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Captulo 2

Manejo bsico del

paciente con hemoptisis

Manuel Jess Muoz-Cruzado Poce

Medicina Familiar y Comunitaria Consultorio local de Facinas Tarifa (Cdiz)

Juan Manuel Gmez Gutirrez

Neumologa Hospital Universitario Puerta del Mar Cdiz

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DEFINICIN E INTRODUCCIN
La hemoptisis consiste en la expulsin, por la boca, de sangre procedente del rbol respiratorio subgltico, ora del parnquima pulmonar, ora de las vas areas. En la mayora de los casos se acompaa de tos, siendo infrecuente la emisin hemtica espontnea. Ms que por una cantidad de sangrado concreta, la gravedad de una hemoptisis viene determinada por tres factores: 1. Volumen total de sangrado. Su clculo puede verse dificultado por la deglucin de parte del vertido hemtico o porque una cantidad significativa de sangre haya sido aspirada al pulmn contralateral. 2. Velocidad de la hemorragia. La mortalidad por hemoptisis aumenta de modo proporcional a la rapidez con la que se produce la hemorragia, puesto que una velocidad de sangrado elevada facilita la aparicin de asfixia. 3. Capacidad funcional respiratoria. La posibilidad de eliminar, mediante expectoracin, un determinado volumen de sangre del rbol traqueobronquial depende muy estrechamente de la capacidad funcional respiratoria previa: cuanto menor sea, mayor peligro de muerte por asfixia.
Comentario Etimolgicamente, el trmino hemoptisis procede del griego haimptysis, que podemos desglosar en hima, sangre, y ptein, escupir. El clculo del volumen de hemoptisis ser, en cualquier caso, estimativo y orientativo. A pesar de la importancia de la prdida hemtica, la muerte por hemoptisis suele ser secundaria a la asfixia que provoca la inundacin hemtica del rbol traqueobronquial.

ETIOLOGA DE LA HEMOPTISIS
Origen infeccioso: Tuberculosis Neumonas bacterianas a y vricas y abscesos pulmonares Infecciones fngicas: micetoma b y aspergiloma Infecciones vricas del parnquima pulmonar y traqueobronquitis Infecciones parasitarias: quistes hidatdicos y otras parasitosis Asma Bronquitis crnica Bronquiectasias

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Origen tumoral: Carcinoma broncognico Tumor carcinoide bronquial Adenoma bronquial Metstasis pulmonares Origen vascular: Tromboembolismo pulmonar (TEP) e infarto pulmonar Fstulas de la va area con una arteria sistmica Fstulas arteriovenosas Aneurisma de aorta Endocarditis Telangiectasias pulmonares, enfermedad de Rendu-Osler Hipertensin pulmonar Sndrome de vena cava superior Colagenosis-vasculitis: Hemosiderosis pulmonar idioptica Sndrome de Goodpasture Granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg-Strauss Prpura de Schlein-Henoch, enfermedad de Behet Enfermedad mixta del tejido conectivo Lupus eritematoso sistmico Cardiopatas: Estenosis mitral Edema agudo de pulmn, insuficiencia cardaca izquierda Sndrome de Eisenmenger Yatrogenia: Complicaciones de la broncoscopia Intubacin traqueal, traqueotoma Complicacin de la puncin-aspiracin con aguja fina Rotura de la arteria pulmonar por catter de Swan-Ganz Frmacos anticoagulantes, amiodarona, vinblastina Radioterapia y braquiterapia endobronquial Traumatismos torcicos y aspiracin de cuerpos extraos Coagulopatas: Hemofilia Trombocitopenia y disfunciones plaquetarias Leucemia CID (coagulacin intravascular diseminada)

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Otras causas: Consumo de cocana, crack Inhalacin de humos Amiloidosis, sarcoidosis, neumoconiosis Secuestro pulmonar Broncolitiasis Hemoptisis catamenial c Fomas idiopticas En un reciente estudio d prospectivo y descriptivo realizado en nuestro medio, se comprob que las causas ms frecuentes de hemoptisis son: Neoplasias: 28% del total Bronquitis crnica: 19,8% Bronquiectasias: 14,5% Neumonas o abscesos pulmonares: 11,5%

Comentario Ms de cien causas documentadas, segn la American Thoracic Society.

a Las neumonas no suelen provocar ms que expectoraciones hemoptoicas, aunque Klebsiella

sp. o Staphylococcus sp. pueden desencadenar hemoptisis francas.

b El micetoma pulmonar es la colonizacin de una cavidad pulmonar por hongos, generalmen-

te del gnero Aspergillus (aspergiloma). Se complica frecuentemente con hemoptisis -en ocasiones, masiva y de difcil tratamiento-. c La hemoptisis catamenial se debe a la existencia de una endometriosis pulmonar; acontece en mujeres en edad frtil que presentan hemoptisis coincidente con las menstruaciones, y se trata con anticonceptivos orales. d Estudio efectuado a 752 pacientes valorados por hemoptisis en el Hospital General de Albacete. Para ms detalles consultar la bibliografa.

