Rotura de tobillo (Broken Ankle)

En los ltimos 30 aos, los mdicos han notado un aumento en el nmero y grado de seriedad de las roturas de tobillo. Esto se debe a que los as llamados "baby boomers," o nios de la post guerra, son activos y estn envejeciendo. El tobillo est compuesto por dos articulaciones, una sobre otra. Un tobillo roto puede significar la rotura de uno o ms huesos, como as tambin dao de tejido conectivo circundante (ligamentos). Anatoma del tobillo La articulacin superior del tobillo est compuesta por tres huesos:

la tibia el otro hueso de la pierna (peron) el hueso del tobillo (astrgalo)

Los huesos de la pierna forman una cavidad redonda alrededor de la parte superior del astrgalo, lo que permite flexionar el pie hacia arriba y hacia abajo. Justo por debajo de la articulacin del tobillo existe otra articulacin (subtalar), donde el astrgalo se conecta con el hueso del taln (calcneo), esta articulacin permite que el pie se mueva lateralmente. Existen tres conjuntos de tejidos fibrosos que conectan los huesos y brindan estabilidad a ambas articulaciones. Las protuberancias que se sienten a ambos lados del tobillo son los extremos inferiores de los huesos de la pierna. La protuberncia en la parte externa del tobillo (malolo lateral) es parte del peron, y la protuberancia ms pequea que se encuentra en la parte interna del tobillo (malolo medial) es parte de la tibia. Cuando hay rotura de tobillo Cualquiera de los tres huesos que componen el tobillo se puede romper debido a una cada, un accidente automovilstco o algn otro trauma al tobillo. Un esguince severo del tobillo puede ocultar la rotura del tobillo, toda lesin del tobillo debera ser examinada por un mdico. Los sntomas de un tobillo roto incluyen:

Dolor inmediato y fuerte Hinchazn Contusin Dolor a la presin Imposibilidad de colocar peso sobre el pie lastimado Deformidad, especialmente si hay luxacin adems de fractura

La rotura de un tobillo tambin puede causar dao a los ligamentos. Su mdico pedir que se le tomen radiografas para saber el lugar exacto donde ocurri la fractura y a veces tambin ser necesario hacer una tomografa computada general u sea.

Anatoma del tobillo

Tratamiento y rehabilitacin Si la fractura es estable (sin dao de ligamentos o de la articulacin) se la puede enyesar la pierna o bien se le puede colocar un braguero. Al comienzo, se le puede enyesar la pierna con un yeso largo y luego reemplazarlo con uno ms corto que le permita caminar. El tobillo tarda al menos seis semanas en curarse y posiblemente pasen varios meses hasta que la persona pueda volver a competir en deportes. Para asegurarse que los huesos no se han movido por cambios o por presin sobre el tobillo, el mdico probablemente le solicite tomarse otras radiografas mientras el hueso suelda.

De rayos X de la fractura de malolo medial / La reparacin quirrgica de una fractura de malolo medial

En caso de haber habido la fractura es inestable con los huesos fuera de lugar tal vez ser necesaria una operacin para "juntar" los huesos y asegurarse que suelden de manera adecuada y para mantener los huesos en su lugar correcto, el cirujano tal vez utilice una placa o tornillos de metal, grapas o bandas de traccin. Generalmente, existen pocas complicaciones aunque hay mayor riesgo con pacientes diabticos o fumadores. El cirujano despus le recomendar un programa de rehabilitacin y para recuperar la fuerza. Es importante realizar ejercicios para recuperar el movimiento, pero es ms importante no colocar peso sobre el tobillo. Si es un nio quien sufre la fractura, es necesario que se lo controle por un perodo de dos aos para asegurarse que el crecimiento es normal, sin deformidades ni diferencia en la longitud de la pierna.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO

Corresponden al grupo de lesiones traumticas quizs ms frecuentes de la vida diaria; por ello todo mdico, cualquiera sea su lugar de trabajo, en algn momento, se ver obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. Es posible que, en muchas circunstancias, la lesin deba ser atendida por un especialista; pero sin lugar a dudas, un mdico con conocimientos y destreza adecuados, aunque no sea un traumatlogo, debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayora de estas lesiones.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES

La articulacin del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peron, que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del astrgalo. La articulacin es del tipo de las trcleas, en que las superficies armonizan en su diseo en forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra, aunque sea mnima (sub-luxacin), rompe la correspondencia entre ellas. La articulacin queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcneo e interno, tibio astragalino o deltodeo, extremadamente fuerte. La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la membrana inter-sea. La articulacin tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexin dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ngulo de 20 a 30. Flexin plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ngulo de 30 a 40.

Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulacin del tobillo:

Rotacin interna, aduccin o inversin: la articulacin del tobillo no posee normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende.

