Evalkuacion y Gestion

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n
Equipa m ien to B iomdi co Tecnolog a B iomd ica
1. CONSIDERACIONES GENERALES.
El propsito del presente documento es proporcionarle a las Entidades Territoriales una herramienta de evaluacin cuyo diseo y elaboracin obedece a un ordenamiento secuencial de los procedimientos y de las actividades requeridos para ejecutar el desarrollo del ciclo de la administracin y gestin del equipamiento biomdico al interior de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud y de una Empresa Social del Estado de la Red Pblica Hospitalaria. Su implementacin permitir de una manera sencilla planear, asesorar, supervisar, coordinar y controlar estos procedimientos y actividades, necesarios para realizar el proceso de evaluacin del equipamiento biomdico, analizando la informacin que se levante sobre el mismo a travs de ciertas metodologas y la utilizacin de indicadores de evaluacin especficos que permitan conocer la situacin del equipo biomdico, y mediante el establecimiento de juicios de evaluacin, recomendar alternativas de solucin para tomar las mejores decisiones sobre la administracin y gestin de este importante recurso. De otra parte, se buscar la unificacin de criterios y definiciones sobre la conceptualizacin, contenidos, metodologas y estrategias de implementacin de la asistencia tcnica y la evaluacin de resultados obtenidos con la misma en las Entidades Territoriales y en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las empresas sociales del estado de la red pblica hospitalaria.
Es importante destacar que a pesar de los a vances que se han logrado en la prestacin de los servicios de salud an persisten problemas especialmente en lo relacionado con la evaluacin e incorporacin de la Tecnologa Biomdica, lo que es ms acentuado en la evaluacin del equipamiento biomdico, por lo tanto es prioritario promover estos desarrollos , de ah la importancia de difundir y consolidar la asistencia tcnica que se brindar con el presente documento , de la cual los mayores beneficiarios sern los departamentos, distritos, y municipios, y en particular, las personas responsables de la prestacin de servicios de salud de las instituciones de la Red Pblica Hospitalaria.
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2. ASPECTOS CONCEPTUALES La definicin del equipamiento biomdico tiene como marco conceptual las definiciones resumidas en el siguiente cuadro:
Tabla N 1. Definiciones sobre Tecnologa.
TECNOLOGIA
La aplicacin del conocimiento emprico y cientfico a una finalidad prctica.
TECNOLOGA EN SALUD
La empleada en la atencin de las personas para la proteccin frente a riesgos, prevencin de daos, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
TECNOLOGA BIOMEDICA
La aplicacin de conocimientos cientficos representados en medicamentos, equipos, dispositivos y procedimientos mdicos quirrgicos utilizados en la atencin en salud y los sistemas de administracin y apoyo por medio de los cuales se proporciona esta atencin.
2.1. Tecnologa Biomdica. Para tener una mayor coordinacin al interior de los Entidades Territoriales, y particularmente entre las personas que trabajan en las instituciones prestadoras de servicios de salud y las empresas sociales del estado de la red pblica hospitalaria, y ms especficamente en las que tienen bajo su responsabilidad la administracin y gestin del equipamiento biomdico, es necesario tener conceptos unificados a la luz de la normatividad vigente para que con base en los mismos, se hable con una misma terminologa sobre los cuales se fundamentan los lineamientos para levantar el inventario fsico funcional de los equipos biomdicos de baja, mediana y alta tecnologa, como quiera que este es un componente fundamental para la evaluacin del equipamiento biomdico. El marco de referencia para la clasificacin de la tecnologa biomdica y del equipamiento biomdico esta dado por la Resolucin 00434 de 2001 por la cual se dictan normas para la evaluacin e importacin de tecnologas biomdicas, se definen las de importacin controlada y se dictan otras disposiciones.y por el Decreto 4725 de 2005 Por el cual se reglamenta el rgimen de registros sanitarios, permiso de comercializacin y vigilancia sanitaria de los dispositivos mdicos para uso humano.
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2.2. Clasificacin Del Equipamiento Biomdico. 2.2.1. Clasificacin del Equipo Biomdico segn Decreto 4725. El Ministerio de Proteccin Social con la expedicin del Decreto 4725 del 2005, adopta unas nuevas definiciones y clasificaciones del equipamiento biomdico, lo cual se sintetiza de la siguiente manera:
Tabla N 2. Definicin Dispositivos Mdicos.
1. Diagnstico, prevencin, supervisin, tratamiento o alivio de una enfermedad. Ejemplo: sonda para gastrostoma, ecocardigrafos,ecoencefalgrafos,encefaloscopios, endoscopios, estetoscopios , laringoscopios , reactivos de diagnsticos, sistemas radiogrficos/topogrficos
Dispositivo Mdico:
2. Diagnstico, prevencin, supervisin, tratamiento alivio o compensacin de una lesin o de una deficiencia. Ejemplo: desfibrilador, catter cardiaco para angiografa, dilatador traqueal electrocardigrafos, esfigmomanmetros , especulo, gastroscopio laparoscopios, nebulizador, suturas.
Cualquier instrumento, aparato, artefacto, equipo biomdico u otro artculo similar o relacionado, utilizado slo o en combinacin, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas informticos que intervengan en su correcta aplicacin, destinado por el fabricante para uso en seres humanos, en los siguientes casos:
3. Investigacin, sustitucin, modificacin o soporte de la estructura anatmica o de un proceso fisiolgico. Ejemplo: marcapasos , engrapadoras quirrgicas, esptula, guas , implantes de matriz sea, monitor de cabecera, prtesis de vlvula cardiaca ventiladores de cuidados intensivos.
4. Diagnstico del embarazo y control de la concepcin. Ejemplo: preservativo, pruebas de embarazo
5. Cuidado durante el embarazo o el nacimiento, o despus del mismo, incluyendo el cuidado del recin nacido. Ejemplo: frceps incubadoras peditricas, ecgrafos, balanzas
6. Productos para desinfeccin de dispositivos mdicos. Ejemplo: desinfectantes, los cuales no ejercen la accin principal que se desea por medios farmacolgicos, inmunolgicos o metablicos .
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Como se puede apreciar en esta nueva clasificacin, el equipamiento biomdico es considerado un dispositivo mdico Este mismo decreto precisa que la clasificacin de los dispositivos mdicos realizada por el fabricante de los mismos, se fundamenta en los riesgos potenciales relacionados con el uso y el posible fracaso de los dispositivos con base en la combinacin de varios criterios tales como: Duracin del contacto con el cuerpo. Grado de invasin Efecto local contra efecto sistmico.
2.2.2. Clasificacin del Dispositivo Mdico . En consideracin a lo anterior y de acuerdo a las reglas definidas en el mismo Decreto 4725 de 2005, la clasificacin de los Dispositivos Mdicos se establece dentro de las siguientes clases:
Tabla N 3. Clasificacin Dispositivos Mdicos segn Riesgo.
CLASE I
Dispositivos mdicos de bajo riesgo, sujetos a controles generales, no destinados para proteger o mantener la vida o para un uso de importancia especial en la prevencin del deterioro de la salud humana y que no representan un riesgo potencial no razonable de enfermedad o lesin.
CLASE IIa
Dispositivos mdicos de riesgo moderado, sujetos a controles especiales en la fase de fabricacin para demostrar su seguridad y efectividad.
CLASE IIb
Dispositivos mdicos de riesgo alto, sujetos a controles especiales en el diseo y fabricacin para demostrar su seguridad y efectividad.
CLASE III
Dispositivos mdicos de muy alto riesgo sujetos a controles especiales, destinados a proteger o mantener la vida o para un uso de importancia sustancial en la prevencin del deterioro de la salud humana, o si su uso presenta un riesgo potencial de enfermedad o lesin.
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2.2.3. Clasificacin del Equipo Mdico para efectos del Inventario En cuanto a la clasificacin del Equipamiento Hospitalario para efectos de levantamiento del Inventario fsico funcional (Catastro) se tienen tres (3) grandes categoras: Uso, Riesgo y Tecnologa.
Tabla N 4. Clasificacin Equipamiento Biomdico Inventario Fsico-Funcional. POR RIESGO Segn el nivel de riesgo en la atencin de los pacientes o en su manejo por los operadores. POR USO De acuerdo a su uso TECNOLOGA La que predomina en su composicin y operacin
Muy Alto Riesgo:
Equipos Mdicos:
Equipos Mecnicos:
Son los dispositivos mdicos de muy alto riesgo sujetos a controles especiales, destinados a proteger o mantener la vida o para un uso de importancia sustancial en la prevencin del deterioro de la salud humana, o si su uso presenta un riesgo potencial de enfermedad o lesin.
Los que se utilizan en actividades de diagnstico, tratamiento, soporte y mantenimiento de la vida, prevencin, terapia fsica y rehabilitacin. Normalmente tienen una relacin directa con el paciente. Ej.: Equipos de Imagenologa, monitores de signos vitales, analizadores de gases arteriales, equipos de laboratorio clnico, de anlisis sanguneo, de ciruga, etc.
Aquellos cuyo funcionamiento se basa en la utilizacin y aplicacin de principios fsicos de mecnica, u ptica, los cuales se caracterizan por la interaccin mecnica u ptica de sus partes y piezas. Ejemplo. Microscopios, equipos de lapa-roscopia, gastroscopios, micrtomos, balanzas de sustitucin, una mesa de ciruga, un reductor de velocidades.
Alto Riesgo:
Equipos Bsicos:
Equipos Electromecnicos:
Son los dispositivos mdicos de riesgo alto, sujetos a controles especiales en el diseo y fabricacin para demostrar su seguridad y efectividad.
Los que sin tener relacin directa con el paciente, prestan servicios vitales para el funcionamiento del hospital y facilitan el desarrollo de los procedimientos efectuados en el mismo. Ej.: Calderas, mquinas de lavandera, sistemas de aire acondicionado, ascensores, grupos electrgenos redes elctricas, hidrulicas, sanitarias, gases medicinales, etc. .
Los que han sido desarrollados mediante una combinacin de elementos mecnicos y elctricos que interactan entre si, estando en proporcin similar los elementos mecnicos y elctricos. Ejemplo: Autoclaves, equipos de lavandera, sistemas de tratamiento de agua, calderas, sistemas de aire acondicionado, centrfugas, etc.
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POR RIESGO Segn el nivel de riesgo en la atencin de los pacientes o en su manejo por los operadores.
POR USO De acuerdo a su uso
TECNOLOGA La que predomina en su composicin y operacin
Moderado Riesgo:
Equipos de apoyo:
Equipos Elctricos:
Son los dispositivos mdicos de riesgo moderado, sujetos a controles especiales en la fase de fabricacin para demostrar su seguridad y efectividad.
No tienen relacin alguna con los pacientes y se centran en su mayora, en la parte administrativa del hospital. Ej.: Telfonos, computadoras de uso administrativo, fotocopiadoras, muebles, etc. Normalmente en el levantamiento del inventario fsico funcional del equipamiento biomdico fsico funcional hospitalario, dichos equipos no estn considerados.
Los desarrollados mediante la aplicacin y uso de principios elctricos (ley de Ohm, ley de Gauss) cuya aplicacin a travs de elementos (resistencias, condensadores, inductancias) o sus combinaciones producen efectos que se utilizan en los equipos (temperatura, rotacin, emisin luminosa, etc.). Ejemplos: motores elctricos, resistencias, fuentes de iluminacin, hornos, estufas de cultivo, centrifugas de mesa, etc.
Bajo Riesgo:
Medios de transporte:
Equipos Electrnicos:
Son aquellos dispositivos mdicos de bajo riesgo, sujetos a controles generales, no destinados para proteger o mantener la vida o para un us o de importancia especial en la prevencin del deterioro de la salud humana y que no representan un riesgo potencial no razonable de enfermedad o lesin.
Se utilizan para actividades de transporte (terrestre y fluvial). Normalmente incluye vehculos mediante los cuales el hospital atiende sus necesidades de transporte, sean estas asistenciales, o administrativas. Ejemplo: Ambulancias, camperos, camiones, buses, lanchas, chalupas etc.
Fabricados con bas e en la operacin de elementos de estado slido, (transistores, circuitos integrados, diodos, amplificadores operacionales etc.) que controlan el flujo de electrones para lograr di -versos efectos y se caracterizan por su exactitud, bajo consumo de potencia, bajo costo, Ejemplos: electrocardigrafos, monitores de signos vitales, ecgrafos, equipos de potenciales evocados etc.
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2.2.4. Clasificacin del Equipamiento Biomdico segn Nacionales e Internacionales
otros criterios
Segn otros criterios nacionales e internacionales los equipos mdicos tambin se pueden clasificar de la siguiente manera:
Tabla N 5. Clasificacin Equipamiento Biomdico Segn Otros Criterios. CRITERIOS CLASIFICACION
RIESGOS IMPLICITOS EN SU USO
Equipos de muy alto riesgo: clase III Equipos de alto riesgo: clases IIB Equipos de riesgo moderado: clase IIA Equipos de riesgo bajo: Clase I
CONTROL EN SU IMPORTACION
Equipos biomdicos controlados Equipos biomdicos no controlados.
ESTADO DE USO
Equipos biomdicos nuevos Equipos biomdicos usados Prototipos: Se encuentran en fase de experimentacin, no se han empleado en la prestacin de servicios o en demostraciones, ni cuentan con certificado de venta expedido por autoridad competente.
Para clasificar los equipos que tienen incorporadas varias tecnologas, se debe tener en cuenta cual de stas es la ms predominante (ms del 60%) o cual de stas realiza la funcin ms importante en el equipo. 2.2.5. Clasificacin del Equipamiento Biomdico de acuerdo con Utilizacin
La clasificacin de los equipos hospitalarios segn su utilizacin si bien se defini en la Resolucin 5039 de 1994 expedida por el antiguo el Ministerio de Salud, ya derogada, todava continua vigente, la cual los clasific en los siguientes cinco (5 ) grupos:
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Tabla N 6. Clasificacin Equipamiento Biomdico Segn Uso.
EQUIPOS DE DIAGNOSTICO
Todos aquellos que se utilizan para conocer el estado de salud de un paciente. Normalmente miden seales fisiolgicas que se procesan en fo rma de seales directamente relacionadas con las manifestaciones vitales (estado de salud) de un paciente. Los datos recogidos sirven al medico para definir el tratamiento a seguir con el paciente.
EQUIPOS DE TRATAMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA VIDA
Los que se utilizan para realizar algn procedimiento o tratamiento para mantener controladas las condiciones vitales de un paciente, o corregir anomalas que afectan su estado de salud. Igualmente pertenecen a esta categora los equipos que son indispens ables para la realizacin de los procedimientos o que son utilizados para ayudar a efectuarlos.
EQUIPOS DE PREVENCION
Los conforman aquellos equipos que se utilizan para evitar que se produzcan condiciones ambientales peligrosas para la salud de los pacientes, pues eliminan tales situaciones. Ejemplo: Los esterilizadores evitan que se contaminen biolgicamente elementos tales como, instrumental, ropa quirrgica, etc.
EQUIPOS DE REHABILITACION
Se utilizan para devolver las facultades a un paciente que las haya perdido de forma no irreversible, o que por diversas anomalas no las haya podido desarrollar, siendo viable su recuperacin. Ejemplo: todo el equipo que se utiliza en procesos de terapia fsica y rehabilitacin.
EQUIPOS DE ANALISIS DE LABORATORIO
Se utilizan en procesos de laboratorio clnico; pertenecen a un subgrupo de los equipos de diagnostico, pero fueron manejados por aparte en la citada resolucin, razn por la que se manejan aparte de otros equipos usados para el diagnstico.
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2.2.6. Clasificacin del Equipamiento Biomdico segn Complejidad.

