UNA PERSPECTIVA NEUROPSICOLGICA DEL AUTISMO INFANTIL (A NEUROPSYCHOLOGICAL VIEW OF AUTISM) CONFERENCES TOPIC: NEUROPEDIATRICS

Javier Cabanyes Unidad de Neurologa del Comportamiento. Clnica Nuestra Seora de la Paz. Hnos. de San Juan de Dios. Madrid. Spain. E-mail: jcabanyes@madrid.betica.sanjuandedios-oh.es

Abstract Autism is a developmental disorder that affects many aspects of how a child sees the world and learns from his o her experiences. Children with autism lack the usual desire for social contact, with restricted and stereotyped patterns of behavior, interest, activities and imagination. Furthermore, they have severe abnormality of communication development. Some of the main symptoms are related to the executive functions and from this it is possible to study the development of autism. The recent neuropsychological studies in autism have considerabily changed our whole conceptual framework in autism research. The study of the executive function is one of the most important topic in autism research. However, autism seems to be a syndrome with several differences in each particular case. The field of neuropsychology is conducting research and supplying information that may help us to better understand and analyse the differences than seem to exist between different autistic patients and possibly in finding a treatment for this disease. This article reviews this field in an attempt to summarize what is currently known concerning the field of neuropsychology that deals with autism.

Resumen El autismo es un trastorno del desarrollo que afecta a muchos aspectos del modo como el nio ve el mundo y aprende de sus propias experiencias. Los nios autistas tienen una alteracin en el contacto social con patrones restrictivos y estereotipados de comportamiento, intereses, actividades e imaginacin. Adems, tienen una importante alteracin en el desarrollo de su capacidad de comunicacin. Algunos de los principales sntomas del autismo estn relacionados con las funciones ejecutivas y desde ellas es posible estudiar este trastorno. Los recientes estudios neuropsicolgicos en el autismo han motivado un cambio notable en nuestra concepcin sobre la enfermedad. El estudio de las funciones ejecutivas es uno de los ms importantes temas de investigacin en el autismo. Sin embargo, el autismo parece ser un sndrome con numerosos diferencias en cada caso. El objetivo de la neuropsicologa en el autismo es orientar la investigacin y aportar informacin que pueda ayudar a comprender mejor el problema y a analizar las diferencias individuales y, de este modo, encontrar nuevas estrategias teraputicas. Este artculo hace una revisin de este rea de estudio en un intento de reunir los conocimientos neuropsicolgicos actuales en el autismo.

INTRODUCCION El autismo es un complejo sndrome que, hasta el momento, engloba a un conjunto de sujetos con un denominador sintomatolgico comn pero con un numerador enormemente heterogneo. Por otra parte, al tratarse de un trastorno del desarrollo, de inicio muy temprano, los diferentes factores y variables que inciden en la trayectoria biogrfica de cada sujeto contribuyen an ms al polimorfismo del autismo. Adems, los distintos tipos de intervenciones teraputicas a los que puede verse sometido cada paciente hacen que existan grandes diferencias en los perfiles neuropsicolgicos, tanto en los

estudios transversales como longitudinales. Al mismo tiempo, los conocimientos que actualmente tenemos sobre la etiopatogenia del autismo son an muy rudimentarios lo que dificulta notablemente la comprensin del cortejo sintomtico. Por esta misma razn, seguimos hablando de espectro autista para describir entidades que, posiblemente, tengan una etiopatogenia distinta. Todo ello hace que se planteen grandes dificultades a la hora de intentar hablar, desde una posicin ms o menos generalizadora, de la neuropsicologa del autismo. An otro problema se suma a los anteriormente sealados que es el de la limitacin que tiene la psicometra cognitiva convencional para evaluar este tipo de pacientes. Este trabajo pretende dar algunas pincelas, la mayora gruesas y alguna algo ms fina, sobre la neuropsicologa del autismo, considerando el tema de un modo global, pero refirindolo preferentemente a la etapa infantil, y siendo consciente de dejar muchas cosas en el tintero y hacer algunas excesivas generalizaciones. La bibliografa disponible sobre el autismo y la experiencia personal ponen, cada vez ms, de manifiesto que cada persona autista no slo encierra un mundo sino que l mismo es un mundo y, por tanto, cada caso debe ser evaluado y tratado de forma absolutamente personal. Por otra parte, an dentro de las limitaciones expuestas, es claro y enormemente esperanzador el avance que, poco a poco, se va dando en el conocimiento de este problema y las sugestivas lneas de evaluacin y tratamiento que se van abriendo.

CONSIDERACIONES INICIALES Los actuales criterios de diagnstico del autismo (CIE-10, DSM-IV) sealan tres sntomas nucleares: trastorno en la relacin interpersonal, dificultades en la capacidad de comunicacin y restriccin del mbito de intereses. El autismo es un trastorno del desarrollo que afecta al modo como el nio ve el mundo, se relaciona con l y aprende de sus experiencias. Los tres sntomas nucleares del autismo inciden claramente en el modo como el nio est y vive en el mundo y condicionan completamente el cmo lo har siendo adulto. Junto a la clsica triada que define el autismo, hay un conjunto de sntomas habitualmente presentes en estos pacientes pero no esenciales para el diagnstico. Por su frecuencia, estos sntomas constituyen tambin un interesante punto de estudio para una mejor comprensin del problema. Entre otros, los ms frecuentemente observados son respuestas anormales a los estmulos sensoriales, preocupacin excesiva por partes de los objetos y determinadas habilidades especiales. Las habilidades especiales observadas en los autistas merecen un pequeo comentario. Se trata de rendimientos por encima de la media en algunas tareas cognitivas como el clculo mental, la amplitud de memoria verbal, el dibujo en tres dimensiones, la memoria musical, etc. Son, pues, habilidades en las que el paciente est especialmente dotado y que contrastan con los dficits en las reas sociales y de comunicacin. Estas habilidades, como se puede observar, hacen referencia a capacidades muy diferentes y no es posible extraer un denominador comn en relacin a su posible substrato neuropsicolgico tanto con respecto al tipo de informacin manejada (palabras, msica, espacio, nmeros, etc) como a las operaciones cognitivas que se efectan (memorizacin verbal, asociacin, categorizacin, etc). Con todo, s es posible observar que este tipo de habilidades son todas altamente estructuradas, poniendo de manifiesto que poseen un cierto tipo de facilitacin por su regularidad (Mottron et al). Por este motivo, es posible establecer una cierta clasificacin atendiendo a dos caractersticas de las habilidades especiales: el nivel de complejidad de las operaciones y el modo de codificacin. A grandes rasgos, se distinguen tres tipos de habilidades especiales. Una de ellas son las perceptivas, que implican la asociacin de un elemento no codificado con otro codificado (por ejemplo, un tono con una palabra). Otro tipo de habilidades especiales son las memorsticas, que incluye la

