PARKINSONISOS II La enfermedad de Parkinson, Es u subconjunto del parkinsonismo Clasificacin Idiopticos Enfermedad de Parkinson: es muy frecuente Es un trastorno neurodegenerativo, secundario

a la degeneracin neuronas dopaminergicas va nigroestriada. Lo descubri de J PARKINSON, (antes; parlisis agitante), dolor, trastornos autonomicos, depresivos, trastornos a nivel mecencefalico, relacionado generalmente con la sustancia negra Quin mata a las neuronas? Hay una serie de investigaciones que hicieron todo un historial, en donde se descubri la levodopa Epidemiologia. Esta enfermedad puede empezar desde los 30 40 aos pero es poco frecuente, mientras mas viejos mas neurodegeneracin mas demencia. Se atribuye a una serie de causas. Etiopatogenia: La causa de la enfermedad hasta este momento no se sabe, en china haba reportes que decan que por tomar agua de pozo, hay tambin otros factores naturales genticos y el envejecimiento, se le est atribuyendo hoy en el dia a la vida que tenia de joven (comidas chatarra, toma licor); sin embargo aquellos que llevaron una vida ordenada probablemente se retrase la enfermedad de parkinson; pero lo que si se ha estudiado es que hay una muerte neuronal por sustancias oxidativas (falla en el metabolismo energtico mitocondrial de las neuronas de la sustancia negra) Se atribuye tambin a procesos de industrializacin (factor ambiental) por acumulacin de metales pesados, personas que han estado en minas. Lo cierto es que la dopamina va disminuyendo y se va manifestando la enfermedad. El factor gentico que esta metido ac es 4q22-23, tambin estn implicados los Cuerpos de lie??. Antiguamente los pacientes con Parkinson vivan 10 aos y se moran, hoy en da ya viven mas de 20 aos (levodopa); pero cuanto ms tiempo estn con ese proceso, ms demencia .

Hay un estudio que se ha hecho (alteracin de cromosomas) en una familia con signos atpicos en la cual: -no hay temblor -muerte precoz -familia italo-americana, sur de Italia -autosomico dominante FISIOPATOLOGIA Dficit dopaminrgico estriatal a nivel de la sustancia negra que es el factor mas importante de la produccin de la enfermedad de parkinson CLINICA SINTOMAS Cambios sutiles (camina lentamente, no temblor 30). SIGNOS (2) Fundamentales o principales Secundarios Fundamentales Grupo A Temblor Akinesia/Hipokinecia Rigidez Trastornos posturales Grupo B Distonias Anomalas en la marcha Acaticia Fatiga Secundarios

Hipomimia Mirada fija (no parpadea) Disartria Disfagia Sialorrea Seborrea Estreimiento Incontinencia miccional Mialgia Osteoporosis Conjuntivitis Alteraciones psquicas ACINESIA: Falta de iniciativa o lentitud para realizar los movimientos, falta de fuerza, falta de movimientos finos, voz microfnica, micrografa. Hipersincinesia paradjica: en determinado momento de stress desaparece toda esa lentitud, fatiga RIGIDEZ: Estado continuo de tensin, dificultad para desplazar las articulaciones. Signo de la rueda dentada. Complicaciones: neumona TEMBLOR: Temblor en reposo generalmente, que es asimtrico, Tres tipos de temblor: Temblor en reposo: tpico, que es el mas frecuente, y aumentan con la tensin emocional, desaparece al optar una postura agarra el lpiz? Temblor postural: menos constante que el reposo, extiende el brazo.

