Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica

Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirs Dra. Desire Senz Campos

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.

Departamento de Farmacoepidemiologa.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman

Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.

En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

D*

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Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. Introduccin 1.1. La necesidad de una Gua. 2. Evaluacin Clnica 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. Definiciones. Etiologa. Historia Clnica. Examen Fsico. Diagnstico de Otitis Media Aguda (OMA). Diagnstico de Otitis Media Exudativa (OME). Evaluacin Audiolgica. Historia Natural. Diagnstico de Otitis Externa (OE) y/o Recurrente. 1 2 2 2 3 4 5 5 6 1

3. Tratamiento Mdico. 3.1. Otitis Media Aguda. 3.2. Otitis Media Exudativa. 3.3. Otitis Externa. 4. Seguimiento y Referencia. 4.1. Seguimiento Inicial. 4.2. Referencia. 4.3. Recurrencia. 5. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 6. Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos. 13 14 14 15 16 6 9 12

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Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Anexo B:

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Referencias de la Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.

21 27

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

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Gua de Bolsillo de Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Otitis Media Aguda (OMA) Otitis se refiere a la inflamacin del odo, la cual puede existir de una manera aguda o crnica y con o sin sntomas. Las diferentes estrategias de manejo requieren que la otitis sea clasificada de una manera clnica como otitis media aguda (OMA), otitis media exudativa (OME) y otitis externa (OE). Sin embargo estas deben considerarse como extremos dentro de un espectro de condiciones, las diferencias entre ellas pueden ser difciles de establecer. No existe una definicin universal de consenso de OMA. La definicin de trabajo en esta gua es la de inflamacin del odo medio de manera rpida y usualmente con sntomas locales (siendo los dos ms comunes el dolor de odo y prurito del odo afectado) y los sgnos sistmicos como fiebre, irritabilidad y mal dormir por ejemplo, pueden coexistir con la historia previa de sntomas del tracto respiratorio superior incluyendo tos y rinorrea. La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamacin del odo medio, acompaada por la acumulacin de fluido sin los sntomas y signos de inflamacin aguda. La OME es generalmente asintomtica y el dolor de odo es poco frecuente. Diagnstico de Otitis Media Aguda (OMA)
2b 3 5

La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el odo medio y de esta manera la otoscopia y los sntomas deben ser congruentes con la presencia de fluido y asociados con sgnos sistmicos. Estos sntomas incluyen dolor de odo, prurito, irritabilidad, mal dormir y fiebre. Los pacientes pueden presentar historia de tos y rinorrea. Sin embargo el dolor de odo como tal puede ser el sntoma ms importante. Diagnstico de Otitis Media Exudativa (OME) En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado del odo medio en la neumo-otoscopia sin la presencia de signos de inflamacin aguda. En la prctica, la neumo-otoscopia no es utilizada en el primer nivel. No se ha encontrado evidencia de estudios que utilizan el otoscopio (con o sin diapasn). La evidencia de una OME consiste en la presencia de: Al menos dos anormalidades de la membrana timpnica (color amarillento, mbar o azul; opacificacin no por cicatrizacin y disminucin o ausencia de la movilidad) y/o Una otoscopia que muestre una membrana timpnica cncava o con diferente coloracin (amarillenta o mbar). Con la probable presencia de burbujas de aire o un nivel aire-lquido e incluso una membrana llena o abombada. La neumo-otoscopia puede mostrar una disminucin de la movilidad. A

Gua de Bolsillo de Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

El principal sntoma asociado con la OME es la prdida de audicin (cuadro 1). Esta prdida de audicin es mucho ms fcil de ser identificada en Adultos. Cuadro 1: Diagnstico de Diferencial de Otitis Media
Otalgia Fiebre Irritabilidad Exudado Membrana Opaca Membrana Llena Disminucin de la movilidad Prdida Auditiva

OMA OME

Presente Ausente

Presente Presente

Presente Probable

Probable Usualmente ausente

Presente Presente

Presente Usualmente

Utilice la historia clnica y la otoscopia para realizar el diagnstico de otitis media. Los pacientes que requieran una evaluacin de la capacidad auditiva deben ser referidos al especialista. Etiologa Usualmente no se logra identificar alguna otra causa ms que una obstruccin de las trompas de Eustaquio causada por una infeccin del tracto respiratorio superior. Lo tumores nasofaringeos, aunque bastante raros, deben tomarse en cuenta como una causa probable de otitis media en los adultos. Si la infeccin es persistente, el paciente debe ser referido al especialista para descartar un tumor nasofaringeo. El barotrauma puede ser otra causa de una otitis media serosa o exudativa. De igual manera, aquellos pacientes que han recibido radioterapia en la faringe pueden presentar una obstruccin de las trompas de Eustaquio y otitis media aguda.

D D

Gua de Bolsillo de Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento Mdico Otitis Media Aguda Prescriba antibiticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los pacientes con OMA. Considere la presencia de sntomas sistmicos como factores decisivos para prescribir antibiticos a los pacientes con OMA. Considere un ciclo de 5 das en los pacientes con OMA si ha decido prescribir antibiticos. No prescriba descongestionantes o antihistamnicos a los pacientes con OMA. Considere en uso de antihistamnicos o descongestionantes en aquellos pacientes con OMA y un fuerte componente alrgico. Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofn para brindar analgesia. No prescriba la insercin de aceites para reducir el dolor en la OMA. No recomiende el uso de homeopata para la OMA. Otitis Media Exudativa Es recomendable no prescribir antibiticos de manera rutinaria a los pacientes con OME. No utilice descongestionantes, antihistamnicos o Mucolticos en el manejo de la OME. No utilice esteroides sistmicos o tpicos en el manejo de la OME. Considere referir a sus pacientes con OME persistente al especialista para evaluar la necesidad de recomendar un dispositivo de autoinflacin. No recomiende el uso de homeopata para la OME. Considere una consulta de control en 1 mes despus de la OMA para valorar la evolucin si permanecen los sntomas. Considere una consulta de control en 1 mes despus de la OME para valorar la evolucin si permanecen los sntomas.

