PLACENTA Y LQUIDO AMNIOTICO.

Dra. Aurora Salazar de Escolero. Docente. Curso Bsico de USG.

EMBRIOLOGA DE PLACENTA.
La placentacin termina a

la 12 semana, por lo que ecogrficamente hablaremos de trofoblasto durante el 1er trimestre del embarazo. Hacia la 5-6 semana ya es posible identificar en la decidua basal una zona de engrosamiento y mayor ecogenicidad que ser el futuro lugar de implantacin placentaria.

PERIODO PRELACUNAR.
Del da 6 al 9. El trofoblasto se ha

diferenciado en 2 capas: una interna citotrofoblasto y una externa o sincitiotrofoblasto. El sincitiotrofoblasto penetra en el interior de las glndulas endometriales y vasos sanguneos.

PERIODO LACUNAR.
Del da 9 al 13. El blastocisto se ha

introducido ms profundamente en el endometrio. Aparecen en el sincitiotrofoblasto vacuolas aisladas que al fusionarse forman lagunas.

PERIODO VELLOSITARIO.
A partir del da 13. El trofoblasto se

caracteriza por presentar estructuras vellosas. Con las vellosidades 3 se establece la circulacin uteroplacentaria entre los 18 a 21 das postovualcin.

Columnas celulares con revestimie nto sincitial.

Clulas mesodrmic as penetran en el ncleo de las vellosidades 1

Las clulas mesodrm icas forman un sistema capilar velloso.

PLACENTA.
Es un rgano fetal. Su tamao es reflejo de la

salud y del tamao del feto. Al trmino mide de 15 a 20 cms de dimetro. Volumen de 400 a 600 ml El grosor placentario es 1mm por cada semana de gestacin. (+ o 5 mms) Regla general: no mayor de 45 mms.

EVALUACIN ECOGRFICA DE LA PLACENTA.

Comienza con su

localizacin. Se puede ver tan pronto como a las 10 semanas en forma de un engrosamiento hiperecoico de tejido alrededor del saco gestacional. Se evala el tamao, el grosor y la textura ecogrfica de placenta.

GROSOR PLACENTARIO.
Placentomegalia: cuando el

grosor es 45 mms Causas: diabetes mellitus, anemia, hidropesa, isoinmunizacin Rh, citomegalovirus, toxoplasmosis y sndrome de BeckwithWiedemann. La toxemia severa, diabetes y el RCIU se asocian a placentas delgadas.

PLACENTA CIRCUNVALADA Y CIRCUNMARGINADA.

Es una alteracin de la

forma de la placenta en la que la las membranas se insertan en direccin interna desde el borde, hacia el centro de la placenta. Se considera que la placenta est circunmarginada si la insercin de la membrana fetal es plana. Se caracteriza por
engrosamiento o arrollamiento de las membranas en la periferia

PLACENTA CIRCUNVALADA Y CIRCUNMARGINADA.

Puede ser completa (afecta al

100% de la circunferencia placentaria) o parcial. Las formas parciales no tienen importancia clnica y las formas completas se han asociado a aumento del riesgo de hemorragia, bajo peso al nacer, RCIU, polihidramnios, parto pretrmino, desprendimiento prematuro de placenta y mortalidad perinatal.

PLACENTA CIRCUNVALADA.

PLACENTA CIRCUNVALADA.

LBULO SUCCENTURIADO.
En aproximadamente 5 %

de las gestaciones. Lbulo accesorio. Ecogrficamente se observa como una masa diferenciada y aparentemente separada de tejido placentario, sin tejido interpuesto reconocible Mayor incidencia de infarto placentario y de insercin velamentosa del cordn umbilical.

Complicacin ms grave es la vasa previa

LBULO SUCCENTURIADO.

PLACENTA BILOBULADA.

PLACENTA MEMBRANOSA.
Hay desarrollo de

placenta en toda la periferia Espesor muy delgado Relacionado con

abortos hemorragias anteparto RCIU bitos Retencin placentaria

CALCIFICACIONES PLACENTARIAS.
Las calcificaciones son

signo ecogrfico de envejecimiento. Clasificacin de acuerdo a los cambios madurativos de la placenta segn Grannum y cols. La calcificacin placentaria prematura o acelerada se ha asociado a: hipertensin materna crnica, preeclampsia, RCIU y tabaquismo materno.