El pie realiza este movimiento a nivel de la articulacin sub-astragalina. Anormalmente, la articulacin del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumtico) de la articulacin subastragalina. Rotacin externa, abduccin o eversin: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior, pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. Pronacin: resulta de un movimiento complejo: hay eversin, abduccin y flexin dorsal del pie. Supinacin: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aduccin y flexin plantar. El astrgalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo, girando en torno a un eje vertical; as le ofrece a la estrecha mortaja tibo-peronea un dimetro mayor al que sta puede soportar y con ello provoca la distasis de la articulacin tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.

TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizs no haya lesin traumtica que tenga a su haber un mayor nmero de clasificaciones, cada cual ms compleja, que slo han contribuido a hacer an ms confusa la comprensin del problema. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. Lesiones de partes blandas: esguinces. II. Lesiones esquelticas: fracturas maleolares. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiogrfico no revela lesin sea. Sin embargo, ello no significa en modo alguno que la lesin, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronstico peor que el de una fractura maleolar. Corresponden a lesiones de ligamentos y cpsula articular, de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Segn sea la magnitud del dao se pueden clasificar en dos grupos:

Entorsis. Esguinces.

Conceptos Entorsis: corresponde a una lesin de poca magnitud, con distensin cpsuloligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo y generalmente no hay equmosis en el sitio de la lesin.

Es un trmino poco usado entre nosotros, y en la prctica se prefiere usar el trmino de esguince. Es una medida de buena prudencia clnica, ya que no resulta fcil ni seguro diferenciar entre una u otra lesin, toda vez que la sintomatologa no permite siempre una diferenciacin diagnstica. En el esguince, en cambio, hay una lesin con desgarro de magnitud variable en el aparato cpsulo-ligamentosos de la articulacin del tobillo. Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad; desde aqullas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento, hasta aqullas en las cuales hay una destruccin completa del aparato cpulo ligamentoso de la articulacin. Hay ruptura de los ligamentos externos, internos y aun de parte de la membrana intersea. As, se pueden distinguir tres grados: Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno. Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clnicos de subluxacin de la articulacin. Grado III : muy graves. Con signos clnicos de desgarro de ligamento interno, externo y aun de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por ello la articulacin ha sufrido lesin grave en su estabilidad; en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxacin, sea externa o interna, de la articulacin del tobillo, aun cuando el examen radiogrfico no logre demostrar la lesin. Mecanismos de accin 1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversin o eversin forzada. 2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. 3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y ste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de insercin sea (lo ms frecuente); suele arrancar un pequeo segmento seo de la zona de insercin, lo cual se detecta en la radiografa. 4. Si el movimiento lateral de inversin o eversin contina, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cpsula articular y de las fibras de la membrana intersea. 5. Si la inversin o eversin es llevada a un grado mximo, el astrgalo es arrastrado a un movimiento de rotacin externa o interna; al girar ofrece un mayor dimetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Como consecuencia se abre la articulacin con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, generndose la distasis tibio-peronea. Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo

un grado de desplazamiento del astrgalo, con los caracteres de una sub-luxacin. 6. Si el movimiento de inversin o eversin prosigue, puede ocurrir: a. Que el astrgalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversin del pie). b. En su movimiento de inversin y rotacin, el astrgalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotacin y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal). c. Si el desplazamiento es en eversin, el ligamento deltodeo es traccionado, y arranca el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. d. Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrgalo ya sin sujecin alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrs, el maleolo posterior de la epfisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrgalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxacin posterior del pie. e. Con frecuencia ocurre adems la luxacin lateral interna o externa del tobillo. f. Finalmente, se llega a producir la luxacin completa y la exposicin, con ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta. Cualquiera sea la lesin producida, desde la ms simple (entorsis) hasta la ms grave (luxofractura), en general tienen el mismo mecanismo de produccin. La diferencia radica, dentro de ciertos lmites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. Signos y sntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnstico, as como la magnitud de los daos:

Peso corporal. Carga de peso en el momento del accidente. Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulacin normal, durante una carrera, o cay con el tobillo torcido desde cierta altura, etc. Intensidad del dolor. Rapidez del aumento de volumen; su intensidad. Posibilidad de caminar, etc., son slo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnstico exacto.

Sin embargo, no siempre hay una relacin directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gravedad real de la lesin. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hiptesis de diagnstico en la primera atencin de urgencia.

Dolor: generalmente intenso; a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Aumento de volumen: puede ser instantneo, progresivo y alarmante para el enfermo. Significa la existencia de un dao orgnico, sea seo o de partes blandas; la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesin. Equmosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo, borde externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado. Palpacin: dolorosa en toda la extensin del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del dao, sea seo o ligamentoso. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presin del rea de la sindesmosis tibio-peronea inferior; seala, sin lugar a dudas, lesin de la articulacin y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea. Movilidad anormal del astrgalo: si el dao de la mortaja tibo-peronea es importante, con distasis articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrgalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza, se busca desplazar el astrgalo en sentido lateral. Su identificacin es importante, pero su realizacin a veces es difcil o imposible por el dolor de la zona traumatizada.

