FOAIA DE OBSERVATIE IN NEUROLOGIE Examenul neurologic

Cuprinde 12 puncte : 1.Atitudini particulare 2.Ortostatismul si mersul 3.Motilitatea activa 4.Forta segmentara 5.Coordonarea 6.Motilitatea pasiva. Tonusul muscular.Semnele meningeale. 7.Motilitatea involuntara ( miscari involuntare ) 8.Reflexele 9.Tulburari vegetative si trofice 10.Sensibilitatea 11.Nervii cranieni 12.Tulburarile de limbaj si praxie 1.Atitudini particulare - pozitie, postura -pot interesa : - intregul corp : atitudini particulare generale - anumite segmente ale corpului : atitudini particulare segmentare a) Atitudini particulare generale : - hemiplegia flasca - membre paralizate = inerte, imobile - hemiplegia spastica atitudinea Wernicke- Mann la cateva saptamani de la debut : -membrul superior semiflectat -membrul inferior hiperextins -pozitia in cocos de pusca in meningite decubit lateral capul in hiperextensie ( prin contractura musculaturii cefei si paravertebrale ) realizand retrocolis sau opistotonus, membre inferioare flectate pe abdomen, membre superioare flectate pe torace. - boala Parkinson corpul anteflectat ( in semn de intrebare ) , semiflexie din articulatia cotului si genunchiului bilateral, rigid , facies amimic, inexpresiv, ca o masca, privire fixa, tremor static al mainilor, capului - boala Little ( parapareza spastica infantila) coapsele in adductie si semiflexie pe bazin. - distrofia musculara progresiva hiperlordoza lombara ( datorita atrofiei maselor musculare lombare ) b) Atitudini particulare segmentare : - Paralizia de nerv radial : mana in gat de lebada ( paralizia muschilor radiali extensori ) mana cazuta nu poate extinde mana pe antebrat. - Paralizia de nerv median : grifa ( gheara ) mediana la inchiderea pumnului policele, indexul raman extinse si mediusul semiflectat, ultimele 2 degete se flecteaza.

- Paralizia de nerv cubital : grifa cubitala la nivelul ultimelor 2 degete : falangele proximale in hiperextensie iar restul falangelor in semiflexie. - Amiotrofii mielopatice ( Aran Duchenne , SLA = scleroza laterala amiotrofica ) - mana simiana atrofia muschilor tenari, policele pe acelasi plan cu restul degetelor; tardiv prin atrofia intregii musculaturi a mainii mana scheletala - Paralizia de plex brahial totala monoplegia brahiala periferica umar coborat, membru superior balant , inert. 2.Ortostatismul si mersul Ortostatismul ( statiunea verticala ) se examineaza cu proba Romberg bolnavul sta cu baza de sustinere micsorata prin lipirea picioarelor, bratele intinse inainte si ochii inchisi. Daca nu poate mentine pozitia Proba Romberg + (pozitiva) Romberg patologic : - tip cerebelos : tendinta de cadere de partea emisferului cerebelos lezat - nu este influentat de inchiderea ochilor, rotatia capului - tip tabetic ( proprioceptiv ) : oscilatii nesistematizate ; tendinta de cadere foarte accentuata la inchiderea ochilor tulburarea sensibilitatii profunde mioartrokinetica - tip vestibular (labirintic) : tendinta de cadere spre partea vestibulului lezat ; se modifica cu schimbarea pozitiei capului. Proba Romberg II sau sensibilizat se ingusteaza si mai mult baza de sustinere prin asezarea picioarelor unul in fata celuilalt. Mersul tipuri patologice : - mersul cosit in hemipareza spastica membrul inferior hiperextins miscari de circumductie din articulatia coxofemurala ( hipertonie piramidala pe extensorii membrului inferior ) -mersul paraparetic hipertonie spastica la ambele membre inferioare ( = in adductie si extensie) mersul cosit bilateral sau pe varful picioarelor ( mers galinaceu ) -mersul cerebelos ebrios, in zig-zag, baza de sustinere largita, nesigur -mersul cerebelo-spasmodic combina mersul paraparetic cu cel cerebelos ( scleroza multipla) -mersul stepat in paralizia de nerv sciatic popliteu extern planta atinge solul initial cu varful si apoi cu calcaiul, ridica membrul inferior la fiecare pas mult din genunchi ( = paralizia muschilor lojei antero-externe a gambei) -mersul miopatic de rata leganat , prin atrofia muschilor centurii pelvine si lombare, hiperlordoza lombara ( in DMP) -mersul tabetic tulburarile sensibilitatii profunde mioartroki netice nu exista simtul postural , el isi controleaza miscarile cu ochii ( ochii sunt carja tabeticului) ; pe intuneric mers imposibil ; mers talonat izbeste solul intai cu calcaiul; baza largita -mersul coreic datorat miscarilor coreice dansant, topait