capacidad de memorizar la asociacin de diferentes elementos codificados y que supone, por ejemplo, recordar listas de palabras o nmeros. El tercer grupo corresponde a las habilidades operativas que representan todas aquellas habilidades especiales que suponen operaciones complejas de codificacin de los datos, por ejemplo, la manipulacin mental en tres dimensiones de objetos. Sin embargo, la realizacin de estas habilidades especiales puede llegar a constituir uno de los patrones estables de conducta de estos pacientes y ser, en consecuencia, considerado como un elemento del criterio clnico diagnstico "comportamientos repetitivos y restriccin de intereses". El estudio de estas habilidades especiales es, indudablemente, otra va para una mejor comprensin de la neuropsicologa del autismo. Algunos autores (Frith & Happ, 1994) han propuesto dos dficits nucleares en el autismo. Uno consecuencia de la triada clsica de sntomas (intereses, interaccin, comunicacin) y otro debido al conjunto de manifestaciones restantes, frecuentemente observadas pero fuera de la triada clsica. Segn Frith y Happ, la relacin entre los dos grandes dficits es de tipo compensatorio. De este modo, un dficit en los procesamientos ms complejos produce, por un mecanismo de plasticidad cerebral, un desarrollo mayor de los mdulos perceptivos elementales. El autismo es, pues, un trastorno con marcadas repercusiones personales y sociales que urgen a profundizar en su conocimiento para poder dar respuestas a los problemas que plantea. Sin embargo, aunque desde la primera descripcin del trastorno, hecha por Leo Kanner en 1938, se ha avanzado bastante en ese conocimiento, an existen muchas incgnitas y numerosas cuestiones no resueltas. En este sentido, el abordaje neuropsicolgico del autismo es una esperanzadora va para ese propsito.

APROXIMACIN NEUROPSICOLGICA Ya se han mencionado las dificultades que tiene hablar de neuropsicologa en el autismo, en un intento de extraer datos generalizables de los diferentes trabajos realizados. Sin embargo, desde los aos 80 se han ido abriendo diferentes lneas de trabajo que han ido consolidando datos y fundamentando slidamente nuevas reas de investigacin neuropsicolgica en el autismo. El concepto de teora de la mente fue recuperado para el autismo por Baron-Cohen, Frith, Leslie (1985), poniendo de manifiesto las dificultades que tienen estos pacientes para adquirir y desarrollar patrones de identificacin de los estados mentales de los dems. Este modelo parece fiable en todo lo relativos a las dificultades de socializacin, imaginacin y comunicacin de los nios autistas. Sin embargo, no consigue dar una clara respuesta a otros tipos de dficits. Para intentar completar esta limitacin de la teora de la menta, Uta Frith (1994) formul la teora del dficit en la coherencia central. Esta teora seala las dificultades en la integracin de constituyentes parcelares en el todo global y sugiere anomalas cognitivas y vas de procesamiento alternativo. En otra lnea, Deborah Fein y Lynn Waterhouse (1989) han centrado sus investigaciones neuropsicolgicas en la heterogeneidad de las personas diagnosticas como autistas. A su vez, Peter Hobson (1984) ha estudiado varios aspectos de la percepcin y el egocentrismo en los autistas. Desde otra ptica, el grupo de Rumsey (1988) viene profundizando en diferentes habilidades cognitivas en adultos autistas con alta capacidad. Tambin, desde hace unos aos, el equipo de Russell (1997) est formulando sugerentes hiptesis sobre las funciones ejecutivas y el autismo. Por ltimo, sin pretender agotar el panorama de investigacin neuropsicolgica de los ltimos decenios, Mottron y sus colaboradores estn aportando interesantes datos sobre el procesamiento sensorial en estos pacientes. Tanto la teora del dficit en la coherencia central como la del dficit en las funciones ejecutivas resaltan una alteracin multimodal. Ambas postulan el mismo dficit para diferentes tipos de datos (msica, lenguaje, imgenes, etc). Sin embargo, desde esta premisa no es fcil explicar la existencia de habilidades especiales que, generalmente, se restringen a una nica modalidad. Por ejemplo, algunos autistas tienen una especial habilidad para ejecutar tareas de identificacin de tonos pero fracasan en el procesamiento de otro tipo de estmulos e, incluso, en el rea musical. Dentro de este sinttico escenario de la investigacin neuropsicolgica de estas dcadas, se puede observar un gradual distanciamiento de las mediciones clsicas de las funciones cognitivas y un progresivo inters por los dficits sociales y ejecutivos. En este sentido, es posible distinguir dos grandes

teoras que han emergido en este campo. A grandes rasgos, son la teora afectiva que propone Hobson (1986) y la teora de la meta representacin de Baron-Cohen (1988). La primera seala las dificultades que tienen los autistas para percibir y reconocer las emociones de los dems expresadas en sus manifestaciones corporales. La segunda hace referencia a los dficits que tienen en la capacidad de inferir los estados mentales de los dems y que est muy relacionada con la empata. Si estos pacientes no son capaces de entender que detrs de determinadas acciones de las personas hay unos propsitos y un plan, muchas de las acciones de los dems se tornan incomprensibles para ellos. Lo mismo ocurre con el lenguaje, que ha de entenderse como un mensaje de la mente, con un claro carcter comunicativo, y no algo meramente imitable. As, las dificultades en las atribuciones de primer orden sobre creencias ("yo pienso que el piensa") son una de las caractersticas dominantes del trastorno autista severo, mientras que en el autismo con alta capacidad estas dificultades se observan en las atribuciones de segundo orden ("yo pienso que el piensa que ella piensa"). Las dos grandes teoras sealadas no se deben presentan como antagnicas o mutuamente excluyentes sino como complementarias, al menos, en este periodo de nuestro conocimiento del autismo. Estas lneas de trabajo, junto con las iniciadas recientemente por otros grupos de investigadores, estn sentando las bases de la neuropsicologa del autismo. Sin embargo, un punto capital de estudio en el autismo es la capacidad cognitiva de estos pacientes. Gran parte de la heterogeneidad observada en los autistas radica en esta cuestin. Tradicionalmente, el autismo se ha relacionado con el retraso mental. La proporcin de nios con autismo que tienen tambin retraso mental ha sido objeto de controversia y, en el momento actual, este dato no est an clarificado. Las cifras que se manejan actualmente son del 10 al 25 % (Gillberg & Coleman, 1992). Por otra parte, desde siempre, se han descrito nios con autismo que tienen habilidades especiales, con unos rendimientos por encima de la media general, asociadas o no a deficiencias en otras actividades cognitivas. Naturalmente, esta situacin plantea unas cuestiones y un modo de evaluacin claramente distintos entre los pacientes autistas con retraso mental y aquellos que no presentan limitaciones en su CI. Indudablemente, las caractersticas nucleares del autismo interfieren notablemente las funciones cognitivas. De un modo particular, la alteracin que presentan en la dinmica social es uno de los factores que condiciona ms claramente los resultados en ese tipo de tareas. Precisamente, uno de los puntos de debate es cmo los dficits cognitivos y sociales surgen desde una disfuncin primaria comn e interactan expresndose en planos comportamentales diferentes. Desde el punto de vista neuropsicolgico, de un modo esquemtico, los dficits cognitivos estaran relacionados con estructuras corticales, mientras que los sociales con estructuras subcorticales. Sin embargo, la interaccin entre ambos, con la participacin de la restriccin de intereses, como tercer elemento nuclear en el diagnstico, es enormemente compleja y no permite una fcil diferenciacin de las funciones neuropsicolgicas implicadas. Los diferentes estudios sobre el autismo que parten de un enfoque neurocomportamental han sealado dficits nucleares en la entrada de estmulos sensoriales, en la percepcin, en los elementos bsicos de la atencin, como la flexibilidad o los mecanismos de control de la atencin, en la memoria antergrada, en el procesamiento de la informacin auditiva, en la elaboracin mnsica compleja, en la capacidad de conceptualizacin, en las funciones ejecutivas y en las funciones multimodales. Con todo, en general, en el nio autista se suele observar que las habilidades verbales estn ms afectadas que las manipulativas, la comprensin es peor que las produccin de lenguaje, las habilidades motoras finas son mejores que las gruesas y la memoria suele ser buena o, incluso, superior. Adems, muchos de ellos tienen mayor capacidad en las tareas visoespaciales que en las que requieren un procesamiento temporal. En este sentido, algunos muestran una extraordinaria habilidad para la realizacin de rompecabezas pero son incapaces de desarrollar una adecuada nocin del tiempo. El tpico perfil en el WISC, cuando no hay asociado un retraso mental, es unos relativamente buenos resultados en el subtest rompecabezas y figuras incompletas pero malos rendimientos en comprensin y semejanzas . Este perfil cognitivo es, para algunos, altamente sugerente de un autismo (Frith, 1989). Por otra parte, si el CI obtenido durante la infancia es bajo, generalmente, predice para la edad adulta