Temblor de accin: aparece cuando el paciente ejecuta una accin, respuesta poco predecible

TTO: levodopa que es el medicamento de eleccin

CEFALEAS I HISTORIA: tiene todo el tiempo que tiene la humanidad Yo hice un estudio hace aos y encontramos que un 33 por ciento presentan migraa. Mientras mas altura mas migraa. Es importante la anamnesis para el dx de cefaleas (fiebre, HTA produce dolor de cabeza) TRIPTANES: tto

DEMENCIAS INTRODUCCION: Problema serio de pases desarrollados por que q es lo que esta pasando, la tecnologa esta tan adelantada que cambian todo (pulmn, rion, etc) Mientras menos nivel educativo, le llega mas rpido, por ejemplo un catedrtico, especialista le llegara a los 90 aos Mayor actividad (no solo intelectual) retarda la demencia D. escondida: donde el paciente, por que creen que los abuelos, estn tranquilos, donde estn lo llevan en avin, a lima sale ante cambio de ambiente normal, no se sabe que pueda pasar. Gran problema, salud publica mayor de 65 aos Tiene que ver con el medio laboral, social, amical, tienen disfunciones SINTOMAS: Olvidos frecuentes (Que es lo que pasa con el cerebro mientras mas interaccin tiene mas sinapsis tiene)

Mas aos tiene mas demencias, menos sinapsis, cualquier actividad es mejor, utilisamos nosotros PLASTICIDAD NEURONAL Antes de las demencias, es el contenido deterioro cognitivo leve o mnimo (no hay demencias) CRITERIOS: se queja de perdida de memoria corroborada por informante (se olvida la llave, etc) deterioro a la memoria en relacin sujetos de la misma edad su funcin cognitiva esta normal, ( se viste, ) normalidad de la actividad diaria ausencia de demencias

DEFINICION: OMS periodo de deterioro global de las funciones intelectuales (memoria, funciones cognitivas) adquirida previamente con perseveracion de la esquinancia( no se entiende) y que interfiere con el rendimiento social o laboral del individuo y que hace perder su autonoma personal. Ya cuando el pacientito ya llego a la Demencia severa ya es dependiente total, no controla esfnteres, ya no se define lo que habla a veces hay mutismo afasia, y hasta que al final convulsiona. Desde dos puntos de vista CUALITATIVO: que va excluir las anomalas de las funciones cognitivas especificas, puede haber afasia, agnosia, amnosia como decan antes y ahora es mucho antes, por que solo entra con hipo acusia trastornos mnimos de la personalidad, dx rpido los sg de demencia para que esto no avance Oligofrenia, no entran en este dx Trastornos de la vigilancia, con delirio crnico, mutismo asientico fuera de la lesin o disfuncin orgnica en algunos casos pero se tiene que diferenciar si entra en demencia o trastorno psquico CUALITATIVO cual es el nivel cognitivo, comprometido que tiene que interferir con la vidad diaria de la persona tambin se analiza trastornos post traumticos, boxeadores, que hacen TEC con frecuencia, con su cuadro demencial con su parkinsonismo. Al final la demencia tiene que ver con un declinar fisiolgico con la edad. y hay que hcer el dx con deterioro leve, por que a veces avanza o se frena.

CLASFICACION ETIOLOGICA DE LA DEMENCIA 1.- DEGENERATIVAS: enf. De alzheimer 60%

tambien estn las mixtas

otras las enf. Vasculares, en la practiaclinica fronto temporal, cuerpo lewis, Huntington, Parkinson por la levodopa, parlisis facial progresiva, 2.- NO DEGENERATIVAS: - D. vasculares, D. agfrandes vasos pequeos vasos Infeccin por VIH , sfilis antes la tercera parte tenia en la 3ra fase, priones, inflamaciones, esclerosis multiples, encefalopata multifocal progresiva, Metabolica/nutricional tiroideas, hipovitaminosis, deficiencia del complejo B. B12 Leuco distrofia, enfermedad celiaca /vwipple Toxica alcohol, agentes qumicos, medicamentos. Drogas Neuroqururgicos, estas se pueden recuperar, se puede parar la demencia, tumor, hidrocefalia, Secuelares. TEC,agnosia cerebral, intox por hidrxido carbnico HAY OTRA CLASFICACION CORTICALES: ALZHEIMER.