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA ANAMNESIS

Resulta fundamental indagar sobre: Volumen aproximado de sangre expectorada y tiempo de evolucin Deglucin de sangre, color y patrones de sangrado Hbitos txicos, profesin, factores de riesgo para el cncer pulmonar Antecedentes respiratorios: interrogando sobre patologas previas como neoplasias, bronquitis crnica, bronquiectasias, tuberculosis, asma bronquial, infecciones respiratorias recientes Antecedentes cardiovasculares Antecedentes de vasculitis y colagenosis

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Tcnicas diagnsticas de riesgo: broncoscopias, cateterismos Toma de frmacos anticoagulantes, quimioterpicos Antecedentes de coagulopatas Antecedentes de traumatismos torcicos recientes Inhalacin de humos, aspiracin de cuerpos extraos Viajes a zonas endmicas de parasitosis Fiebre y sintomatologa acompaante, tanto respiratoria como sistmica

EXPLORACIN FSICA
Para corroborar el origen respiratorio realizaremos un examen ORL y una descripcin exhaustiva del sangrado (aspecto, coloracin, signos acompaantes). Luego evaluaremos la situacin cardiorrespiratoria: Frecuencia respiratoriaa, utilizacin de musculatura respiratoria accesoria Presencia de cianosis Descoordinacin toracoabdominal durante la respiracin Semiologa de la auscultacin cardiopulmonar Signos de hipovolemia o de shock Si no existe gravedad extrema, realizaremos una exploracin ms detallada: Inspeccin de la piel en busca de lesiones cutneas como telangiectasias, signos de vasculitis o chapetas malares Inspeccin del trax (buscando petequias, equimosis, contusiones) Examen cardiovascular minucioso (auscultacin cardaca, ingurgitacin venosa yugular, reflujo hepatoyugular, bsqueda de edemas) Palpacin de cadenas ganglionares cervicales, supraclaviculares y axilares Exploracin abdominal, con especial atencin a las visceromegalias Exploracin de las extremidades La anamnesis y la exploracin fsica nos orientan hacia una determinada patologa: Tabaquismo y sndrome constitucional sugieren neoplasia pulmonar Broncorrea e infecciones respiratorias reiteradas, episodios de neumona en la infancia y una tos y expectoracin crnicas sugieren bronquiectasias Fiebre alta y esputos hemoptoicos sugieren neumona La auscultacin de estertores puede asociarse a neumona, sangre aspirada o fallo cardaco; sibilancias bien delimitadas pueden indicar lesiones endobronquiales, como el cncer de pulmn; un estridor sugiere obstruccin traqueolarngea, un cuerpo extrao aspirado o un tumor endobronquial La presencia de adenopatas cervicales, supraclaviculares o axilares nos orientan hacia malignidad intratorcica. Las acropaquias se asocian a bronquiectasias y a carcinoma bronquial

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La auscultacin cardaca de un tercer ruido, de un ritmo de galope o de soplos cardacos, junto a una ingurgitacin venosa yugular y un edema dependiente sugieren valvulopata cardaca o fallo cardaco congestivo. Tos insidiosa, sudoracin nocturna, fiebre o febrcula, malestar general y ciertos datos epidemiolgicos indican tuberculosis Un paciente inmovilizado o encamado, con tromboflebitis en miembros inferiores, dolor torcico pleurtico y disnea de instauracin brusca indican TEP Una boca sptica y esputos hemoptoicos purulentos sugieren absceso pulmonar Las chapetas malares aparecen en la estenosis mitral Las telangiectasias pueden asociarse a la enfermedad de Rendu-Osler Hemoptisis y hematuria se asocian a sndromes pulmonares-renales tales como el sndrome de Goodpasture lceras orales o genitales, uvetis y ndulos cutneos pueden ser el debut clnico de la enfermedad de Behet La edad es tambin un aspecto importante a considerar: las neoplasias pulmonares son infrecuentes en pacientes con menos de 40 aos Una hemoptisis peridica en una mujer, coincidente con la regla, nos debera hacer pensar en una hemoptisis catamenial
Comentario
a Habitualmente encontraremos taquipnea.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS RADIOGRAFA DE TRAX

