Crup: Laringotraquetis

Es la forma ms comn de obstruccin aguda de la va area superior en nios. El crup es un sndrome caracterizado por estridor inspiratorio, tos de caractersiticas perrunas y disfona, como consecuencia de grados variables de obstruccin larngea. La etiologa del sndrome es diversa y las consideraciones de posibilidades no infecciosas en el diagnstico diferencial son de gran importancia Mecnicas Causas Infecciosas Epiglotitis Laringitis Difteria larngea Laringotraquetis Crup espasmdico

Cuerpo extrao

Trauma por intubacin

Alrgico Edema angioneurtico

Etiologa Es esencialmente de causa viral en el 70 a 95% de los casos. Esto es vlido tambin para el crup espasmdico. El virus parainfluenza tipo 1 es el causante de la mayora de las laringotraquetis agudas y es responsable de los brotes epidmicos. El crup ocasionado por parainfluenza tipo 2 es menos severo y se relaciona con pequeos brotes, el parainfluenza tipo 3 slo causa brotes espordicos pero severos. El virus influenza tipo A se asocia con formas severas. Las endemias estn estrechamente asociadas con la incidencia de infecciones virales por virus parainfluenza durante los meses de otoo e invierno. Los adenovirus, el virus sincitial respiratorio y el del sarampin son menos frecuentes. Los agentes ms frecuentes son:

Clnica

Parainfluenza tipos 1, 2 y 3 Sarampin {en caso de epidemia) Virus sincitial respiratorio (VSR) Influenza tipo A Rinovirus y coxsackie tipo A 9 Adenovirus Mycoplasma pneumoinae

El inicio de la enfermedad sugiere un resfriado comn. Los sntomas iniciales son obstruccin nasal, rinorrea, coriza y fiebre; despus de 12 a 48 horas, los signos de obstruccin respiratoria superior hacen su aparicin, la tos es perruna, hay disfona y el estridor se hace progresivo; la fiebre flucta entre 37.8 y 40 grados centgrados, la progresin de la enfermedad y el grado de obstruccin es variable. En algunos casos la obstruccin severa lleva a retraccin supraesternal, supraclavicular y subesternal. Se considera que la estrechez circunferencial en 1 mm a nivel de la laringe ocasiona hasta un 75% de reduccin del rea con una obstruccin importante que genera a su vez una presin negativa intratraqueal, durante la inspiracin y como la trquea es extratorcica en su porcin superior y el soporte cartilaginoso es elstico en el nio, se produce el colapso de estas estructuras, lo que origina el estridor inspiratorio. La duracin de la enfermedad en la mayora de los nios se autolimita a los 3 das, aunque los sntomas pueden persistir hasta los 7 das. La hipoxemia incrementa la frecuencia cardaca y respiratoria. Los signos de hipoxemia (irritabilidad, inquietud, ansiedad, taquipnea y taquicardia) se presentan antes de que la cianosis clnica sea evidente. Hasta un 10% de los nios con laringotraquetis requieren hospitalizacin y slo un 3% de stos, necesitan una va artificial para el mane

jo de la obstruccin. Los estudios de laboratorio en el crup son de mnimo valor. El leucograma muestra una leucocitosis con predominio de neutrfilos, pero una leucocitosis mayor de 20.000 x mm3 con gran desviacin a la izquierda puede sugerir un proceso bacteriano asociado. El estudio radiolgico anteroposterior del cuello revela el estrechamiento subgltico (la imagen en "punta de lpiz") y una lateral del cuello demuestra el estrechamiento subgltico, que usualmente se extiende varios centmetros por debajo de la glotis. Los gases arteriales pueden mostrar hipoxemia e hipocapnia; la mayora de los pacientes con laringotraquetis estn hipoxmicos. Diagnstico diferencial Se deben tener en mente algunas entidades que comparten el mismo sndrome clnico como: la epiglotitis, la difteria larngea, el crup espasmdico, cuerpo extrao, el edema angioneurtico y la traquetis bacteriana Crup espasmdico: el inicio del cuadro es sbito y nocturno, generalmente en las horas de la madrugada el nio se despierta con disnea, tos perruna y estridor. No hay fiebre ni compromiso del estado general. Los sntomas se presentan como resultado de edema subgltico, sbito con frecuencia. Al acudir a un servicio de urgencias el nio mejora en el camino, por la exposicin al aire fro o al realizarse una nebulizacin. La ocurrencia del crup espasmdico tiene tendencia familiar, con ataques repetidos en algunos nios; despus de un ataque, ste se puede repetir en la misma noche o padecer 3-4 episodios en noches sucesivas. Afecta a nios entre 3 meses y 3 aos aproximadamente. La etiologa del crup espasmdico no es conocida, pero se cree que representa un moderado laringoespasmo, como resultado de una reaccin de hipersensibilidad a la infeccin por el parainfluenza tipo 1, en nios que previamente han sido infectados por el virus parainfluenza tipo 3. El manejo se basa en el uso de humidificacin fra y antihistamnicos, la diferencia clnica con la laringotraquetis radica en la ausencia de fiebre, lo fugaz de la presentacin (2-3 horas) y su manifestacin repetida y nocturna. Cuerpo extrao: El cuerpo extrao alojado en la va area superior puede producir tos perruna, estridor y disfona, por lo cual debe tenerse en cuenta en todos los casos de obstruccin de la va area superior y sobre todo en aquellos casos cuya evolucin clnica se prolonga ms de lo habitual (72 horas). Hay que recordar que los Rx de cuello y trax pueden ser normales, ya que puede haber cuerpos extraos radiolcidos (vegetales) y que en un 2530% de los pacientes con cuerpo extrao demostrado en la va area, la radiografa del trax es normal. "Los cuerpos extraos hacen cosas extraas". Ante la sospecha de cuerpo extrao (nio atorado o sofocado), es mandatorio realizar una broncoscopia, a pesar de una aparente mejora del nio.