CLASIFICACIN DE MADUREZ PLACENTARIA DE GRANNUM.

GRADO 0: Placa corial lisa, Sustancia placentaria

homogenea, placa basal sin ecogenicidades subyacentes.

GRADO I: Placa corial con ligeras ondulaciones, placa

basal no presenta calcificaciones y parnquima con reas ecorrefringentes de pequeo tamao. GRADO II: La placa corial con ondulacin mas marcada, en la sustancia se observan ecogenicidades mas numerosas, en rea subyacente a la placa basal se observan ecogenicidades lineales paralelas a la misma. GRADO III: Placa corial marcadamente ondulada, ecogenicidades de la sustancia placentaria parten desde la placa corial y alcanzan la placa basal dividiendo la placenta.

LESIONES HIPOECOICAS FOCALES.

Son frecuentes y

habituales despus de las 25 semanas de gestacin. Con frecuencia no tienen importancia clnica. Son ms preocupantes si se ven en fases tempranas de la gestacin o si son numerosas o grandes.

TROMBOS INTERVELLOSOS.
Incidencia de 30 a 40% Habitualmente miden de

1 a 2 cms de dimetro. Estn formados por sangre materna coagulada en el espacio intervelloso. Ecogrficamente se observan como una lesin anecoica grande.

INFARTOS PLACENTARIOS.
Zona localizada de necrosis

No pueden demostrarse por ecografa a menos que se complique con hemorragia

isqumica las vellosidades, debido a la interrupcin de la vascularizacin materna. La mayora en la periferia de la placenta. Asociados a hipertensin materna, anticuerpos anticardiolipinas, gestaciones postrmino. Forma de tringulo con base en la placa basal.

HEMATOMAS.
Se observan como

Trastornos hipertensivos del embarazo, cocana y tabaquismo, trauma cerrado, anticuerpos anticardiolipinas

zonas hipoecoica o qustica. Los retroplacentarios tienen consecuencia clnica ms importante. Se manifiestan clnicamente como un desprendimiento prematuro de placenta.

Hematoma subcorionico.

Hematoma marginal.

Hematoma retroplacentario.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.

Se caracteriza por una

hemorragia espontnea detrs de la placenta o en el interior de la misma, con separacin prematura entre la placenta con implantacin normal y el tero. Incidencia es de 0.5 a 1 % 15 a 20% de mortalidad perinatal.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.

Si la hemorragia es extensa puede producir choque

hipovolmico y CID. Enfermedades maternas asociadas: trastornos hipertensivos del embarazo, trauma abdominal, consumo de alcohol, tabaco y cocana, edad materna avanzada. La extensin del desprendimiento, el volumen y la localizacin de la hemorragia son los mejores factores predictivos del resultado de la gestacin. La sensibilidad de la ecografa para visualizar hemorragia es del 50%

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.

El aspecto ecogrfico de la

hemorragia es variable. Puede ser hiperecoica en la fase aguda (0 48 horas). Isoecoica a los 3 a 7 das. Hipoecoica al cabo de 1- 2 semanas. Despus de las 2 semanas algunas porciones del coagulo se pueden hacer anecoicas.

PLACENTA PREVIA.
Un hallazgo ecogrfico

Son pocas las placentas previas diagnosticadas tempranamente que persisten al trmino

frecuente es el diagnstico temprano de placenta previa que parece migrar del orificio cervical interno durante la segunda mitad de la gestacin. La placenta es arrastrada al fondo debido a la elongacin del tero a medida que avanza la gestacin.

CLASIFICACIN PLACENTA PREVIA.

Placenta previa total: el OCI est

cubierto completamente por la placenta. Placenta previa parcial: el OCI est cubierto parcialmente por la placenta. Placenta previa marginal: el borde de la placenta se encuentra sobre el borde del OCI. Placenta de implantacin baja: la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, de modo que el borde de la placenta no alcanza el OCI, pero se encuentra muy cerca de el.
Siempre exploracin transvaginal o translabial.