Imprescindible en el estudio inicial de la hemoptisis y tcnica fundamental en el proceso diagnstico. Se realizarn dos proyecciones -posteroanterior y lateral-, y se solicitar a todos los pacientes. Su principal objetivo es intentar localizar la hemoptisis y precisar su etiologaa. Si observamos bronquiectasias stas pueden ser la causa de hemoptisis Una lesin cavitada puede observarse en el contexto de un absceso pulmonar, un micetoma, una tuberculosis o un carcinoma. Si se aprecian el fungus ball y el signo de Monodb, probablemente sea un micetoma Masas y ndulos pulmonares nos deben sugerir neoplasia pulmonar Una atelectasia segmentaria o lobar puede aparecer en el curso de una neoplasia pulmonar, un adenoma bronquial o una aspiracin de cuerpo extrao El crecimiento auricular izquierdo y la presencia de lneas B de Kerley nos deben hacer pensar en una estenosis mitral

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Infiltrados alveolares localizados suelen asociarse a procesos infecciosos, TEP y carcinoma bronquioloalveolar Pueden aparecer infiltrados difusos de distribucin bilateral en la insuficiencia cardaca y en el sndrome hemorrgico pulmonar. La radiografa de trax puede ser normal en el 20-30%c de las hemoptisis, en cuyo caso los procesos inflamatorios bronquitis y bronquiectasias- sern la causa ms frecuente.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma: Permite conocer la gravedad de la prdida hemtica y valorar la indicacin de una transfusin sangunead. Una leucocitosis con desviacin izquierda nos debe hacer pensar en un proceso infeccioso bacteriano Ante la sospecha de sndrome de hemorragia alveolar solicitaremos un estudio inmunolgico: anticuerpos antimembrana basal, antinucleares Pruebas de coagulacin: para descartar coagulopatas Funcin renal: urea y creatinina pueden elevarse en las vasculitis Niveles sricos de electrlitos Anlisis de orina y sedimento urinario: se alteran en las vasculitis Baciloscopia y cultivo de esputo para micobacterias Prueba de Mantoux Citologa de esputo: til en el diagnstico de neoplasias

OTRAS PRUEBAS
Electrocardiograma Gasometra arterial. Nos informa de la posible hipoxemia Las pruebas diagnsticas dirigidas se realizan en la atencin de segundo nivel: Broncoscopia. Es la tcnica diagnstica ms til. Debe indicarse con carcter urgente en las hemoptisis masivas, y con carcter programado: Cuando existan alteraciones radiolgicas no filiadas En pacientes fumadorese Cuando el volumen de la hemoptisis sea superior a 30 ml/da Durante la broncoscopia deben recogerse muestras de las lesiones visualizadas. Existen dos tipos de broncoscopios: el rgido y el flexible (fibrobroncoscopio). El broncoscopio rgido se emplea generalmente en quirfano y bajo anestesia general, supera a la fibrobroncoscopia en capacidad de aspiracin de sangre y cogulos y proporciona un mejor control de la va area. Se considera como primera opcin endoscpica en hemoptisis masivas.

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La fibrobroncoscopia es una exploracin segura, slo precisa de anestesia tpica y normalmente es bien tolerada por el paciente. Puede realizarse de forma ambulatoria y permite el taponamiento endobronquial. TAC torcico. La tomografa axial computerizada (TAC) puede detectar lesiones no visibles en la radiografa de trax o en la broncoscopia, y la TACAR (TAC de alta resolucin) es muy sensible en la deteccin de bronquiectasias y lesiones perifricas de la va area no accesibles al fibrobroncoscopio. La TAC posibilita, adems, un estudio preciso del mediastino y, cuando se utiliza con contraste, nos permite visualizar lesiones vasculares. Se discute el orden en que se deben realizar TAC y broncoscopia, pero ambas tcnicas se complementan y su combinacin mejora la rentabilidad diagnstica. Angiografas: Tienen una vertiente diagnstica y otra vertiente teraputica, al permitir la embolizacin bronquial arterial de los vasos sangrantes. Pruebas adicionales: Dependern de la sospecha diagnstica. En los casos sugerentes de TEP: gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin, eco-doppler de miembros inferiores, etc. Si hay sospecha de malformacin arteriovenosa: arteriografa pulmonar Si existe sospecha de valvulopata: ecocardiograma PAAF (puncin-aspiracin con aguja fina)
Comentarios a Aunque debemos tener presente que ninguna imagen radiolgica puede ser considerada, por s sola, patognomnica de una entidad concreta. b El fungus ball es una masa mvil fngica intracavitaria de aspecto oval, y el signo de Monod consiste en una zona curviforme y radiotransparente que rodea la porcin superior de la masa a modo de una media luna gaseosa. c Algunos estudios elevan esta proporcin hasta el 60%. d Recordemos que el valor del hematcrito slo estar disminuido significativamente en caso de hemorragia severa. e El riesgo de detectar carcinoma broncognico en estos pacientes oscila entre el 3 y el 22%.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y CLASIFICACIN