un CI tambin bajo y unos pobres rendimientos sociales. Por estos motivos, el WISC es un instrumento muy til en la evaluacin de nios con sospecha de autismo. Sin embargo, es necesario una evaluacin ms precisa de las funciones neuropsicolgicas para definir, en cada caso, el perfil exacto de los dficits y habilidades. La complejidad del trastorno, la falta de homogeneidad de las muestras y las numerosas variables, no fcilmente controlables, que intervienen en el cuadro clnico son, en gran parte, las responsables de las dificultades para obtener un perfil neuropsicolgico claro en el autismo. Por esta misma razn, numerosas hiptesis y formulaciones tericas han intentado dar una explicacin a los hallazgos obtenidos. El dficit en la teora de la mente tiene fuertes sustentos en diferentes trabajos empricos y parece explicar de un modo bastante fiable los problemas en la comunicacin social de los autistas. Otras caractersticas comportamentales del autismo, como la perseveracin y la rigidez o falta de flexibilidad, encuentran una aceptable explicacin en un dficit en las funciones ejecutivas. Por otra parte, algunas caractersticas del patrn cognitivo de algunos autistas puede entenderse desde la teora del dficit en la coherencia central que propone distintos estilos cognitivos en los pacientes con autismo. El trabajo presentado por Minshew y su grupo (1997), en una muestra relativamente amplia y homognea de autistas, puso de manifiesto un perfil neuropsicolgico caracterizado por trastornos en las habilidades motoras y dificultades en las funciones mnsicas complejas, en la organizacin compleja del lenguaje y en el razonamiento. Por el contrario, se encontraban intactas las funciones visoespaciales, la atencin y la estructura y dinamismo elementales del lenguaje y la memoria. Este perfil no es compatible con un dficit primario nico ni con la presencia de retraso mental y parece sugerir un modelo de dficit primario mltiple dentro del dominio del procesamiento complejo donde lo que fracasara sera el procesamiento tardo de la informacin. Por otra parte, el substrato neurobiolgico de las alteraciones neuropsicolgicas observadas en el autismo es complejo y no est claramente definido. Sin embargo, se invocan tres grandes sistemas como responsables de la mayor parte de los sntomas tpicos del autismo. Por un lado, el frontoestriado, cuya lesin se asocia a alteraciones en la memoria de trabajo, la generacin y control de planes y los mecanismos de inhibicin. Adems, con frecuencia, un dao en estas estructuras puede causar estereotipias. Por otro lado, las estructuras temporales mediales y sus conexiones con el sistema lmbico, tales como la corteza prefrontal orbitaria, que tienen que ver con algunos aspectos del control social, con la memoria y con las emociones. Tanto un sistema como el otro, el cortex prefrontal dorsalateral y el lbulo temporal medial, han sido implicados en el autismo. Sin embargo, parece que los sntomas ms tempranos y de mayor severidad del autismo se relacionan preferentemente con las estructuras temporales mediales (Dawson et al, 1998). La tercera estructura implicada en el autismo es el cerebelo que se vincula con algunos procesos de aprendizaje en los que interviene la flexibilidad de la atencin y habilidades visomotoras. Al estudiar las capacidades cognitivas de los autistas, la mayor parte de los trabajos de investigacin se han centrado en la evaluacin de los dominios deficitarios. Sin embargo, en algunas habilidades, como el procesamiento local o la exploracin visual, evaluados con la tarea de figuras ocultas, sus rendimientos son superiores a los de los controles normales. Un reciente trabajo de Ring y colaboradores (1999), empleando RNM funcional durante la realizacin de la tarea de figuras ocultas, pone de manifiesto que varias de las zonas activadas son similares en el grupo control y el autista. Sin embargo, el grupo control mostr una activacin ms extensa y la participacin de las reas corticales prefrontales. Por el contrario, el grupo autista present una gran activacin occipito-temporal. Estas diferencias anatomofuncionales sugieren la adopcin de distintas estrategias cognitivas con la participacin de diferentes estructuras cerebrales. El grupo control parece que pone en marcha los sistemas de la memoria de trabajo, mientras que el grupo autista activa, preferentemente, los sistemas visuales para, de este modo, analizar preferentemente las caractersticas fsicas del objeto.