Tabla N 7. Clasificacin del Equipamiento Biomdico segn Complejidad.
EQUIPOS DE ALTA TECNOLOGA
Conjunto de dispositivos que basan su diseo y funcionamiento en aplicaciones de conocimientos logrados por el hombre en forma reciente, que son aplicables en diversas disciplinas, estn difundidos y se encuentran aplicados en forma restringida; se implementan en la prestacin de servicios de salud en actividades de diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y prevencin. Su desarrollo conlleva procesos de investigacin constante y su fabricacin representa grandes inversiones en dinero
EQUIPOS DE MEDIA TECNOLOGA
Conjunto de dispositivos que tienen incorporados en su diseo y funcionamiento conocimientos logrados por el hombre desde hace tiempo, en diversas disciplinas, los cuales son de conocimiento universal, estn difundidos y se encuentran aplicados bajo muchas alternativas y opciones; se aplican en la prestacin de servicios de salud en actividades de diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y prevencin. Su desarrollo conlleva procesos de fabricacin disponibles globalmente por parte de una gama amplia de productores o laboratorios.
EQUIPOS DE BAJA TECNOLOGA
Conjunto de dispositivos que se utilizan en la prestacin de servicios de salud en actividades de diagnostico, tratamiento, rehabilitacin y prevencin. Su desarrollo conlleva procesos de fabricacin simples y no hay dificultades para su produccin con calidad. Se caracterizan por su sencillez, bajo costo y simplicidad.
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A continuacin se ilustra una grfica que consolida los equipos utilizados en la prestacin de los servicios de salud y articula todas las clasificaciones anteriormente descritas:
Grafica N 1 Clasificacin de Equipos Hospitalarios.
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3. DESARROLLO DEL CICLO DE GESTIN Y ADMINISTRACIN DEL EQUIPAMIENTO BIOMEDICO. Con relacin al inventario fsico funcional del equipamiento biomdico de las instituciones prestadoras de servicios de salud y de las empresas sociales del estado, las entidades territoriales deben evaluar como estn desarrollando estas el Ciclo Administrativo del Equipamiento Biomdico, teniendo en cuenta que este ciclo corresponde a un macroproceso secuencial y articulado basado en la planeacin y el control permanente de los siguientes procesos:
Grafica N 2. Procesos Ciclo de Gestin y Administracin del Equipamiento Biomdico.
PROCESOS
P L A N E A C I O N
REPOSICION MANTENIMIENTO ADQUISICION
C O N
BAJA
T R O
TRASLADO
COORDINACION
En la grafica anterior se indica que cada uno de los procesos del Ciclo de Gestin Administracin del Equipamiento Biomdico est precedido por un proceso de planeacin y su ejecucin se acompaa de su correspondiente proceso de control, los cuales como se observa, deben estar integrados y coordinados.
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4. EVALUACION DEL EQUIPAMENTO BIOMEDICO Los siguientes conceptos precisan y complementan la definicin de la Evaluacin en Tecnologa adoptaba actualmente por el Ministerio de la Proteccin Social entendida como: El conjunto de procedimientos que permiten establecer la calidad, el costo efectividad, la factibilidad, la conveniencia y la aplicabilidad de una tecnologa para la prestacin de servicios de salud
Tabla N 8. Evaluacin del Equipamiento Biomdico.
Se concibe como la forma integral de investigar las consecuencias tcnicas, econmicas y sociales de su empleo, tanto en el corto como en el largo plazo, as como sus efectos directos e indirectos, deseados y no deseados.
Proporciona elementos que orientan la toma de decisiones estratgicas relacionadas con la cobertura del aseguramiento en salud o la asignacin de recursos, incluida la adquisicin de equipos. EVALUACION DEL EQUIPAMI ENTO BIOMEDICO
Se concibe de anlisis tecnologa econmico cambio.
cada vez ms como un proceso interdisciplinario y sistemtico dirigido a estimar el valor y la contribucin relativa de cada para mejorar la salud, teniendo en cuenta su impacto y social. Es un proceso que tiene como objetivo central el
Ha tendido a confundirse con la investigacin. La investigacin bsica busca producir conocimiento nuevo sobre los procesos fisiolgicos normales o patolgicos, y la investigacin aplicada usa los resultados procedentes de la investigacin bsica y de otras fuentes para disear soluciones nuevas a problemas de prevencin, tratamiento, curacin o rehabilitacin.
4.1. Objetivos De La Evaluacin Del Equipamiento Biomdico La retroalimentacin de los procesos de planeacin y control para la debida toma de decisiones a lo largo de las etapas que lo conforman, entendiendo la planeacin como el conjunto de acciones orientadas al cumplimiento de unos objetivos y la obtencin de resultados previamente definidos buscando eliminar la improvisacin y el control, como el sistema permanente de regulacin implementado para mantener un grado constante de flujo o funcionamiento del sistema.
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Diseo de un sistema que debe contener la definicin de los conceptos bsicos y del sujeto de evaluacin, la aplicacin de los instrumentos de captacin de datos, el establecimiento de mecanismos de anlisis y el procesamiento de indicadores concretos, determinados por criterios previamente seleccionados, lo cual requiere de un esquema metodolgico formal expresado en que los resultados de la evaluacin se vinculen a las acciones de planeacin y a la toma de decisiones. La medicin sistemtica y el anlisis cualitativo, cuidando obtener una informacin documental, contable o estadstica fidedigna y vlida, evitando apoyarse en impresiones o testimonios.
4.2. Variables Del Equipamiento Biomdico. El Ciclo de Gestin y Administracin del equipamiento biomdico debe responder a dos variables crticas:
Grafica N 3. Variables Financiera Contable y Fsico - Funcional.
FINANCIERA CONTABLE (ECONOMICA)
FISICO FUNCIONAL
(TECNICA)
? Su registro y anlisis posibilita la implementacin de un sistema de actualizacin perma nente del valor de los equipos (activos) y la determinacin de su valor real para su incorporacin al balance con el registro correcto de acuerdo con la tcnica contable existente. ? Es un proceso de total responsabilidad de las IPS en el que debe conocerse el valor histrico del bien, para lo cual es necesario que existan los soportes contables. ? A nivel contable, los costos de adquisicin de los equipos son llevados al balance regis trndolos dentro de la cuenta de Propiedad, planta y equipos para hacerles los ajustes individuales de depreciacin y lo ideal, es que la alta direccin como poltica, genere dentro del mismo las provisiones por contingenc ias en las cuales estaran las de los equipos para su reposicin, con cargo a sus utilidades
? Para las IPS es de gran importancia conocer