ACRETISMO PLACENTARIO.
Las clulas trofoblsticas

Cesrea y Placenta previa

de la placenta tienen caractersticas invasivas de tejidos similares a las clulas neoplsicas malignas. Se produce cuando las vellosidades trofoblsticas excavan en un zona de decidua poco 1 de cada 2,500 gestaciones, pero en placenta previa la desarrollada o prevalencia es del 10% ausente.

TIPOS DE PLACENTA ACRETA.

creta: penetracin de las

vellosidades en la decidua y superficialmente en el miometrio. ncreta: las vellosidades penetran el miometrio y lo invaden pero no la serosa. Prcreta: las vellosidades atraviesan el miometrio y pueden perforar la serosa y a veces hacia rganos adyacentes.

CARACTERISTICAS ECOGRFICAS DE LA PLACENTA CRETA.

Lagunas placentarias de forma Aparente

irregular con flujo interno prominencia o turbulento en el estudio Doppler. protrusin de la Adelgazamiento del miometrio placenta hacia la vejiga. que recubre la placenta. Aspecto apolillado o Prdida de la zona hipoecoica en queso suizo de la retroplacentaria. placenta. Aumento de la vascularidad de Sensibilidad del 93% la interfaz serosa uterinadesde el segundo pared vesical posterior. trimestre.

TUMORES PLACENTARIOS NO TROFOBLSTICOS.

Corioangiomas: son las

neoplasias benignas ms frecuentes de la placenta. Estn formadas por una masa vascular que se origina en el tejido corinico. Incidencia del 1% La mayora son pequeos, no tienen importancia clnica, ni producen secuelas.

CORIOANGIOMAS.
Los Corioangiomas

grandes de mas de 5 cms se pueden asociar a complicaciones maternas y fetales: polihidramnios, hidropesa fetal, cardiomegalia, trombocitopenia, RCIU, parto pretrmino, preeclampsia.

Masas bien circunscritas, redondas, hipoecoicas o con ecogenia mixta, habitualmente cerca de la insercin del cordn umbilical en la superficie de la placenta.

CORDON UMBILICAL

EMBRIOLOGA DE CORDN UMBILICAL.

A las 5 semanas el anillo

umbilical primitivo: pedculo de fijacin, el pedculo del saco vitelino y el canal que comunica las cavidades extra e intraembrionarias. A las 10 semanas el cordn umbilical primitivo: en donde el amnios comienza a envolver a los pedculos.

CORDN UMBILICAL.
Se identifica ecogrficamente

La vena transporta sangre oxigenada que vuelve desde la placenta.

por primera vez a las 8 semanas como una estructura recta y gruesa. La longitud del cordn es aproximadamente igual a la longitud coronilla- nalgas. El dimetro normal es menos de 2 cms Contiene 2 arterias y 1 vena

Las arterias transportan sangre desoxigenada desde el feto hasta la placenta.

ARTERIA UMBILICAL NICA.

Es la alteracin ms

Riesgo aumentado de RCIU

frecuente del cordn umbilical. Incidencia 1% Se ha asociado a malformaciones estructurales fetales, malformaciones cromosmicas y resultados fetales La mayora son fetos estructuralmente desfavorables.
normales y sanos.

Malformaciones cardacas y genitourinarias.

CORDN NUCAL.
Es el enroscamiento del

Preocupante si se asocia a otros hallazgos: disminucin de lquido amnitico, disminucin de movimientos fetales, RCIU, gestaciones postrmino.

cordn umbilical alrededor del cuello. Incidencia varia del 16 al 30% Sin complicaciones en la mayora, raras veces se asocian a morbilidad o mortalidad perinatales. Ecogrficamente se observan como 2 bucles de cordn alrededor del cuello.

INSERCIN.
Insercin marginal:

RCIU, prematuridad, hemorragia fetal, placenta retenida y muerte fetal intrauterina.

exageradamente excntrica en el 7 % de las gestaciones. Insercin velamentosa: ms all del borde placentario, en las membranas libres de placenta, en el 1 % de las gestaciones. Se puede complicar con rotura o trombosis de los vasos umbilicales que no estn protegidos por la gelatina de Wharton.