Estudio radiogrfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. Deducir un diagnstico cierto, basndose slo en todos estos hechos clnicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnstico. Por ello el estudio radiogrfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es obligatorio; su omisin es inexcusable. Se exigen dos radiografas anteroposteriores: una en posicin neutra, con pie al zenit y otra, con pie en rotacin interna de 20 con el objeto de mostrar la articulacin tibioperonea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible distasis articular. La segunda proyeccin es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves, sean difcilmente identificables en un solo plano anteroposterior.

El examen radiogrfico sealado puede complementarse con radiografa anteroposterior con inversin forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatlogo. De resultar positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrgalo dentro de la mortaja, y la distasis de la articulacin tibio-peronea inferior. La confirmacin radiogrfica de que no existen lesiones seas, no autoriza para considerar a la lesin como intrascendente o de poca importancia. La sola lesin de las partes blandas, puede llegar a ser de extrema gravedad. La posibilidad, muy frecuente, de una subluxacin astragalina, con distasis de la sindesmosis, reducida en forma espontnea, debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. El pronstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisin teraputica.

Tratamiento Identificada la lesin en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. Inmovilizacin del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de algodn (o softband). Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta, no ambulatoria (sin taco); pie elevado. 2. Analgsicos. 3. Control cuidadoso y continuado de la evolucin. 4. Extrema atencin a los signos de compresin por el edema del tobillo y pie, aun cuando el yeso est entreabierto. Ello no es garanta segura en cuanto a prevenir el edema. 5. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicacin es relativa, considerando que la inmovilizacin determinada por el yeso se constituye en el ms poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolucin. Una excelente prctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesin, riesgo de la compresin y cmo identificar sus signos. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. Buena precaucin es dar todas las instrucciones por escrito. 6. Analgsicos orales. 7. Instruir al enfermo sobre la posible aparicin de equmosis en los das siguientes. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos.

Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamacin aguda, particularmente el edema, entre los 5 a 10 das del accidente se retira la bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6 semanas, dependiendo de la magnitud de los daos, inferidos stos de acuerdo con la apreciacin de los signos y sntomas iniciales. Si el mdico que realiz la primera etapa de emergencia, no es quin contine con el tratamiento, junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciacin personal de la posible magnitud de las lesiones. Ello ser de utilidad para el mdico tratante que recibe el caso. El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 das, hasta cumplir el perodo de inmovilizacin. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilizacin, se deben cumplir los siguientes tiempos:

Idealmente quien retire el yeso debiera ser el mdico tratante en persona. Si as no fuese, es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que ahora se inicia un perodo de rehabilitacin cuya duracin es incierta; aproximadamente durar tanto tiempo como estuvo inmovilizado. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y sntomas que habrn de aparecer, una vez retirado el yeso. Uso de venda elstica: ensear al enfermo o familiares el arte de colocarla. Autorizar la marcha, por perodos paulatinamente progresivos. Controlar la evolucin peridicamente, hasta su total recuperacin.

Fracturas y luxofracturas del tobillo Constituyen una de las lesiones ms frecuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc. Quizs ms que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del mdico que recibe a uno de estos enfermos, un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesin, de su mayor o menor gravedad, y del tratamiento que en ese momento deber realizar.

Principios bsicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos

La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre est en relacin directa con la gravedad de los daos sufridos en la articulacin del tobillo. Por ello, deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones, constituye un error y es causa de muchos diagnsticos equivocados. De ello se deduce que en toda lesin traumtica del tobillo, por simple que parezca, el estudio radiogrfico completo es imperativo. Frente a toda lesin traumtica del tobillo, la posibilidad de una subluxacin externa, anterior o posterior al astrgalo debe ser cuidadosamente considerada, aunque la radiografa no lo demuestre as. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontnea, pero el dao articular existe. Ello es determinante en el pronstico y tratamiento. Si la radiografa muestra la existencia de fracturas maleolares, la posibilidad de que hubo una subluxacin es inminente. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulacin tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal), debe considerarse que la subluxacin del astrgalo es una realidad. Cuanto ms alta sea la fractura del peron, en relacin a la sindesmosis, ms intensa debe ser considerada la lesin ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos, tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana intersea. Por ello, la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente. La configuracin antomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relacin al astrgalo exige una correspondencia exacta. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposicin exacta de la relacin mortaja y astrgalo.