-mersul parkinsonian pasi mici, aderenti de sol, trunchiul si capul anteflectate , tremor al mainilor; fara balansul fiziologic al bratelor pe langa trunchi -mersul pseudobulbar similar celui parkinsonian, cu glisare a plantelor, insa fara tremor al mainilor. 3.Motilitatea activa ( voluntara ) - Bolnavul trebuie sa execute miscari din articulatiile membrelor superioare si inferioare ( flexieextensie ; adductie abductie, pronatie supinatie, opozitie a policelui) - Scopul : de a evidentia un deficit motor ( paralizie partiala / totala ) - se face intotdeauna comparativ se urmareste amplitudinea , viteza , forta de efectuare a miscarilor. Probele comparative de deficit motor : Statice : se mentine o anumita postura Dinamice : miscari rapide, repetitive * La membrele superioare : Proba statica : ridicarea verticala a membrelor superioare extinse cu mentinerea pozitiei dupa cateva secunde caderea membrului deficitar Proba dinamica: efectuarea rapida si repetitiva de ridicare-coborare a membrelor superioare hiperextinse membrul cu pareza ramane in urma * La membrele inferioare: - Proba MINGAZZINI (statica) decubit dorsal , membrele inferioare semiflectate din genunchi , gambele paralele cu planul patului , in unghi obtuz fata de coapse, coapsele semiflectate pe abdomen - membrul inferior paretic va cadea pe planul patului ( Mingazzini + ) - Proba BARR (statica ) decubit ventral , gambele ridicate de pe planul patului, semiflectate , in unghi obtuz cu coapsele- membrul paretic va cadea pe planul patului ( Barr + ) - Proba VASILESCU (dinamica) decubit dorsal miscari de flexie extensie a gambelor pe coapse membrul paretic ramane in urma. ( Vasilescu + )

Tulburarile motilitatii active se clasifica dupa : -intensitate : * paralizii totale plegii * paralizii partiale pareze - teritoriul afectat : -monopareza : 1 membru afectat ( superior sau inferior ) -hemipareza : 1 jumatate dreapta sau stanga a corpului -parapareza : 2 membre inferioare / superioare -tri/tetrapareza : 3-4 membre

- tonusul muscular : *paralizie flasca ( hipotona ) *paralizie spastica ( hipertona) - neuronul motor lezat : NMC ( neuron motor central) sau NMP (neuron motor periferic) 4.Forta segmentara - modificata direct proportional cu deficitul motor precizat prin examinarea motilitatii active - se face comparativ, simetric , la orice muschi bolnavul contracta muschiul ,iar examinatorul se opune acestei miscari - muschii anteriori ai bratului : bolnavul flecteaza antebratul pe brat examinatorul se opune se observa usurinta miscarii de partea parezei - muschii posteriori ai bratului: bolnavul extinde antebratul pe brat examinatorul se opune - forta pensei polico digitale bolnavul face inel prin opozitia policelui cu celelalte degete ; examinatorul va incerca sa desfaca acest inel. -muschii lojei antero-externe a gambei : bolnavul flecteaza laba piciorului dorsal; examinatorul se opune 5.Coordonarea - tulburarea ei = ATAXIE - examinarea functiilor cerebelului asigura armonizarea contractiei tuturor muschilor care participa la actul motor voluntar ( muschii agonisti, antagonisti , sinergici, fixatori ) - Principalele tulburari de coordonare sunt : DISMETRIA = nesiguranta in executarea miscarilor, cu deviere de la traiectoria propusa HIPERMETRIA = amplitudinea exagerata a miscarilor, depasind tinta, datorita interventiei tardive a muschilor antagonisti. DISDIADOCOKINEZIA /ADIADOCOKINEZIA = imposibilitatea de a executa rapid miscari alternative de sens contrar * Proba marionetelor : miscari alternative rapide de supinatie-pronatie cu membrele superioare hiperextinse * Proba inchiderii si deschiderii pumnului ASINERGIA = imposibilitatea de a executa miscari complexe Probe de coordonare : * Proba indice nas * Proba indice-indice * Proba calcai- genunchi * Proba gatului sticlei (GRIGORESCU ) bolnavul este invitat sa introduca un deget in gatul unei sticle sau sa apuce un obiect ( desface exagerat degetele mainii )