C C C A D D B D D B B D D D D

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Referencia Refiera al especialista aquellos pacientes con complicaciones. Refiera a sus pacientes con OME persistente al especialista para realizar una evaluacin. Recurrencia Si la recurrencia se presenta despus de 6 meses del evento anterior, debe considerarse la terapia inicial con la que se mostraron buenos resultados. Segn el consenso, en estos casos particulares debe utilizarse una dosis alta de amoxicilina por 10 das como una primera lnea. Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento anterior, debe considerarse una terapia de segunda lnea como eritromicina por 10 das.

D B

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Esta Gua est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.

1
1.1

Introduccin La necesidad de una Gua. La otitis es una causa importante de consulta en el primer y segundo nivel de atencin de nuestro sistema de salud. Esta gua esta dirigida a los profesionales de salud de nuestro primer y segundo nivel de atencin sobre el tratamiento de los pacientes Adultos con Otitis. No pretende cubrir aquellos pacientes hospitalizados, aquellos con anormalidades craneofaciales, inmunocomprometidos o portadores de enfermedades severas o con complicaciones como sepsis o mastoiditis.

2
2.1

Evaluacin Clnica Definiciones

Otitis se refiere a la inflamacin del odo, la cual puede existir de una manera aguda o crnica y con o sin sntomas. Las diferentes estrategias de manejo requieren que la otitis sea clasificada de una manera clnica como otitis media aguda (OMA), otitis media exudativa (OME) y otitis externa (OE). Sin embargo estas deben considerarse como extremos dentro de un espectro de condiciones, las diferencias entre ellas pueden ser difciles de establecer. No existe una definicin universal de consenso de OMA. La definicin de trabajo en esta gua es la de inflamacin del odo medio de manera rpida y usualmente con sntomas locales (siendo los dos ms comunes el dolor de odo y prurito del odo afectado) y los sgnos sistmicos (fiebre, irritabilidad y mal dormir por ejemplo). Puede coexistir la historia previa de sntomas del tracto respiratorio superior incluyendo tos y rinorrea. La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamacin del odo medio, acompaada por la acumulacin de fluido sin los sntomas y signos de inflamacin aguda. La OME es generalmente asintomtica y el dolor de odo es poco frecuente.

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2.2

Etiologa

Usualmente no se logra identificar alguna otra causa mas que una obstruccin de las trompas de Eustaquio causada por una infeccin del tracto respiratorio superior. Lo tumores nasofaringeos, aunque bastante raros, deben tomarse en cuenta como una causa probable de otitis media en los adultos. Si la infeccin es persistente, el paciente debe ser referido al especialista para descartar un tumor nasofaringeo. El barotrauma puede ser otra causa de una otitis media serosa o exudativa. De igual manera, aquellos pacientes que han recibido radioterapia en la faringe pueden presentar una obstruccin de las trompas de Eustaquio y otitis media aguda.

2.3

Historia Clnica

Los hallazgos de la historia clnica y examen fsico de los pacientes sintomticos, que pueden estar asociados con la otitis media, son utilizados para diferenciar entre la OMA, la OME y otras patologas. Los sntomas que ms se han asociado con la otitis media son la fiebre, dolor de odo, irritabilidad, otorrea, letargia y anorexia entre otros. En el caso de la OME, puede no existir una historia que indique la presencia de enfermedad. Sin embargo un elemento de importancia en la historia puede ser el dato de alguna disminucin en trminos de la audicin, en conjunto con un pobre control del equilibrio o torpeza, los cuales pueden ser tambin relevantes. La historia clnica por si sola puede proveer suficiente informacin para realizar el diagnstico de OMA.

2.4

Examen Fsico

El diagnstico de una patologa del odo medio y la habilidad de discernir entre la OMA y la OME puede ser difcil. Adems de un adecuado entrenamiento, la otoscopia requiere de un otoscopio de alta calidad y bien iluminado. Los espculos desechables son deseables, de lo contrario deben ser esterilizados apropiadamente. Se ha sugerido que la sensibilidad del personal entrenado en detectar la presencia de fluido en el odo medio debe estar cerca de un 90%, con una especificidad de un 80%. Es claro que este

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nivel de precisin puede ser difcil de adquirir en la consulta no especializada, sin embargo la sensibilidad de la tcnica puede ser incrementada con el uso de un neumo-otoscopio, el cual ayuda en la diferenciacin del odo medio saludable y aquel que contiene lquido, pero esta tcnica no se ha utilizado ampliamente en nuestro pas. La literatura existente sugiere que la sensibilidad de la neumo-otoscopia comparada con el hallazgo de lquido en la miringotoma vara entre 87-99% con un promedio de 93%; con una especificidad promedio de un 78%. Estas cifras parecen ser similares entre los otorrinolaringlogos, pediatras y enfermeras peditricas. Es necesario entrenar a los profesionales de la salud del primer y segundo nivel de atencin sobre el uso de la neumo-otoscopia.

