AMPUTACION Perdida de la parte del cuerpo, generalmente de los dedos de la mano y del pie o de un brazo o una pierna, que

se presenta como resultado de un accidente o de algn trauma. La palabra amputado describe una condicin, no a una persona. PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES A principios del siglo XVI, Ambroise Par, un cirujano francs, mejor mucho la ciruga de la amputacin y las prtesis. Par cre muones ms funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras la amputacin, tambin dise prtesis relativamente sofisticadas. La amputacin es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a travs de uno o ms huesos y debe distinguirse de la desarticulacin, que separa una parte a travs de una articulacin. Por orden cronolgico, la mayor incidencia de prdida de extremidades ocurre en el grupo de 50-75 aos de edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular perifrica con o sin diabetes. En los adultos jvenes, la amputacin suele deberse a una lesin traumtica o a sus secuelas. En los nios el defecto de una extremidad suele ser congnito en el 60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son ms frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores. La ciruga de las amputaciones tiene ciertos principios bsicos, los ms importantes son:

Manguito neumtico: Facilita la amputacin. Habitualmente la extremidad se vaca

de sangre envolvindola con una venda antes de inflar el manguito. En las amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar la sangre de esta forma; la elevacin de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del manguito. Nivel de amputacin: Lo determinan las consideraciones quirrgicas. Debe hacerse a travs de los tejidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal. Colgajos cutneos: Es importante cubrir el mun con piel buena. La piel del extremo del mun debe ser mvil y tener una sensibilidad normal. Con los modernos encajes y prtesis de contacto total la localizacin de la cicatriz no suele ser importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prtesis y porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prtesis por tiempo prolongado. Msculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de seccin del hueso para que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o contornear los msculos para obtener un mun adecuado y no demasiado voluminoso.

 Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida y

cortndolos limpiamente con una hoja afilada para que el extremo cortado se retraiga hasta una posicin bien proximal al nivel de seccin del hueso. Vasos sanguneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible antes de cortarlos. Los ms grandes deben ligarse en duplicado y los pequeos suficientes con una ligadura. Hueso: se deben resecar las prominencias seas que no estn bien almohadilladas con tejidos blandos y deber rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anterior de la tibia y en la amputacin estiloides del radial en la desarticulacin de la mueca. Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plstico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72 horas despus de la ciruga. ETIOLOGIA Traumticas: el agente traumtico que las causas pueden ser: Laboral: producidas por instrumentos cortantes o compresivos. Explosin: por armas de guerra en los pases de tercer mundo. Trafico: tambin ocurren por este mecanismo. Quemaduras: producen destruccin de la piel y de los tejidos profundos Tumorales: habitualmente tumores malignos del aparto locomotor y en menor medida cutneos. Congnitas: defectos del desarrollo de la extremidad durante la poca embrionaria, hipoplasia o agenesia, que pueden ser: Longitudinales: se produce a lo largo del eje de la extremidad. Transversal: se produce un desarrollo correcto de la extremidad con una detencin del crecimiento a determinada altura.

Infecciosas: se produce de forma aguda por vasculitis, trombosis dstales en las extremidades. Vasculares: originadas por las tromboangeitis obliterante o la isquemia distal producida por un tromboembolismo arterial, enfermedad vascular perifrica. NIVELES DE AMPUTACIN EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible del miembro que sea compatible con el buen juicio clnico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputacin. Amputaciones de los dedos de la mano Amputaciones Del pulgar. El pulgar merced de su combinacin de rotacin y antepulsin, tiene capacidad de oponerse al resto de los dedos, lo que aumenta de forma exponencial la funcionalidad de la mano. El del pulgar es el nico caso de amputacin digital en que es preciso mantener la mayor longitud posible del dedo. La perdida del pulpejo puede mantenerse por medio de injertos libres de piel, colgajos laterales. En caso de una amputacin con exposicin sea de la falange distal, es prioritario convertirla en una herida sin hueso expuesto, pueden utilizarse colgajos vecinos o a distancia. La extremidad distal del pulgar debe cubrirse con piel sensible. La conservacin de las inserciones musculares en la base de la falange distal asegura el mantenimiento de la funcin motora. La amputacin a nivel de la articulacin interfalangica requiere la escisin completa del cartlago articular de la cabeza de la falange proximal. Los tendones flexor y extensor largos deben seccionarse previa traccin para permitir que se retraigan. Los nervios colaterales digitales has de seccionarse proximalmente y alejarlos de la zona cicatrizar, y de contacto, par evitar que los contactos sean dolorosos. Funcionalmente, la amputacin distal de la primera falange es bastante bien tolerada. Estos no ocurre as con las amputaciones mas proximales en las que se pierde la posibilidad de realizar las pinzas de oposicin. Amputacin de los dedos trifalangicos Las amputaciones digitales son comnmente traumticas. Una amputacin distal del flexor comn superficial de los dedos puede ser reimplantado, o simplemente, se puede regularizar el mun, y ambas actitudes son correctas. Las amputaciones del pulpejo, sin hueso expuesto, pueden tratarse mediante injerto libre de piel. 3

