardita constrictiv cronic

Aceast afeciune apare atunci cnd vindecarea unei pericardite acute fibrinoase sau serofibrinoase ori a unui revrsat pericardic cronic este urmat de obliterarea cavitii pericardice prin formarea de esut de granulaie. Acesta se retract progresiv, i formeaz o cicatrice ferm, ncorsetnd cordul i interfernd cu umplerea ventriculilor. Etiopatogenia n unele rapoarte, un procentaj crescut din totalul cazurilor a fost de cauz tuberculoas. De asemnea, pericardita constrictiv cronic poate urma infeciei purulente traumatismului, interveniei chirurgicale cardiace de orice tip, iradierii

mediastinului, histoplasmozei, neoplaziei i pericarditei acute virale sau idiopatice, LES i a insuficienei renale cronice cu uremie tratat prin dializ cronic. La muli pacieni cauza bolii pericardice este nedeterminat i la acetia un un episod asimptomatic sau uitat de pericardit acut viral sau idiopatic poate s fi fost evenimentul declanator. De asemenea, cordul poate fi strns i comprimat de ctre tumori maligne sau cheaguri sanguine organizate n cavitatea pericardic. Simptome Datorit nveliului fibro-calcaros, inextensibil, care strnge inima, i n special cavitile drepte, ventriculii, ndeosebi cel drept, nu se pot umple suficient. Rezult o staz sanguin n venele cave, cu creterea presiunii venoase i micorarea debitului cardiac. Datorit mecanismului su de producere (micorarea umplerii diastolice), insuficiena cardiac constrictiv este numit insuficien hipodiastolic. Tabloul clinic este de tamponad cardiac, stng sau dreapt, cu manifestri mai reduse n tamponada stng, predomin semnele stazei pulmonare (dispnee de efort, ortopnee, raluri de staz, edem pulmonar acut); n cea dreapt turgescena venelor jugulare, hepatomegalia, ascit. Semnele cardiace sunt terse, adeseori putnd fi trecute cu vederea. Dispneea este rar, iar cianoza apare n formele avansate. Inima este de dimensiuni normale sau mai mic (n discordan cu semnele periferice); auscultaia evideniaz uneori asurzirea zgomotelor cardiace, apariia unui suflu sistolic la vrf, prezena fibrilaiei atriale sau a unor zgomote supraadugate. Datorit mobilizrii plcilor calcaroase. Semnele periferice sunt caracteristice. Pulsul este rapid i mic, tensiunea aerterial este adesea cobort, presiunea venoas constant i precoce crescut. Datorit stazei i hipertensiunii venoase din teritoriul venei cave inferioare se instaleaz hepatomegalie, turgescena jugularelor, ascit abundent, care se reface repede dup evacuare i edeme discrete ale membrelor pelviene. Aspectul este asemntor insuficienei cardiace drepte sau cirozei hepatice hipetrofice. La copii, preteaz la confuzii i peritonit tuberculoas din cauza ascitei. Diagnostic Studii de laborator Niciun studiu de laborator nu este diagnostic pentru pericardita constrictiv; Datorit presiunii ventriculare drepte cronice ridicate i a congestiei pasive a ficatului, rinichilor i tractului gastro-intestinal se pot detecta anomalii ale acestor organe; Creterea nivelului de bilirubin conjugat i neconjugat; Nivelul hormonului natriuretic cerebral eliberat ca rspuns la creterea ntinderii ventriculare este crescut moderat; Hipoalbuminemia rezult prin enteropatia cu pierdere de proteine i proteinurie;

 Dac este prezent inflamaia cronic sunt crescui markerii inflamaiei: rata de sedimentare i anemia normocrom normocitar; Dac este sugerat o afeciune a colagenului trebuie evaluai factorul reumatoid sau anticorpii antinucleari; n pericardita tuberculoas testul la tuberculin poate fi pozitiv; Leucocitoza apare n cadrul pericarditei bacteriene; Examinarea citologic a fluidului pericardic daca este prezent ajut la diagnosticarea cauzelor neoplazice. Studii imagistice Examenul radiolologic precizeaz diagnosticul, evideniaz calcifierile pericardice. Electrocardiograma i cateterismul dau indicaii suplimentare. Tratament Terapia medical este de obicei ineficient n marea majoritate a cazurilor, doar dac acestea nu sunt de natur inflamatorie predominant. Pericardita constrictiv subacut poate rspunde la steroizi dac este tratat nainte de instalarea fibrozei pericardice. Diuretice sunt folosite pentru ameliorarea cengestiei dac presiunea de umplere ventricular este crescut. Totui pot scade debitul cardiac i sunt administrate cu atenie. Este important terapia cauzal cum este cea antituberculoas. Complicaiile cum este fibrilaia atrial necesit terapie special. n general beta-blocanii i blocanii canalelor de calciu trebuie evitai deoarece tahicardia sinusal care apare de obicei n pericardita constrictiv este de natur compensatorie meninnd debitul cardiac n cadrul unui volum de btaie fix. Terapia chirurgical Pericardiectomia complet este terapia definitiv i vindecarea potenial. Rezultate sunt ngeneral mai bune dac este efectuat n stadiile iniiale ale bolii, cnd este prezent o calcifiere mai redus sau insuficien miocardic este diminuat. Decorticarea pericardic trebuie s fie ct mai extensibil posibil mai ales n regiunea de contact diafragmatico-ventricular. Procedura chirurgical poate dura i este complex din punct de vedere tehnic. Complicaiile includ hemorgie excesiv, aritmii atriale i ventriculare i ruperea peretului ventricular. Abordurile standard sunt cele prin toracotomie anterolateral i sternotomie median. Pentru leziunile severe de adeziune ntre pericard i epicard se folosete un laser excimer. Mortalitatea chirurgical este de 5 -15%. Cauza decesului include insuficiena cardiac progresiv, sepsis, insuficien renal, insuficien respiratorie i aritmie.

Prognostic Prognosticul pe termen lung cu terapia medical unic este negativ. Cu intervenie chirurgical, evoluia pe termen lung la pacienii cu pericardit constrictiv este favorabil n cazurile de vrst naintat, insuficien renal, funcie sistolic ventricular stng anormal, presiune sistolic n artera pulmonar, nivel seric al sodiului sczut, clasificare NYHA sever i n cauzele postiradiere. Calcificrile pericardice nu au artat niciun efect asupra supravieuirii. Un studiu recent arat ratele de supravieuire postpericardiectomie de 71% i 52% la 5 i 1a ani repspectiv. Supravieuirea pe termen lung dup pericardiectomie depinde de cauza de baz. n cauzele comune, pericardita constrictiv idiopatic are cel mai bun prognostic, urmat de constricia dup interveniile chirurgicale toracice.

BIBLIOGRAFIE

1. Tratat de medicin intern Harrison Vol. 1 Capitolul Afeciuni ale pericardului Eugene Braunwald 2. Tratat de Patologie Chirurgical Nicolae Angelescu Capitolul Bolile pericardului D. Gherghiceanu, H. Moldovan 3. Manual de medicin intern pentru cadre medii Dr. C. Borundel Capitolul Bolile aparatului cardio-vascular Dr. C. Borundel