2.5
2b 3 5

Diagnstico de Otitis Media Aguda (OMA)

La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el odo medio y de esta manera la otoscopia y los sntomas deben ser congruentes con la presencia de fluido y asociados con sgnos sistmicos. Estos sntomas incluyen dolor de odo, prurito, irritabilidad, mal dormir y fiebre. Los pacientes pueden presentar historia de tos y rinorrea. Sin embargo el dolor de odo como tal puede ser el sntoma ms importante. La apariencia tpica de la OMA incluye el abultamiento de la membrana timpnica con prdida de la estructura normal, cambio de color (tpicamente roja o amarilla) y una pobre movilidad. Los signos sistmicos de enfermedad sin un exudado del odo medio no son suficientes para realizar el diagnstico y de manera similar, tampoco el hallazgo de un exudado en un paciente por dems asintomtico.

2b

1a 5

Debe mantenerse en mente que los sntomas y signos tpicos (cuadro 1) pueden resolver por una perforacin de la membrana timpnica y la descarga del fluido. De esta manera la OMA puede dejar un exudado del odo medio por un periodo de tiempo posterior a la resolucin de los sntomas. Estas dos formas de otitis media deben ser consideradas como un continuo de una patologa.

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2.5.1 Patrones de Presentacin

5

La mayora de los pacientes presentan en algn momento un exudado del odo medio pero estos son transitorios y la mayora asintomticos. Existe una minora sin embargo en la que estos exudados persisten por meses o aos, causando prdida auditiva. Los episodios de OMA se presentan con ms frecuencia por ciertos periodos del ao como puede ser la poca lluviosa. Existe una asociacin entre las infecciones respiratorias y los episodios de OMA y es probable que exista una relacin de causalidad entre la otitis media y el fumado en el hogar. Algunos estudios controlados han demostrado que los problemas del equilibrio son significativamente peores en aquellos pacientes con otitis media persistente. Sin embargo otros estudios han fallado en demostrar esta asociacin.

2a 5

2a 3 5

2.6

Diagnstico de Otitis Media Exudativa (OME)

En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado del odo medio en la neumo-otoscopia sin la presencia de signos de inflamacin aguda. En la prctica, la neumo-otoscopia no es utilizada en el primer nivel. No se ha encontrado evidencia de estudios que utilizan el otoscopio (con o sin diapasn). La evidencia de una OME consiste en la presencia de: Al menos dos anormalidades de la membrana timpnica (color amarillento, mbar o azul; opacificacin no por cicatrizacin y disminucin o ausencia de la movilidad) y/o Una otoscopia que muestre una membrana timpnica cncava o con diferente coloracin (amarillenta o mbar). Con la probable presencia de burbujas de aire o un nivel aire-lquido e incluso una membrana llena o abombada. La neumo-otoscopia puede mostrar una disminucin de la movilidad.
5

El principal sntoma asociado con la OME es la prdida de audicin (cuadro 1). Sin embargo esta prdida de audicin no es usualmente identificada en pacientes.

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Cuadro 1: Diagnstico de Diferencial de Otitis Media

Otalgia Fiebre Irritabilidad Exudado Membrana Opaca Membrana Llena Disminucin de la movilidad Prdida Auditiva

OMA OME

Presente Ausente

Presente Presente

Presente Probable

Probable Usualmente ausente

Presente Presente

Presente Usualmente

Utilice la historia clnica y la otoscopia para realizar el diagnstico de otitis media.

2.7

Evaluacin Audiolgica

2.7.1 Audiometra Este es un procedimiento muy especializado y su prctica debe mantenerse dentro de criterios especficos de acuerdo al entrenamiento del personal, espacio disponible y ruido de fondo para garantizar precisin. Este proceso puede ser caro y retardado, de manera que estos casos deben ser referidos a la consulta del especialista. 2.7.2 Timpanometra Es un procedimiento muy til para el diagnstico pero rara vez utilizado en el primer o segundo nivel en nuestro pas. Los pacientes que requieran una evaluacin de la capacidad auditiva deben ser referidos al especialista.

2.8
1a

Historia Natural La evidencia actual muestra que el 81% de todas las infecciones del odo medio sin complicaciones se resolvern en las siguientes 72 horas sin tratamiento antibitico. Los episodios de recurrencia se pueden presentar por reinfeccin o falla terapeutica, en especial en aquellos con episodios previos, historia de asma y sexo masculino. El desarrollo de complicaciones como mastoiditis, laberintitis, meningitis o parlisis facial es infrecuente y en general rara.

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2.9

Diagnstico de Otitis Externa (OE) Aguda y/o Recurrente.

2.9.1 Historia Clnica Generalmente presentan antecedentes de manipulacin, lesiones o la presencia de agua, por natacin en piscinas o ros, en el canal auditivo externo antes de la aparicin de los sntomas. Es importante recordar que el uso de medicamentos locales o cosmticos puede ser la causa etiolgica. 2.9.2 Hallazgos clnicos En el padecimiento agudo, la piel del canal auditivo se encuentra generalmente enrojecida, hmeda, edematosa y sensible al tacto. En ocasiones se puede observar la presencia de un absceso pequeo. La membrana timpnica puede ser difcil de observar por el dolor y edema del canal auditivo externo. En los eventos crnicos o recurrentes, la piel del canal auditivo externo puede no estar tan enrojecida y edematosa, siendo el prurito el principal sntoma. La infeccin es generalmente ocasionada por bacterias Gram positivas u hongos. El uso de cultivos es generalmente necesario solo en casos prolongados o recurrentes.