En las amputaciones de la tercera falange con exposicin sea debe transformarse la lesin abierta en cerrada. No cabe esperar una resolucin satisfactoria con un injerto libre de piel aplicado directamente sobre la superficie sea. El pronstico funcional para las amputaciones a nivel de la segunda falange depende de la preservacin o no de la insercin distal del flexor comn superficial de los dedos. Si esta conservada, habr una flexin activa til, si no lo esta la flexin ser mayor y ser llevado a cabo por msculos interseos. Las amputaciones a nivel de la primera falange carece de flexin activa til del mun. Adems crea una abertura entre los dedos vecinos por lo que se escapa los pequeos objetos al efectuar el cierre del puo. Amputaciones pluridigitales En este caso deben mantenerse, y aun recuperarse, el mximo de las estructuras posibles. Estas amputaciones son de etiologa traumtica. La atricin y el aplastamiento, hacen inviable en muchas ocasiones el implante de los dedos. Se debe hacer una prolijia evaluacin del estado vascular de los tejidos remanentes, y la correccin de las lesiones debe comenzar, identificablemente con la resolucin de las lesiones seas. Es primordial la conservacin de la longitud de los dedos, y para ello puede requerirse la utilizacin de varias tcnicas para cubrir los defectos. Los tendones has de seccionarse previa traccin, se previene la aparicin de neuromas dolorosos seccionando los nervios colaterales digitales lejos de la cicatriz y e las zonas de contacto. Amputaciones transmetacarpianas La mayora son traumticas. Las amputaciones electivas, por infeccin grave o tumor, los colgajos sern asimtricos (el palmar mas largo que el dorsal). En las traumticas, la longitud de los colgajos se adaptara a los remanentes de piel. Y en general se requerirn tcnicas para aportar cobertura cutnea del mun de amputacin. Deben regularizarse los extremos seos. Los tendones se seccionan, los nervios digitales se disecan y se seccionan prximamente, alejndose de la cicatriz. AMPUTACIONES DE ANTEBRAZO Las amputaciones de antebrazo pueden ser electivas como tratamiento de tumores malignos o infecciones graves o bien tener un origen traumtico. 4

El tercio proximal: proporciona un mun corto y grueso, esto ultimo debido ala masa carnosa debido al a musculatura epicondilea y epitroclear. El tercio medio: es el mejor nivel para realizar este tipo de intervenciones no es excesivamente grueso, el tejido celular subcutneo (TSC) proporciona un correcto almohadillado y se encuentra muy bien irrigado. El tercio distal: se encuentra desprovisto de un buen almohadillado por (TSC) por lo que los paquetes vasculo-nerviosos pueden ser sometidos a mayores presiones. Desarticulacin de la mueca La desarticulacin de la mueca fue aborrecida durante muchos aos por los cirujanos debido a la dificultad para proveer al mun remanente de una prtesis til debido a la forma del mismo. Los colgajos son asimtricos, siendo el palmar mas largo. Se procede a la seccin tendinosa y nerviosa con los mismos cuidados que en el caso de las amputaciones del antebrazo. Se seccionan los ligamentos de la articulacin radiocarpiana, con especial cuidado de preservar el ligamento triangular a efectos de mantener la pronosupinacin.

MUON DOLOROSO Y SENSACIN DEL MIEMBRO FANTASMA El mun dolorosos debido ala presencia de neuromas de amputacin es un problema muy frecuente y de difcil solucin. El mejor tratamiento consiste en evitar que sean sintomticos, ya que su formacin es obligatoria tras una seccin nerviosa. Una buena prctica consiste en efectuar la diseccin de los nervios cubital, mediano y radial, en el codo, seccionar a ese nivel y enterrar los extremos en las masas musculares proximales, aun en las amputaciones ms distales del antebrazo. La sensacin del miembro fantasma consiste en la impresin de la presencia del miembro amputado. Esta sensacin, en ocasiones incluso dolorosas remite al cabo de unas semanas o meses tras la amputacin, o bien puede mantenerse indefinidamente y asociarse a causalgias de muy difcil tratamiento. Si bien la etiologa exacta es desconocida, aparentemente esta en relacin con alteraciones temporales en los circuitos de integracin mas elevados de l imagen corporal. AMPUTACIONES DEL BRAZO.