el estado fsico y funcional que tienen sus equipos biomdicos en relacin con su capacidad de satisfacer las necesidades clnicas para los que fueron adquiridos y la conveniencia econmica de su funcionamiento y por ello la evaluacin debe incluir el grado de conocimiento que la alta direccin tiene del estado de los equipos biomdicos.
? Las metodologas de evaluacin deben

permitir la cuantificacin de la pertinencia de estos ofreciendo informacin confiable y objetiva en funcin de todos los aspectos que involucran su funcionamiento.
4.2.1. Variable Financiera Contable (Econmica). La evaluacin del equipamiento biomdico desde el punto de vista de la variable financiera - contable no es otra que la de tener siempre registrado y actualizado el valor de un equipo en el balance de la institucin prestadora de servicios de salud desde que ingresa al almacn, se registra su valor de compra, se pasa al servicio,
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se hacen las depreciaciones correspondientes en forma oportuna e individual, las valorizaciones en caso de adicionar partes complementarias al equipo y el mantenimiento, haciendo los movimientos contables de acuerdo a su normatividad en la subcuenta respectiva de la cuenta principal: Propiedades Planta y Equipos. Ejemplo : Un equipo para salas de ciruga con valor de compra de Cincuenta Millones ($50.000.000) Los procedimientos financieros y contables que se deben seguir son los siguientes: 4.2.1.1. Ingreso por compra:
4.2.1.1.1 Manejo del Impuesto a las Ventas (IVA) El equipo biomdico ingresa al almacn adquirido a un autoretenedor y gran contribuyente segn la clasificacin establecida por la Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN), en este caso se debe realizar la siguiente operacin contable:
Cd * 1660 166006 DESCRIPCION PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Equipo mdico y cientfico DEBITO CREDITO
50.000.000
24 2401 240101
CUENTAS POR PAGAR Adquisicin de bienes y servicios ? Bienes y Servicios
50.000.000
* Los cdigos contables se aplican de acuerdo al Manual expedido por la Contadura
General de la Nacin.
Se pueden presentar casos en que en que la compra se hace a un proveedor no autoretenedor, sino a una empresa que puede pertenecer al rgimen comn segn la clasificacin establecida por la Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN), esta no esta facultada para realizar la retencin del impuesto a las ventas. En este caso la situacin es la siguiente:
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Cd. 16 166006
DESCRIPCION PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Equipo mdico y cientfico
DEBITO
CREDITO
50.000.000
24 2401 240101 243625
CUENTAS POR PAGAR Adquisicin de bienes y servicios ? Bienes y Servicios ? Impuesto a las ventas retenido por consignar
46.551.724 3.448. 276
Base gravable = 50.000.000/1,16 = 43.103.448 Impuesto sobre las ventas (IVA) = 50.000.000 43.103.448 = 6.896.552 Retencin del 50% = 3.448.276 (Nota: Con el Decreto 2502 de julio19 de 2005, el Gobierno Nacional dispuso que a partir del 1 de septiembre de 2.005, los agentes de retencin de IVA ya no debern aplicar una tarifa del 75% como lo dispone el Art. 437-1 Estatuto Tributario, sino una Tarifa general del 50%).
4.2.1.1.2. Manejo Retencin en la Fuente. Existe otra variante impositiva y es la denominada retencin en la fuente sobre la compra que para este caso es del 3.5%. En este caso los movimientos quedan registrados de la siguiente manera:
Cd. 16 166006
DESCRIPCION PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Equipo mdico y cientfico
DEBITO
CREDITO
50.000.000
24 2401 240101 2436 243608 243625
CUENTAS POR PAGAR Adquisicin de bienes y servicios ? Bienes y Servicios RETENCION EN LA FUENTE Por Compras Impuesto a las ventas retenido
45.043.104 1.508.620 3.448. 276
Base gravable Retencin en la Fuente: 43.103.448 x 0,035 = 1.508.620
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4.2.1.2. Egreso del Equipo Biomdico del almacn. Cuando se traslada un Equipo Biomdico del almacn o bodega, segn el caso, a un rea asistencial, que para el ejemplo es una sala de ciruga, que en lo sucesivo se responsabilizar integralmente del manejo de este recurso tecnolgico, se debe realizar el siguiente procedimiento:
Cd. 16 166006
DESCRIPCION PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Equipo mdico y cientfico ? Equipo de Salas de Ciruga
DEBITO
CREDITO
50.000.000
16 1635 166006
PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Bienes muebles en bodega ? Equipo mdico cientfico
50.000.000
4.2.1.3. Depreciacin mensual Contablemente la depreciacin se puede definir como el registro y contabilidad de la prdida de capacidad normal de operacin de un bien mueble (equipo biomdico) durante su vida til. Para los equipos mdicos se tiene establecida una vida til de 10 aos y su clculo y depreciacin mensual es como sigue:
Cd. 5330 533005
DESCRIPCION DEPRECIACIONES PROPIEDADES EQUIPOS Equipo mdico y cientfico PLANTA Y
DEBITO
CREDITO
416.667
1685 168505
DEPRECIACION ACUMULADA Equipo mdico y cientfico
416.667
Clculo Depreciacin: 50.000.000/10/12, se utiliza el mtodo de depreciacin en Lnea Recta, por ser el ms usado..
131 a

