Restriccin del Crecimiento Fetal.

El crecimiento embriofetal normal puede ser definido como aquel que resulta de una divisin y crecimiento celular sin interferencias y da como producto final un recin nacido de termino en el cual se ha expresado totalmente su potencial gentico. El diagnostico de crecimiento fetal normal se basa en la comparacin de las medidas antropomtricas del recin nacido objeto de estudio con los estndares obtenidos de neonatos que se consideran sanos por provenir de embarazos sin patologa conocida. Con fines clinicopracticos se considera que un feto presenta restriccin de su crecimiento intrauterino (RCIU) cuando se le estima un peso inferior al que le correspondera para su edad gestacional. Es decir si naciera en el momento del diagnostico, su peso estara por debajo del lmite inferior del patrn de peso neonatal para su edad gestacional. La mayora de los autores aceptan que este lmite inferior corresponde al percentil 10 de dicha curva. La RCIU exhibe una tasa de mortalidad perinatal 8 veces mayor y el riesgo de asfixia intraparto aumenta 7 veces ms que los nacidos con peso adecuado para su edad gestacional. Los neonatos presentan frecuentemente hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia y estrs por enfriamiento. Si el RCIU se presenta en un embarazo pre termino, el riesgo perinatal es mayor puesto que se asocian dos patologas. Los resultados neurolgicos y cognitivos de preterminos PEG seguidos hasta los 6 aos mostraron una mayor prevalencia de problemas al compararlos con pretermino AGA de similar edad gestacional. Hallazgos recientes han sugerido que fetos con problemas de crecimiento tienen a producir cambios en su fisiologa y metabolismo. Estos cambios pueden ser origen del desarrollo de enfermedades en la vida adulta, entre otras, diabetes, hipertensin, y enfermedades coronarias. Ante una limitada disponibilidad de nutrientes en la vida intrauterina el feto en su intento de adaptacin producir cambios permanentes en sus funciones metablicas, dando inicio a la hiptesis de origen fetal de las enfermedades del adulto. De confirmarse esta hiptesis, un adecuado crecimiento fetal no solo repercutira en la salud inmediata del recin nacido y nio, sino que tambin incidira fuertemente en su vida futura y teniendo presente el enfoque de promocin y proteccin de la salud y de prevencin de enfermedades todo esfuerzo realizado para garantizar un buen desarrollo fetal seria la medida ms costo/efectiva para mejorar la salud de la poblacin en general.

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Restriccin del Crecimiento Fetal. Factores que Afectan el Crecimiento Intrauterino: El crecimiento implica un proceso de sntesis de molculas simples a biomoleculas complejas, que se producen simultneamente con la diferenciacin celular y que lleva a cabo la formacin de rganos y tejidos con funciones complejas e interrelacionadas. El crecimiento puede ser modificado por numerosos factores y los conocimientos actuales demuestran que alrededor del 60% de los RCIU se asocian a ciertos factores de riesgo. Estos pueden ser subdivididos en: a. Caractersticas Demogrficas. b. Riesgos Preconcepcionales. c. Riesgos Detectados Durante el Embarazo. d. Riesgos Ambientales y de Comportamiento. e. Riesgos relacionados con el cuidado de la salud. 1. Factores Demogrficos. a. Condicin socioeconmica educacional: El crecimiento intrauterino se relaciona con la situacin socioeconmica y educacional de la madre y aun con la del abuelo materno, entre otros factores porque condiciona la nutricin y educacin de la madre. La clase social baja de la madre est fuertemente asociada a la insuficiencia ponderal del recin nacido. Su accin negativa podra estar mediatizada por otras variables, como la poca ganancia de peso durante la gestacin, por el desarrollo de complicaciones tales como preeclampsia, anemia, infeccin, etc., es decir, la suma de mltiples factores que se concentran en los niveles sociales bajos. El riesgo de tener un nio pequeo para la edad gestacional al trmino, es el doble en mujeres de clase social baja comparados con la clase social alta. b. Raza: Si el aumento de peso de las madres durante la gestacin es igual en las diferentes razas, no existe diferencia en la incidencia de neonatos de bajo peso. c. Edad Materna: Segn la mayora de autores, existe una edad materna ideal para la reproduccin, que est comprendida entre los 20 y 35 aos. Por debajo o por encima de estos lmites el peso del recin nacido disminuye, la incidencia de prematurez y de hipo trficos aumentan. En consecuencia es mayor la mortalidad neonatal. En las embarazadas menores de 20 aos, la incidencia de recin nacidos menores de 1500g es el doble que las grvidas de 25 a 30 aos. Por otro lado, el peso promedio de los recin nacidos hijos de primparas aosas es 300g menos que el de los recin nacidos de primparas no aosas. 2. Factores Preconcepcionales. a. Paridad: Se ha comprobado que el peso del primer hijo es menor que el de los siguientes. Las curvas de crecimiento intrauterino para primognitos muestran en las 38 semanas de amenorrea un peso promedio de 100g menor que las curvas de neonatos hijos de madres secundigestas. El peso promedio va aumentando desde el segundo hijo hasta el quinto, descendiendo a partir del sexto, esto se debera ms a condiciones econmicas desfavorables que al factor de paridad. Por otra parte se sabe que las primigestas

