Drs.

Jos Ramn Garca y Francisco Lomea

CETIR UNITAT PET 01-04-2009

USO CLNICO DE LA PET CON 11C - COLINA

El cncer de prstata es una neoplasia muy frecuente en hombres, constituyendo una entidad de gran impacto social, sanitario y econmico en los pases desarrollados (1). Las tcnicas de imagen son de gran utilidad para establecer el diagnstico inicial del cncer de prstata, en la definicin del volumen de la enfermedad prosttica, en el estudio de extensin y en la reestadificacin tras una recada. El conocimiento de estas situaciones clnicas es fundamental para establecer la terapia ms adecuada. Actualmente, el diagnstico precoz del cncer de prstata se basa esencialmente en medir en el suero el antgeno prosttico especfico (PSA) y en el tacto rectal. Tras la sospecha clnica y/o analtica de un cncer de prstata, son la ecografa transrectal y la biopsia prosttica, las que permiten confirmar su presencia. La biopsia prosttica representa el patrn oro en la caracterizacin tumoral (2). La estadificacin en la enfermedad previa al primer tratamiento se basa en la combinacin de diferentes exmenes diagnsticos. La afectacin ganglionar se evala mediante TAC o RMN, con una sensibilidad aproximada del 60-70% (3). Esta sensibilidad no demasiado alta se debe al hecho de que el diagnstico radiolgico depende de criterios morfomtricos, bsicamente el tamao de los ganglios. Las metstasis seas se evalan mediante gammagrafa sea, con una alta sensibilidad, pero con una baja especificidad, aproximadamente del 50% (4). La imagen de RMN es superior a la de la gammagrafa sea, pero la exploracin de cuerpo completo no se practica rutinariamente. La estrategia teraputica, con finalidad paliativa o radical, que se emplear en un cncer de prstata, depender de la agresividad tumoral local (escala de Gleason) y la extensin (TNM, PSA, frmula de Roach). Tras el tratamiento radical del cncer de prstata, cuando se sospecha recurrencia de enfermedad por clnica o por elevacin de PSA, varios procedimientos diagnsticos se realizan para localizar y determinar la diseminacin de la enfermedad, que definir la nueva estrategia teraputica a seguir en estos pacientes. Como en la estadificacin del tumor primitivo, la gammagrafa sea y la TAC son usadas para establecer la enfermedad metastsica en hueso y adenopatas, respectivamente. La ecografa se usa para guiar la biopsia en el lecho prosttico y tambin para evaluar adenopatas (5). La RMN tiene un rendimiento parecido al de la TAC, aunque su exactitud puede aumentarse aadiendo la espectroscopia (6). En algunos pacientes, y a pesar de practicarse todos los procedimientos diagnsticos disponibles, la enfermedad no puede localizarse y por tanto no puede definirse su extensin real.