Fronto temporal SUB CORTICALES: Sn extrapiramidal: poarkison, hantintong, paralisis esclerosis progresiva, enf,.Dse Wilson, hidrocefalia, esclerosis mltiple, VIH, es estado lacunar, Hay una demencia combinada cortical subcortical,

Vascular multiinfarto Infecciones: priones , sfilis, Toxico metablicas Intrx, por drona metales pesados DEMECIAS SUB CORTICALES: produce mayor deterioro motor, extremidades, MIMICA FACIAL, hay mayor enlentecimiento de los procesos mentales superiores hay torpeza, no se entiende, mmica facial, A diferencia de la demencia cortical se caracteriza de un menor compromiso motor y mayor compromisao de las fucionesneurosensoriales, el alzheimer Como diferencia un paciente de sub cortical parece mas demenciado, inexpresiva con sus temblores, el cortical no temblor mira serio como si estara pensando, pero es mas demenciado que el otro por que seda cuenta Hay otra clasificacin Demencias tratables reversibles Las de origen toxico con sustancias metales pesados, medicamentos psicotrpicos por tiempo prolongado, se le retira, pa que este mejor Demencias tratados no reversibles Metablico, encefalopata heptica, hipotiroidismo Nutricional deficiencia por acido nicotnico, La huerniquecorsacof pordef.devit B. Por mucho licor, DEMENCIAS II Como mencionbamos este es un gran captulo porque la gente est viviendo mas aos tanta tecnologa mdica, con eso de que los valores de la glicemia y la presin estn bajando mas y la gente va vivir ms aos y Mientras ms aos viva el ser humano mas tendr problemas neurodegenerativos entre estos la enfermedad de Alzheimer que no se va poder evitar, mientras ms viejito mas demencia. Los que aun cursado la universidad tienes menos probabilidades de esta demencia en comparacin con los analfabetos, una persona que tiene una buena esfera cognitiva mas difcil tendr un cuadro demencial. No se puede evitar que la demencia venga estas son patologas que como mdicos generales ustedes van a poder incluso en sus familiares en sus amistades en la sociedad y de repente algunos signos que antes no se sabia que

era demencia, pero ahora se manifiesta como un trastorn de conocimiento de conducta, la forma de vestir, de caminar tantas formas que nos pueden indicar que se viene una demencia. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: No se sabia hasta 1907, pero Alois Alzheimer nombre del mdico que estudio y describi el caso en 1930 en una familia autosomica dominante, en un trabajo que lo presento en un congreso, de una mujer de 51 aos que hizo un cuadro muy celoso hacia su conyugue y eso fue la consulta, y as inicio pero esta persona poco a poco perdi la memoria se olvidaba las cosas y se sumo conductas extraas ya no era la misma a veces arrastraba los muebles deca que la queran matar y la internaron por un supuesto cuadro psicotico, entonces la paciente sigui con su delirio alucinaciones auditivas y no reconocimiento del entorno entonces tenia un problema para nominar las cosas, no lo haca como deba hacer, haba cantidad de falafacias a veces dispraxias y algunos signos focales leves, no se constato algn examen sistmico, alguna patologa sistmica lo cierto es que desde que inicio su cuadro pasaron cuatro aos y falleci, un fallecimiento que se inicio con apata hipertona una afeccin generalizada, entonces Alois Alzheimer agarro el cerebro y lo estudio anatopatologicamente y encontr unos cambios neurofibrilares unos ovillos que predecan a las placas de amiloide que decan estas son placas de negri , presento su trabajo y se hizo famoso. ETIOLOGIA: La etiologa de esta enfermedad es desconocida se piensa que puede ser multifocal hay hiptesis que tambin se da por sustancias que pueden dar proyor satorio(no se entiende), algunos dicen que es por lo que uno ingiere de muy joven comida chatarra, y esta dieta al final termina con cuadro demencial si no quieres tener esta enfermedad no comas comida chatarra, come sano has ejercicio, estas son teoras hiptesis lo que si se ha estudiado es genticamente en muchas partes del mundo es el estudio gentico hacen un mapeo de todo, para saber cmo es esta enfermedad neurodegenerativa que familias tienen Alzheimer que genes se van a encontrar, como lo que han reportado por ejemplo, que estos genes estn localizados en el cromosoma 21, 19, 14 y 1, ligamentos del 14q, 19q y del locus apo e 9 y 21 y estos ya estn bien estudiados, porque incluso hay familias que son de mdicos y tratan de terminar cuanto antes su carrera porque saben que esta enfermedad los puede atacar, por lo que tratan de vivir mejor, pero ahora han salidos medicamentos que estn alargando este problema e incluso que estn mejorando ya estamos en etapas en que ya no va haber muchos problemas con esta enfermedad, al menos por ahora se est previniendo esta enfermedad con el uso de medicamentos. En cuanto a la etiopatogenia del factor gentico hay un sndrome de don (as dice pero creo que es down) que puede terminar desarrollando unos cambios patolgicos tpicos del Alzheimer pero mas probable que se diferencien en la