Probe de asinergie : *Proba asimetriei tonice dinamice ( DRAGANESCU VOICULESCU ) -Bolnavul ridica membrele superioare intinse pana ajung la linia orizontala, cand i se cere sa le opreasca brusc ; membrul superior de partea leziunii cerebeloase se va ridica mai sus decat celalalt, deasupra liniei orizontale, prin intrarea intarziata in actiune a muschilor antagonisti frenatori. *Proba HOLMES STEWART : bolnavul flecteaza antebratul pe brat , examinatorul se opune miscarii tragand de pumnul bolnavului in sens contrar, apoi ii da drumul brusc pumnul de partea leziunii cerebeloase va izbi brusc toracele . * Proba flexiei dorsale a trunchiului ( podul ) : in mod normal se flecteaza genunchii pentru a nu cadea pe spate; in leziuni cerebeloase : bolnavul cade pe spate ca un butuc Totalitatea tulburarilor de coordonare = ATAXIA= miscari disproportionate ale actului motor voluntar propus, fara existenta unui deficit motor. Exista 2 forme clinice mai impotante de ataxie : 1.cerebeloasa 2.tabetiforma ( ale caii sensibilitatii profunde constiente ) Ataxia cerebeloasa : Tulburarile de coordonare se accentueaza putin dupa inchiderea ochilor homolateraleemisferul cerebelos lezat ( datorita dublei incrucisari a caii neocerebeloase in pedunculul cerebelos inferior si superior) Arhicerebelul ( lobul floculonodular ) rol in echilibru Paleocerebelul ( vermis ) rol in tonusul muscular Neocerebelul ( emisfere cerebeloase ) rol in coordonarea miscarilor Scrisul litere mari, inegale, linii festinate Vorbire sacadata, exploziva (dizartria cerebeloasa) datorita asinergiei muschilor fonatori, prezenta in leziunile bilaterale de emisfere cerebeloase TREMOR INTENTIONAL FINAL , hipotonie si pendularism rotulian SINDROM CEREBELOS exista in toate afectiunile cerebeloase+ in orice afectare a conexiunilor cerebelului. Ataxia tabetiforma : -se accentueaza foarte mult la inchiderea ochilor + hipotonie, areflexie osteo-tendinoasa, uneori miscari pseudoatetozice ; -exista in : tabes ( sifilis medular ) , eredoataxii, mieloza funiculara ( anemia Biermer) ; unele polinevrite , poliradiculonevrite.

6.Motilitatea pasiva. Tonusul muscular.Semnele meningeale. -Examinarea miscarilor din articulatiile membrelor superioare/ inferioare efectuate de examinator; se noteaza daca miscarile se fac liber sau cu dificultate - Astfel se apreciaza tonusul muscular ( = starea de contractie permanenta, bazala a muschiului in repaus ) Modificari ale tonusului muscular : 1.HIPOTONIA - scaderea tonusului muscular - cresterea amplitudinii miscarilor pasive si scaderea rezistentei la efectuarea lor - apare in : * leziuni de arc reflex spinal : pe calea aferenta ( tabes, radiculite posterioare, polineuropatii senzitive) pe calea eferenta (poliomielita acuta si cronica, radiculite anterioare, polinevrite motorii ) pe calea aferenta si eferenta ( mononevrite, multinevrite, poliradiculonevrite, hernii de disc, neurinoame si meningioame spinale ) *leziuni cerebeloase *leziuni neostriate ( coree ) *leziuni masive piramidale in stadiul initial *amiotrofii primitive 2.HIPERTONIA - cresterea tonusului muscular - scaderea amplitudinii miscarilor pasive si cresterea rezistentei la efectuare lor Tipuri de hipertonie : a)Hipertonia piramidala ( spasticitate ) - predomina pe flexori la membrele superioare si pe extensori la membrele inferioare = ELASTICA ( revine la pozitia initiala ) -fenomenul lamei de briceag (intampina la extindere rezistenta initial , apoi usurinta ) b) Hipertonia extrapiramidala ( rigiditate ) - apare in leziunile paleostriate, boala Parkinson, sindroame parkinsoniene - rezistenta musculara ceroasa, comparata cu indoirea unui tub de plumb -usoara predominenta pe flexori =PLASTICA pastreaza pozitia care i s-a imprimat -semnul rotii dintate ( NEGRO ) : miscari de extensie-flexie a antebratului pe brat caracter sacadat al miscarii examinatorul mentine o mana pe bicepsul brahial al pacientului si va percepe aceasta contractie si decontractie succesiva -semnul Noica ( semnul blocajului ) : miscari de flexie-extensie repetitive din articulatia radiocarpiana , efectuate de examinator in timp ce bolnavul este invitat sa ridice de pe planul patului,