3
3.1
1a 1b

Tratamiento Mdico

Otitis Media Aguda

3.1.1 Tratamiento Antibitico Los meta-anlisis sobre el tratamiento antibitico en comparacin con placebo muestran que no se presenta una mejora en el dolor en 24 horas. Entre 2 a 7 das despus de la presentacin, el 14% de los pacientes en el grupo control presentan dolor todava, aunque el uso temprano de antibiticos reduce el riesgo de dolor en un 40%. Los antibiticos tambin reducen la OMA contralateral pero presentan muy poca influencia sobre los ataques recurrentes de otitis media o en la prdida de la audicin. Los antibiticos se asocian con una duplicacin del riesgo de vmito, diarrea y salpullido.

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1a 1b

Los antibiticos en comparacin con el placebo y el tratamiento observacional pueden presentar un beneficio modesto en la resolucin de los sntomas y las fallas. La evidencia disponible sobre la historia natural de la OMA muestra que en estudios con seguimientos cercanos son muy escasos los episodios de mastoiditis u otras complicaciones supurativas en los pacientes con OMA sin tratamiento antibitico inicial. Prescriba antibiticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los pacientes con OMA. Considere la presencia de sntomas sistmicos como factores decisivos para prescribir antibiticos a los pacientes con OMA. 3.1.2 Duracin y Alternativas sobre la Terapia Antibitica.

C C

1a 1b

Un grupo grande de estudios han establecido que cuando se aslan organismos del odo medio en OMA, se identifican al Streptococcus pneumoniae y al Haemophilus influenzae como los principales agentes en la infeccin bacteriana. Ocasionalmente se encuentra Moraxella catarrhalis. Con el S. pneumoniae y el H. influenzae los antibiticos de amplio espectro como amoxicilina son los antibiticos de eleccin. Cefaclor, cotrimazol, trimetroprim y eritromicina pueden ser efectivos pero son menos seguros que el Amoxacilina, ya sean 750 mg dos veces al da o 500 mg TID.

1a 1b

No se logr encontrar estudios controlados aleatorizados con seguimientos a largo plazo. Dos estudios muestran limitada evidencia sobre el uso de antibiticos tpicos en comparacin con placebo en los exmenes otoscpicos. Se logr identificar 6 estudios que no encontraron diferencias sobre el tipo de antibitico utilizado y se ha asociado una menor cantidad de efectos adversos al prescribir una terapia corta. Parece ser que los antibiticos tpicos pueden tener una mayor efectividad que los antibiticos sistmicos, pero existe el consenso de que este tratamiento tpico debe ser combinado con limpieza del odo para ser efectivo. No se ha encontrado evidencia sobre efectos adversos a largo plazo o complicaciones, as como tampoco se ha encontrado evidencia de ototoxicidad con el uso de antibiticos tpicos. La duracin ptima del tratamiento es desconocida y varia mundialmente, con un ciclo de 5 das en el Reino Unido, 6 a 7 das en Holanda y 10 das en los Estados Unidos.

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

1a

Una revisin sistemtica Cochrane sobre la duracin ptima del tratamiento antibitico en las infecciones del odo no complicadas, encontr que un ciclo de 5 das es efectivo. Considere un ciclo de 5 das en los pacientes con OMA si ha decido prescribir antibiticos. 3.1.3 Descongestionantes, Antihistamnicos y Mucolticos

1a

Una revisin sistemtica Cochrane sobre la eficacia de los descongestionantes y los antihistamnicos para la OMA revis un total de 13 estudios controlados aleatorizados de calidad, publicados en 1993 y el ao 2000, con un total de 2569 pacientes. El meta-anlisis de estos estudios mostr que la razn de curacin a las dos semanas fue alta para el grupo placebo, con una razn de persistencia de la OMA de menos del 23%. No se logr demostrar algn beneficio adicional en los grupos en tratamiento. La combinacin de antihistamnicos y descongestionantes demostr una menor persistencia de OMA de manera estadsticamente significativa a las 2 semanas. No se encontraron otros beneficios incluyendo curacin temprana o tarda, resolucin de sntomas, prevencin de ciruga u otras complicaciones. Se encontr un aumento de los efectos adversos que alcanza significancia estadstica en el grupo de cualquier medicamento y descongestionante. Debido a la ausencia de beneficio e incremento de los efectos adversos, los datos no justifican el uso de antihistamnicos, descongestionantes o la combinacin de ambos en pacientes con OMA. El pequeo beneficio encontrado en la combinacin de los medicamentos es de poca significancia clnica. No se encontr evidencia que apoye el uso de Mucolticos en OMA. Algunos expertos consideran que el uso de antihistamnicos y/o descongestionantes es beneficioso en aquellos en los que existe un componente alrgico importante. No prescriba descongestionantes o antihistamnicos a los pacientes con OMA. Considere en uso de antihistamnicos o descongestionantes en aquellos pacientes con OMA y un fuerte componente alrgico.