Hara et al introdujeron la metil - 11C - Colina (11C - Colina) como nuevo trazador para exploraciones PET en patologa oncolgica (7). La 11C - Colina tiene alta afinidad por los tejidos neoplsicos. Su mecanismo de captacin est relacionado con la biosntesis de fosfolpidos, que son un componente esencial de las membranas celulares (8). Puesto que la carcinognesis se caracteriza por una mayor proliferacin celular, en los tejidos tumorales existir una elevada concentracin de fosfolpidos y en consecuencia, habr mayor captacin de 11C - Colina (8). La presencia de transportadores de Colina parece que tambin juega un papel en el mecanismo de captacin de 11C Colina, si bien su participacin exacta est an en investigacin. Se ha descrito que la 11C - Colina es til en la visualizacin mediante PET de varios tipos de tumores, con una elevada seal tumor/fondo, incluso en los tumores de crecimiento lento y/o bien diferenciados, como es el caso del cncer de prstata, carcinoma broncoalveolar, glioma de bajo grado y meningioma, que pueden ser negativos para el PET con 18F-fluoro-2-desoxiglucosa (18FDG) (9). Adems con 11C - Colina la elevada seal lesin/fondo se mantiene en los tumores localizados en la pelvis, debido a que la actividad fisiolgica es baja, por la ausencia de 11C - Colina en la luz de vas urinarias (10, 11, 12), al contrario que la 18FDG, cuya eliminacin urinaria enmascara la regin prosttica. Varios estudios han mostrado, en pacientes con cncer de prstata, captacin de 11C - Colina en el tumor primitivo y en sus metstasis (7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). De todas formas, en el tumor primitivo de prstata los resultados son controvertidos (10, 13), ya que la 11C - Colina es captada por el tejido prosttico normal. Hara et al sugieren que la semicuantificacin, empleando el SUV (Standard Uptake Value), mejora la exactitud de la PET ya que encuentra siempre valores de SUV superiores en el cncer de prstata si los comparamos con los SUV del tejido prosttico normal o del tejido patolgico benigno hiperplasiado (10). Estos hallazgos no han sido replicados en otras series de pacientes (13). Hay experiencia que demuestra una buena eficacia del PET con 11C - Colina para la deteccin de adenopatas o metstasis seas, durante el estudio de extensin del tumor primitivo prosttico (10, 11, 15, 17). En un amplio estudio prospectivo de pacientes con afectacin adenoptica, Jong et al describen una sensibilidad, especificidad y exactitud de la PET con 11C - Colina del 80%, 96% y 93%, respectivamente. En su serie la sensibilidad de la PET con 11C - Colina fue superior a las de la TAC y RMN (15). Las metstasis seas del cncer de prstata suelen visualizarse con la gammagrafa sea convencional, aunque se han descrito algunos casos de metstasis en mdula sea con gammagrafa sea negativa y con PET positivo con 11C - Colina PET (19). Despus del tratamiento radical de un cncer de prstata, la PET con 11C - Colina puede tener mucho inters cuando existe sospecha clnica de recurrencia debido a una elevacin mantenida del PSA. Este inters alcanza necesidad clnica cuando los mtodos de diagnstico por imagen convencionales son

negativos o no concluyentes en la localizacin de la recada. La ausencia de tejido prosttico permite detectar mejor las recurrencias locales y las metstasis. La PET con 11C - Colina se ha mostrado til en aquellos pacientes en los que hay sospecha de recurrencia, no localizada por los procedimientos convencionales de imagen (17). Una cuestin an en discusin es la relacin entre la sensibilidad de deteccin de enfermedad recurrente de la PET con 11C - Colina y los niveles sricos de PSA. Algunos autores consideran que la sensibilidad es aceptable con cifras de PSA mayores de 10 ng/ml. Entre 4 y 10 ng/ml los resultados son controvertidos. An no est establecido cual puede ser el umbral de PSA que determine una alta probabilidad de positividad para la PET con 11C - Colina (17). En la localizacin y re-estadificacin de una recurrencia de un cncer de prstata ya tratado, un PET con 11C - Colina positivo, obliga al diagnstico histolgico y permite la instauracin de la terapia ms apropiada. Un PET con 11C - Colina negativo sustenta un seguimiento clnico y de diagnstico por la imagen. El principal inconveniente de la 11C - Colina es el corto tiempo de vida media radiactiva del 11C (20 minutos), que limita su uso a los centros PET que disponen de ciclotrn (20, 21). El empleo de los nuevos equipos PET/TAC aumenta sensiblemente la confianza diagnstica y el rendimiento clnico, al permitir localizar los depsitos de 11C - Colina y establecer sus lmites anatmicos, reduciendo los falsos positivos (22). Una ltima aplicacin de la PET/TAC con 11C - Colina puede ser la planificacin de los volmenes para radioterapia, de especial inters para las nuevas tcnicas de irradiacin, como son la radioterapia modulada y la tomoterapia.

En conclusin, las indicaciones clnicas de la PET con 11C - Colina son: 1. Estudio de extensin en pacientes diagnosticados de cncer de prstata de alto riesgo, con alta probabilidad de metstasis (T3-4 y/o Gleason 8-10 y/o PSA >20 ng/ml y/o probabilidad mayor del 25% de metstasis ganglionares segn la frmula de Roach). 2. Pacientes a los que se ha efectuado tratamiento radical de un cncer de prstata, que presentan elevacin mantenida de PSA y exploraciones convencionales de imagen negativas o no concluyentes.

Bibliografa
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