membrul inferior de acceasi parte ; in momentul ridicarii apare brusc blocajul articulatiei radiocarpiene. Alte tipuri de hipertonii: -rigiditatea prin decerebrare hipertonie in extensie a membrelor superioare in pronatie si inferioare in adductie si rotatie interna . Prognostic grav . Semnele de iritatie meningeana ( semnele meningeale) : - in meningite, hemoragii subarahnoidiene -atitudinea in cocos de pusca contractura musculaturii cefei ; redoare de ceafa limiteaza flexia capului barbia nu atinge toracele Kernig I : anteflexia pasiva a trunchiului din decubit dorsal in pozitie sezanda, sustinand capul, determina semiflexia genunchilor Kernig II : ridicarea ambelor membre inferioare hiperextinse de pe planul patului, bolnavul fiind in decubit dorsal, determina o semiflexie din genunchi ( miscarea se blocheaza la un unghi mai mare de 130 grade) Brudzinski I :anteflexia capului bolnavului ,culcat in decubit dorsal, este urmata de semiflexie din genunchi Brudzinski II (semnul controlateralului) : se ridica un membru inferior hiperextins de pe planul patului aparela membrul inferior opus semiflexie din genunchi 7.Motilitatea involuntara ( miscari involuntare ) Diskineziile - apar independent de vointa bolnavului Convulsiile - miscari bruste, ritmice deplaseaza segmentele - generalizate : epilepsia majora - localizate : crize jacksoniene Tremorul - afecteaza membrele, capul, corpul * cerebelos kinetic, intentional, se exagereaza spre sfarsitul miscarii active * parkinsonian - de postura : dispare la miscarea voluntara -la membrele superioare : numaratul banilor ; rasucirea unei foite de tigara -la membrele inferioare: miscare de pedalare -se amplifica la emotii, oboseala, dispare in somn * etilic : rapid, diminua dupa ingestia de alcool Miscari coreice -miscari bruste, aritmice, polimorfe, generalizate, asimetrice -la fata: grimace, vorbire exploziva -paraziteaza mersul, miscarile voluntare- in sindromul neostriat ( coree )

Miscari atetozice -lente, caracter torsionant, distal la nivelul degetelor -encefalopatii infantile; encefalite Hemibalismul -miscare brusca de azvarlire a unui membru din articulatia proximala -exista in leziunile de corp subtalamic Luys Fasciculatiile -contractii sincrone ale fibrelor dintr-o unitate motorie =miscari vermiculare ( palpairi) sub piele, nu deplaseaza segmentele - pot fi declansate de percutia muschiului -exista in iritatia cronica a pericarionului motoneuronului periferic -la frig,oboseala sunt tranzitorii -caracteristice pentru SLA ( scleroza laterala amiotrofica) Miocloniile -miscari bruste, ample, aritmice cu deplasarea segmentelor -nu dispar in somn -exista in encefalite Ticurile -miscari stereotipe, pseudogestuale -pot fi controlate voluntar pentru un timp -au substrat organic sau functional Crampele functionale -contractia tonica a unor muschi care participa constient la efectuarea unui act motor profesional, pe care il impiedica ( exemplu : crampa scriitorului, violonistului, pianistului) -pentru alte miscari acesti muschi functioneaza normal 8.Reflexele Reflexul = un raspuns la un excitant Actul reflex are la baza arcul reflex. Arcul reflex elementar (bineuronal, monosinaptic) un neuron senzitiv (ggl.spinal) care capteaza si transmite excitatia de la receptorii periferici spre neuronul motor eferent (coarne anterioare) al carui axon transmite impulsuri efectorii spre periferie ( muschi striat ) Arcul reflex complex (multineuronal, polisinaptic ) intre cei doi neuroni exista si neuroni de asociatie.