La nica indicacin absoluta para amputar, prescindiendo de toda otra circunstancia, es la perdida de aporte sanguneo de un miembro. Aunque tambin pueden ser por las causas ya antes mencionadas. Niveles de amputacin. Para que el mun del brazo resulte til, tiene importancia esencial conservar las inserciones del msculo deltoides y de los rotadores internos y externos. Si se pierden estas inserciones, el mun queda inmovilizado en la articulacin del hombro y ya solo es posible lograr la movilidad de la prtesis con ayuda del msculo del pectoral mayor. Los planos musculares son saturados de modo que cubran la extremidad sea, uniendo y bceps y el msculo coracobraquial al trceps largo. La piel es unida por puntos separados, y resulta una cicatriz inferior y medial.

Amputacin

en

el

tercio

proximal

intradeltoides.

Incisin con un colgajo dorsal del deltoides, que permite cubrir en totalidad al deltoides. Debern respetarse en lo posible el troquin y el troquiter con sus msculos insertos. La incisin en raqueta se inicia con una en raqueta vertical de que, partiendo de la clavcula, un poco fuera de la apfisis coracoides, desciende a lo largo del surco delpopectoral de 10 a 12 cm. O mejor hasta el pliegue axilar anterior, donde se incurva hacia afuera y hacia abajo, pasando a nivel de la V deltoidea. Desde este punto se inclina hacia arriba, cruzando la cara posterior del brazo en direccin al pliegue axilar posterior. Luego en rotacin externa forzada y abduccin se contina la incisin primitiva con la cara interna del brazo en direccin del pliegue axilar junto a la cara medial del brazo, unido el pliegue axilar anterior con el posterior una vez llegado a este por un camino oblicuamente ascendente, la incisin termina en el mango de la raqueta. Se invierte la porcin vertical de la incisin desprendiendo los labios cutneos, de 2 a 3 cm. Disecando la piel, se expone el surco deltopectoal y se liga al avena ceflica. Identificando todos los elementos, se ligan los vasos teniendo cuidado de comenzar siempre con la arteria. Se aslan los nervios y se seccionan a un nivel mas elevado. Aparecen los tendones del redondo mayor y del dorsal ancho, que son seccionados junto a la corredera bicipital. Esta seccin no debe de ser total. Pues es preciso conservar ala accin de estos msculos para que no se verifique la abduccin del mun por accin de los supra e infra espinosos. Se pasa enseguida al aislamiento de los bordes anterior y posterior del deltoides, seccionando de atrs hacia delante a nivel de la retraccin de la

piel e invirtindolo hacia arriba, exponindolo as todo el cuello quirrgico del humero, la maniobra expone igualmente el trceps largo que se secciona mientras se practica un movimiento de rotacin interna del brazo, para mejor exposicin del campo. Se secciona el humero 5 o 6 cm. Por debajo de la punta del acromio, teniendo el mayor cuidado de no lesionar la vena y el nervio circunflejo. Amputaciones en el tercio medio En este caso se recomienda la seccin circular en varios tiempos, tiendo en cuenta que la envoltura de partes blandas debe ser larga para poder cerrarla sin tensin por encima del extremo seo. No obstante, puede usarse indiferentemente el mtodo de los dos colgajos o el mtodo circular con dos inserciones laterales, de siempre mejores resultados estticos siempre que el estado del paciente no exija una intervencin extremadamente rpida ya que el mtodo circular tiene a su favor la ventaja d la rapidez. Se talla dos colgajos uno anterior y otro posterior, que se inicia por encima del lugar propuesto para la seccin sea, y da una longitud algo mayor que la mitad del dimetro que tiene el brazo en ese lugar. Previa doble ligadura, se cortan por encima del nivel seo elegido la arteria y la vena humeral as como los nervios principales de tal manera que, al retraerse, sus cabos permanezcan alejados del extremo del mun, luego se inciden los msculos del compartimiento anterior al brazo, a 12 mm as como el trceps, a 35 45 mm por debajo del punto seo establecido y se desplaza en este en sentido proximal. Se bisela el musculo trceps para formar un colgajo del gado, que lleva hacia delante de modo que cubra el extremo del mun, y finalmente se sutura a la fascina de los msculos de la cara anterior.