Las epistaxis posteriores pueden simular una hemoptisis, pero en la mayora de las ocasiones se acompaan de emisin de sangre por la nariz. Otras causas de pseudohemoptisis son la infeccin por Serratia marcescens y la administracin de isoetarina, un broncodilatador de uso muy limitado, que producen esputos teidos de rojo. La principal duda diagnstica nos la ofrece la hematemesis:

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Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

Hemoptisis Antecedentes Sntomas y signos Respiratorios: bronquitis, bronquiectasias, fumador Tos, disnea, dolor pleurtico, fiebre Riesgo de asfixia, raramente anemizacin Expectoracin mucosa, espumosa o purulenta Macrfagos y neutrfilos Presente Rojo brillante pH alcalino Normal Alterada sangradoa, Hematemesis Digestivos: hepatopata crnica, etilismo, toma de AINEs Nuseas, vmitos en posos de caf, epigastralgia, pirosis, melenas Hipovolemia, anemizacin Alimentos

Emisin de sangre mezclada con Esputo hemoptoico en das previos Color pH Hematcrito Radiografa trax

Ausente Marrn o negra pH cido Disminuido Normal

En funcin del volumen de las hemoptisis se clasifican en: 1. Hemoptisis leve: volumen diario de sangre expectorada menor de 20 ml 2. Hemoptisis moderada: entre 20 y 600 ml cada 24 horas 3. Hemoptisis masiva: cuando el sangrado supera los 600 ml diarios

Comentario
a No existe unanimidad en la clasificacin: algunos autores hablan de hemoptisis moderada

cuando la cantidad de sangre se sita entre 20 y 100-150 ml al da, y de hemoptisis importante o masiva cuando se superan los 100-150 ml al da.

MEDIDAS TERAPUTICAS HEMOPTISIS LEVES

Son las nicas que se pueden estudiar de forma ambulatoria, siempre y cuando la radiografa de trax sea normal y el paciente se encuentre con buen estado general. Distinguimos dos situaciones: Pacientes con radiografa de trax normal: Adoptaremos medidas generales: Reposo relativo

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Abstencin tabquica Intentar tranquilizar al paciente Si la anamnesis es sugestiva de bronquitis: Examen citolgico del esputo Administrar un antitusgeno a suave y un antibitico de amplio espectro Control clnico en una o dos semanas. Sin una sospecha etiolgica clara, no prescribiremos antibiticos. Pacientes con radiografa de trax anormal: Derivaremos con carcter preferente a Neumologa. Mientras tanto, recomendaremos las medidas generales citadas anteriormente y la toma de antitusgenos. Si tras el proceso diagnstico se descubre la causa inicial de la hemoptisis, se administrar el adecuado tratamiento etiolgico.
b

HEMOPTISIS MODERADAS
En cualquier caso, hospitalizacin. Se recomienda: Reposo en cama en posicin semisentada y descanso nocturno en decbito lateral del lado sangrante Supresin de la tos con antitusgenos (evitando un exceso de sedacin) Control de las constantes vitales Oxigenacin adecuada (puede ser necesaria la gasometra arterial) El origen del sangrado y su cuanta determinarn la celeridad y el tipo de las pruebas ulteriores, aunque el prximo paso suele ser la broncoscopia.

HEMOPTISIS MASIVASc
Las hemoptisis masivas constituyen una emergencia mdica. Los objetivos prioritarios son el control de la va area, asegurar una adecuada oxigenacin y la estabilizacin hemodinmica del paciente, tras lo cual se podrn adoptar medidas teraputicas para terminar con la hemoptisis.

MEDIDAS TRANSITORIAS
Tcnicas endoscpicas. Se dar prioridad a la broncoscopia rgida, por medio de la cual podemos instilar suero fisiolgico fro (que se puede potenciar con adrenalina), aplicar aspiracin continua, bloquear la luz bronquial con catter con baln hinchable, colocar un tubo de doble luz tipo Carlens, fotocoagular con lser, instilar sustancias procoagulantes, etc. Angiografa por embolizacin bronquial arterial Radioterapia

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MEDIDAS DEFINITIVAS
Ciruga. Reservada para aquellos puntos sangrantes localizados y accesibles, y para los que las medidas anteriores han sido ineficaces.
Comentarios
a Los antitusgenos ms empleados son los de accin central, como la codena, a dosis de 30

mg/6-8 h.
b Deben emplearse quinolonas, macrlidos o betalactmicos. Si tras un ciclo antibitico no

cede la hemoptisis, est indicado iniciar un segundo ciclo con otro antibitico de otra familia. Si a pesar todo la hemoptisis no cede, se proceder al ingreso del paciente. c Menos del 5% de todos los casos de hemoptisis son masivas.