anatoma patolgica, la anatoma patolgica se hace en la zona donde ms se considera que es el hipocampo ah es donde debemos hacer el corte por que este es una zona sensible donde podemos hacer estudios, porque ah puede encontrar lo que nosotros llamamos las placas de negri que despus dijeron son ovillos neurofibrilares la protena tau, sea si tenemos por ejemplo una neurona conectada con otra neurona y entre estos esta el ovillo neurofibrilar que le llamaron protena TAU ya no habr sinapsis, imagnense cuantos ovillos neurofibrilares hay entre una neurona y la otra entonces estas quedan interconectados prcticamente los ovillos neurofibrilares se estn interponiendo esto en un 80 a 90% MANIFESTACIONES CLINICAS Reflejos arcaicos al evaluar al paciente que son mas neonatales pero que reaparecen en estos Alteraciones en la marcha y del tono muscular Perdida de agilidad a la marcha No mantiene su postura corporal ni tampoco de equilibrio Hay una ligera hipertona de extremidades inferiores, Por ejemplo una forma de evaluarlo es dicindole que mantenga la lengua fuera de la boca unos segundos y estos no lo pueden hacer, un 25 a un 50% en la fase aumentada pueden convulsionar pero la mayora de los pacientitos se inician conmovidos con eventos recientes no le encuentran la palabra a veces, pero ojo hay medicamentos que pueden producir esto, por ejemplo esta tomando sus benzodiacepinas y esto es lo que le esta provocando su cuadro. Por eso hay que valorarlo clnicamente como tcnicamente(no se entiende) Hay una serie de fases en la que nosotros podemos valorar asi una primera, segunda y tercera fase del Alzheimer, a veces los pacientitos tienen una demencia escondida en la cual el paciente no lo aparente tener y ahora podemos encontrar eso por ejemplo su profesor que lo van a jubilar y de repente estaba aparentemente bien, viene la jubilacin y sale la demencia que tenia escondida ah, algo lgico donde seguramente va involucrar lo econmico y a veces es una actividad que uno hace va cambiar su vida despus tambin hay el tipo de demencia ante un estrs severo una enfermedad cualquier trastorno que tenga, incluso un cambio de domicilio, y hay otros que tienen anomia perdida de la palabra solo eso y es un Alzheimer con TAC normal todo normal y es una demencia y se puede presentar de diferentes maneras, puede ser como un ECV, o otras formas raras, pero para esto hacemos una evaluacin clnica para saber si tiene alguna otra cosa mas entonces puede agarrar diferentes zonas del cerebro como por ejemplo la regin frontal entonces hay alteraciones del juicio, de la personalidad, delirios, agresivo, hiperfagia, y hasta descontrol de esfnteres, otros tambin tiene problemas en la regin temporal que se relaciona con el lenguaje sobre todo en el lado izquierdo aqu tenemos afasia que puede ser progresiva , alexia, aculia, apraxia, desorientacin, si es regin