A D

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3.1.4
1b

Analgsicos Se logr identificar un estudio sobre la eficacia del paracetamol para la OMA. El estudio original presentaba errores y se apoyaba en una escala para la evaluacin del dolor. Clculos posteriores con las cifras originales muestran un beneficio estadsticamente significativo para el uso de paracetamol. Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofn para brindar analgesia. 3.1.5 Aceites

1b

Se lograron identificar dos ECAs y ambos no muestran algn beneficio al insertar aceites para reducir el dolor en la OMA. No prescriba la insercin de aceites para reducir el dolor en la OMA. 3.1.6 Homeopata

1b

No se logr encontrar estudios de buena calidad para el tratamiento de la OMA. Se logr encontrar un estudio identificado como un ECA para el tratamiento con homeopata en la OMA. El estudio muestra beneficios marginales para el grupo con homeopata pero fue mal diseado con una aleatorizacin limitada y un tamao de los grupos muy desigual. No recomiende el uso de homeopata para la OMA.

3.2
1b

Otitis Media Exudativa

3.2.1 Tratamiento Antibitico Existe extensa literatura sobre el uso de antibiticos en el manejo de la OME pero muy pocos ECAs. Muchos de estos estudios son comparaciones de dos antibiticos mas no sobre la efectividad de los antibiticos en esta condicin. La evidencia sobre la efectividad de los antibiticos es conflictiva sobre algunos supuestos beneficios. Varios meta-anlisis han sido producidos presentando resultados conflictivos. Al realizar un balance de la situacin, los estudios mejor realizados sugieren un beneficio a corto plazo pero parece ser de corta duracin (2 a 4 semanas). Dos revisiones sistemticas realizadas en USA sugieren un beneficio hasta 4 semanas sin mayor evidencia de beneficio despus de esto. Un tercer meta-anlisis sugiere ningn beneficio en el uso de antibiticos. El uso de algn 9

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

antibitico particular as como la duracin del tratamiento no parecen ser relevantes. Los resultados generales sugieren que puede existir algn beneficio a corto plazo y las 3 revisiones no son consistentes. Esta condicin comn puede ser manejada en una amplia variedad de maneras desde la observacin hasta la prescripcin de antibiticos caros por largos perodos de tiempo. La magnitud del efecto beneficioso es pequea y la incidencia de efectos adversos como diarrea, salpullidos, alergias, anafilaxis y desarrollo de cepas resistentes es considerable. Es recomendable no prescribir antibiticos de manera rutinaria a los pacientes con OME. 3.2.2 Descongestionantes, Antihistamnicos y Mucolticos
1a 1b

Se identific una revisin sistemtica que consider 4 ECAs que compararon antihistamnicos y descongestionantes pero en grupos de pacientes heterogneos. Estos estudios junto a otro estudio que investig el uso de antihistamnicos inhalados en la poblacin japonesa (entre 5-38 aos) fueron analizados sin que mostraran algn beneficio convincente en la desaparicin de la efusin en la OME. Con respecto a la terapia mucoltica, una revisin sistemtica que compar la S-carboximetilcisteina, sal de lisina o ambas en comparacin con placebo fue identificada. Esta revisin incluye ensayos con muchas variables de confusin y concluye que no existe un efecto beneficioso positivo con el tratamiento. Estudios posteriores no han demostrado beneficio en la reduccin de la necesidad de ciruga. No se ha encontrado evidencia que apoye el uso rutinario de antihistamnicos, descongestionantes o mucolticos en el manejo de la OME, especialmente si consideramos los efectos adversos. No utilice descongestionantes, antihistamnicos o Mucolticos en el manejo de la OME. 3.2.3 Esteroides

1b

1a

Una revisin Cochrane fue identificada. Los estudios que se consideraron son heterogneos, con criterios de diagnostico inicial, intervenciones y mediciones de resultados de manera variable. Se lograron realizar 4 comparaciones:

10

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

1a

Esteroides orales en comparacin con placebo La revisin identific 3 ECA y concluye que no se encontr una diferencia significativa en la mejora entre grupos despus de 2 semanas de tratamiento. Esteroides orales ms antibiticos en comparacin con antibiticos Los esteroides asociados a los antibiticos llevan a una resolucin ms temprana de la OME a corto plazo. Sin embargo, no se ha encontrado evidencia a largo plazo para la disminucin auditiva. Esteroides intranasales en comparacin con placebo Se incluy un estudio en la revisin que no muestra algn beneficio. Esteroides intranasales ms antibiticos en comparacin con antibiticos Un estudio realiz la comparacin, demostrando un efecto para eliminar la efusin en 4-8 semanas, con un efecto menos marcado a las 12 semanas aunque si se observ una mejora en la presin del odo medio. La revisin sistemtica compar los resultados con dos revisiones previas. Aunque los rangos de beneficios varan, las 3 revisiones concluyen que no pueden recomendar el uso de esteroides en OME. No utilice esteroides sistmicos o tpicos en el manejo de la OME. 3.2.4 Autoinflacin

1a 1b

Una revisin que consider 6 ECAs ha sido identificada. La evidencia de esta revisin es conflictiva pero sugiere que puede existir algn beneficio clnico. Sin embargo, los pacientes pueden encontrar los dispositivos para autoinflacin difciles de utilizar y los estudios sugieren una mejora si existe un alto nivel de adherencia. De manera agregada, la evidencia de pobre calidad al utilizar diferentes dispositivos de autoinflacin, la evaluacin no fue cegada, las poblaciones fueron pequeas y el seguimiento corto. Considere referir a sus pacientes con OME persistente al especialista para evaluar la necesidad de recomendar un dispositivo de autoinflacin.

