PUNCIN LUMBAR

DEFINICIN
La puncin lumbar (PL) es la tcnica invasiva, no quirrgica, que con mayor frecuencia se realiza en Pediatra. Su objetivo fundamental es la obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR), con fines diagnsticos.

INDICACIONES
La indicacin ms habitual es diagnstica, ante la sospecha de meningitis, aunque tambin puede aportar informacin relevante en enfermedades malignas, hemorragias cerebrales, convulsiones, enfermedades metablicas, etc. Su uso teraputico se restringe a la extraccin de LCR en los casos de pseudotumor cerebral o la administracin de frmacos para el tratamiento de procesos oncolgicos y antibiticos intratecales.

MATERIALES
Material necesario Guantes estriles. Antisptico. Pao estril. Anestsicos locales: EMLA o cloruro de etilo y lidocana al 1% tamponada con bicarbonato (0,9 cc de lidocana + 0,1 cc de BiNa 1 M) (ver captulo Analgesia y sedacin). Aguja de 25 G para anestesia local y jeringa de 2-5 cc. Trcar de PL de diferentes calibres y longitud (20-22 G). Tubos estriles para recoger LCR

PROCEDIMIENTO
Explicar al nio, si tiene edad de comprender, y a la familia, sobre el procedimiento. Sedacin En ocasiones tendremos que recurrir a la sedacin farmacolgica, utilizando preferentemente el xido nitroso o el midazolan intranasal. Aplicacin de anestesia local: se aplica un parche de EMLA

en el lugar de la puncin, una hora antes del procedimiento. Se puede realizar con el paciente en dos posiciones, decbito lateral, especialmente indicado si queremos medir la presin del LCR, y sentado, especialmente indicado en recin nacidos y lactantes pequeos (Figs. 1 y 2). En cualquiera de las dos posiciones es fundamental el buen alineamiento de las crestas ilacas y que el nio est bien sujeto. Colocar al nio sobre un pao estril. Aplicacin del antisptico en toda la mitad inferior de la espalda. Localizar el punto de la puncin, trazando una lnea horizontal que una las dos crestas ilacas y en su punto medio, en el espacio intervertebral ms prximo (L3-L4). Si no se ha utilizado EMLA, aplicar lidocana, infiltrando los tejidos del lugar de la puncin. Introducir la aguja con su fiador, con el bisel hacia un lado (puede disminuir la incidencia de la cefalea postpuncin) y avanzar lentamente en posicin perpendicular y con una mnima inclinacin hacia arriba. Se notar una ligera resistencia por los ligamentos espiFigura 1. Posicin del nio en decbito lateral y sentado, para realizar puncin lumbar. Figura 2.

nosos que continuar hasta alcanzar la dura. En el momento de atravesar esta membrana, se notar un tpico plop o que cede la resistencia, indicndonos que estamos en el espacio subaracnoideo. Se retira el fiador o estilete y se comprueba que el lquido fluye a presin, o gota a gota. S el lquido no sale, se gira el trcar 90 y si seguimos sin obtener LCR, se vuelve a colocar el fiador y se avanza lentamente unos milmetros. Se vuelve a comprobar si sale LCR y si no es as o se nota resistencia al avanzar, se retira el trcar con el estilete dentro y se intenta de nuevo la puncin, unos pocos milmetros paramedial al lugar de la primera puncin. Si la puncin es traumtica, se pueden utilizar las primeras gotas para cultivos y dejar fluir un pequeo volumen de LCR, hasta que ste se aclare, para recoger la muestra para citoqumica. Si el LCR es muy hemorrgico y no se aclara hay que tener en cuenta la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea. Una vez obtenido el lquido, 2-3 cc en recin nacidos y lactantes pequeos y 5-6 cc en nios mayores, se retira la aguja con el estilete dentro, se coloca un apsito sobre el lugar de la puncin y se recomienda que el paciente, si es colaborador, permanezca en decbito prono 3-4 horas para prevenir la fuga de LCR.

CONTRAINDICACIONES

Tabla 2. CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR UNA PUNCION LUMBAR

Compromiso cardiorrespiratorio grave Infeccin de la Piel Coagulopata (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnodeos espinales) Hipertensin Endocraneana

Tabla 1. SITUACIONES EN QUE ES RECOMENDABLE REALIZAR UN TAC CEREBRAL PREVIO A LA PUNCION LUMBAR

Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10 Pacientes inmunodeprimidos Focalidad al examen neurolgico Compromiso de algn par craneano Edema de papila Sospecha de Hipertensin intracraneana

COMPLICACIONES Las complicaciones de la puncin lumbar incluyen:

Herniacin Compromiso cardiorrespiratorio Dolor local o referido Cefalea Sangrado Infeccin Quiste epidrmico subaracnoideo Prdida de LCR. Complicaciones Reaccin alrgica local a la solucin antisptica empleada. Sepsis local Cefalea post puncin (10-15 %) Herniaciones cerebrales Sangramiento local en el sitio de la puncin Meningoencefalitis purulenta e infeccin iatrognica del disco intervertebral Meningitis qumica Contraindicaciones