TRASTORNO EN LA INTERACCIN SOCIAL

Uno de los sntomas nucleares del autismo es la dificultad en la interaccin social que presentan estos pacientes. Este sntoma ha llegado a considerarse como el problema principal del trastorno, hasta el punto que la ausencia de dificultades en la relacin social cuestiona el diagnstico de autismo. El nio autista carece del adecuado contacto social. La atencin y aprobacin por parte de los dems no parecen tener las misma importancia que normalmente se adjudica a este tipo de relacin social. En general, los autistas, son descritos como "solitarios", "aislados" o "en su mundo". Las manifestaciones de este problema son muy variadas y pueden estar contaminadas por otros sntomas. Con todo, lo que caracteriza fundamentalmente a las dificultades en las relacin con los dems es la calidad de esa relacin, que es claramente diferente de la que establecen nios o adultos sin este problema, pero tambin que su frecuencia est marcadamente disminuida. La calidad de la relacin interpersonal suele tener el denominador comn de utilitaria o instrumental, es decir, de relacionarse con los dems como si fueran objetos que se emplean para conseguir algo. Con frecuencia, el modo como se relacionan con los dems es sin contar con los sentimientos, intereses o reacciones de los otros. Todo ello es posible detectarlo desde los primeros momentos del nacimiento: el beb con autismo es incapaz de establecer un adecuado contacto y una correcta sintona con su madre. En esos primeros momentos, es posible detectar una tendencia al aislamiento y una falta de inters por lo que le rodea. Su relacin tiende a ser instrumental ms que expresiva (normalmente, los nios estn realizando continuamente cosas para provocar reacciones emocionales en otros o para mostrar como se sienten). En el beb autista se observa una falta de referencia sociales y un dficit en el grado y la calidad del apego. Tambin es posible detectar un fracaso en la capacidad de imitacin que podra sugerir una dificultad para mantener la atencin en un modelo humano. En el adulto con autismo existe una falta de flexibilidad para pensar y razonar sobre situaciones sociales, dificultades en el reconocimiento de las emociones y sentimientos de los dems y alteraciones en la calidad y cantidad de la bsqueda de afecto. Indudablemente, las repercusiones que tiene el trastorno en la interaccin social que presentan los autistas son muy importantes y condicionan notablemente su vida y su integracin en la sociedad. Este es uno de los motivos por los que se han hecho grandes esfuerzos de investigacin para conocer mejor el desarrollo social del nio autista y por disponer de estrategias de intervencin ms eficaces (Siegel, 1996). En el estudio del comportamiento social, la empata es uno de los elementos bsicos y, en el autismo, parece estar claramente afectado. Sin embargo, slo recientemente ha sido objeto de estudio e investigacin desde la perspectiva de las neurociencias. La empata es un concepto complejo, con connotaciones algo distintas segn el campo de conocimiento que lo maneje y dependiendo del contexto en el que se emplee. En neuropsicologa, es un trmino que va teniendo cada vez ms reconocimiento porque est detrs de o participa en bastantes procesos neuropsicolgicos (Eslinger, 1998). La empata hace referencia tanto a una vivencia del sujeto como a la capacidad de generar esas vivencias. De un modo simple y cindonos a esa capacidad generadora de algo, la podemos definir como la fuerza de unin de las personas, aquello que les hace experimentar una especial sintona con el otro. Desde el punto de vista vivencial, la empata es lo que uno puede experimentar cuando se relaciona con otro. Es pues, un sentimiento que surge de la comunicacin con el otro y sobre el que se irn desarrollando sentimientos y emociones ms complejos. Pero es un sentimiento necesariamente bidireccional y recproco: no hay empata en ninguno - en tanto que vivencia - sin empata - como capacidad generadora del sentimiento - en uno de ellos. Por otra parte, desde el primer contacto con el otro nace este sentimiento bsico que es, a su vez, el fermento de una actividad relacional ms compleja y fructfera, substrato, pues, del comportamiento social del individuo. Sin embargo, la empata no queda restringida a lo que podramos llamar la esfera afectiva. Es indudable que la empata tiene claros elementos cognitivos vinculados con la capacidad de conocer o ser capaz de captar los estados emocionales y las reacciones del otro. Para algunos autores, la asuncin de roles y la adopcin de perspectivas son actitudes, con marcados componentes cognitivos, esenciales para poder

comprender a los dems y desarrollar, de este modo, una adecuada relacin interpersonal (Stein, 1917). Por tanto, es posible hablar de un componente cognitivo de la empata y un componente emocional o afectivo que, posiblemente, tienen substratos anatmico-funcionales diferentes. En el autismo, como comentbamos, uno de los sntomas nucleares es la dificultad que tienen estos pacientes para establecer una adecuada sintona con las personas y sta dificultad, precisamente, est relacionada con la empata. Los sujetos con autismo muestran notables dificultades para generar empata y experimentar empata en el contacto con los dems. Esta es, en gran parte, la causa de los problemas de relacin de la persona autista. La alteracin en la capacidad de interrelacin que se observa en el autismo se ha intentado explicar de diferentes modos. Desde una ptica eminentemente psicolgica, la capacidad de percibir y pensar, transcendiendo al propio individuo e incluyendo a los dems, es algo necesario para la formacin de modelos y esquemas mentales que permitan reconocer en el otro sentimientos y reacciones y en nosotros mismos, en relacin a los dems. Esto es lo que ha sido descrito como procesos de la teora de la mente. En el autismo encontraramos un dficit en la teora de la mente expresada como una dificultad para establecer el adecuado patrn de modelos mentales que posibiliten captar los sentimientos y reacciones de los dems y adaptar los nuestros a los del otro (Hobson, 1993). La ptica neuropsicolgica tambin proporciona interesantes aportaciones al problema. En este sentido, la compresin del substrato neuropsicolgico funcional de la empata podra arrojar importantes luces en la profundizacin de la etiopatogenia del autismo y en la mejora del abordaje teraputico. Las bases neuropsicolgicas de la empata parten de las primeras descripciones clnicas de lesiones en los lbulos frontales y, de un modo particular, del clsico caso de Phineas Gage, descrito por Harlow (1848, 1868) y comentado extensamente por numerosos autores, entre otros, ms recientemente, por el grupo de Damasio (1994). De este modo, la lesin de algunas estructuras del lbulo frontal, concretamente, la regin prefrontal, se ha asociado a un sndrome caracterizado por alteraciones en el comportamiento social y en el procesamiento de las emociones y sentimientos sin que esos problemas sean debidos a alteraciones en el razonamiento, en la capacidad de abstraccin, en el lenguaje, en la memoria o en la alguno de los elementos de la atencin. Numerosos trabajos ponen de manifiesto que la lesin de las estructuras prefrontales, en estrecha conexin con la amgdala y la corteza temporal anterior, est asociada a dificultades en el comportamiento social (Levin et al, 1991). Aunque son necesarios ms estudios que revaliden los datos disponibles en la actualidad, la informacin disponible sugiere con bastante fiabilidad que el componente cognitivo de la empata est relacionado con los sistemas frontales dorsolaterales y el componente emotivo con los frontoorbitarios (Eslinger, 1998). Por otra parte, la capacidad de asumir roles y de adoptar perspectivas en relacin a los dems exigen poder generar y considerar ideas y posibilidades de respuesta diferentes, as como adaptarse a los cambios para tomar nuevas decisiones y elegir distintas respuestas durante los procesos de reconocimiento de los dems. Resulta obvio que todo ello requiere una dimensin de flexibilidad cognitiva. De este modo, empata y flexibilidad cognitiva parecen sealar que se encuentran estrechamente relacionadas. As tambin lo sugiere la significativa correlacin inversa encontrada entre puntuaciones de empata y errores perseverativos en las tareas del Wisconsin y la correlacin positiva con la fluidez asociativa verbal (Grattan & Eslinger, 1989). Sin embargo, se ha podido observar que la localizacin de la lesin frontal se asociaba a diferentes correlaciones entre empata y flexibilidad cognitiva (Eslinger, 1998). As, la correlacin ms estrecha entre ambas se da en las lesiones dorsolaterales. Por el contrario, las lesiones mesiales no parecen afectar a la empata y las lesiones orbitarias a la flexibilidad cognitiva. Es posible que cambios en la eleccin de estrategias de actuacin interpersonal o en las asociaciones previamente aprendidas sean los responsables de la alteracin en la empata con conservacin de la flexibilidad cognitiva. Es decir, son pacientes que no muestran alteraciones en la identificacin y descripcin de diferentes situaciones