Clasificacin Resulta extremadamente difcil establecer una clasificacin de las luxo-fracturas del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en general, no han logrado aclarar el problema, pero s han conseguido hacerlo ms confuso e incomprensible. Clasificacin de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de accin del traumatismo, deduciendo de ste el tipo de lesin y su magnitud. a. Fracturas por abduccin. b. Fracturas por aduccin. c. Fracturas por rotacin externa con distasis tibio-peronea inferior, en que hay pronacin del pie (las ms frecuentes).

d. Fracturas por rotacin interna, con supinacin del pie. Clasificacin de Wiles-Adams: est basada en el tipo de daos anatmicos sufridos por la articulacin: a. Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxacin astragalina momentnea, que se ha reducido en forma espontnea. b. Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares. c. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. d. Fractura del tobillo con subluxacin externa o posteroexterna. e. Fractura del tobillo con subluxacin interna o posterointerna. f. Fractura del tobillo con luxacin anterior de la pierna. Clasificacin de Willeneger y Weber: es, de todas, la ms simple. Se basa fundamentalmente en las caractersticas de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibio peronea inferior, considerada como esencial en la funcin del tobillo. As, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:

Tipo A: la fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura del maleolo interno. No hay lesin ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibioperoneos inferiores, de la membrana intersea, as como del ligamento deltodeo. Tipo B: corresponde a una fractura espirodea del peron, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltodeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la articulacin. Tipo C: fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello del peron (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaa de fractura del maleolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.

Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulacin, las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana.

Sintomatologa

Dolor espontneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin. Aumento de volumen, rpido en aparecer y progresivo. Equmosis tardas, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. Impotencia funcional. Importante es cmo el simple esguince, arrancamiento del vrtice de un maleolo, la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxacin del tobillo, pueden presentar una sintomatologa enteramente similar. "Nunca est ms expuesta la reputacin de un traumatlogo, que cuando pretende hacer un diagnstico seguro, basndose slo en hechos clnicos" (Watson Jones). La experiencia ensea que en ello hay una gran verdad. Por ello la radiografa es indispensable y obligatoria.

Examen radiogrfico La inseguridad del examen clnico para establecer un diagnstico correcto obliga, en forma absoluta, a realizar un estudio radiogrfico completo, aun en lesiones aparentemente simples. Deben realizarse radiografas por lo menos en tres planos:

Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa. Oblcua, con el eje del pie en rotacin interna, en un ngulo de 25 con respecto al plano de la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos.

Ante la sospecha de distasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radiografa antero-posterior y otra oblcua, con una maniobra de inversin forzada del retropie. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatlogo y bajo anestesia general o local. Si existe dao en la integridad del aparato cpsulo-ligamentoso de la mortaja, se consigue el desplazamiento en aduccin del astrgalo. El no detectar el dao articular induce a un grave error diagnstico. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos:

- Tratamiento de urgencia. - Tratamiento definitivo. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la sintomatologa y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesin, obliga a que todo mdico, no necesariamente especialista, posea un mnimo de conocimientos referidos al tema y pueda as, tomar una determinacin correcta. Medidas de urgencia a. Enfermo acostado. b. Analgesia inyectable, si ello fuese posible. c. Retirar calzado. d. Inmovilizacin provisoria con frula de cartn, de yeso, etc., segn lo permitan las circunstancias. e. Traslado inmediato a un centro asistencial. Medidas de urgencia en un centro mdico no especializado a. Retiro de la inmovilizacin de urgencia, si ella resulta inadecuada. b. Estudio radiolgico del tobillo. Comprobacin de la magnitud del problema, lo que determinar la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. c. Recambio de la inmovilizacin, si ello fuese menester, por una frula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria, abierta y entre-abierta; pierna elevada y traslado. d. Analgesia inyectable, si ello fuese necesario. e. Evacuacin, con las radiografas e informe escrito, de los hallazgos clnicos y tratamientos realizados.

En la mayora de los casos las medidas sealadas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La continuidad del proceso le corresponder al especialista. Hay, sin embargo, una situacin de especial gravedad que obliga al mdico de urgencia, sea o no traumatlogo, a actuar en forma inmediata. Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la epfisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrgalo, distiende la piel del dorso del pie, generando una fuerte compresin de atrs adelante, que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la exposicin de la luxofractura.

La reduccin de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los segmentos seos a su sitio y hacer desaparecer la compresin de la piel. El trmino del proceso ser objeto del especialista. Tratamiento definitivo Puede ser ortopdico o quirrgico. Objetivos

Reducir los fragmentos seos desplazados, a su sitio normal. Reducir la subluxacin si persiste. Debe considerarse que sta pudo haber existido y que se redujo en forma espontnea. Conseguir la reduccin de la mortaja tibioperonea, de modo que el astrgalo recupere su encaje perfecto.