4.2.1.4. Adiciones y mejoras al Equipo Biomdico: En el caso del ejemplo, si al equipo se le hace un mejoramiento comprando accesorios por veinte millones ($20.000.000) incluido el IVA, una vez este reparado se traslada del servicio de mantenimiento al servicio de ciruga con un valor de setenta millones de pesos ($70.000.000). Estas operaciones se registran contablemente de la siguiente forma: 4.2.1.4.1. Manejo del Equipo en Almacn
Cd. 16 166006 DESCRIPCION PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Equipo mdico y cientfico DEBITO CREDITO
20.000.000
24 240101
CUENTAS POR PAGAR Adquisicin de bienes y servicios
18.017.241
2436 243608 243625
RETENCION EN LA FUENTE Compras Impuesto a las ventas retenido por consignar
603.448 1.379.310
Base gravable = 20.000.000/1,16 = 17.241.379 Impuesto a las ventas retenido por consignar: 20.000.000 17.241.379 = 2.7558.621 x 0,50 = 1.379.310 Retencin en la fuente por compras:20.000.000/1.16 x 0.035 = 603.448
4.2.1.4.2. Entrega (Reintegro) del Equipo al Servicio
Cd. 16 166006
DESCRIPCION PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Equipo mdico y cientfico ? Equipo de salas de ciruga
DEBITO
CREDITO
70.000.000
16 1636 163606
PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Propiedades Planta y Equipos en Mantenimiento ? Equipo mdico
70.000.000
132 a

4.2.1.5. El equipo es sometido a un mantenimiento preventivo por valor de $2.000.000
Cd. 51 5111 51115
DESCRIPCION GASTOS DE ADMINISTRACION Generales ? Mantenimiento
DEBITO
CREDITO
2.000.000
24 240101
CUENTAS POR PAGAR Adquisicin de Bienes y Servicios
1.801.724
2436 243608 243625
RETENCION EN LA FUENTE Compras Impuesto a las ventas retenido por consignar
60.345 137.931
Base gravable: 2.000.000/1.16 = 1.724.138 Impuesto a las ventas retenido por consignar = (2.000.000 - 1.724.138) x 0,50 = 137.931 Retencin en la fuente por compras: 1.724.138 x 0.035 = 60.345
4.2.1.6. Depreciacin mensual acumulada del equipo con mejoras:
Depreciacin inicial: (sobre 50.000.000) Depreciacin despus de mejoras: (sobre 70.000.000) Depreciacin acumulada Valor en libros del equipo o Valor de compra o Mejoras y Adiciones o Total Equipo Mdico Cientfico o Menos Depreciacin Acumulada o Valor Neto Equipo Mdico Cientfico
416.667 583.333 1.000.000 50.000.000 20.000.000 70.000.000 1.000.000 69.000.000
133 a

4.2.1.7. El equipo se da de baja por hurto
En el caso de hurto, robo, caso fortuito o fuerza mayor, el registro de la cuenta por cobrar y/o responsabilidad es por el valor del equipo menos la depreciacin acumulada que lleve al momento de la prdida, es decir el valor en libro del bien.
Cd. 1950 195003
DESCRIPCION RESPONSABILIDADES Responsabilidades en procesos internos
DEBITO
CREDITO
69.000.000
1955 195503
PROVISION PARA RESPONSABILIDADES Responsabilidades en procesos intern os
69.000.000
4.2.1.8. El equipo se dona a una entidad pblica
Cd. 57 5725 572501
DESCRIPCION OPERACIONES INTERINSTITUCIONALES Operaciones de traspaso de bienes, derechos y obligaciones ? Bienes transferidos
DEBITO
CREDITO
69.000.000
16 168505
DEPRECIACION ACUMULADA Equipo mdico y cientfico
1.000.000
1660 166006
EQUIPO MEDICO Y CIENTIFICO Equipo de salas de ciruga
70.000.000
134 a

4.2.1.9. El equipo se da de baja por obsolescencia
El equipo mdico se daa y no es factible una reparacin, debindose comprar uno nuevo, el registro contable debe realizarse de la sigui ente forma:
Cd. 1685 168505
DESCRIPCION DEPRECIACION ACUMULADA Equipo mdico y cientfico
DEBITO
CREDITO
1.000.000
1635 163502
BIENES MUEBLES EN BODEGA Equipo mdico y cientfico
69.000.000
1660 166006
EQUIPO MEDICO Y CIENTIFICO Equipo de salas de ciruga
70.000.000
4.2.1.10. El equipo se vende por remate Por el equipo en el martillo se reciben $ 2.000.000
Cd. 5810 581032 DESCRIPCION OTROS GASTOS EXTRAORDINARIOS Prdida en venta propiedad planta y equipo DEBITO CREDITO
67.000.000
1685 168505
DEPRECIACION ACUMULADA Depreciacin Equipo Cientfico
1.000.000
11 111005
EFECTIVO Bancos
2.000.000
1635 163502
BIENES MUEBLES EN BODEGA Equipo mdico cientfico
70.000.000
135 a

4.2.1.11. El equipo se entrega en comodato a un tercero El equipo se amortiza a partir de la entrega en comodato durante el periodo que corresponda a la explotacin del bien, de acuerdo con la duracin del amparo legal o contractual; en todo caso, el periodo de amortizacin no podr ser superior a los aos de vida til estimados para el bien. En el ejemplo se traslada la depreciacin al valor de la amortizacin.
Cd. 19 1920 192005
DESCRIPCION OTROS ACTIVOS Bienes Entregados a Terceros. Bienes mu ebles en Comodato.
DEBITO
CREDITO
70.000.000
19 1925 192505
OTROS ACTIVOS Amortizacin .Acumulada Bienes Entregados a terceros Bienes Muebles en Comodato
1.000.000
1685 168505
DEPRECIACION ACUMULADA Equipo Mdico Cientfico 1.000.000
1660 166002
EQUIPO MDICO Y CIENTIFICO Equipo de Laboratorio
70.000.000
La anterior ilustracin es una muestra de la forma como se debe de evaluar el equipamiento biomdico desde la variable financiera-contable, pudiendo presentarse otras situaciones diferentes que requieren de su correcto movimiento y registro contable. 4.2.2. Variable Fsico Funcional (Tcnica). La evaluacin desde el punto de vista fsico funcional conlleva a metodologas de evaluacin las cuales deben permitir la cuantificacin de la pertinencia del equipamiento, ofreciendo informacin confiable y objetiva en funcin de todos los aspectos que involucran su funcionamiento. Dentro de estas metodologas se destacan tres factores a evaluar, con sus respectivos componentes:
.
136 a