Se examineaza urmatoarele reflexe : 1.OSTEO-TENDINOASE (ROT) 2.IDIOMUSCULAR 3.CLONUSUL 4.CUTANATE 5.DE POSTURA 6.DE TRIPLA FLEXIE 7.ARHAICE (TRANZITORII ) 1.Reflexele osteo-tendinoase ( ROT ) -reflexe monosinaptice -se examineaza cu ciocanul de reflexe , percutand tendonul muschiului sau o epifiza osoasa contractia muschiului -intotdeauna simetric, comparativ,cu aceeasi intensitate -manevra JENDRASSIK pentru distragerea atentiei bolnavului pentru membrele inferioare bolnavul este solicitat sa se traga de maini in sens contrar, cu degetele acrosate a)la membrele superioare : 1.Reflexul bicipital : -neuromere (centrul ) :C5-C6 -nerv: musculo-cutan -muschi: biceps brahial 2.Reflexul tricipital : -neuromere(centrul) : C6-C7 -nerv: radial -muschi: triceps brahial 3.Reflexul stiloradial : -neuromere (centrul) :C6-C7 -nerv: radial -muschi: lung supinator 4.Reflexul stilocubital(cubitopronator) -neuromere(centrul) : C8-T1 -nerv:cubital -muschi: patrat si rotund pronator b)la membrele inferioare: 1.Reflexul rotulian -neuromere : L2-L3-L4 -nerv:femoral -muschi: cvadriceps femoral

2.Reflexul achilian -neuromere: L5-S1-S2 -nerv: tibial posterior ( sciatic popliteu intern ) -muschi:triceps sural Patologie ROT : -modificari : cantitative si calitative a) Modificari cantitative : - Hipo/areflexia osteotendinoasa: -leziuni ale arcului reflex spinal *portiunea aferenta: tabes; scleroze combinate ;radiculite posterioare compresive ; polinevrite senzitive *portiunea eferenta: poliomielita anterioara acuta si cronica, polinevrite motorii; radiculite anterioare *portiunea aferenta+eferenta : polinevrite; poliradiculonevrite ; compresiuni extramedulare -leziuni brutale si masive ale cailor piramidale ( AVC , sectiuni medulare) : in prima faza : hipo/areflexie, apoi trece in cateva saptamani la hiperreflectivitate -leziuni ale organului efector periferic : DMP, miotonia Steinert, miozite -Hiperreflectivitatea osteotendinoasa: Exista in leziunile piramidale vechi- ROT ample, marite, vii, uneori cu difuziune - se contracta si alti muschi pe langa cei excitati de percutie(= raspuns extins) =reflex polikinetic, cloniform = raspunsuri multiple, succesive ,obtinute la o singura excitatie (percutie) -apare in :AVC, tumori cerebrale si spinale, TCC, encefalite,scleroza in placi b)Modificari calitative: Pendularismul rotulian exista in leziuni cerebeloase ( hipotonie muscular ; muschii antagonisti intervin tardiv ) = oscilatii repetitive de extensie-flexie a gambei de amplitudine descrescenda, obtinute la o singura percutie a tendonului cvadricepsului. 2.Reflexul IDIOMUSCULAR =contractii musculare prin percutia muschiului directa cu ciocanul de reflexe -dispare precoce in amiotrofii primitive ( miopatice) -se mentine pana in stadii avansate in amiotrofiile secundare ( neurogene ) 3.CLONUSUL -semn de leziune veche piramidala cu spasticitate alungirea brusca a tendonului unui muschi este urmata de contractia ritmica a acestuia

- Clonus rotulian alungirea tendonului cvadricepsului - Clonus achilian se intinde tendonul achilian 4.Reflexele CUTANATE - polisinaptice -aparitia unei contractii musculare la stimularea tegumentelor cu un ac de plastic a)Reflexele abdominale: -decubit dorsal, membrele inferioare semiflectate din genunchi; se atinge cu acul suprafata abdomenului dinspre linia mediana spre lateral, la 3 nivele in raport cu ombilicul: *Reflexul abdominal superior ( supraombilical) : neuromere T6-T8 paralela la rebordul costal *Reflexul abdominal mijlociu(ombilical) : neuromere T9-T10 orizontala pe linia ombilicului *Reflexul abdominal inferior(subombilical): neuromere T11-T12- paralel cu arcada crurala b)Reflexul palmo-mentonier ( Marinescu Radovici) -zgarierea eminentei tenare contractia musculaturii mentoniere homolaterale ( chiar bilaterale) -exista in leziuni blaterale ale fasciculului geniculat pe fond aterosclerotic c)Reflexul cutanat plantar - neuromere : L5-S1 -zgarierea tegumentelor plantei pe marginea externa de la calcai spre degete -normal : flexia plantar a tuturor degetelor. -patologic: extensia halucelui (semnul BABINSKI) , rasfirarea in evantai a restului degetelor Semnul Babinski semnifica intotdeauna leziune de fascicul piramidal -la copil intre 1,5-2 ani extensia halucelui este fiziologica ,datorita lipsei de mielinizarea fasciculului piramidal d)Reflexul cutanat plantar indiferent : -nu apare nicio modificare a degetelor in leziunile caii aferente senzitive Manevre echivalente semnului Babinski : Semnul Oppenheim : compresiunea crestei tibiale de sus in jos Semnul Gordon: compresiunea musculaturii posterioare a gambei Semnul Schffer : ciupirea tendonului Achile Determina extensia halucelui daca exista leziuni piramidale, chiar in absenta semnului Babinski Manevra ROSSOLIMO percutia fetei plantare a degetelor determina flexia lor plantara ( in leziunile piramidale ) Echivalent la membrele superioare : semnul HOFFMANN ciupirea brusca a falangei distale a mediusului determina adductia policelui si flexia ultimei sale falange.