QUISTES DEL CORDN UMBILICAL. Los quistes verdaderos estn

Quistes de cordn pueden ser nicos

o mltiples. Se ha descrito relacin entre los quistes de cordn en el 2 y 3 trimestre con malformaciones fetales. Los quistes del cordn que se ven el 1 trimestre probablemente sean un hallazgo normal. Los pseudoquistes se deben edema focal en la gelatina de Wharton o ausencia de la misma.

tapizados con epitelio e incluyen restos del conducto onfalomesentrico o alantoideo.

LIQUIDO AMNITICO

LIQUIDO AMNIOTICO.
En condiciones normales

su aspecto fsico es claro. OLOR: semejante al hipoclorito de sodio. DENSIDAD: 1007 PH : 7.4 VOLUMEN: aumenta progresivamente hasta la edad de 34 a 35 semanas.

COMPOSICION
ORGANICO
0%

98% AGUA 2% SOLUTOS

INORGANICO

50%

50%

0%

Cl, Na, K , Ca, Mg, P, S, urea, HCO3, vitaminas.

Prot, urea, creat, glucosa, lpidos, Bb, hormonas, clulas epidrmicas, lanugo, materiales sebceos

ORIGEN.
AMNIOTICO

FETAL

membranas amnitica. trasudado del trofoblasto. cordn umbilical. orina: desde las 10 a 11 sem pulmones : Desde las 7 sem piel : desde las 24 sem

EQUILIBRIO ENTRE LAS ESTRUCTURAS QUE PRODUCEN Y ABSORBEN LIQUIDO AMNIOTICO.

Va intramembranosa:

transferencia entre el lquido fetal y la sangre fetal que perfunden la superficie fetal de la placenta, la piel fetal y el cordn umbilical. Va transmembranosa: intercambio a travs de las membranas fetales entre el liquido amnitico y la sangre materna dentro de la pared uterina.

PRODUCCIN DE LQUIDO AMNIOTICO.

La membrana

amnitica y el trasudado del trofoblasto es la principal fuente de lquido amnitico en el primer trimestre. Las principales fuentes de lquido amnitico en la segunda mitad del embarazo son los riones y los pulmones.

La piel completa su

queratinizacin a las 25 semanas, se vuelve permeable a agua y solutos. ( 25- 50 ml/da). Orina 600 ml al trmino. deglucin de 200 a 1500 ml/ da.

ELIMINACION
A travs del cordn umbilical :

interfaz amnitica- corinica en la pared uterina.

A travs del feto:

Tracto gastrointestinal y respiratorio.

CIRCULACION
Velocidad de intercambio 500

ml/h La totalidad del agua es sustituida en 3 horas La totalidad de electrolitos es sustituida en 15 horas

FUNCIONES DEL LA
Proteccin de traumas y compresin del cordn

umbilical. Previene las infecciones. Fuente a corto plazo de lquido y nutrientes. Desarrollo del sist. GI, msculo-esqueltico, pulmonar. Permite el crecimiento normal del feto sin restriccin ni distorsin. En el parto contribuye tambin a la distribucin regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contraccin

VOLUMEN DE LQUIDO AMNIOTICO.

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 208+/-79 300+/-80 300+/-88 310+/-90 380+/-108 516+/-186 900+/-192 912+/-206 940+/-234 1000+/-360 900+/-206 860+/-200 856+/-198 590+/-190

VALORACION DE LIQUIDO AMNIOTICO.

EVALUACION SUBJETIVA. VENTANA VERTICAL MAXIMA. INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO.

Evaluacin Subjetiva LA
Se basa en la estimacin

del observador Depende de la experiencia del mdico. Tcnica: Se realiza mediante el barrido USG en tiempo real a travs de todo el tero, evaluando la cantidad de LA que circunda al feto.

VENTANA VERTICAL MAXIMA

Esta tcnica implica medir la profundidad vertical de

cualquier mximo bolsillo libre de partes fetales o de cordn umbilical fue descrita por Manning. Valores de normalidad entre 2 y 8 cm.

VENTANA VERTICAL MAXIMA.

OLIGOHIDRAMNIOS:

VVM< 2cm
NORMAL : VVM 2-8

cm.
POLIHIDRAMNIOS : > 8

cm.