Tcnico. Clnico.1 Econmico
A continuacin se ilustrar un ejemplo de la forma como se evala un equipo mediante el mtodo de puntos, luego de hacer la ponderacin correspondiente a cada uno de los factores seleccionados segn la importancia que, de acuerdo criterio que el grupo de profesionales interdisciplinarios de la institucin que este realizando la evaluacin consideren ms ajustado a la situacin que se presente en la institucin Ponderacin de criterios:
FACTORES
PONDERACION
Evaluacin Tcnica
45%
Evaluacin Clnica
30%
Evaluacin Econmica
25%
La resultante de la evaluacin dar como resultado la siguiente ecuacin:

V = 0.45T + 0.30C + 0.25E
V = Valor Numrico Para calcular el valor numrico de cada factor, se establecieron las siguientes tablas asignndole puntaje a cada uno de sus componentes dentro de un rango de de 0 a 100 puntos.
La Evaluacin del factor Clnico se debe articular con el Programa de Tecnovigilancia desarrollado por el Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA).
137 a

4.2.2.1. Evaluacin Tecnolgica:
COMPONENTE
PUNTAJE MAXIMO 24.2 21.3 17.3
RESULTADO
1. Tiempo e intensidad de uso 2. Edad del equipo 3. Nro. de aos con soporte de mantenimiento. 4. Nro. de aos con soporte de suministros. 5. Tiempo fuera de servicio. 6. Manual del usuario y de servicio 7. Normas de bioseguridad. TOTAL
18 11 9
14.3
13
11.3 7.3 4.3 100
6 0.0 2.5 59.5
4.2.2.2. Evaluacin Clnica:
COMPONENTE
PUNTAJE MAXIMO 40 30 15 15 100
RESULTADO
1. Utilidad
2. Utilidad del equipo en comparacin con su ausencia
25 26 10 15 76
3. Confiabilidad 4. Factores de riesgo asociados a su uso TOTAL
138 a

4.2.2.3. Evaluacin Econmica:

COMPONENTE PUNTAJE MAXIMO RESULTADO
1.Costo de operacin del equipo evaluado sobre costo de operacin del equipo por reposicin 2.Costo de mantenimiento sobre costo de reposicin 3. Anlisis de reposicin TOTAL
50
20
33
22
17 100
6 48
Reemplazando en la ecuacin se obtiene el siguiente resultado: V = 0,45(59,5) + 0,30(76) + 0,25(48) = 61.58 El valor de evaluacin (V), es la resultante del estado en que se encuentra el equipo y de su nivel de desempeo. Al ubicar el valor de evaluacin en una escala de 0% a 100%, asumimos lo siguiente: Si es < al 45% entonces se podra decir que el equipo se encuentra en mal estado y por tanto se recomienda iniciar de inmediato su proceso de reposicin. Si el resultado es > que 45% pero < que 70%, y cada factor dio superior a 45%, entonces el equipo es considerado como de aceptable estado; en este caso se recomienda h acer una nueva evaluacin dentro de un ao. Si alguno de los componentes da un valor menor a 45%, el equipo debe ser evaluado antes de los siguientes seis meses. Si V es > al 70% el equipo se encuentra en buen estado y por tanto se recomienda evaluar a dos aos despus.
Si de los resultados obtenidos mediante la metodologa descrita se considera que el equipo en el corto plazo requiere de su reposicin, se deben contemplar otras metodologas de evaluacin para establecer la conveniencia o justificacin de un cambio de tecnologa.
.
139 a

4.2.2.4. Otras Alternativas Metodolgicas para La Evaluacin de Equipos (Criterio Econmico)2
4.2.4.1. Costo Anual Equivalente CAE Un mtodo para evaluar alternativas desde el punto de vista de la inversin es el de la tcnica del Costo Anual Equivalente (CAE), particularmente til para evaluar proyectos que esencialmente constituyen fuentes de egresos, tales como prestar un servicio pblico subsidiado, mantener un servicio de apoyo para otras actividades, etc. En muchos casos no se puede establecer la rentabilidad del servicio ya que el proyecto est conformado nicamente por desembolsos. Cuando desarrollamos las relaciones entre sumas de dinero que aparecen en diferentes momentos, identificamos en particular las que existen entre una partida actual P (suma actual de dinero) y una serie de sumas uniformes R, y entre una suma futura S y una serie de sumas uniformes R. Las dos relaciones anteriores son muy tiles dado que constituyen la base fundamental para el clculo del Costo Anual Equivalente. EJEMPLO:
Supongamos que en un hospital se requiere comprar un equipo mdico para apoyar a diferentes servicios del mismo. El equipo aparece como un costo indirecto para cada uno de los servicios. En consecuencia, en algn momento se debe calcular la magnitud de su costo por perodo. Dicho equipo vale $60.000.000 (Valor Presente: P) y se puede usar durante 5 aos sin que cause problemas y al final se espera vender en $30.000.000 (Valor Futuro: S). Este equipo requiere adems de $10.000.000 anuales de gastos directos como operador, insumos, mantenimiento preventivo, energa, etc. La gerencia desea saber cuanto debe imputar como costo anual por el equipo.
Evaluacin Financiera y Social de Proyectos de Inversin. Arturo Infante Villarreal, 1996. Colombia.
140 a

Para responder a la pregunta planteada al aplicar el mtodo de CAE se busca convertir el flujo de ingresos y egresos asociados con el proyecto de compra del equipo en una serie uniforme de partidas anuales, teniendo en cuenta que para efectuar las conversiones es necesario estipular la tasa de oportunidad. Los clculos sern los siguientes: CAE = Inversin inicial de $60.000.000 convertida en una serie uniforme equivalente de 5 pagos, mas $10.000.000 anuales como gastos directos, ms $30.000.000 dentro de 5 aos convertidos en una serie uniforme de 5 pagos. Para cuantificar los pagos uniformes (R), es preciso identificar la tasa de oportunidad que en este caso suponemos que es del 20% anual. Las graficas de cada caso seran:
a)
60.000.000 30.000.000
$R 1 $R2
b)
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0
C)
$R 3 10.000.000
Para cuantificar R1 y R2 es preciso identificar la tasa de inters de oportunidad ( i ) que para esta caso la asumimos en el 20% anual. R3 no depende de i, ya que al ser el equivalente de una serie de egresos anuales uniformes, tiene una estructura similar a la serie original. Por tanto:
141 a

i(1 + i ) n 0.20 ( 1.20) n R1 = P (----------------------) = 60.000.000 ------------------(1 + i) n - 1 (1.20) n - 1
= $20.062.800
i 0.20 (1.20) n R2 = - S (----------------------) = - 30.000.000 ------------------- = - $ 4.031.400 (1 + i) n - 1 (1.20) n - 1
R3 =
10.000.000 (1)
= $10.000.000
Costo Anual Equivalente (0.20) =$26.031.400

Donde n = 5 aos I= inters de oportunidad = 20% anual R1= Valor Anual Conocido el Valor Presente (P) y la Tasa de Oportunidad (i) R2= Valor Anual Conocido el Valor Futuro (S) y la Tasa de Oportunidad (i)
Apoyndonos en el procedimiento anterior, se puede decir que el Costo Anual Equivalente del equipo mdico asciende a $26.031.400. Este resultado que ser la base de comparacin ante otra alternativa. Este mtodo le ofrece al responsable de una institucin prestadora de servicios de salud elementos de juicio mucho ms tcnicos que una simple apreciacin. Las metodologas anteriores permiten evaluar el equipamiento biomdico de una forma ms objetiva y por lo tanto la toma de decisiones estar soportada con bases reales y no con suposiciones o comentarios subjetivos. En sntesis, todo lo anterior nos esta corroborando la interrelacin del ciclo administrativo del equipamiento biomdico con las variables financiera-contable y fsico-funcional, como se pude apreciar en el siguiente diagrama:
142 a