5.Reflexul DE POSTURA -exagerat in hipertonia extrapiramidala -tendinta muschiului de a pastra pentru un scurt timp pozitia de scurtare imprimata de examinator prin apropierea capetelor de insertie ale muschiului -la nivel gambier anterior; biceps brahial 6.Reflexul DE TRIPLA FLEXIE ( tripla retractie ) -ciupirea tegumentelor pe fata dorsala a plantei ; flexie brusca a degetelor piciorului -flexia dorsala a piciorului pe gamba, gambei pe coapsa si coapsei pe abdomen, la stimulare nociceptiva -semnifica sectiunea medulara, cu aparitia automatismului medular sublezional -apare dupa cateva saptamani dupa faza de soc spinal -este intererupt controlul frenator al cailor descendente 7.Reflexele ARHAICE (TRANZITORII ) - tranzitorii : exista in primii ani de viata , dispar dupa maturizarea morfofunctionala a SNC -persistente : in leziunile piramidale Reflexul de sugere ( orbicularul buzelor, semnul Toulouse) -la adult : ateroscleroza cerebrala, lacunarism cerebral , atrofie corticala, leziuni prefrontale -dispare dupa 1 an de viata la copil Reflexul Moro : -schimbarea pozitiei copilului abductie a membrelor in semiflexie si semipronatie -dispare dupa 10 luni Reflexul de apucare fortata: -normal pana la 1-2 ani , pana la terminarea mielinizarii ariei 6 frontale -patologic: leziuni vasculare ischemice cerebrale frontale ; tumori frontale

9.Tulburari vegetative si trofice - determinate de leziuni ale SNV central si periferic Tulburari vegetative : * vasomotorii : VC, VD periferica ( eritroza, cianoza, paloare) ; *secretorii: hipo/hipersecretie sebacee, sudoripara, lacrimala, salivara *sfincteriene si sexuale: retentive/ incontinentade urina si fecale; tulburari de erectie si ejaculatie (in leziunile de simpatico lombar si parasimpatic sacrat ) : tabes; traumatisme vertebra-medulare; Sindrom de coada de cal + intreruperea legaturilor cu centrii superiori Aparat cardio-vascular: -tulburari de ritm cardiac: in afectiunile encefalului - bradicardie in HIC

-modificari TA: HTA in tumori cerebrale hipoTA ortostatica: primitiva :Sindrom Shy Drager degenerescenta la nivel medular secundara: leziuni medulare deasupra neuromerului T6 Aparat respirator : afectiuni encefalice, medulare , SN periferic - tahipnee prognostic grav + hipertensiune de origine central + coma - perioade de apnee Cheyne-Stokes- suferinta centrilor respiratori bulbopontini Aparat digestiv: in suferinte hipotalamice : acelerarea tranzitului / incetinirea tranzitului (ileus paralitic) -varsaturi matinale in jet fara greata: HIC Tulburari trofice : afecteaza tegumente, fanere, musculatura striata, sistemul osteoarticular *tegumente: atrofii, edeme, flictene, ulceratii, hiperkeratoze,escare de decubit *osteo-articular: osteoporoza difuza, osteofitoza, fracturi spontane , artropatii *sistem muscular : -atrofia musculara ( amiotrofia ) : clasificare : primare (miogene) intotdeauna simetrice: - Distrofii musculare progresive (miopatii) proximal - Miotonia distrofica Steinert distal secundare(neurogene) leziunile motoneuronului periferic : pericarion, axon -poliomielita anterioara cronica, SLA , Arann-Duchenne, siringomielie Clinic: scaderea circumferintei membrelor, stergerea conturului muscular, tesutul adipos poate masca amiotrofia la femei, copii. Trebuie masurata comparativ circumferinta membrelor. Alte situatii : -imobilizare prelungita la pat ( =globale) -hemiplegia infantila hipodezvoltarea hemicorpului -leziuni de lob parietal amiotrofii distale ( interososii mainii) -hipertrofia musculara miotonia congenitala Thomsen 10.Sensibilitatea -subiectiva -obiectiva a) Sensibilitatea subiectiva ( spontana ) 1.Parestezii ( amorteli, furnicaturi , intepaturi) -la nivelul extremitatilor distale : acroparestezii = parestezii somatice ( in polinevrite , poliradiculonevrite, scleroza in placi ) Exista si parestezii viscerale (cenestopatii ) senzatia de miscare a viscerelor ( cord, stomac, colon)