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Restriccin del Crecimiento Fetal. presentan ms frecuentemente preeclampsia, enfermedad que determina mayor incidencia de neonatos de bajo peso. A la inversa, la diabetes que se relaciona con fetos de peso elevado predomina en las multparas. b. Talla: La incidencia de recin nacidos con peso elevado es dos veces mayor en las madres altas que en las bajas. Estas diferencias se deberan a un mayor peso y talla de las madres de las diferentes poblaciones. c. Enfermedades Crnicas: Las enfermedades renales, la hipertensin crnica y especialmente la inducida por el embarazo y la diabetes vascular son las causantes aproximadamente de 1/3 de los retardos del crecimiento fetal. Cuanto ms excede la presin diastlica de 90mmHg y ms larga es la duracin de su efecto durante el embarazo, peor es el pronostico fetoneonatal. Sndrome de anticuerpos antifosfolipidicos, los anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lupico han sido asociados con restriccin del crecimiento fetal si es que el embarazo no termina en aborto espontaneo, debido a agregacin plaquetaria materna y trombosis placentaria. d. Antecedentes Obsttricos Desfavorables: Se ha demostrado que hay una tendencia a repetir en el embarazo actual el resultado que se produjo en el inmediato anterior. Los hermanos de neonatos hipotroficos pesan menos que los hermanos de los recin nacidos eutrficos. La tendencia a repetir el resultado reproductivo es una de las variables que explica porque los puntajes de riesgo siempre predicen mejor en las multparas que en las primparas, ya que estas obviamente no tienen antecedentes de PEG. 3. Factores Concepcionales. a. Embarazo Mltiple: Los gemelares presentan un peso menor que los fetos nicos a partir de las 30-32 semanas. Cuanto mayor es el nmero de fetos que gestan al mismo tiempo, menor es el peso de los neonatos. Ms de la mitad de los recin nacidos gemelares son de bajo peso debido al nacimiento pretermino o a restriccin del crecimiento intrauterino. El riesgo de presentar un bajo peso al nacer (BPN) en embarazadas dobles es alrededor de 10 veces mayor y la mortalidad perinatal 5 veces mayor que en gestaciones nicas. b. Aumento de Peso Durante la Gestacin: La hambruna producida en la segunda guerra mundial demostr que el peso al nacer se reduca 500g y que la tasa de BPN aumentaban. Existe una correlacin directa entre la ganancia neta de peso materno (peso materno menos el peso del feto, la placenta y el liquido amnitico) y el peso del recin nacido. Por cada kilogramo de aumento de peso materno incrementa alrededor de 50gramos el peso fetal. El aumento de peso durante el embarazo, sin restriccin alimenticia, oscila entre 6 y 16kg al trmino de la gestacin, siendo la tasa de incremento mayor en el 2do trimestre. El incremento total depende del peso antes de embarazarse. Este incremento debe de ser mayor (mas de 12kg) en las que eran delgadas al iniciar la gravidez que en las de peso adecuado (9 a 11kg) y en las mujeres con sobrepeso (entre 6 a 8kg), pero aun en estas

