Trastorno Bipolar (TB)

T. E. A. que presenta episodios manacos o hipomanacos y episodios depresivos recurrentes. Comorbilidad y diagnstico diferencial. Indicacin de programa psicoeducativo para prevenir recurrencias.

El Trastorno Bipolar en la infancia

Jos Luis Marn www.psicociencias.com marzo 2011

Evitar estimulantes, estrs excesivo, mantener ritmos circadianos e identificar signos de alarma (insomnio). Tratamiento urgente. Cauto con antidepresivos. Estabilizadores del estado de nimo.

Prevalencia del TB
La prevalencia real del Trastorno Bipolar Peditrico podra estar entre el 1% que muestran los estudios clsicos y el 5,7% del tipo ms amplio (espectro bipolar). Es posible el enmascaramiento del Trastorno Bipolar como Depresin Mayor en la infancia, y se ha confirmado que entre un 20%-30% de los nios depresivos evolucionaran hacia la bipolaridad en la edad adulta.

Prevalencia del TB, 2

Faedda y cols. (2004) encuentran que ms del 90% de su muestra de Bipolares habra debutado antes de los 13 aos, con un 75% de casos de debut antes de los 3 aos. Axelson y Birmaher (2006), dentro del estudio COBY (Course and Outcome of Bipolar Youth) de seguimiento de 438 pacientes bipolares (entre 7-17 aos), destacan tambin una edad media de debut de 9,3 aos.

Prevalencia del TB, 3

Estudios epidemiolgicos publicados en nuestro pas muestran que las consultas por TB infanto-juvenil se han ido incrementando desde 25 a 1003 consultas por cada 100.000 habitantes entre los aos 1994 y 2003 (Moreno, 2007). A semejanza del Trastorno Bipolar en adultos, suele haber un retraso en el diagnstico de ms de 7 aos en la poblacin infantil.

Manifestaciones del TB en nios 1. Alteraciones del estado de nimo:

Humor eufrico, irritabilidad o ambos. Depresin: tristeza, llantos. Estos cambios de humor suelen ser rpidos, durar desde horas a pocos das, pueden aparecer de forma explosiva y ser causa de difcil contencin en casa. 2. Sntomas de ansiedad: Tensin, mayor nivel de vigilancia (expectante). Si el nio es pequeo (5-7 aos, aproximadamente), pueden presentarse episodios de ansiedad de separacin, sobre todo en situacin de estado de nimo depresivo. Menor nmero de horas de sueo. Si predomina la depresin, no es raro que se duerma demasiado.

Manifestaciones del TB en nios, 2

3. Sntomas conductuales y cognitivos: Hiperactividad hasta episodios de agitacin. Oposicionismo, negativismo. Desafo a la autoridad y desobediencia. Problemas de atencin: distraibilidad. Pensamiento muy acelerado. Puede emprender mltiples actividades que no llega a terminar. Conductas arriesgadas, como si intuyera el peligro y, a veces, la creencia de que tiene poderes mgicos como poder volar u otros. Conducta sexual desinhibida. 4. Alteraciones psicofisiolgicas: Alteraciones del sueo: insomnio o somnolencia, terrores nocturnos y pesadillas.. Alteraciones caprichosas con la comida. Enuresis

Gentica del TB
El TB es, despus del autismo, el trastorno mental con mayor heredabilidad. Los estudios previos informan de antecedentes familiares de primer grado en el 15% de los casos. Los estudios de gemelos encuentran una concordancia del 60% en gemelos monocigticos, siendo del 12% para los gemelos dicigticos, tasas superiores a las encontradas en la poblacin general. Estudios familiares muestran que el riesgo relativo de padecer un TB aumenta hasta siete veces entre aquellos sujetos con familiares de primer grado afectados de cualquier tipo TB, incluyendo el TBNE y la ciclotimia.

Enfermedades y frmacos que pueden mimetizar la clnica manaca en nios y adolescentes

Enfermedades que pueden simular la clnica manaca: Infecciosas: Encefalitis, Influenza, Sfilis, VIH Endocrinas: Hipertiroidismo Neurolgicas: Epilepsia del Lbulo Temporal, Traumatismo Craneal, Esclerosis Mltiple, Infarto, Enf Wilson, Lupus Eritematoso Sistmico Tumores: Talmico, Gliomas, Meningiomas Otras: abuso de sustancias, anemia, hemodilisis Incrementan la ciclacin del nimo: Antidepresivos tricclicos Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina Corticosteroides Aminas simpaticomimticas (p.ej. pseudoefedrina) Antibiticos (p.ej. claritromicina, eritromicina, amoxicilina)

Diagnstico del TB
Para llegar a un diagnstico definitivo y valorar la necesidad de tratamiento, es necesario establecer la gravedad clnica del episodio, siendo til el sistema FIND para ayudar al clnico en su decisin: Frecuencia: los sntomas ocurren la mayora de los das de una semana Intensidad: los sntomas son suficientemente severos como para causar distorsin extrema en una rea de funcionamiento, o moderada en dos o ms reas Nmero: los sntomas ocurren tres o cuatro veces al da Duracin: los sntomas ocurren 4 o ms horas al da en total, no necesariamente contiguos

Tipos TB
El NIMH-R seala dos grandes concepciones del TB en la infancia: Un fenotipo ms limitado o estricto (narrow phenotipe) donde se incluiran los periodos recurrentes de depresin mayor y mana o hipomana y que resaltan la importancia de rasgos como la euforia o la grandiosidad. Y otro fenotipo ms amplio (broad phenotipe) o de espectro bipolar, caracterizado por labilidad e inestabilidad del humor crnicas, ms que episodios discretos, y por irritabilidad pero no euforia ni depresin.