11

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

3.2.5 Homeopata
1b

Existe muy poca evidencia de alta calidad homeopata en el manejo de la OME. Un homeopata con la atencin estndar para el OME. El estudio es pequeo y la aleatorizacin se encontraron efectos demostrables.

sobre el uso de ECA compar la tratamiento de la no fue sellada. No

No recomiende el uso de homeopata para la OME.

3.3
3.3.1 Limpieza
5

Otitis Externa

Una limpieza adecuada del canal auditivo (lavado con solucin salina y secado) consiste en el tratamiento ms adecuado para la otitis externa, sin embargo es importante anotar que esta debe realizarse por personal preparado y con las precauciones necesarias para no lesionar la membrana timpnica. Los lavados con etanol-agua (30/70) pueden ser utilizados para lavar un canal auditivo seborreico. Un canal auditivo muy doloroso puede ser tratado con una preparacin tpica de antibitico. Los pacientes que presenten abscesos del canal auditivo, pueden ser sometidos a un drenaje quirrgico utilizando una lanceta de timpanocentesis y anestsico tpico. 3.3.2 Medicamentos En general se recomienda el uso de analgsicos para la inflamacin aguda y antibiticos, en general se utilizan poco las preparaciones sistmicas. 3.3.3 Recurrencias y Cronicidad Es recomendable referir este tipo de pacientes al especialista para descartar la presencia de otro tipo de patologas y evaluar el uso de preparaciones a base de agua o aceite y esteroides para aliviar el prurito. En especial en aquellos casos de otitis unilateral.

12

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

4
4.1
4.1.1 OMA

Seguimiento y Referencia Seguimiento Inicial

Existe la posibilidad de una resolucin incompleta y el desarrollo de una efusin persistente o una perforacin crnica con o sin efusin. Debido a que es difcil evaluar la membrana timpnica cuando existe efusin, estos pacientes deben ser evaluados despus de 2 semanas, puede ser necesario un control posterior si se observa una membrana perforada. Los pacientes con problemas persistentes deben ser referidos al especialista. Se considera que un 50% de los pacientes presentarn un exudado hasta 1 mes posterior a la otitis media y hasta un 10% tendrn este exudado por hasta 3 meses posterior al evento. Considere una consulta de control en 1 mes despus de la OMA para valorar la evolucin si permanecen los sntomas. 4.1.2 OME La OME es una condicin conocida por las recurrencias durante su historia natural hasta su completa resolucin; la resolucin de la efusin y los problemas de audicin no necesariamente indican que no se presentarn problemas a futuro. Una estrategia de observacin ha sido utilizada con anterioridad para tomar decisiones sobre posibles cirugas. Sin embargo se reconoce que una simple observacin no provee una evaluacin de la severidad de la condicin que evoluciona con el tiempo. Un paciente con el diagnstico de OME debe ser observado para evaluar la severidad, las discapacidades y evaluar la necesidad de referir al especialista. Dos o tres visitas por mes pueden ser necesarias antes de obtener una idea clara del padecimiento y la necesidad de referir al especialista. Se considera que un 50% de los pacientes presentarn un exudado hasta 1 mes posterior a la otitis media. Considere una consulta de control en 1 mes despus de la OME para valorar la evolucin si permanecen los sntomas.

13

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

4.2

Referencia

4.2.1 OMA Las complicaciones de la OMA como la mastoiditis o la parlisis del nervio facial requieren ser referidas al especialista para su correcta evaluacin. Refiera al especialista aquellos pacientes con complicaciones. 4.2.2 OME No se han encontrado estudios que evalen este tema especficamente. Refiera a sus pacientes con OME persistente al especialista para realizar una evaluacin y audiometra. 4.2.3 OE No se han encontrado estudios que evalen este tema especficamente. Sin embargo es conveniente referir aquellos pacientes que presentan mltiples recurrencias, tejido de granulacin y otitis unilateral, ya que pueden ser signos de malignidad. Refiera a sus pacientes con OE persistente, recurrente o unilateral al especialista para realizar una evaluacin.

4.3

Recurrencia

Si la recurrencia se presenta despus de 6 meses del evento anterior, debe considerarse la terapia inicial con la que se mostraron buenos resultados. Segn el consenso, en estos casos particulares debe utilizarse una dosis alta de amoxicilina por 10 das como una primera lnea. Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento anterior, debe considerarse una terapia de segunda lnea como eritromicina por 10 das.

14

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Implementacin y Anlisis de Desempeo.

Implementacin local. La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo. Para poder realizar un proceso eficiente de Anlisis de Desempeo de esta gua, un sistema de recoleccin de informacin debe se implementado. Este sistema puede tomar lugar en 3 lugares diferentes: nacional, regional/local y en la prctica clnica. Manejo de la OMA. Definir polticas de prescripcin sobre el uso de antibiticos y una revisin anual de la prescripcin en la OMA. Utilizacin de terapias que han demostrado su eficacia. Criterios de Referencia. Hacer disponibles los criterios de referencia para pacientes con problemas de audicin asociados a la OMA. Monitorizacin de los ingresos y referencias. Seguimiento de los pacientes con problemas de audicin y aquellos que requirieron ciruga.