Los objetivos sealados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopdicos. El desplazamiento de los maleolos adquiere tal caracterstica, que obliga a la reduccin quirrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopdico logra los objetivos sealados, ste se constituye en el mtodo de eleccin. De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Ningn tratamiento quirrgico, por eficiente que parezca, lograr superar a un buen tratamiento ortopdico, si con l se han logrado los objetivos sealados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares", constituye una evidente exageracin, no carente de riesgos y complicaciones. Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopdico

Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortop-dicamente. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. Tcnica del procedimiento de reduccin ortopdica 1. Paciente en decbito dorsal, en camilla o mesa quirrgica. 2. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intraarticular, pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. 3. Se coloca la rodilla en 90 con un soporte bajo el hueco poplteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ngulo de 90. En caso de luxacin posterior del pie se efecta una maniobra "como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia distal y hacia adelante el taln,

manteniendo el tobillo en 90, lo que asegura la mantencin de la reduccin. Se apoya la planta del pie en el pecho del mdico que efecta la maniobra, quedando libres sus dos manos, que efectuarn la reduccin de los desplazamientos laterales; el operador ejerce una compresin bimaleolar con la palma de las manos, recordando que el maleolo peroneo se encuentra ms posterior que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado, para reducir los desplazamientos de los maleolos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxacin ms frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reduccin debe ser en sentido opuesto, es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 y con compresin bimaleolar en varo o valgo, segn la lesin. 4. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparicin de signos de compresin por yeso. 5. Radiografa de control: los parmetros radiolgicos deben ser: Restauracin de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%. En el plano lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo, se acepta una falta de reduccin hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Esta norma es ms estricta en pacientes jvenes. 6. Si la reduccin ortopdica no ha sido satisfactoria, ser de indicacin quirrgica. Continuacin del tratamiento ortopdico 7. Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reduccin. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin. 8. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. 9. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una terapia de rehabilitacin: movilizacin activa con flexo-extensin del tobillo en agua caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al da.

Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirrgico

Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete ms de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible. Luxofracturas expuestas. Las indicaciones teraputicas expresadas corresponden a normas generales. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las mltiples y variadas lesiones traumticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo, actividad), ambiente mdico, experiencia o inclinacin teraputica del traumatlogo, oportunidad en que se adopta la resolucin definitiva (tarda o precoz), etc. Son slo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. Debe considerarse que, en la mayora de los casos, la determinacin y realizacin del tratamiento debe quedar en manos del traumatlogo. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de un mdico no especialista, con una adecuada versacin en el manejo de estos enfermos, aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reduccin ortopdica, o que requieren intervencin quirrgica, deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista.

FRACTURAS DE TOBILLO

Dr. Alvaro Angel Ortopedia HUSVP

Las fracturas del tobillo son las ms frecuentemente tratadas por los especialistas de ortopedia. Anteriormente eran lesiones producidas por traumas de baja energa frecuentemente lesiones deportivas o por cadas en terreno irregular. Actualmente el advenimiento de vehculos de alta velocidad, principalmente motos, asociado al mejoramiento de los sistemas de seguridad en los vehculos (cascos, cinturn de seguridad, bolsas de aire) han resultado en el

aumento de supervivientes politraumatizados con traumas complejos de alta energa entre los cuales se encuentran los del tobillo. Esto ha resultado no solo en un aumento en la cantidad de dichas lesiones sino en la complejidad de las mismas. En nuestro medio se observa con alguna frecuencia las lesiones por arma de fuego que comprometen esta articulacin.

ANATOMIA La articulacin del tobillo esta conformada por la relacin entre tres huesos:

Tibia malolo medial Peron- malolo externo Talo

La relacin entre la tibia y peron forman la mortaja tibio-perona la cual contiene al Talo en su interior. Entre estas estructuras existe un complejo sistema cpsulo-ligamentario que mantiene una estabilidad de esta articulacin permitiendo as una adecuada funcin. La tibia se encuentra unido al peron a nivel del tobillo por la sindesmosis la cual esta formada por ligamentos tibio-peronos anteriores y posteriores. Proximalmente se encuentran unidos por la membrana intersea la cual tambin juega un papel importante en la estabilidad del tobillo. Distalmente el Peron se encuentra unido al talo y al calcneo por los ligamentos: Perono astragalino anterior Perono astragalino posterior Perono calcneo

Por el lado tibial el malolo medial se encuentra unido al talo y al calcneo por el ligamento deltoido (porcin profunda y superficial respectivamente.

CLINICA Los pacientes con lesiones en el tobillo acuden generalmente por dolor asociado en algunas ocasiones a deformidad. Ingresan sin apoyar la extremidad afectada o presentando cojera antlgica lo cual se correlaciona muchas veces con el grado de severidad de la lesin. Los pacientes con fracturas ingresan con dolor intenso y sin apoyo mientras que los pacientes con esguinces o lesiones menores ingresan apoyando pero con cojera. La presencia de deformidad debe hacer sospechar una lesin importante como fractura o luxofractura.