CRITERIOS DE DERIVACIN A NEUMOLOGA

Derivaremos a Neumologa con carcter preferente/urgente a todas las hemoptisis leves con hallazgos patolgicos en la radiografa de trax. Los pacientes con hemoptisis leve, radiografa de trax normal y buen estado general se tratarn en atencin primaria, aunque se derivarn con carcter preferente/urgente en las siguientes situaciones: La hemoptisis se prolonga ms all de una o dos semanas. El paciente sufre de hemoptisis leves recurrentes. El volumen de hemoptisis supera los 20 ml/da. Paciente fumador y mayor de 40 aos (por la elevada probabilidad de desarrollar una neoplasia pulmonar especialmente el carcinoma broncognico-). Cuando se sospeche de la existencia de bronquiectasias. La hemoptisis se asocia a enfermedades que precisen, per se, de ingreso hospitalario: absceso pulmonar, TEP Todos los casos de hemoptisis moderada deben ser hospitalizados.

INFORMACIN ADICIONAL
El transporte sanitario de un paciente con hemoptisis moderada o amenazante debe realizarse siempre bajo control mdico, con disponibilidad de un equipo de reanimacin avanzada, aspiracin e intubacin. Es imprescindible la canalizacin de una va venosa con un catter grueso y, si se aprecia hipoxemia, iniciar oxigenoterapia con mascarilla con sistema Venturi al 24-28% o gafas nasales a 1-2 l/min (flujos que pueden modificarse si fuera preciso).
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ALGORITMO DEL MANEJO DE LA HEMOPTISIS EN ATENCIN PRIMARIA

Sospecha de hemoptisis

Anamnesis detallada Exploracin fsica Exclusin de orgenes no pulmonares (ORL, digestivo ) HEMOPTISIS CONFIRMADA

Valoracin de la gravedad/criterios de gravedad: 1. Volumen total de sangrado 2. Velocidad de sangrado 3. Capacidad funcional respiratoria

H. Masiva > 600 ml/24 h.

H. Moderada 20- 600 ml/24 h.

H. Leve < 20 ml/24 h. Rx de trax

Asegurar va area Asegurar adecuada oxigenacin Estabilizacin hemodinmica Antitusgenos Control constantes vitales Oxigenoterapia

Anormal

Normal Valoracin del estado general

Traslado en ambulancia con SVA

Ingreso en UCI

Ingreso hospitalario Evaluacin por S de neumologa

MEG Sdr. constitucional

BEG

Derivacin preferente/urgente a neumologa

Si persiste hemoptisis leve Si antecedentes de H. leve recurrente Volumen hemoptisis > 20 ml/24 h Si fumador y > 40 aos Si sospecha de bronquiectasias

Estudio ambulatorio: Hemograma Coagulacin Funcin renal Estudio de esputo Anlaisis de orina ECG Tratamiento ambulatorio: Reposo relativo Abstinencia tabquica Antitusgenos Tto. etiolgico Valorar en 1-2 semanas Asintomtico - Curacin

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Debemos tener muy presente que el curso de una hemoptisis es frecuentemente difcil de predecir: una simple expectoracin hemoptoica puede derivar en una hemoptisis copiosa, y una hemorragia amenazante puede autolimitarse.

BIBLIOGRAFA
1. Juli G, Rodrguez, F. Protocolo diagnstico de la hemoptisis. Medicine 2002; 8; 4212-4216. 2. Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A. Normativa sobre el manejo de hemoptisis amenazante. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 1997; 33:31-40. 3. Haro M, Vizcaya M, Jimnez J, Tornero A. Etiologa de la hemoptisis: anlisis prospectivo de 752 casos. Rev Clin Esp 2001; 201: 696-700. 4. Lenner R, Schilero GJ, Lesser M. Hemoptysis: diagnosis and management. Comp Ther 2002; 28 (1): 7-14. 5. Johnson JL. Manifestations of hemoptysis. How to manage minor, moderate, and massive bleeding. Postgrad Med. 2002; 112(4): 101-6, 108-9, 113.

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