ILA
En 1987 Phelan desarrollaron una

evaluacin ecogrfica semicuantitativa del volumen de liquido amnitico : I L A Basado en tablas segn edad gestacional

NDICE DE L.A.
Tcnica de los 4 cuadrantes o ndice de Phelan: El transductor se sita perpendicular a la camilla, evitando cortes oblicuos, y se obtiene la medida vertical del bolsillo de c/cuadrante

TECNICA PARA MEDIR ILA

Posicin de la paciente en supino Usar un transductor curvilneo Dividir el tero en cuatro cuadrantes usando la lnea media

vertical de la madre, y arbitrariamente una lnea transversa entre la snfisis del pubis y el fondo uterino El transductor se mantiene paralelo al plano sagital materno y perpendicular al plano coronal de la madre Congelar la imagen de la bolsa mas profunda, no obstruida y clara que se visualice. Los calipers se colocan estrictamente en direccin vertical Si el ILA es menor a 8 realizar la medicin 3 veces, y reportar el promedio de los valores.

ILA
Se suman los valores obtenidos que podrn

ser expresados en mm o en cm. Se considera normal de 8-22 cm, se debe comparar en tablas de valores percentilados segn la edad gestacional No incluir cordn umbilical. Mtodo rpido . Mejor evaluacin de la cantidad de LA que el mtodo de bolsillo nico.

ERRORES EN LA ESTIMACION DEL ILA

Excesiva presin con el transductor ILA es 4.35 cms mayor en los fetos ubicados

centralmente, en comparacin con aquellos ubicados lateralmente dentro del tero. Usar una ventana que este llena de cordn umbilical. En el tercer trimestre la presencia de partculas en el lquido hacen la ventana menos visible. En pacientes obesas el ILA por lo general disminuido.

OLIGOAMNIOS
Trastorno en el que el

lquido amnitico se encuentra disminuido con respecto a la edad gestacional. Lquido amnitico menor a 500cc despus del 2 trimestre. VVM < 2 cm. ILA < 8 cm.

Segn el ILA se puede

clasificar tambin en:

LEVE 6-8cm cm

MODERADO de 4-5 SEVERO < 3 cm

OLIGOHIDRAMNIOS ETIOLOGIA.
INCIDENCIA: 0,5 8% ETIOLOGIA:
ALTERACION EN LA

ANOMALAS DEL

TRACTO URINARIO:
agenesia renal obstruccin renal bilateral displasia renal bilateral
RCIU EMBARAZO

PRODUCCION:

Insuficiencia placentaria

ALTERACION EN LA

EXCRECION:

Ruptura de membranas (la

mas frecuente) Malformaciones renales, etc.

POSTERMINO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA.

POLHIDRAMNIOS
Volumen de LA mayor para la edad gestacional o

mayor de 2000ml , vvm > 8 cm o ILA > a 22 cm.

CLASIFICACIN segn VVM: Leve de 8 11 Moderado 12 - 15 Grave mayor de 16

ILA > P95. INCIDENCIA 0.2 HASTA 3.3%

POLIHIDRAMNIOS
AGUDO. Raro (2%),suele ocurrir en el segundo trimestre

Se desarrolla en forma rpida y puede ser tan severo como para producir en la madre disnea, edemas, APP antes de las 28 semanas. Complicaciones obsttricas: como RPM, prolapso de miembros y/o de cordn, abrupcio de placenta y atona uterina.
CRONICO. Tercer trimestre, comienzo lento, produce menos

molestias a la madre y los resultados perinatales depender de la etiologa.

SIGNOS Y SINTOMAS
Ambas formas clnicas presentan sintomatologa similar, observndose:
Altura uterina mayor que amenorrea. Paredes abdominales tensas. Trastornos respiratorios maternos por aumento

excesivo del volumen uterino, que sern mas acentuados cuanto mayor sea y mas rpido se instale.

POLIHIDRAMNIOS
ETIOLOGIA 1. Idioptico (60%) 2. Alteraciones fetales (19%)
a) b) c)

SNC Gastrointestinal Cardiovasculares

3. Gestacin Mltiple (7.5%) 4. Diabetes materna (5%) 5. Hidrops fetal (7%)

GRACIAS