El exmen fsico debe incluir una inspeccin minuciosa de la extremidad buscando heridas que puedan indicar fractura abierta y descartar lesiones asociadas en la extremidad como en otros sistemas. Se debe realizar un exmen neurovascular buscando la presencia de pulsos pedio y tibial posterior, llenado capilar, temperatura de la extremidad, sensibilidad distal. Algunas lesiones del tobillo principalmente luxofracturas con gran deformidad pueden acodar las estructuras neurovasculares produciendo una isquemia de la extremidad distalmente. Se debe recalcar la importancia de un adecuado exmen en fracturas abiertas de cualquier etiologa pero principalmente las ocasionadas por arma de fuego. Si se encuentra dficit neurovascular asociado a deformidad debe intentar corregirse la posicin de la extremidad con lo cual puede liberarse la causa del mismo. En caso de persistir el dficit se debe sospechar lesin vascular la cual se debe confirmar con un estudio arteriogrfico o un angiotac. Se debe inmovilizar la extremidad antes de enviarse a Rx con algn tipo de frula provisional la cual debe retirarse durante el estudio para no alterar la calidad del mismo.

RADIOLOGIA La radiologa permite evaluar por medio de algunas mediciones la relacin existente entre las estructuras mencionadas dando signos directos e indirectos de patologa sea y/o ligamentaria. Las luxaciones y luxofracturas son generalmente evidentes y no ofrecen mucha dificultad diagnstica en los RX sin embargo existen algunas lesiones de menor severidad que no son tan evidentes al estudio radiogrfico. Las proyecciones utilizadas para la evaluacin de la articulacin del tobillo son los RX simples AP y Laterales. Existen algunas mediciones que pueden ayudar a evaluar la presencia de patologa en el tobillo. Las mediciones ms frecuentemente utilizadas son: Superposicin tibio-perona la situacin posterior del peron con relacin a la tibia determina que al tomar los Rx AP se observe sobreposicin de los dos huesos la cual debe ser > de 10 mm. Cuando la superposicin es menor se debe sospechar lesin de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja tibio-perona. En la proyeccin de mortaja esta superposicin no debe ser menor de 1 mm. Espacio claro tibio-perono es el espacio existente entre el borde medial del peron al nivel de la sindesmosis el cual se debe medir a 1 cm por encima del plafn tibial y debe ser < de 5 mm - 6 mm para algunos autores. Cuando es mayor se debe tambin sospechar lesin de la sindesmosis. Angulo talo-crural es el ngulo existente entre una lnea paralela a la superficie articular del plafn tibial y otra lnea que una los puntos ms distales de los dos malolos. Este ngulo refleja la diferencia de longitudes del malolo externo y medial y su valor oscila entre los 8 y los 15 grados. Cuando el valor es menor se debe sospechar acortamiento del peron por fractura en el mismo.

CLASIFICACION Existen varias clasificaciones para las lesiones del tobillo de las cuales 2 son las ms frecuentemente utilizadas:

Clasificacin de Weber esta es una clasificacin radiolgica en la cual se tiene en cuenta el nivel de la fractura del peron con relacin al plafn tibial. Esta clasificacin es la ms sencilla pero tiene como inconveniente que no toma en cuenta el compromiso de las estructuras mediales (malolo medial y ligamento deltoido. Weber A la fractura se da por debajo del plafn tibial sin comprometer la sindesmosis tibio perona lo cual resulta en una lesin que no compromete la estabilidad del tobillo. Son fracturas generalmente transversas. Weber B el trazo de fractura inicia a nivel del plafn tibial extendindose proximalmente de manera oblicua o espiroida. En este tipo de lesiones se compromete la sindesmosis de manera parcial rompindose en el fragmento distal (malolo externo que se desplaza posterior y proximalmente) quedando integra en el fragmento proximal (difisis peroneal) la cual queda unida a la tibia por la sindesmosis restante. Weber C son fracturas proximales al plafn tibial comprometiendo la sindesmosis y generalmente la estabilidad del tobillo.