15

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

6
Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Informacin para el Uso Racional de los Medicamentos. Cuadro 2: Informacin para el Uso Racional de Aminopenicilinas
Efectos Adversos

Amoxacilina base
(trihidrato) 02-0185 M 1B

Ms Frecuentes

Contraindicaciones
Enfermedad renal Mononucleosis infecciosa. Vacunas vivas

DIARREA CEFALEA NASEA CANDIDIASIS ORAL CANDIDIASIS VAGINAL

Menos Frecuentes

Potencia: Tabletas 500 mg

REACCIN ALRGICA ANAFILAXIS

Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo

Ampicilina base
(sdica)

HIPOTENSIN DERMATITIS EXFOLIATIVA EDEMA FACIAL URTICARIA RESPIRACIN IRREGULAR PRURITO

Raros o Muy Raros

Interacciones Severas:
Anticonceptivos Metotrexate Tetraciclinas

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

02-3140 HM 2B

Potencia: 500 mg frasco/ampolla

Interacciones Moderadas:
Aminoglucsidos

HEPATOTOXICICIDA

Severo Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia

NEFRITIS INTERSTICIAL Severo LEUCOPENIA TRANSTORNOS MENTALES NEUTROPENIA Severo Severo Severo

COLITIS Severo PSEUDOMEMBRANOSA Precauciones y Puntos Clave:

B/

Las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reaccin alrgica de la penicilina.

Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional del TMP/SMX

16

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Efectos Adversos Ms Frecuentes

REACCIONES ALRGICAS PRDIDA DE APETITO DIARREA Severo

Contraindicaciones
Lactancia. Anemia Hemoltica por deficiencia de G6PD. Enfermedad Renal. Enfermedad Heptica. Deficiencia de cido Flico. Anemia Megaloblstica. Porfirio.

TMP/SMX
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 02-1730 M 1B

Potencia: 160/800 mg tabletas

MAREOS FIEBRE MOLESTIAS GASTROINTESTINALES CEFALEA Severo

Interacciones Severas
Severo

TMP/SMX
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 02-7720 M 1B

PRURITO LETARGIA NASEA FOTOSENSIBILIDAD

Anticoagulantes Ciclosporina Metotrexate

Severo Severo

Potencia: 40-200 mg/ 5ml suspensin oral

ERUPCIN CUTNEA

Interacciones Moderadas:
Hipoglicemiantes Procainamida

Menos Frecuentes
DISCRASIAS SANGUNEAS HEPATITIS SINDROME DE STEVENSJOHNSON Severo Severo Severo

Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia

Raros o Muy Raros MENINGITIS ASPTICA CRISTALURIA Precauciones y Puntos Clave: Severo Severo

C/

Recomiende el uso de protector solar mientras consume el medicamento por el aumento en el riesgo de quemaduras solares.

17

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 4: Informacin para el Uso Racional de Macrlidos

(Estearato o Etilsuccinato)

Eritromicina

Efectos Adversos
Ms Frecuentes DIARREA MOLESTIAS GASTROINTESINALES NASEA VMITO Menos Frecuentes DERMATITIS ALRGICA REACCIN ALRGICA HEPATOTOXICIDAD PURITO CANDIDIASIS ORAL ERUPCIN CUTNEA ERITRODERMIA CANDIDIASIS VAGINAL Raros o Muy Raros ARRITMIAS CARDIACAS Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo Severo

Contraindicaciones
Enfermedad Heptica. Arritmias cardiacas. Prolongacin del QT. Prdida de audicin.

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

02-0630 M 1B

Potencia: 500 mg Tabletas Eritromicina 5%

(ver LOM)

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

02-6810 M 1B

Interacciones Severas:
Agentes que prolongan el QT. Vacunas vivas. Anticoagulantes. Ciclosporina. Carbamazepina. Digoxina.

Potencia: 250mg/5 ml suspensin oral Claritromicina

(tabletas)

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

02-0310 M 1B

Potencia: 500 mg Tabletas Claritromicina

(suspensin oral)

Interacciones Moderadas:
Benzodiacepinas. Corticoesteroides.

PRDIDA DE AUDICIN PANCREATITIS PROLONGACIN DEL QT TORSADES DE POINTES

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

02-6458 M 1B

Seguridad en Embarazo y Lactancia Eritromicina

Potencia: 250mg/5 ml suspensin oral

B/ C/

+ ?

Claritromicina

Precauciones y Puntos Clave:

18

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 5: Informacin para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofn) Paracetamol

(Tabletas)

Efectos Adversos

Contraindicaciones
Enfermedad Heptica. Alcoholismo. Enfermedad Renal

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

16-0040 M 1B

Raros o Muy Raros

Potencia: 500 mg Tabletas Paracetamol

(Supositorio)

Agranulocitosis

Severo

Dermatitis Alrgica

Severo

Interacciones:
Alcohol Anticonvulsivantes Aspirina Isoniazida Anticoagulantes orales Fenotiazidas

Anemia

Severo

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

16-2400 M 1B

Hepatitis

Severo

Potencia: 300 mg supositorio Paracetamol

(jarabe)

Hepatotoxicidad

Severo

Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia

Clico Renal

Severo

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

16-6020 M 1B

Falla Renal

Severo

B/

Potencia: 120 mg/5mL jarabe frasco 60 mL

Piuria Estril

Severo

Trombocitopenia

Severo

Precauciones y Puntos Clave: Intoxicacin por Acetaminofn Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028). Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg va oral o Nasogstrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un total de 17 dsis.