Retroalimentacin del Ciclo Administrativo del Equip Biomdico visto desde las Variables Tcnicas y Econmicas
Grafico N 4.
Variable Econmica
Financiera - Contable
Variable Tcnica
Fsico - Funcional
Depreciaciones Proceso de Baja Provisin para Reposicin Equipo Usado Equipo Nuevo
Alternativas de Reposicin
Alternativas de Adquisicin
Proceso de Reposicin
Proceso de Reposicin
Proceso de Adquisicin
5. IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN
Disear e implantar un sistema de evaluacin del equipamiento biomdico no es una tarea que se pueda desarrollar de un momento a otro. Por el contrario, requiere de una preparacin institucional y una actitud proactiva de las personas que directa e indirectamente tienen que ver con la tecnologa biomdica. En este sentido se trata de un proceso que debe llevarse por etapas secuenciales partiendo de una cultura del mejoramiento continuo fundamentada en la implementacin de procesos. La preparacin de esta cultura no es otra cosa que la de crear conciencia en la organizacin de la importancia que representa el equipamiento biomdico para una institucin hospitalaria y esta transformacin la tiene que liderar la alta direccin. Despus de lo que representa para toda empresa el recurso humano, le sigue en importancia su recurso tecnolgico. En el desarrollo de esta etapa es necesario conocer el estado en que se encuentran los hospitales respecto al inventario fsico funcional del equipamiento biomdico, ya que se
.
143 a

tendr una lnea base en cuanto a los requisitos de habilitacin que se requieren para el funcionamiento normal de cada servicio. Este diagnstico se puede visualizar mediante preguntas formuladas a travs de una lista de chequeo. De la validez y confiabilidad de los resultados que se obtengan en este inventario depender en gran parte el poder realizar una evaluacin exitosa, con miras a contar con una herramienta gerencial que permita evaluar el desempeo institucional en lo relacionado con su equipamiento biomdico El diagnstico al cual nos referimos, se trata de un conjunto de actividades para establecer la situacin actual del equipamiento biomdico respecto a la normatividad vigente y a su ciclo administrativo, el cual ser la base para la planeacin a la que se hizo alusin inicialmente, de tal forma que le permita a la entidad establecer un plan de accin Como primera medida es fundamental conocer aspectos organizacionales de la institucin prestadora de servicios de salud que si bien no estn directamente relacionados con la evaluacin del equipamiento biomdico, sirven de referencia para el desarrollo de la evaluacin. Una matriz como la siguiente permitira conocer esta situacin:
No. 1
DESCRIPCIN DE LA PREGUNTA Cuenta el hospital con su Misin a ctualizada y es conocida por los funcionarios? Se cuenta con una Visin actualizada y es conocida por los funcionarios? Se han desarrollado acciones para institucionalizar y fortalecer planes de mejoramiento continuo? Se cuenta con objetivos estratgicos, son conocidos por los trabajadores y se les hace seguimiento? Se han desarrollado actividades para institucionalizar el principio de enfoque basado en procesos? Se utiliza el proceso de la planeacin como criterio para evitar la improvisacin? Se promueve la coordinacin de actividades para que los procesos fluyan ordenadamente? Se tiene la cultura del autocontrol o se buscan estrategias para su implementacin?
NO
OBSERVACIONES
2 3.
6 7
144 a

La segunda parte del diagnstico se relaciona con los requisitos mnimos de los procesos de adquisicin, mantenimiento, bajas, reposicin y traslados, que segn el evaluador se les debe dar cumplimiento obligatorio. Estos corresponden a lo establecido en la normatividad vigente y deben estar debidamente documentados dentro de la organizacin Para estos efectos, la matriz sugerida es la siguiente sobre las 50 preguntas para evaluar el ciclo administrativo de los equipos biomdicos:
PROCESO DE ADQUISICION No. REQUISITO RESPONSABLE NO APLICA NO EXISTE ESTA ESTA PARA DOACTIVO MEJORAR CUMENTADO
La ficha tcnica ofrece informacin desde el ingreso a almacn hasta la baja del equipo? Que grado de utilizacin se le da al manual de compras o adquisiciones? Quienes toman las decisiones para dar de baja un equipo? La adquisicin de equipos es precedida por un proceso de bajas? Como se oficializan las decisiones de bajas de equipos? La adquisicin de equipos esta sustentada por un plan de compras? Que criterios se tienen para la adquisicin de equipos? Se elaboran planes de adquisicin de equipos? Existen procedimientos documentados para la recepcin de equipos en almacn y su traspaso al servicio?
El proceso de adquisicin de equipos es donde desembocan todos los estudios previos realizados en la etapa de reposicin, y por tanto, es un proceso que se apoya en la informacin de dichos estudios y que ante las limitaciones de recursos debe obedecer a planes y programas de compra estableciendo prioridades y necesidades. El manual de adquisiciones describe detalladamente la etapa precontractual y dems procedimientos que se deben adelantar para su ejecucin.
145 a

PROCESO DE MANTENIMIENTO No. REQUISITO RESPONSABLE NO APLICA NO EXISTE ESTA ESTA PARA DOACTIVO MEJORAR CUMENTADO
10 Existe un inventario funcional de equipos actualizado? 11 Se tiene levantada la ficha tcnica de cada equipo? 12 La ficha tcnica de equipos es dinmica, como se actualiza? 13 La ficha tcnica de equipos cuenta con la informacin bsica de cada equipo? 14 Como se controla el aseguramiento de los equipos? 15 Existen procedimientos idneos para las reclamaciones ante las compaas de seguros por daos o prdidas de los equipos? 16 Existen programas de mantenimiento preventivo? 17 Que grado de utilizacin se le da al programa de mantenimiento preventivo? 18 Se tiene un presupuesto real para mantenim iento preventivo? 19 Cual ha sido la inversin en mantenimiento preventivo en los 3 ltimos aos frente al presupuesto normativo? 20 Como se controla la ejecucin del presupuesto de mantenimiento? 21 Se coordina con los servicios la ejecucin de los programas de mantenimiento?
146 a

PROCESO DE MANTENIMIENTO No. REQUISITO RESPONSABLE NO APLICA NO EXISTE ESTA ESTA PARA DOACTIVO MEJORAR CUMENTADO
22 Como se evalan las firmas que se contratan para adelantar las rutinas de mantenimiento? 23 Que precauciones se toman para evitar alteraciones en el servicio por efectos del mantenimiento? 24 Son claros y suficientes los contratos de mantenimiento? 25 El hospital cuenta con estadsticas de cancelacin de actividades por fallas en los equipos? 26 Son los equipos indispen-sables, sus condiciones y mantenimiento adecuado para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador? 27 Los equipos cuentan con mantenimiento sujeto a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo, calibracin y cumplen con los requisitos dados por el fabricante y los controles de uso corriente? 28 Que tipo de investigaciones se llevan por las fallas provocadas a los equipos o el robo de los mismos? En este proceso no solo es importante disear planes y programas, sino que es fundamental su ejecucin y control oportuno y eficiente por personal altamente capacitado, destacando que se debe evaluar peridicamente el costo/beneficio y la calidad del mismo. El mantenimiento integralmente debe considerar las etapas, a saber: predictiva, preventiva y correctiva para evitar la parlisis de un servicio por fallas previsibles en los equipos.
147 a

PROCESO DE REPOSICION
No.
REQUISITO
RESPONSABLE
NO APLICA
NO EXISTE
ESTA ESTA PARA DOACTIVO MEJORAR CUMENTADO
29 Existe un programa de reposicin de equipos? 30 Que criterios se tienen para la reposicin de equipos? 31 Quienes o como se toman las decisiones de reposicin de equipos? 32 Que sistemas se tienen para la adquisicin de equipos? 33 Que criterios se tienen para el funcionamiento de un servicio por terceros?
34 Que sistemas se conocen o se utilizan para adquirir nueva tecnologa? Como se articulan el 35 proceso de bajas con los planes de reposicin? 36 Como se hace la evaluacin del equipamiento biomdico?
En la etapa de reposicin se deben hacer todos los estudios y evaluaciones con base en planes y programas de reposicin previamente definidos de acuerdo al estado en que se encuentre el equipamiento biomdico y a los recursos presupuestados para su reposicin. Dichos planes deben concebirse teniendo presente los principios econmicos de la reposicin, el momento de la reposicin de acuerdo a la situacin de cada caso, las metodologas que se tengan para la reposicin y su presupuestacin. Este proceso est orientado a que la Institucin Prestadora de Servicios de Salud elija la mejor alternativa y se evite la improvisacin, de tal forma que se asegure que cuando se adquieran los equipos no se tenga la menor duda en se comprar no solo lo mejor sino lo ms apropiado para la institucin.
148 a