2.Dureri se urmareste : sediul, iradierea, intensitatea, durata, periodicitatea, asocierea cu fenomene vegetative ( secretorii, vasomotorii ) -dupa localizare , exista : *nevralgia durere pe traiectul unui nerv ( sciatica, intercostala, trigeminala, suboccipitala) *cauzalgia caracter de arsura, continua, intensa, asociata cu tulburari vegetative ( edem, tumefactia tegumentelor ) in leziunile de nervi micsti ( median, sciatic popliteu intern) *radiculalgia pe teritoriul dermatoamelor , caracter fulgerator, continua, amplificata de tuse , stranut . apare in : zona zoster , tumori vertebro-medulare, morb Pott, hernie de disc. *durerile cordonale leziuni de fascicul spinotalamic -extinse,difuze, asociate cu parestezii *durerea talamica apare in membrele superioare, de partea opusa leziunii talamice -are caracter cauzalgic + hiperpatic ( atingere distala durere intensa in tot membrul) *durerea viscerala in tabes : criza gastrica tabetica ; ulcer gastric -alte crize viscerale : intestin, laringe, ureterale, vaginale *cefaleea durerea de cap *migrena hemicranie pulsatila asociata cu tulburari vegetative ( greturi , varsaturi, transpiratii, poliurie ) b)Sensibilitatea obiectiva ( provocata ) se clasifica in : A. Elementara (protopatica) - Sensibilitatea superficiala ( exteroceptiva ) -Sensibilitatea profunda (proprioceptiva) -Sensibilitatea viscerala(interoceptiva) B. Diferentiata ( epicritica, sintetica ) -simtul localizarii tactile si dureroase -simtul discriminarii tactile si dureroase -simtul dermolexic -simtul stereognozic ( simtul formelor) -simtul schemei corporale (somatognozie ) se examineaza cu bolnavul cu ochii inchisi A.Sensibilitatea elementara Sensibilitatea superficiala ( exteroceptiva ) -tactila se ating tegumentele cu un tampon de vata -termica 2 eprubete : apa calda si apa rece ; disestezie = inversarea senzatiei -algica ac de plastic Sensibilitatea profunda (proprioceptiva) -mioartrokinetica ,posturala, kinestezica ( simtul atitudinii si miscarilor segmentare ) Examinare: deplasarea in sus sau in jos / flexie-extensie degetelor de la mana sau picior