La segunda clasificacin en frecuencia es la clasificacin de Lauge-Hansen la cual diseada con base en estudios experimentales en cadveres, radiolgicos. Se basa principalmente en el mecanismo del trauma. Esta clasificacin permite sospechar cuales son las estructuras lesionadas sin embargo no permite definir un tratamiento quirrgico de la lesin. Esta clasificacin se basa en dos parmetros principales:

La posicin del pie en el momento del trauma Pronacin Supinacin La direccin de la fuerza deformante Rotacin interna (inversin) Rotacin externa (eversin) Aduccin Abduccin Dorsiflexin La posicin del pi es importante debido a que permite deducir cuales de las estructuras se encontraban tensas y cuales relajadas durante el trauma (en supinacin se tensionan las estructuras laterales y en pronacin se tensionan las estructuras mediales. La direccin de la fuerza deformante permite sospechar cuales estructuras se lesionan de acuerdo con la posicin del pi y la secuencia en la cual se pueden lesionar estas estructuras de acuerdo con la magnitud de la fuerza. Esta magnitud puede dividirse en estados de I a IV de acuerdo a las estructuras lesionadas. Esta combinacin resulta en una seri de posibilidades en su mecanismo. La mayora de las fracturas corresponden a 4 mecanismos principales segn los autores de esta clasificacin. Clasificacin de Lauge-Hansen para fracturas de tobillo. En estas cuatro categoras se encuentran el 95% de las lesiones.

SUPINACION

EVERSION (R.EXT) ADUCCION 1.ruptura ligamento perono 1.fractura transversa del astragalino anterior. malolo peroneal por debajo del nivel de la articulacin. 2.fractura espiroida fbula distal. 2.fractura vertical del malolo medial. 3.ruptura ligamento perono astragalino posterior. 4.lesin medial fractura maleolar o ruptura del ligamento deltoido. (Weber B) (Weber A) EVERSION (R.EXT) ABDUCCION 1.fractura transversa del 1.fractura transversa del malolo medial o ruptura del malolo medial o ruptura del ligamento deltoido. ligamento deltoido. 2.ruptura del ligamento 2.ruptura de ligamentos perono tibial anterior. sindesmosis o fractura avulsiva de sus inserciones. 3.fractura oblicua corta del peron por encima de la 3.fractura transversa del articulacin. peron por encima de la articulacin. 4.ruptura de ligamento perono tibial posterior o fractura avulsiva al mismo nivel. (Weber C) (Weber C)

PRONACION

TRATAMIENTO Manejo Inicial El manejo de las lesiones al nivel de la articulacin del tobillo comienza, como en cualquier otra lesin, por la elaboracin de una historia clnica con un exmen fsico minucioso. Debe prestarse especial atencin al estado neurovascular distal principalmente en lesiones con deformidades grandes como en luxofracturas que pueden acodar estas estructuras comprometiendo la perfusin distal. El paciente acude principalmente por el dolor y la deformidad lo cual resulta adems en una impotencia funcional. Una vez realizado el exmen fsico y con una sospecha diagnstica se debe proceder a aliviar el dolor utilizando algn tipo de analgsico intravenoso o intramuscular. Se debe adems inmovilizar la extremidad con algn tipo de frula que evite que aumente la lesin de los tejidos blandos pero que pueda retirarse con facilidad durante el exmen radiolgico de la extremidad. El exmen radiolgico con la frula de yeso colocada evita que se observen detalles que pueden ser importantes en la definicin de un tratamiento adecuado. La frula utilizada debe mantener el tobillo con el pie en 90 grados con relacin a la pierna y debe extenderse proximalmente hasta el nivel del tubrculo tibial. Algunas lesiones del tobillo requieren inmovilizacin con frula por encima de rodilla.

TRATAMIENTO ESPECIFICO Fracturas aisladas del malolo externo.

Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales (malolo y ligamento deltoido) pueden ser manejadas de manera conservadora utilizando un yeso por 6 a 8 semanas. Fracturas Bimaleolares o su equivalente. El manejo inicial es el mismo descrito anteriormente. Estas fracturas son para manejo quirrgico. Se debe realizar reduccin abierta y fijacin interna al malolo externo al igual que al medial cuando existe fractura del mismo. Cuando no existe fractura del malolo medial y al realizar la reduccin del malolo externo el talo se posiciona adecuadamente en la mortaja tibio-perona no se necesita realizar exploracin con reparacin del ligamento deltoido. Por el contrario cuando el talo permanece subluxado lateralmente se debe sospechar interposicin del ligamento deltoido y se debe explorar y retirar de la articulacin para permitir una adecuada reduccin del talo en la articulacin. El desplazamiento de los fragmentos generalmente se da hacia el malolo externo con una inclinacin en valgo del talo. Durante la inmovilizacin inicial se intentar reducir el talo a la mortaja tibioperona corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinacin en valgo del mismo. La frula debe mantener esta posicin lo cual puede lograrse llevando el tobillo a una posicin de varo (o inversin. De esta manera debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda dar un manejo quirrgico al paciente.

Fracturas trimaleolares. Se manejan igual que las bimaleolares. Generalmente el malolo posterior reduce adecuadamente al reducir la fractura del malolo externo. Solo ameritan una fijacin los fragmentos que comprometan ms del 25% de la articulacin en los Rx laterales. Las fracturas que comprometen ms del 25% de la articulacin pueden producir una subluxacin posterior del talo llevando a una artrosis de la articulacin por incongruencia de la misma. La dorsiflexin del pie durante la inmovilizacin de la fractura ayudan a mantener la reduccin del fragmento posterior al tensionar la cpsula posterior. La inmovilizacin debe realizarse de la misma manera que para las fracturas bimaleolares.