sociales y que son capaces de sealar una adecuada respuesta terica pero que su conducta no termina guindose por el anlisis que tericamente son capaces de realizar. Este tipo de aparentes contradicciones es posible observar en algunos pacientes autistas con alta capacidad (Siegel, 1996). Aqu entrara la hiptesis del marcador somtico propuesta por Damasio (1991) segn la cual, en estos sujetos, fracasara la informacin somtica que acompaa a la toma de decisiones interfiriendo los elementos que guan la conducta. Los expuesto acerca de la empata sugiere que en el paciente con autismo una adecuada evaluacin de este elementos del comportamiento social permitira una mejor intervencin teraputica. As, por ejemplo, en aquellos pacientes donde predomine ms el componente cognitivo sobre el afectivo su abordaje teraputico tendr que ser necesariamente distinto de aquellos otros en los que el predominio sea el contrario o en los que se objetiven mayores dificultades en la flexibilidad cognitiva.

ALTERACIONES EN EL PROCESAMIENTO SENSORIAL Frith (1989) propuso que los autistas tienen dificultades en la integracin de los componentes del estmulo en un todo global, independientemente del tipo de modalidad sensitiva. Consecuentemente, se ha postulado que en el autismo existe un dficit en el procesamiento global de la informacin que explicara algunos de sus sntomas nucleares. Dos teoras tratan de fundamentar esta hiptesis: la teora del dficit en el modelo de la coherencia central (Frith, 1989) y la teora del dficit en la jerarquizacin en el procesamiento de los estmulos (Mottron & Belleville, 1993). El estudio del procesamiento global puede realizarse sirvindose de tareas jerrquicas o de sntesis. Tradicionalmente, se ha observado que los pacientes autistas tenan peores rendimientos en las tareas que exigan un procesamiento global, como identificar figuras imposibles, mientras que en aquellas en las que se requera el procesamiento parcelar, como la deteccin de figuras ocultas, los resultados eran ms altos. Estos mejores resultados parece que estn relacionados con una orientacin perceptiva hacia las partes en vez de hacia el todo con lo que parece que hay una ausencia de la interferencia generada por el estmulo cuando es considerado globalmente (Shah & Frith, 1993). Sin embargo, algunos trabajos recientes (Mottron et al, 1999) no confirman ese supuesto dficit en el procesamiento global de la informacin en los autistas de alta capacidad, demostrando que efectan un adecuado procesamiento holstico en las tareas de sntesis. Con todo, posiblemente, estos resultados sean, ms bien, debidos al tipo de tareas utilizadas que consecuencia de la especfica evaluacin del procesamiento global-parcelar. Probablemente, slo las tareas que tienen latencias de respuesta ms prolongadas, porque implican categorizacin compleja de la informacin, exigen un adecuado procesamiento global y parcelar. Por el contrario, aquellas tareas con latencias cortas, por efectuar un procesamiento precategorial, pueden llevarse a cabo correctamente sin demostrar fallos en el procesamiento global. En el plano clnico, una de las caractersticas que con frecuencia se puede observar en los autistas es su singular procesamiento de la informacin auditiva. Esta singularidad tiene, en muchos casos, dos manifestaciones complementarias. Por un lado, se puede observar una hipersensibilidad a los ruidos: el nio con autismo frecuentemente muestra reacciones de rechazo a los ruidos, tapndose los odos con las manos y expresando desagrado. En algunos casos, esa reaccin se da, incluso, ante ruidos de baja intensidad no molestos para la mayora de las personas. Al mismo tiempo, muchos de estos nios tienen respuestas de orientacin espontnea diferentes a las observadas en nios sanos (Siegel, 1996). Por otro lado, con frecuencia de un modo complementario al anterior, un grupo importante de estos nios presentan una especial habilidad para la reproduccin de piezas musicales que les lleva a ser capaces de repetir, con gran precisin y exactitud, melodas recientemente escuchadas (Applebaum et al, 1979). Todo ello, en claro contraste con los problemas de lenguaje que, con mucha frecuencia, presentan. El estudio de estos comportamientos del autista ante los estmulos auditivos ha generado numerosos trabajos de investigacin que, a su vez, han plantado diversas hiptesis sobre los posibles mecanismo de procesamiento de la informacin auditiva en estos pacientes. Entre otros hallazgos, se ha podido observar que los nios con autismo, comparativamente con nios sin problemas del desarrollo, tiene

una mayor habilidad para asociar tonos y figuras. Sin embargo, los rendimientos de ambos grupos son equivalentes en las tareas de asociacin de material lingstico y figuras (Heaton et al., 1998). Adems, tambin se ha podido objetivar que, frecuentemente, poseen una excepcional memoria a largo plazo del material musical (Sloboda et al., 1985). Con todo, estos hallazgos, no parecen restringirse exclusivamente al grupo de nios con autismo de alta capacidad. Tambin, se ha podido observar este singular procesamiento de la informacin auditiva en nios autistas de no alta capacidad, si bien, con unos rendimientos en esas tareas proporcionalmente menores (Miller, 1999). Por otra parte, otro dato interesante en el estudio del procesamiento auditivo de los nios autistas es que, en estos nios, el procesamiento cognitivo, analizado segn modelos multimodales, no parece tener la autonoma funcional que caracteriza a los sujetos sanos. En los nios con autismo, las fronteras entre los diferentes mdulos (msica, lenguaje, espacio, etc) parecen no existir, de tal manera que se puede observar dficit en diferentes reas no relacionadas entre s, sugiriendo un mismo mecanismo subyacente (Heinze et al, 1998). Por ltimo, tambin existe evidencia emprica de que los pacientes con autismo manejan de un modo diferente la informacin visual. De igual modo, los autistas tienden a procesar la informacin visual parcelarmente ms que de forma global. En este caso, la explicacin del problema, adems de proponer que existe un dficit especfico en la capacidad de procesar globalmente la informacin, sugiere que se trata de una alteracin en el mantenimiento de la representaciones que intervienen en la memoria de trabajo espacial (Mottron, 1999).