Amputaciones en el tercio distal (supracondileas) Se trazan un colgajo anterior y otro posterior con los extremos proximales interno y externo de incisin a un nivel igual propuesto para la amputacin del hueso (a 4 cm. De la articulacin del codo) se reconoce el paquete neurovascular de la cara interna del brazo. Se hace una ligadura doble en la arteria humeral y se secciona. Se secciona cuidadosamente los nervios mediano, cubital, y radial, para que sus cabos se retraigan hasta el nivel proximal al extremo del mun. En la cara posterior del antebrazo se incide la piel y al tejido celular, siguiendo el trazo del colgajo posterior. Se separa la parte distal de la herida para poder seccionar el tendn del trceps a un nivel ms distal hacia su insercin en el oledcranon.se seci0na el humero transversalmente a nivel previsto. se satura la aponeurosis del trceps en la fasia que cubre anteriormente los msculos, en este caso necesario , por debajo de la fasia se deja un drenaje de penrose,

se cierra con planos con puntos separados , la fasia y el tejido celular y la piel, se aplica un vendaje comprensivo liviano.

Desarticulacin de la articulacin del codo

Es un nivel desaconsejable, que dificulta tanto la aplicacin protsica, por el mal recubrimiento de los relieves seos del mun, como el aspecto esttico, del paciente que aparecer con una dismetra de los segmentos de su extremidad protsica respecto a la extremidad contra lateral san, as como de la longitud total.

DESARTICULACIN DEL HOMBRO En la desarticulacin del hombro, es muy importante conservar la cabeza humeral para mantener el mun del hombro; as el paciente puede usar trajes normales sin problemas. Sin embargo, en la desarticulacin con extirpacin total del humero, el hombro no acepta la ropa usual, y la poetizacin es ms difcil. Por tanto, siempre que sea posible hay que conservar la cabeza humeral.

AMPUTACIN A NIVEL DEL CUELLO QUIRRGICO DEL HUMERO. La incisin comienza por debajo de la fosa infra clavicular, sigue el surco deltopectoral y acaba en la insercin del deltoides. Luego se curva hacia arriba y en direccin al pliegue axilar posterior, siguiendo el borde interno de la parte posterior del deltoides. La incisin se hace con el brazo en abduccin. El colgajo de la piel ser del tamao que exija el mun seo. Se secciona el msculo deltoides muy cerca de su insercin y, al levantarlo, aparece el nervio circunflejo, se secciona el trceps y el manguito rotador posterior a este nivel .el pectoral mayor se secciona tambin cerca de su insercin y se ligan los dos nervios. El coracobraquial y el bceps seccionan un poco ms largos que la longitud sea. El dorsal ancho y el redondo mayor se seccionan cerca de de sus inserciones respectivas. Solo resta cortar el humero por el cuello quirrgico y, con una lima rapadora, alisar los bordes seos, luego se realiza la satura de los cabos tendinosos y musculares, para confeccionar un mun redondo y bien contorneado. El cirujano debe colocar los puntos subcutneos bien enfrentados para que la cicatriz sea lineal y bien.

DESARTICULACIN DEL HOMBRO

En la desarticulacin los tiempos de incisin cutnea, seccin de msculos y tendones son iguales que en la amputacin, as como la preparacin cuidadosa del paquete vasculotendinoso o plexo braquial. Que se secciona alto y se deja que se retraiga. Una vez extirpada la cabeza humeral, si se introduce los cabos seccionados de todos los msculos y tendones dentro de la cavidad glenoidea, y all se saturan para rellenar el hueco que ha quedado al retirar la cabeza humeral. Para que el humero resulte ms redondeado se secciona el acromion. OTRAS AMPUTCIONES Existe otra desarticulacin mas traumtica de la extremidad superior, denominada del cuarto delantero, en la que adems de toda extremidad superior se extirpa la cintura escapular (amputacin intrescapulotoracica) este proceder solo se aplican en las neoplasias que se propagan en la cintura escapular. Se acaba igual que en los dos procederes anteriores, con suturas subcutnea, de la piel y aspiracin,

INDICACIONES Y CONTRAINDICAXIONES DE LA AMPUTACIN DEL HOMRO. La prdida irreparable de la irrigacin sangunea es una indicacin absoluta de amputacin. Por tanto, las enfermedades vasculares pueden ser un a indicacin, pero son raras en el hombro. Los tumores malignos son la causa mas frecuente de amputacin del hombro. Son muy pocas las indicaciones de este tipo de amputaciones en infecciones, por profundas que sean por lesiones nerviosas o por malformaciones congnitas, tambin se lleva a cabo en los arrancamientos del miembro superior en accidentes de trabajo. Las complicaciones ms frecuentes de estas amputaciones son los hematomas, la infeccin, la necrosis de piel y de miembro fantasma (sensacin de que la parte amputada dolorosa existe.)

Conclusin

BIBLIOGRAFA

ORTESIS Y PRTESIS DEL APARATO LOCOMOTOR 3, EXTREMIDAD SUPERIOR R. VILADOT O. COHI S. CLAVELL EDIT: MASSON PAGS: 195-235

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