Tipos TB, 2
En esta categora se clasificaran una gran cantidad de nios que no cumplen con los criterios de duracin de los episodios de hipomana o mana, los cuales se clasificaran como TB no especificados (TB-NE). Este grupo representa la mayor parte de las consultas remitidas a la clnica, caracterizados por irritabilidad, graves tormentas afectivas, labilidad de humor, depresin, ansiedad, dificultad de concentracin e impulsividad.

A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin). B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo: (1) autoestima exagerada o grandiosidad (2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo) (3) ms hablador de lo habitual o verborreico (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado (5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes)

Criterios DSM-IV para Episodio Manaco

Criterios DSM-IV para Episodio Manaco, 2

(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora (7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)

Mana/hipomana
Estado de nimo elevado o expansivo: inapropiadamente atolondrado y hacer tonterias, cantar, ms alegre de lo que corresponde; los adolescentes no tienen perspectiva de lo inapropiado de su estado de nimo.

C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).

 Estado de nimo irritable: beligerante, irritable, con arrebatos de ira. El adolescente, negativista, beligerante, intransigente u hostil. Grandiosidad, aumento excesivo de la autoestima: tienen superpoderes, no tienen problemas, nada les detiene.

Disminucin de la necesidad de sueo. Verborrea: responde de manera impetuosa, ms hablador, leguaje apresurado, continuo, ininteligible. Fuga de ideas: afirman tener grandes ideas y en tal cantidad que no pueden retenerlas ni expresarlas. Tendencia a la distraccin: intervalo de atencin breve.

Aumento de la actividad dirigida a objetivos: inquieto, con gran actividad psicomotora, pasa de una tarea a otra con rapidez. Dedicacin excesiva a actividades placenteras, con alto riesgo de consecuencias negativas: hipersexualidad, actividades de riesgo, ingesta txicos, compras excesivas.

Mana en la adolescencia
Presentacin: durante la fase manaca los adolescentes pueden llevar ropas vistosas o extravagantes, regalar dinero, realizar conductas de riesgo, manifestar exagerada autoestima, presentar una disminucin de la necesidad de dormir, as como presin del habla, fuga de ideas, distraibilidad, excesivo gasto en fiestas, imprudencias sexuales, absentismo y fracaso escolar, conducta antisocial y consumo de drogas.

Mana en la adolescencia, 2
En preadolescentes se dan conductas como decir que es el hijo del presidente, mandar callar a los dems, abordar a desconocidos, decir a los otros que son sus esclavos o que el profesor es estpido (grandiosidad), rerse tontamente sin venir a cuento, rerse histricamente mientras habla de matar a los dems, encontrar graciosa cualquier cosa (euforia), discurso difcil de interrumpir, perseverante en tpicos y sin asociaciones lgicas (presin del habla), besos inadecuados, desnudarse en pblico, tocamientos, uso de lenguaje sexual ordinario (hipersexualidad), variaciones en el apetito, hablar sobre la muerte, verbalizar amenazas autolesivas, deseos de estar muerto (pensamientos recurrentes de muerte), decir no sentirse querido (sentimientos de inutilidad), decir que los compaeros le engaan u or voces que le dicen cosas malas (sntomas psicticos).

T. ciclotmico
Presencia, durante al menos un ao, de perodos hipomanacos y depresivos que no cumplen los criterios de episodio depresivo mayor. Predisposicin temperamental para T. bipolar? Relacin con T. lmite de personalidad.

Espectro bipolar

Trastornos del estado de nimo

El trmino depresin indica la presentacin de un estado de nimo triste, baja energa, apata, falta de inters, propensin al llanto y, en nios, irritabilidad, alteracin del sueo y del apetito. Algunas veces, edad-dependiente, prdida del control de esfnteres y conductas problema, como mayor desobediencia, retraimiento social e ideas de muerte. El trmino hipomana se refiere a la presencia de un estado de nimo expansivo, alegra excesiva, inquietud motora, oposicionismo, irritabilidad ante mnimas frustraciones, alteracin del sueo (insomnio), alteracin de apetito (comer mucho o, a veces, lo contrario), locuacidad. Es menos intensa que la mana. En sta nos podemos encontrar, a veces, con sntomas psicticos como delirio y/o alucinaciones, aunque en la infancia son ms raros que en la adolescencia tarda y en el adulto. La ciclotimia se caracteriza por cambios bruscos de humor pero menos intensos.