-vibratorie ( palestezia) diapazonul in vibratie ( frecventa joasa) se asazape eminentele osoase superficiale caudo-cranial ; dispare inaintea sensibilitatii posturale ambele apar in : tabes, scleroze combinate, compresiuni medulare, leziuni de lob parietal, sindroame talamice -barestezica ( simtul greutatilor ) 2 sfere/cuburi de greutati diferite , acelasi volum bolnavul cu ajutorul mainilor trebuie sa aprecieze greutatea sferelor Sensibilitatea viscerala(interoceptiva) -in viscere exista interoceptori ( chemo-, baro-, algo-,termo-,osmoreceptori) practic numai sensibilitatea dureroasa viscerala presiune la nivelul viscerelor situate mai la suprafata stomac, ficat, splina B. Sensibilitatea diferentiata ( epicritica, sintetica ) -cuprinde senzatii complexe rezultate din analiza si sinteza senzatiilor elementare sensibilitatea elementara trebuie sa fie integra -Simtul localizarii tactile si dureroase = topognozia imposibilitatea de a localiza sediul excitatiei = atopognozie -Simtul discriminarii tactile si dureroase -perceperea separata a 2 excitanti tactili sau algici aplicati concomitent pe tegument la o distanta variabila intre ei. -indicele de discriminare : distanta minima la care cei 2 excitanti aplicati concomitent sunt perceputi distinct [ buze, limba = 1-3 mm ; coapse, spate = 30-60mm ] -se poate examina cu compasul Weber -Simtul dermolexic - Dermolexia consta in recunoasterea cifrelor, literelor sau desenelor geometrice simple efectuate de catre examinator cu un excitant tactil pe tegumentul bolnavului. Nerecunoasterea simbolului grafic = adermolexie . -Simtul stereognozic ( simtul formelor) - Stereognozia capacitatea pacientului de a recunoaste cu ochii inchisi diverse obiecte plasate in mana lui (creion, cheie) ; -Nerecunoasterea obiectului = astereognozie leziuni de arii 5,7 asociative -recunoasterea formei obiectului morfognozie -recunoasterea materialului din care este confectionat hilognozie -Simtul schemei corporale (somatognozie ) - recunoasterea cu ochii inchisi a diferitelor segmente corporale proprii bolnavul identifica cu mana un segment din membrul superior de partea opusa -nerecunoastere = asomatognozie ; hemiasomatognozia

Tulburarile de sensibilitate obiective: -anestezie globala sau partiala ( ale formelor de sensibilitate) -leziunea totala a cailor sensibilitatilor; dupa intindere si participare se apreciaza sediul leziunii ( nerv, radacina medulara, trunchi cerebral, talamus, parietal) -hipoestezie leziuni partiale -hiperestezie dureroasa atingerea tegumentelor ( meningita, hiperpatie talamica) -compresiune in moleti ( polinevrite) -elongatie nervi ( Lasegue, Bonnet ) Dupa topografie, exista tipurile clinice de tulburari de sensibilitate : *NEVRITIC anestezie/ hipoestezie pe teritoriul unui nerv periferic *RADICULAR anestezie/ hipoestezie in benzi longitudinale ( la membre ) si transversale (la trunchi) corespunzatoare dermatoamelor ( arie inervata senzitiv de o radacina spinala posterioara) *POLINEVRITIC distal, simetric bilateral, cu limita imprecisa de trecere spre zona normala ( limita superioara stearsa ) *PARAPLEGIC la membrele inferioare + paraplegia motorie -nivelul superior al sensibilitatii corespunde nivelului leziunii medulare *HEMIPLEGIC pe o din corp exista in leziuni unilaterale ale cailor sensibilitatilor: -leziuni medulare (hemisectiune ) = Tulburare de tip BROWN SEQUARD ( deficit motor ipsilateral + pierderea sensibilitatii profunde iar controlateral pierderea sensibilitatii termoalgice) -leziuni de trunchi cerebral : *hemianestezie de partea opusa *anestezie pe hemifata controlaterala ( leziuni trigemen) *hemiplegie(hemipareza) de partea opusa leziunii -leziuni talamice : hemianestezie profunda constienta si hiperpatie de partea opusa -leziuni parietale : hemianestezie de partea opusa ; intereseaza sensibilitatea profunda si sintetica ( stereognozia ) *PSIHOGEN functional in nevroze DISOCIATIILE DE SENSIBILITATE (modificarile unei sensibilitati cu crutarea alteia) -2 tipuri: 1.Disociatia siringomielica ( sindromul fibrelor scurte ) -abolirea sensibilitatii termalgice -crutarea sensibilitatii tactile si profunde in leziunile maduvei in regiunea canalului ependimar : siringomielie, hematomielie, tumori intramedulare in leziunile unilaterale medulare (hemisectiune, sindrom Brown-Sequard ) si de trunchi cerebral(bulb, punte) disociatie siringomielica de partea opusa prin leziunea fasciculului spinotalamic posterior

in siringomielie tulburarile de sensibilitate = simetrice, bilaterale si corespund segmentului medular lezat 2.Disociatia tabetica -abolirea sensibilitatii profunde constiente -diminuarea sensibilitatii tactile -pastrarea sensibilitatii termalgice - exista leziuni de cordoane posterioare ale maduvei -apare in : tabes ; sindrom neuroanemic ; boala Friedreich, mielite ; polinevrite; poliradiculonevrite pseudotabetice ; compresiuni spinale posterioare

11.Nervii cranieni 12.Tulburarile de limbaj si praxie