TRASTORNOS EN LAS FUNCIONES MNSICAS Los lbulos temporales y, particularmente, sus estructuras mediales, estn relacionados con la regulacin de las emociones y la memoria a largo plazo (Cahill et al, 1995). En los adultos, las lesiones bilaterales de las estructuras mediales de los lbulos temporales ocasiona severos dficits en la memoria episdica. Al mismo tiempo, el dao bilateral de estas estructuras causa pobres respuestas emotivas, escaso contacto visual y dbil capacidad de sintona. Por otra parte, en experimentacin animal, este tipo de lesiones, se asocia, adems, a estereotipias motoras (Bachevalier, 1994). En el autismo, donde parece que las alteraciones neurofuncionales se dan en las primeras etapas del desarrollo, es posible que la plasticidad neuronal modifique la expresin e intensidad de las alteraciones en la memoria. Con todo, aunque hay trabajos que sealan que el patrn deficitario de los autistas es similar al observado en los pacientes con amnesia episdica pura (Boucher, 1980), hay autores que no encuentran dficits de memoria en los pacientes autistas con CI normal (Barth et al, 1995). Por otra parte, se ha descrito y sealado con frecuencia la existencia de excepcionales habilidades memorsticas en muchos de los pacientes con autismo (Mottron et al, 1998). Algunos son capaces de recordar enormes listas de nombres, almacenar gran cantidad de nmeros de telfono o identificar muchos objetos mostrados bastante tiempo atrs. Esto pone de manifiesto una especial capacidad en la memoria a largo plazo. Sin embargo, junto a esto, tambin se han descrito, en estos mismos pacientes, dificultades para recordar acontecimientos recientes (Boucher, 1981). Para explicar estas alteraciones en la memoria se han formulado dos hiptesis: un trastorno en la memoria episdica, semejante a una amnesia, o una alteracin en las funciones ejecutivas, caracterizado por deficiencias en la capacidad para emplear eficientemente estrategias de codificacin o recuperacin. Las funciones ejecutivas estn implicadas en la seleccin, mantenimiento y manipulacin de la informacin durante la planificacin y en el empleo de estrategias para la consecucin de una meta. En orden a los objetivos perseguidos, los datos son reagrupados, etiquetados, asociados a otros y categorizados segn las estrategias estimadas como ms eficaces para esos fines (Lezak, 1995). De este modo, las funciones ejecutivas intervienen tambin en la memoria ya que permiten seleccionar el modo mejor de procesar la informacin para optimizar los rendimientos en las tareas mnsicas. As, por ejemplo, se buscarn la estrategias ms adecuadas para poder memorizar una lista de nombres.

Las lesiones prefrontales se asocian a problemas de memoria, secundarios a dificultades en la recuperacin de la informacin que pueden, en parte, resolverse cuando se les presenta una ayuda. Esto es lo que explica que, este tipo de pacientes, sean capaces de recordar una lista de nombres cuando tienen una seal significativa pero son incapaces de hacerlo en las tareas de recuerdo libre (Gershberg & Shimamura, 1995). Una de las grandes cuestiones planteadas sobre la memoria en los pacientes con autismo es que, en el caso de tener un dficit semejante a la amnesia, sus rendimientos en el recuerdo libre y con ayuda deberan ser bajos. Por otra parte, segn que la codificacin sea profunda (semtica) o superficial (fonolgica) se encontrarn diferentes resultados en las tareas de recuerdo. Sin embargo, partiendo de que tienen dificultades en las tareas de recuerdo, algunos autores han encontrado que, en estas tareas, los nios con autismo se benefician del mismo modo de las ayudas semnticas o fonolgicas que los controles normales con equiparable CI (Tager-Flusberg, 1991). En la misma lnea, trabajando con autistas de alta capacidad, el grupo de Morasse (1999) ha observado que no se benefician ms con la codificacin semntica que con la fonolgica. Lo que hace pensar que los autistas tienen una organizacin semntica normal y que, por tanto, se trata, ms bien, de un problema en la recuperacin del material ms que de la codificacin. Tendran, pues, dificultades en el empleo espontneo de datos, previamente adquiridos, destinados a facilitar la recuperacin de la informacin almacenada. Por otra parte, esta limitacin se encuentra muy vinculada a un dficit en las funciones ejecutivas.

DFICIT EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS El trastorno en las funciones ejecutivas ha sido una de las hiptesis explicativas de la patogenia del autismo. El grupo de Antonio Damasio fue uno de los primeros en plantear esta hiptesis. En la actualidad, hay varios equipos de investigadores que siguen esta lnea de trabajo que, por otra parte, no pretende dar una explicacin unidimensional del problema y es claro que no consigue dar respuesta a la totalidad del abigarrado cortejo sintomtico del autismo. Con todo, diferentes estudios (Hughes et al, 1994, Robbins, 1996) han puesto de manifiesto que la evaluacin de las funciones ejecutivas tiene un poder de discriminacin semejante al que posee la teora de la mente. De hecho, a grandes rasgos, podemos observar en el autismo dos tipos de dficit: en el control de las acciones y el pensamiento, que estara relacionado con las funciones ejecutivas, y en la comprensin de conceptos, que se asocia a los procesos mentales. Este es uno de los motivos por los que parece cierta la coexistencia de ambas alteraciones. No se tratara, pues, de dos explicaciones excluyentes, desde planteamientos verticales y monolticos, sino, ms bien, de distintos aspectos del mismo problema. Precisamente, uno de los retos actuales es estudiar el papel de las funciones ejecutivas en los procesos de elaboracin mental de conceptos y situaciones. En este sentido, las funciones ejecutivas no se entienden como modulares sino como un sistema de control o regulacin de procesos, ampliamente distribuidos por todo el sistema nervioso, que tiene como substrato anatmico las heterogneas estructuras del cortex prefrontal con sus extensas conexiones (Pandya & Yeterian, 1995). El estudio de las funciones ejecutivas en el autismo ha puesto de manifiesto las dificultades que tienen estos pacientes. El test de Wisconsin evidencia perseveracin y claros problemas para elegir estrategias de cambio. De un modo particular, se observa que a medida que la tarea aumenta la demanda de control ejecutivo se acentan ms las dificultades de estos pacientes (Hughes, C. et al, 1994). Sin embargo, la evaluacin selectiva de los componentes de las funciones ejecutivas apunta a que los pacientes autistas tienen, fundamentalmente, dificultades en la flexibilidad mientras que la inhibicin estara conservada e, incluso, reforzada. Al mismo tiempo, los datos obtenidos con tareas como la Torre de Hanoi o la Torre de Londres sugieren que la planificacin y la memoria de trabajo tambin estn afectadas en estos pacientes (Ozonoff, 1997). Estos datos son enormemente interesantes porque parecen marcar ntidas diferencias neuropsicolgicas entre el autismo y otras psicopatologas tales como la esquizofrenia, el trastorno por dficit de atencin o el sndrome de Tourette. Por otra parte, cada vez est cobrando ms inters el estudio de una serie de comportamientos, tpicos en el autismo, que ponen de manifiesto una rigidez de las conductas, tales como la resistencia al cambio, las estereotipias, los rituales o la falta de espontaneidad. Este tipo de conductas, a su vez, se