PROCESO DE BAJAS NO APLICA NO EXISTE ESTA ESTA PARA DOACTIVO MEJORAR CUMENTADO
No.
REQUISITO
RESPONSABLE
36 Existe un comit especializado para conceptuar sobre las bajas o reposicin de los equipos segn el estado en que se encuentren? 37 Existen mecanismos adicionales que asesoren o retroalimenten al comit especializado en la baja o reposicin de equipos? 38 Se tiene un procedimiento claramente establecido para dar de baja el valor de los equipos de los estados financieros? 39 Informa el gerente del hospital a su Junta Directiva la gestin que realiza para la buena marcha de los equipos en la institucin? 40 Que grado de inters demuestra la Junta directiva por el buen uso y cuidado para con los equipos de la institucin? 41 Cada cuanto se rene el comit de inventarios? 42 Existen actas especiales sobre la baja de equipos?
Un equipo cuando se da de baja, de ser necesaria su utilizacin en el servicio, debe previamente contar con su proceso de reposicin (adquisicin) para que el servicio no vaya a quedar desamparado. En el anlisis se deben considerar los aspectos legales para adelantar el proceso de bajas, su clasificacin, metodologa de la baja, el procedimiento de la baja, su destino y si se tienen piezas que le puedan servir a la institucin, establecer cuales a fin de prever situaciones de repuestos para equipos similares y si la causa de baja se da por problemas de obsolescencia, se puedan reparar los que quedan dentro de la institucin cuando requiera del cambio de las partes servibles.
149 a

PROCESO DE TRASLADOS ESTA NO DOESTA PARA EXISTE CUMEN- ACTIVO MEJORAR TADO
No.
REQUISITO
RESPONSABLE
NO APLICA
44 Existe trabajo en red con otras instituciones de la ciudad? 45 Conoce el nivel de complejidad de las IPS de la ciudad? 46 Se cuenta con una base de datos de los equipos de la red hospitalaria de la ciudad? 47 Existen para el equipos? procedimientos traslado de
48 Se realizan traslados de equipos intrainstitucionalmente? 49 Se tiene controles para los traslados internos de equipos? 50 Se registran fsica y contablemente los traslados de los equipos?
El traslado se puede realizar cuando al interior del ente territorial se cuenta con instituciones prestadores de servicios de salud, en las cuales, este es el dueo de los bienes muebles y se pueden hacer traslados entre instituciones cuando por alguna razn se deja de utilizar un equipo que est en buen estado de funcionamiento pero no se requiera en el servicio de la institucin que lo posee, o esta va a adquirir uno de mayor capacidad. Tambin se puede efectuar entre varias unidades prestadoras de servicios pertenecientes a una institucin prestadora de servicios de salud. Con la articulacin real de las redes de servicios en una entidad territorial se puede analizar jurdicamente la viabilidad de realizar este proceso. Para el proceso de traslados es necesario tener presente las modalidades de traslado y su planeacin.
La relacin de los interrogantes planteados facilita hacer una evaluacin general de la forma como una institucin prestadora de servicios de salud viene ejecutando el Ciclo de Gestin y Administracin del equipamiento biomdico y dar importantes recomendaciones a la alta direccin de la misma.
150 a

6. FLUJO DE OPERACIONES DEL CICLO ADMINISTRATIVO Como un complemento del listado anterior, es importante describir de manera general el alcance de cada uno de los procesos del Ciclo de Gestin y Administracin del equipamiento biomdico, los cuales son tratados detalladamente en los manuales que especficamente se han desarrollado para cada uno de estos.
PROCESO (Definicin) REPOSICION Renovacin de los equipos biomdicos la cual debe realizarse con planes y programas evaluando el estado fsicofuncional de los equipos frente a su seguridad, eficiencia y productividad, y la disponibilidad de los recursos financiero, evitando que los equipos se vuelvan obsoletos. MANTENIMIENTO Se define como el proceso que integra un conjunto de procedimientos tcnicos y administrativos diseados para prevenir averas, mantener, mejorar y restablecer la infraestructura y la dotacin hospitalaria a su estado normal de funcionamiento. TRASLADOS Proceso mediante el cual se cambia la ubicacin fsica de un bien, ocasionando por tal motivo la cesacin de la responsabilidad de quien lo entrega, transfirindola a quien lo recibe. BAJAS Se da de baja de un equipo cuando es retirado definitivamente del servicio como de los registros contables, ya sea por obsoleto, inservible, anticuado, por traspaso, donacin, venta, permuta, hurto o robo. Se origina con el retiro fsico del bien y el descargue del inventario y registros informticos. ADQUISICION Se refiere a la ejecucin de los programas de compras de equipamiento biomdico segn necesidades, prioridades y disponibilidad de recursos. Planeacin de la baja Causales para dar de baja un equipo Actas y resoluciones de baja de equipos Bajas de bienes tipificados ALCANCES
Planeacin de la reposicin Factores en que se basa la reposicin de equipos Principios econmicos de la reposicin Criterios para establecer cuando se reemplaza un equipo La presupuestacin de la reposicin
Planeacin del mantenimiento Organizacin del plan de mantenimiento Terminologa del proceso de mantenimiento El mantenimiento y su relacin presupuestal Prestacin y supervisin del servicio de mantenimiento
Planeacin del traslado de equipos Modalidades de traslados Criterios para efectuar un traslado a otra institucin de la red de servicios de la ciudad. (o el departamento) Importancia del seguimiento y control de los traslados.
Planeacin de la adquisicin Alternativas de Adquisicin de Nuevas Tecnologas.
151 a

Este flujo se puede iniciar desde cualquiera de los procesos del ciclo, salvo cuando se presenten dos circunstancias que son muy ocasionales: Cuando una Institucin prestadora de servicios de salud inicia la atencin a la comunidad o cuando se inicia el funcionamiento de un servicio nuevo. En ambos casos en lo que corresponde a los equipos inherentes de cada servicio el ciclo se inicia con los estudios que previamente se tuvieron que hacer para la adquisicin de los equipos.
6.1. BAJA DE EQUIPOS BIOMEDICOS
DEFINICIN
Proceso mediante el cual la administracin decide retirar un equipo definitivamente, tanto fsicamente como de los inventarios y los registros informticos y contables que forman parte del patrimonio de la entidad
RAZONES PARA LA SALIDA DE UN EQUIPO BIOMEDICO POR BAJA Por necesidades o decisiones administrativas y legales que lo exijan, tales como haber sido entregado a otra entidad en calidad de traspaso, donado, vendido o permutado
No estar en condiciones de prestar servicio alguno.
Por el deterioro o desgaste natural en que se encuentra.
Por no ser necesario su uso.
Por que fue hurtado
152 a

Procedimiento General del Proceso de Baja.
? Identificar plenamente el equipo a dar de baja.
? Las actividades realizadas con el equipo: estudios, placas de Rx, sesiones, tratamiento, intervenciones, exmenes. LA SOLICITUD DE RETIRO DEBE TENER PRESENTE LOS SIGUIENTES ASPECTOS
? Precisar el tiempo de uso del equipo.
? Justificar tcnicamente la o las causas que determinan dar de baja al equipo .
? Especificar las caractersticas tecnolgicas del nuevo equipo que se recomienda adquirir en reposicin del dado de baja.
El proceso de baja tambin se puede dar por otras situaciones, por lo tanto es importante tener presente las siguientes definiciones:
Aceptacin
Sern aceptadas solamente por el gerente d el hospital y solamente cuando esta no implique gravmenes pecuniarios o contraprestaciones econmicas
PROCESO DE DONACI N
Perfeccionamiento
Se considera perfeccionada cuando se celebre un contrato de donacin o acta que lo sustituya, la entrega del bien y la elaboracin del al comprobante de ingreso almacn indicando que se trata de una donacin.
Valor de la Donacin .
Corresponde al avalo tcnico que determine la entidad beneficiaria
153 a