occipital el pacientito va venir con transtornos visuales muchas veces cuando estamos en consulta vienen por la vista estos ya estn iniciando su lesin en la regin occipital y le pedimos tomografa mvil las dinmicas y ah podemos diagnosticar. TRATAMIENTO Podemos utilizar vitamina E pero claro que a veces viene con cuadros depresivos porque se siente impotente a lo que haca antes y darle antidepresivos usar el medicamento que tenga la mayor potencia, pueden utilizar tambin inhibidores de la colinesterasa, memantina, selegilina, estatinas, prednisona. DEMENCIA ESTATAL: puede haber demencia estatal por ejemplo un traumatismo craneano, las demencias que tienen los boxeadores por trauma crnico, una hidrocefalia el Chasing Adam es un hematoma que se produce por traumatismo puede haber descontrol de esfnteres, transtorno en la marcha, transtorno en el comportamiento y este es una triada que se encuentra y puede aparentar estar sanito el abuelo por eso se dice viejito encorajado hematoma asegurado, tmale su tomografa y dale tratamiento, el paciente se haba cado y no dijo nada al hacer la TAC y RMN y medio cerebro con sangre hematoma gigante, el tratamiento quirrgico es muy efectivo siempre y cuando se haga a tiempo porque si se retrasa mucho va haber dao cerebral y este puede quedar con secuelas. Tambin hay demencias de origen infeccioso por ejemplo la neurolue, la neurocisticercosis, la TBC patologas virales micoticas y utilizamos antiparasitarios antimicticos y podemos resolver el cuadro totalmente o parcialmente y damos una mejor calidad de vida al paciente y tambin tenemos las demencias de origen vascular las cuales hemos tenido pacientes con notables casos y son jvenes de 25 a 40 aos solo eso nada mas y finalmente las enfermedades autoinmunes que pueden ocasionar demencias. Otras demencias as como la Alzheimer tenemos otras demencias como la demencia vascular que es muy heterognea se debe perderse por lo menos de 50 a 100 ml de tejido cerebral o riego vascular para que se presente el cuadro clnico de demencia , debe ser una cantidad por que a veces cuando es muy pequeo no hay, aunque han mostrado diferentes tipos de infartos con olvidos, pero para hacer diagnostico de demencia debe haber una cantidad de tejido de parnquima que este comprometido, entonces de acuerdo a la extensin y tamao va iniciar su cuadro clnico y lgicamente si es un EVC el examen clnico va estar anormal, paciente con esta clnica y anormal al examen clnico esa es una demencia vascular, pero en cambio la esta totalmente normal en la TAC claro en la RNM se puede encontrar pequeas alteraciones se tiene que tomar una PET para hacer el diagnostico, sea en las estticas no encontramos nada, pero en una vascular encontramos alteraciones esto es un transtorno neurolgico y con su antecedente de ECV pero a veces se entrecruzan la vascular y arterial entonces es muy difcil hacer el diagnostico.

EVALUACION: Anamnesis que sntomas tiene, como han sido, desde cuando lo tiene y que antecedentes tiene siempre preguntar qu frmacos toma que drogas usa si ha tenido algn traumatismo hay que averiguar investigar Evaluacin general global ver si tiene anemia, cirrosis, a veces el hipotiroidismo est asociado a estos cuadros ver si es drogadicto o no, si tiene alguna enfermedad como DM, IR, colagenopatias y todo un estudio general para ver qu cosas estn coadyuvando a todo este transtorno Evaluacin neurolgica y vamos a ver que hay hipertensin endocreanal puede haber una lesin expansiva un tumor un hematoma por un traumatismo tienen que buscar algunos indicios de algunos movimientos involuntarios como corea a veces ataques al caminar o signos piramidal y alguna poli neuropata, un chequeo neurolgico para ver si hay algo Ecografa neuropsicologa en este tipo de personas debe intervenir la neuropsicologa y vamos a descartar estados de delirio, confusin para comprobar si es de deterioro neurocognitivo global No se olviden de descartar pseudodemencia depresiva porque esto dura temporalmente pero no se olviden de hacer una batera de anlisis con su hemograma, sedimentacin AGA, VDRL, vitaminas, acido rico, todo esto para descartar transtornos metablicos comunes que se pueda tratar y que estn condicionando al cuadro por eso tomar neuroimagen para descartar procesos neuroquirurgicos hematoma subdural, hemangioma, hidrocefalia, se pueden tomar resonancias, PET y otros tambin puede ayudar una puncin lumbar, puede pedir la parte legal tambin la evaluacin del mdico. Trastorno de Lenguaje Se tiene que hablar sobre el habla es la fonacin que requiere una coordinacin entre la actividad respiratoria larngea y el sistema de articulacin, cualquier alteracin de estos componentes puede producir trastornos del habla (es todo un sistema que involucra el lenguaje desde la parte local hasta la parte central) as por ejemplo usamos el termino disartria cuando hay una alteracin en la articulacin por ejemplo en una lesin de ganglio basal; tambin tenemos el tartamudeo que altera la fluidez verbal repetitiva del sonido y la palilalia es una tendencia compulsiva a repetir palabras Dentro de los trastornos de lenguaje tenemos: 1. Afasias: son trastornos del lenguaje que tiene que ver con trastornos del SNC y las dividimos en 2 a. Afasias corticales: son las mas frecuentes tambin depende del grupo etario, y estas se dividen en 3: a. No fluidas: no hablan mucho, hablan poco, no se les entiende, se cruzan con las palabras; Un paciente con afasia no fluida tiene un lenguaje telegrfico, tiene un lenguaje gramatical es decir parece q est haciendo un telegrama, ellos comprenden por eso responden en forma