19

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexos

20

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A

21

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 6: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio confianza estrecho). individual (intervalo de

1b 1c B 2a

Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios

2b 2c 3a 3b C D 4 5

Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Anexo A

22

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 7: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b

2c C D 4 5

Anexo A

23

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 8: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de explcita. expertos sin valoracin crtica

1b

1c B 2a

2b 2c 3a

3b C D 4 5

Anexo A

24

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 9: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

2a

2b

3a

3b

C D

4 5

Anexo A

25

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 10: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de explcita. expertos sin valoracin crtica

1b

1c

2a

2b

2c 3a

3b

C D

4 5

Anexo A

26

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo C: Referencias de la Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 66. Diagnosis and Management of Childhood Otitis Media in Primary Care. A National Clinical Guideline. SIGN. February 2003. 2. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, Jacobs MR, Jernigan D, Musher DM, Rakowsky A, Schwartz B. Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance--a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis J 1999 Jan;18(1):1-9. 3. PRODIGY Guidance Otitis Media - Acute. June 2004. 4. ONeill P, Roberts T. Acute otitis media. Child health. Clin Evid 2004;11:314 327. 5. Williamson I. Otitis Media with Efussion. Ear, Nose and Throat Disordes. Clin Evid 2004;11:684693. 6. Evidence-Based Best Practice Guideline: Acute Otitis Media. New Zealand Guidelines Group (NZGG). April 1998. 7. University of Michigan Health System. Otitis media. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2002 May. 8. Screening for otitis media with effusion. Recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2001 Oct 16;165(8):1092-3. 9. Alberta CPG Working Group for Antibiotics. Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute Otitis Media in Chlidren. Alberta Medical Association. 2001. 10. Guidelines and Protocols Advisory Committee. Otitis Media with Effusion (OME). British Columbia Medical Association, 2002. 11. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence-based clinical practice guideline for medical management of otitis media in children 2 months to 6 years of age. Cincinnati (OH): Children's Hospital Medical Center (CHMC); 1999. 12. Infectious Diseases and Immunization Committee. Antibiotic management of acute otitis media. Canadian Paediatric Society (CPS). Paediatrics & Child Health 1998; 3(4): 265-267. 13. Evidence Based Medical Guidelines. 2004 The Finnish Medical Society Duodecim:
a. Otitis media in adults: definition, epidemiology and diagnosis. b. Otitis media in children: definition, epidemiology and diagnosis. c. Treatment and follow-up of acute otitis media in children. d. Otitis externa: Basic rules, Predisposing factors, Investigations, Treatment, Indications for specialist consultation

AGREE 91 %

AGREE 44 %

AGREE 53 % AGREE 63 % AGREE 63 % AGREE 68 % AGREE 62 % AGREE 60 %

AGREE 65 % AGREE 59 %

AGREE 67 %

AGREE 57 %

AGREE 50 %

Anexo B

27

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Revisiones Sistemticas de alta calidad:

1. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 2. Flynn CA, Griffin G, Tudiver F Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 3. Acuin J, Smith A, Mackenzie I Interventions for chronic suppurative otitis media (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 4. Butler CC, van der Voort JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 5. Straetemans M, Sanders EAM, Veenhoven RH, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ, Zielhuis GA Pneumococcal vaccines for preventing otitis media (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 6. Butler CC, van der Linden MK, MacMillan H, van der Wouden JC Screening children in the first four years of life to undergo early treatment for otitis media with effusion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 7. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP, Moffatt MEK Short course antibiotics for acute otitis media (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 8. Antibiotic treatment of acute otitis media in children under two years of age: evidence based? (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and Dissemination. Original article: Damoiseaux R A, van Balen F A, Hoes A W, De Melker R A. Antibiotic treatment of acute otitis media in children under two years of age: evidence based?. British Journal of General Practice. 1998. 48(437). 1861-1864. 9. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials (Structured abstract) NHS Centre for Reviews and Dissemination. Original article: Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J, Cipolle R J, Uden D L, Giebink G S, Canafax D M. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. Journal of Pediatrics. 1994. 124(3). 355-367. 10. A comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with effusion in children: integrative and meta-analysis (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and Dissemination. Original article: Witmer A, Wells A M, Seymour R J. A comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with effusion in children: integrative and meta-analysis. Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing. 1998. 5(4). 11. Does pacifier use cause ear infections in young children? (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and Dissemination. Original article: Hanafin S, Griffiths P. Does pacifier use cause ear infections in young children?. British Journal of Community Nursing. 2002. 7(4). 206, 208-211.
1a

Anexo B

28

Tratamiento de la Otitis en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

12. Evidence assessment of management of acute otitis media - I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis media (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and Dissemination. Original article: Takata G S, Chan L S, Shekelle P, Morton S C, Mason W, Marcy S M. Evidence assessment of management of acute otitis media - I. The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis media. Pediatrics. 2001. 108(2). 239-247. 13. Management of acute otitis media (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and Dissemination. Original article: Marcy M, Takata G, Chan L S Shekelle P, Mason W, Wachsman L, Ernst R, Hay J W, Corley P M, Morphew T, Ramicone E, Nicholson C. Management of acute otitis media. 2001. 379. Rockville, MD, USA: Agency for Healthcare Research and Quality. 14. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and Dissemination. Original article: Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J, Cipolle R J, Uden D L, Giebink G S, Canafax D M. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. Journal of Pediatrics. 1994. 124(3). 355-367.

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Anexo B

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