Luxo-fracturas Las luxofracturas de tobillo se observan con alguna frecuencia en nuestro medio. El manejo definitivo de esta lesin depender de las lesiones seas y ligamentarias asociadas. Se debe dar prioridad a la luxacin tibio talar la cual debe reducirse ya que constituye una urgencia. La poca distensibilidad de los tejidos alrededor del tobillo asociado a la compresin del talo sobre las estructuras blandas adyacentes puede tener consecuencias graves como lesin neurovascular y/o necrosis de la piel en el sitio de la compresin. Se debe realizar una reduccin de la luxacin realizando maniobras de traccin con una adecuada relajacin del paciente con drogas como el Diazepam o Midazolam. Debe contarse siempre con una vena canalizada y con equipo de resucitacin disponible en caso de cualquier complicacin durante cualquier procedimiento que requiera sedacin. La falla en la reduccin debe hacer sospechar: inadecuada relajacin del paciente inadecuada maniobra de reduccin Interposicin de tejidos blandos como tendones que impiden la misma. Si no se logra una reduccin debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda realizar una reduccin abierta.

Fractura de Maisonneuve Esta lesin consiste en una fractura del peron proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxacin lateral del talo. Ocasionalmente se encontrar pacientes con lesiones del tobillo a los cuales no se les observa fractura en los Rx del mismo. Debe prestarse atencin durante el exmen fsico buscando dolor el peron proximal o en el trayecto del mismo ya que la fractura puede encontrarse a este nivel. Estas fracturas se asocian a lesin del ligamento deltoido por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares. Se debe manejar quirrgicamente cerrando la sindesmosis con un tornillo a este nivel y explorando el ligamento deltoido cuando est indicado.

LESIONES LIGAMENTARIAS Las lesiones ligamentarias del complejo externo del tobillo (perono astragalino anterior, perono calcneo, perono astragalino posterior) son la lesin deportiva ms frecuente. Las lesiones del ligamento perono astragalino anterior son las ms frecuentes de estas. El mecanismo del trauma por lo general es por una inversin forzada del pie asociada frecuentemente a una rotacin interna del mismo. Como en otras articulaciones las lesiones de los ligamentos se clasifican de acuerdo con la severidad en tres grupos o estados: I - implica un estiramiento de las fibras sin ruptura macroscpica II una ruptura macroscpica parcial III ruptura macroscpica completa El examen clnico inicial puede revelar puntos precisos de dolor, edema y equmosis que permiten definir las estructuras ligamentarias lesionadas. Las pruebas de estabilidad (cajn anterior y la inclinacin del talo en inversin) pueden ser tiles sin embargo son dolorosas y por lo tanto poco toleradas por el paciente.

Radiologa El examen radiolgico se realiza para descartar la presencia de fracturas. Las proyecciones utilizadas son la anteroposterior y lateral del tobillo.

En algunos casos en pacientes con inestabilidad crnica del tobillo (10 a 30% de los pacientes con esguinces) se solicitan pruebas con stress en inversin y realizando un cajn anterior.

La resonancia nuclear magntica puede mostrar las lesiones ligamentarias especficas sin embargo no se utiliza de rutina debido a su costo. La RNM se indica en pacientes con trauma en inversin de tobillo en los cuales se sospeche una lesin osteocondral asociada del talo. Tratamiento El manejo de los esguinces de tobillo debe incluir: Control del dolor y de la inflamacin mediante perodos cortos de inmovilizacin (1 a 2 semanas para los grado I y II), hielo local, AINES. Ejercicios para restablecer la propiocepcin la cual se altera al lesionarse las terminaciones nerviosas que se encuentran en los ligamentos. Ejercicios para fortalecer los msculos peronos laterales los cuales actan evitando que el tobillo se invierta. El resultado en los esguinces leves GI y GII es en la mayora de los casos buenos independientemente del tipo de tratamiento utilizado. La controversia se da es en los esguinces GIII en cuanto al esquema de tratamiento que se debe seguir. Se debe sin embargo intentar un manejo conservador con un perodo de inmovilizacin, para el control del dolor, alrededor de 2 a3 semanas seguido de un programa de rehabilitacin. Se debe asociar a esta inmovilizacin las medidas anteriormente descritas. El tratamiento quirrgico se reserva para casos en los cuales falla el tratamiento conservador y persiste una inestabilidad crnica y sintomtica. El tratamiento quirrgico puede incluir una reparacin primaria tarda de los ligamentos o una reconstruccin de los mismos.