encuentran relacionadas con alteraciones en las funciones ejecutivas mientras que no son fcilmente explicables desde otros planteamientos tericos. De hecho, Turner (1997) seala una alta correlacin entre dficits en las funciones ejecutivas y este conjunto de conductas caracterizadas por la falta de flexibilidad. As, por ejemplo, el lenguaje repetitivo y la existencia de intereses muy circunscritos se encuentran relacionados con dificultades en tareas que exigen capacidad de cambio y flexibilidad, poniendo de manifiesto una perseveracin mantenida. Del mismo modo, la presencia de movimientos repetidos correlaciona significativamente con la perseveracin recurrente, mientras que las conductas repetitivas lo hacen con dficits en la capacidad generativa, valorada como fluencia de ideas y dibujos. Al mismo tiempo, es conocida la dificultad que tienen estos pacientes en la produccin al azar de conductas (Frith, 1989). Estas conductas, donde el grado de estructuracin es muy bajo y con una fortuita vinculacin temporo-espacial, representan un notable obstculo para los autistas y, con frecuencia, desencadenan respuestas inadecuadas y de rechazo. La participacin de las funciones ejecutivas en este tipo de conductas es evidente aunque an poco definida y abriendo interesantes cuestiones sobre los requerimientos cognitivos en las conductas fortuitas o sujetas al azar. En tareas de evaluacin de las funciones ejecutivas en las que se solicita mantener un informacin mientras se suprime una respuesta, los pacientes con autismo tienen unos rendimientos significativamente ms bajos que los sujetos control. Sin embargo, cuando en estas tareas uno de los requisitos est ausente los rendimientos son equivalentes. Esto es lo que observa el grupo de Russell (1999) sugiriendo que los pacientes autistas fracasan en este tipo de tareas ejecutivas porque no codifican verbalmente las reglas. Tambin el juego es una tarea en la que las funciones ejecutivas tienen un importante papel y, tambin el juego, se encuentra afectado en el autismo. El nio autista muestra enormes dificultades para el juego simblico. Una explicacin de este problema es un fracaso en la representacin del objeto en un nivel de abstraccin mayor que conecte con la imaginacin a travs de otras representaciones mnsicas. Esta es una de las formas cmo la teora de la mente intenta abordar el trastorno en el juego simblico. Sin embargo, de un modo complementario, el dficit en las funciones ejecutivas tambin permite una comprensin del problema. El trabajo de Jarrold (1997) sugiere que lo que parece fallar en el juego simblico de los nios con autismo no es su capacidad de representacin del objeto sino la habilidad para generar ideas para el propio juego. Ellos seran capaces de saber que es lo que quieren hacer pero no de saber cmo hacerlo. Es decir, estos nios podran imaginar cosas pero seran incapaces de llevarlas al escenario imaginado, fracasando en el juego simblico. En consecuencia, no se tratara tanto de un problema en la metarrepresentacin sino en la capacidad generativa, en tanto que capacidad de producir innovaciones. Indudablemente, esta es una cuestin que se encuentra sujeta a debate pero que ya plantea nuevas formas de aproximacin evaluativa e intervencin teraputica en el nio autista. Por ltimo, las tpicas alteraciones en la esfera social del paciente autista tambin tienen una interpretacin desde la disfuncin de las funciones ejecutivas como una incapacidad para desengancharse del contexto inmediato y guiar la conducta por reglas internas (Hughes & Russell, 1993). En conjunto, el estudio de las funciones ejecutivas, entendidas como un constructo multidimensional, puede permitir una mayor precisin en el tipo de disfuncin observada en el autismo. En este sentido, algunos de los actuales paradigmas empleados para su estudio, como el IDED del grupo de Hughes (1994), el de tareas de atencin cambiante de Courchesne (1994) o el de flexibilidad Go-NoGo de Ozonoff (1994), estn resultando enormemente sugerentes.

CONSIDERACIONES FINALES Es evidente que en el conocimiento del autismo queda an mucho por caminar, que son numerosos los interrogantes y que hay bastantes obstculos que sortear. Sin embargo, la perspectiva neuropsicolgica del autismo es una prometedora va que ya est dando frutos, tanto en la vertiente de la evaluacin como en la del tratamiento.

La limitacin de espacio ha impedido ahondar en algunas de las cuestiones expuestas y tener que pasar por alto otras, no menos interesantes, como podra ser el captulo del lenguaje en los autistas. A fin de cuentas, este trabajo ha pretendido ser, simplemente, una aproximacin a esa perspectiva con el propsito, tambin, de sembrar algunas inquietudes y, quiz, originar un debate.

BIBLIOGRAFA Applebaum, E., Egel, A.L., Koegel, R.L. & Imhoff, B. (1979). Measuring musical abilities of autistic children. J. Autism Develop. Dis., 9(3):279-285. Bachevalier, J. (1994). Medial temporal lobe structures and autism: a review of clinical and experiemental findings. Neuropsychologia, 32(6):627-648. Baron-Cohen, S., Leslie, A.M. & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a "theory of mind?". Cognition, 21:37-46. Baron-Cohen, S. (1988). Without a theory of mind one cannot participate in a conversation. Cognition, 29:83-84. Bachevalier, J. (1994). Medial temporal lobe structures and autism: a review of clinical and experiemental findings. Neuropsychologia, 32(6):627-648. Barth, C., Fein, D. & Waterhouse, L. (1995). Delayed match-to-sample performance in autistic children. Develop. Neuropsychol., 11(1):53-69. Boucher, J. (1981). Memory recent events in autistic children. J. Autism Develop. Dis, 11(1):293-301. Cahill, L., Babinsky, R., Markowitsch, H.J. & McGaugh, J.L. (1995). The amygdala and emotional memory. Nature, 377(6547):295-296. Courchesne, E., Townsend, J., Akshoomoff, N.A., Saitoh, O., Yeung-Courchesne, R., Lincoln, A.J., et al. (1994). Impairment in shifting attention in autistic and cerebellar patients. Behav. Neuroscience, 108:848-65. Damasio, A.R., Tranel, D. & Damasio, H. (1991). Somatic markers and the guidance of behavior: theory and preliminary testing. En: Levin, H.S., Eisenberg, H.M. & Benton, A.L. (eds) Frontal lobe function and dysfunction. Oxford University Pres: 217-229. Oxford. Damasio, H., Grabowski, T., Frank, R. Galaburda, A.M. & Damasio, A.R. (1994). The return of Phineas Gage: clues about brain from the skull of a famous patient. Science, 264:1102-1105. Dawson, G., Meltzoff, A.N., Osterling, J. & Rinaldi, J. (1998). Neuropsychological correlates of early symptoms of autism. Child. Dev., 69(5):1276-85. Eslinger, P.J. (1998). Bases neurolgicas y neurpsicolgicas de la empata. Eur. Neurol. (esp), 1(5):305311. Frith, U. (1989). Autism: explaining the enigma. Basil Blackwell. Oxford. Frith, U. & Happe, F. (1994). Autism: beyond "theory of mind". Cognition, 50(1-3):115-32. Gershberg, F.B. & Shimamura, A.P. (1995). Impaired use of organizational strategies in free recall following frontal lobe damage. Neuropsychologia, 33(10):1305-1333.