telegrfica P/E le pides como esta el tiempo entonces el dice hospital frio, hospital 2 piso; la escritura est comprometida osea escribe y no se le entiende y se encuentra una hemiparesia, la lesin no solo se circunscribe al rea de broca tambin se compromete el rea 44 y 45 de brodman y otras reas del regin frontal como las reas 6,8,9,10,46 de brodman cualquiera de estas puede estar comprometida b. Fluidas: hablan rpido aparentemente hablan bien pero parece otro idioma tampoco se las entiende. Hay un lenguaje fluido bien articulado las palabras que usa son inadecuadas y se llaman parafasias estas puede ser en 2 tipos parafasias fonticas cambian una palabra por otra que tenga el sonido similar P/E quiere hablar tenedor pero dice tenor parafasia semntica cambia la palabra no por el sonido fontico sino por el sentido similar P/E en lugar de tenedor dice cuchillo o sino cuchara osea por el sentido En ambos casos se puede emplear palabras nuevas que no tiene sentido a estas se llaman neologismo P/E tarjero. La lesin estn en el lbulo temporal o parietal y casi nunca hay hemiparesia c. Globales: no hablan nada tampoco se entiende nada solo miran noma y no entiende ni hablan Producida por lesin grande nunca se ha encontrado una lesin con los dos hemisferios comprometidos pero si se ha encontrado un lado con lesin en un hemisferio pero bien grande y afecta todos los aspectos del lenguaje osea el paciente no entiende, no comprende y no habla y en este paciente si hay hemiparesia y si hay un lenguaje escaso va a ser no fluido, su comprensin y repeticin van a estar comprometidas en forma importante el pronstico es malo. b. Afasias subcortical: se divide en 2: afasias talmicas y las afasias de ncleos basales a. Afasia talmicas: su lesin es en ncleo antero lateral del tlamo presenta un lenguaje fluido incluso logorreico, la comprensin puede estar afectada y puede haber problemas de atencin de memoria en la fase aguda pero despus se supera b. Afasia de ncleos basales: la lesin corresponde a la cabeza de ncleo caudado y sustancia blanca adyacente al brazo anterior de la capsula interna. Se encuentra disartria el lenguaje es fluido, la comprensin est comprometida y es comn que haya hemiparesia Diferencia entre afasia no fluida tipo broca y La afasia fluida tipo wernicke Afasia no fluida tipo broca va afectar al lenguaje espontaneo, la denominacin, la repeticin tambin afecta la comprensin la cual esta relativamente conservada la comprensin hay una paresia fasiobraquial, la lesin es en la Regin Frontal La afasia fluida tipo wernicke: Hay hemianopsia y lesin de radiacin ptica

Lesiones posteriores de lbulo temporal aqu hay parafasia continua (osea jergofasias) tambin hay anosopnosia parloteo sin sentido y aqu hay defectos en la comprensin