Diagnstico diferencial
En nios: Trastornos de la conducta Trastorno oposicionismo-desafiante Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad Trastorno de pnico Trastorno explosivo intermitente En adolescentes: Trastorno lmite de personalidad Trastorno por estrs postraumtico Trastornos disociativos Psicosis agudas o esquizofrenia

Tratamiento del T. Bipolar

El papel de los padres: Los padres necesitan trabajar en estrecha relacin con el terapeuta que atiende a su hijo. Se trata de una enfermedad que cursa de forma crnica, con recadas y recuperaciones. Por esto es imprescindible que los padres se involucren totalmente en el tratamiento. En la medida que esto se consigue, podemos reducir el nmero de episodios, que estos aparezcan con menor intensidad y que las repercusiones negativas sobre la vida social y escolar del nio sean menores o nulas.

Tratamiento del T. Bipolar, 2

Medicacin: No dejarse llevar por prejuicios acerca de los efectos indeseables o peligrosos de la medicacin, ni considerar la misma como el nico recurso. Busque un mdico que le ofrezca confianza y siga sus consejos. No olvide que existe una alta mortalidad por suicidio debido a esta enfermedad paidopsiquitrica (alrededor de un 18 20 % en pacientes no tratados). Eutimizantes: Litio, carbamacepina, lamotrigina

Tratamiento del T. Bipolar, 3

Tratamiento psicosocial 1. Orientacin familiar. Los padres deben tener un conocimiento lo ms exacto posible de la enfermedad de su hijo. Se debe trabajar con ellos con el objetivo de que pierdan los miedos y que puedan colaborar el tratamiento a travs de la comprensin de los problemas de conducta y los inexplicables cambios de humor tan caractersticos de estas enfermedades. En lneas generales deberan:
Actitud firme ante las rabietas y otros desajustes conductuales de su hijo. Ser tolerante con aquellos problemas que no sean realmente importantes.

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Procurar no establecer espirales coercitivas que no llevarn a ningn sitio positivo. Hay que tener presente que su hijo/a presenta serias dificultades para controlar su conducta y emociones. Crear un ambiente relajado en el mbito intrafamiliar. Aprender a relajar a su hijo con alguna tcnica sencilla. El funcionamiento familiar (actividades), no debe ser excesivamente rgido, aunque s manteniendo unos lmites claros. A veces, la escucha de msica relajante, sobretodo en los momentos de mayor inquietud, puede resultar eficaz. Evitar los estimulantes y las situaciones peligrosas.

Tratamiento del T. Bipolar, 5

2. Intervencin escolar. Es muy importante considerar al colegio en el tratamiento integral de los nios y adolescentes con trastornos bipolares. Es habitual que cuando se desencadena la enfermedad el paciente tenga que dejar momentneamente el colegio, hasta que consigamos los reajustes suficientes. Por ello, se deben establecer contactos peridicos con el / la orientador del centro, tanto para sensibilizar a sus profesores como para preparar la vuelta al colegio.

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En los centros que acumulan experiencia con estos pacientes se realizan una serie de adaptaciones que exponemos a continuacin: Evaluar las posibilidades psicopedaggicas del alumno. Si el/la paciente presentaba anteriormente dificultades en el rendimiento, habr que ajustar el ambiente escolar y acadmico a esta nueva situacin desencadenada por la enfermedad. Deben establecerse mecanismos suficientes de comunicacin entre el colegio y la familia. Se debern comunicar todas las incidencias. Igualmente, estos mecanismos de comunicacin / coordinacin deben existir entre el terapeuta y el/la orientador del centro escolar. Adaptar las entradas y salidas en base a la situacin psicopatolgica del paciente. Incorporar al paciente a un aula que rena las mejores condiciones de tranquilidad. No se recomienda que hayas nios en el aula con trastornos de conductas u otras conductas disruptivas (ej. Hiperactividad). Adaptar las pruebas de evaluacin a las posibilidades del paciente. La mayora de las veces, el horario escolar debe adaptarse a la asistencia del paciente a su permanencia el Hospital de Da.

Tratamiento del T. Bipolar, 7

Psicoterapia Normalmente, cuando el paciente estn en fase aguda no es posible realizar una psicoterapia debido a la falta de colaboracin. Si que suele trabajarse en aspectos como adherencia al tratamiento a travs de explicacin sobre la naturaleza del trastorno. Igualmente, cuando se encuentra en esta situacin se realizan ajustes ambientales para evitar las crisis de agresividad y agitacin.

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Conforme el paciente va recuperando su estado de nimo y, sobretodo, los frecuentes episodios de negativismo y disforia puede establecerse un Plan de Tratamiento Psicoteraputico, que debe contemplar todos los aspectos en los que pueda ser abordados el problema psicopatolgico: afectivo, conductual, familiar y psicosocial. Modelos: Psicoterapia Breve Integrada:
Control hbitos txicos Intervencin familiar (psicoeducacin) y ventilacin de conflictos Educacin en inteligencia emocional Terapia de juego (nios) Psicoterapia focal (adolescentes) Psicofarmacologa