Gillberg, C. & Coleman, M. (1992). The biology of the autistic syndromes. Mac Keith Press. London. Grattan, L.M. & Eslinger, P.J. (1989). Higher cognition and social behavior: changes in cognitive flexibility and empathy after cerebral lesions. Neuropsychology, 3:175-185. Griffiths, R. (1970). The abilities of young children. Children Research Centre. London. Harlow, J.M. (1848). Passage of an iron bar through the head. Boston Med. Surg., 39:389-393. Harlow, J.M. (1868). Recovery from the passage of an iron bar through the head. Publ. Mass. Med. Soc., 2:327-347. Heaton, P., Hermelin, B. & Pring, L. (1998). Autism and pitch processing: a precursor for savant musical ability? Music Percep., 15(3),291-305. Heinze, H.J., Hinrichs, H., Scholz, M., Burchert, W. & Mangun, G.R. (1998). Neural mechanisms of global processing. A combined PET and ERP study. J. Cog. Neurosci., 10(4):485-498. Hobson, R.P. (1984). Early childhood autism and the question of egocentrism. J. Autism Develop. Dis., 14:85-104. Hobson, R.P. (1986). The autistic childs appraisal of expressions of emotions. J. Child Psychol. Psychiatr., 27:321-342. Hobson, R.P. (1993). Autism and the development of mind. LEA. Hove. Hughes, C. & Russell, J. (1993). Autistic childrens difficulty with mental disengagement from an object: its implications for theories of autism. Develop. Psychol., 29:498-510. Hughes, C. Rossell, J. & Robbins, T.W. (1994). Evidence for executive dysfunction in autism. Neuropsychologia, 32(4):477-92. Jarrold, C. (1997). Pretend play in autism: executive explanations. En: Russell (Ed) Autism as an executive disorder. Oxford University Press:101-140. Oxford. Levin, H.S., Eisenberg, PH.M.& Benton, A.L. (1991). Frontal lobe function and dysfunction. Oxford University Press. Oxford. Lezak M.D. (1995). Neuropsychological Assessment. Oxford University Press. Oxford. Minshew, N.J., Goldstein, G. & Siegel, D.J. (1997). Neuropsychologic functioning in autism: profile of a complex information processing disorder. J. Int. Neuropsychol. Soc., 3(4):303-16. Miller, L.K. (1999). The savant syndrome: intellectual impairment and exceptional skill. Psychol. Bull., 125(1):31-46. Morasse, K., Mottron, L. & Belleville, S. (1999). A study of memory functioning in individuals with autism. J. Child Psychol. Psychiatr., in press. Mottron, L. & Belleville, S. (1993). A study of perceptual analysis in a high-level autistic subject with exceptional graphic abilities. Brain Cog., 23(2):279-309. Mottron, L., Belleville, S., Stip, E. & Morasse, K. (1998). Atypical memory performances in an autistic subject. Memory, 6:593-607.

Mottron, L., Burack, J.A., Stauder, J.E.A. & Robaey, P. (1999). Perceptual processing among higfunctioning persons with autism. J. Child. Psychol. Psychiatr., 40(2):203-211. Mottron, L., Belleville, S. & Menard, E. (1999). Perceptual processing among high-functioning persons with autism. J. Child Psychol. Psychiatr., 40(1) Ozonoff, S., Strayer, D.L., McMahon, W. M. & Filloux, F. (1994). Executive function abilities in autism: an information processing approach. J. Child Psychol. Psychiatr., 36:1015-31. Ozonoff, S. (1997). Components of executive function in autism and other disorders. En: Russell (Ed) Autism as an executive disorder. Oxford University Press:179-211. Oxford. Pandya, D.P. & Yeterian, E.H. (1995). Morphological correlations of human and monkey frontal lobe. En: Damasio, A.E., Damasio, H & Christen, Y (Eds) Neurobiology of human decision-making. Springer: 13-46. New York. Ring, H.A., Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Williams, S.C.R., Brammer, M., Andrew, C. & Bullmore, E.T. (1999). Cerebral correlates of preserved cognitive skills, in autism. A functional MRI study of Embedded Figures Task performance. Brain, 122(7):1305-1315. Robbins, T.W. (1996). Dissociating executive functions of the prefrontal cortex. Proc. R. Soc. London, B, 351:1463-71. Rumsey, J.M. (1988). Neuropsychological findings in high-functioning men with infantile autisme, residual state. J. Clin. Exp. Neuropsychol., 10:201-221. Russell, J. (1997). Autism as an executive disorder. Oxford University Press. Oxford. Russell, J, Jarrold, C. & Hood, B. (1999). Two intact executive capacities in children with autism: implications for the core executive dysfunctions in the disorder. J. Autism Dev. Disord., 29(2):103-12. Shah, A. & Frith, U. (1993). Why do autistic individuals show superior performance on the block desing task? J. Child Psychol. Psychiatr., 34:1351-1364. Siegel, B. (1996). The world of the autistic child. Oxford University Press. Oxford. Sloboda, J.A., Hermelin, B. & OConnor, N. (1985). An excepcional musical memory. Music Percep., 3:155-170. Stain, E. (1917). On the problem of empathy (3 ed.). ICS Publications. Washington, 1989. Tager-Flusberg, H. (1991). Semantic processing in the free recall of autistic children: further evidence for a cognitive deficit. Br. J. Develop. Psychol, 9:417-430. Turner, M. (1997). Towards an executive dysfunction account of repetitive bahevior in autism. En: Russell (Ed) Autism as an executive disorder. Oxford University Press: 57-100. Oxford. Waterhouse, L. & Fein, D. (1989). Social or cognitive or both? En: Gillberg, C. (Ed) Diagnosis and treatment of autism. Plenum: 53-62. New York.