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Restriccin del Crecimiento Fetal. ltimas debe de haber incremento de peso. El riesgo de tener un PEG es de 2.5 a 5 veces mayor cuando la madre gana menos de 8kg al trmino del embarazo. c. Intervalo Intergenesico: Se denomina al tiempo transcurrido entre la terminacin de un embarazo, sea este parto o aborto y el inicio de uno nuevo. Intervalos intergenesicos menores de 24 meses son perjudiciales para la salud de la madre (mayor anemia) y del nio (menor peso al nacer, mayor mortalidad neonatal). Por lo que se ha sugerido que un intervalo de 3 aos mejorara los resultados maternos perinatales. d. Infecciones: Las infecciones virales como la rubeola y el citomegalovirus producen RCIU, en el primer caso principalmente debido al dao del endotelio de los pequeos vasos y en el virus de inclusin citomegalovirus por destruccin celular, en ambos casos tambin hay inhibicin de la mitosis. Estos nios presentan un menor nmero de clulas en casi la totalidad de sus rganos con la consiguiente disminucin del peso y talla al nacimiento. En la rubeola la inmunidad materna protege al feto, en el caso del ciromegalovirus no. Esta ltima es la causa ms frecuente de infeccin viral congnita. La varicela, Herpes Zoster tambin pueden causar RCIU. La malaria, especialmente en primigestas, otros parsitos como el toxoplasma e infecciones bacterianas como el Mycoplasma, la Chamydia trachomatis y el Treponema pallidum han sido identificados como causantes de BPN. e. Defectos Congnitos: La contribucin de las anormalidades cromosmicas a los PEG es limitada, aproximadamente 0.6%. De las alteraciones cromosmicas las autosomicas son las que ms alteran el peso fetal y esto se aplica particularmente a las trisonomias, como por ejemplo el sndrome de Down (21), de Patau (13) y especialmente el sndrome de Edward (18). Algunas alteraciones de los cromosomas sexuales como el sndrome de Turner tambin producen RCIU. Los defectos congnitos sin anomalas cromosmicas que ms afectan el crecimiento son aquellas que afectan el sistema nervioso central, el sistema esqueltico, el renal, (anencefalia, osteogenesis imperfecta, agenesia renal, sndrome de Potter). f. Enfermedades Vasculares: La hipertensin inducida por el embarazo y especialmente cuando se asocia con proteinuria configurando la preeclampsia aumenta considerablemente el riesgo de tener un RCIU. 4. Factores Ambientales y del Comportamiento. a. Habito de Fumar: Existe una fuerte asociacin entre el consumo de tabaco durante el embarazo y el BPN. La disminucin del peso al nacer oscila entre 150-200g. El efecto deletreo del cigarrillo sobre el peso fetal se pone de manifiesto cuando la madre fuma durante el embarazo y es directamente proporcional a la cantidad de cigarrillos consumidos. El riesgo de presentar un PEG en madres que fuman ms de 10 cigarrillos diarios es 1.6 veces mayor. Factores tales como la nicotina, el monxido de carbono, la menor ingesta en las fumadoras pueden ser responsables de la disminucin del peso al nacer. b. Abuso de Alcohol: Las madres bebedoras pueden tener un nio con un sndrome alcohlico fetal, caracterizado por una restriccin del crecimiento, defectos congnitos y alteraciones

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Restriccin del Crecimiento Fetal. del desarrollo. El habito esta frecuentemente asociado al consumo de tabaco, drogas y malnutricin, lo que agrava el pronstico. c. Consumo de Drogas: El consumo de drogas se correlaciona significativamente con el deterioro en el crecimiento intrauterino, as como tambin con otras alteraciones del feto. Tambin algunos frmacos anticonvulsivantes como la fenintoina y la trimetadiona pueden producir restriccin del crecimiento fetal. d. Elevada Altitud: Los nios nacidos 3000 metros sobre el nivel del mar pesan en promedio 400g menos que los nacidos a menos de 1500 metros. Asimismo existe una diferencia aproximadamente 300 gramos entre los nacidos en la altura y sus hermanos nacidos a nivel del mar. e. Estrs: Varios estudios sugieren una asociacin positiva entre el estrs sociolgico y el BPN. Otros autores no encuentran esa asociacin, uno de los problemas ms importantes es conocer con certeza el comienzo del estrs, ya que puede ser causa o consecuencia de un evento reproductivo desafortunado. 5. Factores Dependientes del Cuidado de la Salud. a. Control Prenatal Ausente o Inadecuado: La disminucin en la mortalidad perinatal entre los nacidos de bajo peso es debida a una mejora en los cuidados antenatales, encontrando una fuerte asociacin entre la calidad del control y la disminucin en la mortalidad de cada grupo de peso.

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