Otras cau sas d e B aja.
Es importante resaltar este punto dadas las diferentes causales para ello:
VENTA
Se define la venta cuando se realiza un traspaso de un hospital a otro o a un tercero por un precio previamente convenido.
PERMUTA
An cuando este tipo de baja no es usual en los hospitales, no quiere decir que no se pueda presentar. Este caso se dara cuando se realiza un contrato de compraventa y el pago se establece, parte en dinero y parte en especie, en este caso podra ser un equipo biomdico, teniendo en cuenta que la porcin representada en el precio del equipo a recibir tenga un mayor valor que el que le corresponde a la parte representada en dinero.
DESMANTE LAMIENTO DE UN EQUIPO
Las partes o piezas que genere el desmantelamiento de un equipo y que sean reutilizables, debern ser recibidas por el almacenista, con base en el acta que para estos casos se elabore, en la que se deber estipular sus especificaciones, denominaciones, cantidades y funcin del peritazgo de avalo practicado.
COMODATO
Los bienes recibidos en comodato deben ingresar al almacn e incorporars e al inventario del hospital anotando que se trata de bienes en comodato y especificando el perodo de duracin en que se piensa hacer uso del bien pactado entre el comodatario y el gerente del hospital. Cuando finalice el tiempo pactado se proceder a efectuar la salida del bien. Estos bienes debern involucrarse en el Inventario Fsico
Funcional de la institucin prestadora de servicios
154 a

DIAGRAMA DE PROCESO PLANEACION DE LA BAJA DE UN EQUIPO BIOMEDICO
INICIO
Almacenista recibe el equipo y firma el comprobante de ingreso
Almacenista informa a responsable de inventarios para que codifique el equipo con cdigo de acceso al software de tecnologa biomdica.
Responsable de inventarios toma la informacin primaria del equipo para ingresarla al programa, de acuerdo con los campos de la ficha tcnica.
Almacenista entrega equipo A jefe de servicio
155 a

Baja de Equipos Biomdicos Servibles no Utilizables
P A R A M E T R O S
Bienes tipificados como no tiles estando en condiciones de prestar un servicio
Aquellos que an estando en buenas condiciones fsicas y tcnicas no son funcionamiento. requeridos por la entidad para su
No tiles por obsolescencia
Aquellos que estando en buen estado fsico, mecnico y tcnico, han quedado en desuso por los adelantos cientficos y tecnolgicos. Adems, sus especificaciones tcnicas son insuficientes para el volumen, velocidad y complejidad que la labor exige. Los que ya no son tiles en razn a la implementacin de nuevas polticas en materia de adquisiciones y que como consecuencia de ello, quedan en existencia equipos, repuestos, accesorios y materiales que no son compatibles con las nuevas ma rcas o modelos adquiridos, as se encuentren en buen estado . Los que han quedado fuera de servicio debido a los cambios originados en el cometido estatal de la entidad, se ha decretado la liquidacin, fusin o transformacin de entidades, originadas por modificaciones en la normatividad, polticas, planes, programas, proyectos o directrices de obligatorio cumplimiento.
No tiles por cambio o renovacin de equipos
No tiles por cambios institucionales
Prdida por hurto
Cuando un equipo estando servible en un servicio o en el almacn, ha sido hurtado y se comprueba que no hay indicios de que pueda aparecer. En este caso deben indicarse los trmites adelantados para hacer efectivas las plizas que amparaban su aseguramiento. Este proceso slo se puede realizar cuando todos los procedimientos legales se hayan agotado.
156 a

DIAGRAMA DE PROCESO BAJA DE BIENES SERVIBLES NO UTILIZABLES
Subdirector Administrativo
Solicita a jefe de inventarios (o de activos fijos) relacin de equipos para dar de baja
Jefe de inventarios de activos fijos o de recursos fsicos
Consulta software de tecnologa e informes recibidos del servicio y elabora relacin de bienes
Informa que destinacin puede darse a cada equipo y personas que deben llevar a cabo el proceso final Enva a comit de inventarios, con soportes tcnicos , acta de reunin que lo calific de inservible para dar de baja Verifica y avala antecedentes, elabora acta final de bajas y recomendaciones para gerente Autoriza salida mediante acto administrativo y enva a jefe de inventarios
DESTINACION -Venta o permuta -Traspaso o traslado a otra ESE -Recuperacin de equipos similares -Destinacin institucin educativa
Comit de Inventarios
Gerente ESE
Jefe inventarios
Registra novedad en software y enva a almacn
Almacenista
Efecta registros, abre carpeta o actualiza la existente y da archivo a documentos
Contabilidad
Tipifica los bienes no tiles y se registran enContabilidad cuentas las respectivas segn ubicacin
FIN DEL PROCESO
157 a

En el momento de realizarse el traspaso, enajenacin o aprovechamiento, los bienes tipificados como no tiles debern estar registrados contablemente en las cuentas correspondientes a su ubicacin fsica, afecta ndo las siguientes:
CUENTA
DESCRIPCIN
OBSERVACIONES
Registra el valor de los bienes adquiridos a cualquier ttulo para Propiedades ser utilizados en el futuro; para el Planta y equipocaso, son aquellos equipos mdico bienes muebles en asistenciales que habindose bodega comprado no se pusieron en servicio y contablemente las cifras no han sido trasladadas a la cuenta de Propiedades, planta y equipos-no explotados No siempre y para casos excepcionales los equipos entran en forma directa al almacn. Son equipos que por caractersticas de tamao, volumen, peso, instalacin, Aquellos equipos que estando en transporte, manipulacin interna, etc., servicio se decide que ya no son fsicamente no es conveniente que hagan tiles por las razones que se trnsito por el almacn. Para este caso en describieron anteriormente. particular, los registros de almacn y contabilidad, independiente del ingreso fsico, se realizarn cumpliendo con el objetivo establecido, Baja, mediante el comprobante de reintegro a almacn. Bienes muebles que no son objeto de uso o explotacin, as como aquellos que debido a circunstancias especiales diferentes al mantenimiento no estn siendo utilizados por el hospital. En esta cuenta no se incluyen los conceptos de bienes inservibles y bienes en bodega. . De este grupo pueden ser seleccionados equipos que habiendo sido reintegrados a almacn por no estar en uso, se decide su salida definitiva del hospital por no ser utilizables. El registro contable se realizar con base en los documentos enviados por el responsable de almacn de acuerdo con el destino final que se d al equipo.
Propiedades Planta y equipo
Propiedades Planta y equipo no explotados
158 a

DIAGRAMA DE PROCESO BAJA DE EQUIPOS BIOMEDICOS INSERVIBLES

Jefe de servicio ? Solicita a gerente orden de inspeccin
Gerente autoriza
No
Se posterga el proceso
si
Gerente designa funcionario idneo
Funcionario y jefe de servicio verifican si equipo es inservible
Equipo Inservible
No
Se informa a gerente decisin de no baja
S
Gerente imparte instrucciones para iniciar proceso de baja
Jefe de servicio ?
Solicita envo del equipo a almacn indicando nombre y cargo de quien responde
Informa a inventarios sobre caractersticas del equipo
Almacn
Recibe equipo, verifica registro del usuario, pertenencia del equipo y elabora comprobante de ingreso
Almacn
Informa novedad a contabilidad con copia a presidente comit de inventarios
Presidente comit de inventarios da instrucciones para formalizar baja
Verifica que especificaciones del equipo sean correctas
159

Inventarios ?
Fin proceso
DIAGRAMA DE PROCESO PERDIDA O DAO DEFINITIVO POR FUERZA MAYOR O CASO FORTUITO
Quien tena el equipo en uso O bajo su responsabilidad Presenta informe pormenorizado a jefe de inventarios Procede de inmediato a tramitar reclamacin ante compaa de seguros enviando copia a almacn Solicita a inventarios historial del equipo que reposa en software de catastro fsico
- Costo histrico - Persona a cargo del equipo - Vr. De reposicin o asegurado Concepto tcnico Ingeniero Biomdico o experto. - Acta de prdida o dao segn el caso
Jefe de inventarios
Almacenista
Procede a descargar el valor del equipo de la cuenta contable correspondiente dando traslado a la cuenta de responsabilidades en proceso internos hasta hacer claridad de los hechos
Enva copia de todos los documentos al director adminis trativo quien por delegacin del gerente ordena a control interno disciplinario adelantar la investigacin relacionada con la responsabilidad administrativa
Control Interno Disciplinario
Informa del resultado al Gerente quien podr autorizar el retiro de la responsabilidad , la ejecucin del fallo o el resarcimiento de los perjuicios causados al erario pblico
FIN DEL PROCESO
160 a

RAZONES POR LAS CUALES UN EQUIPO SE CONVIERTE EN INSERVIBLE
Por dao total o parcial
Aquellos que ante la gravedad del dao o destruccin parcial o total, su reparacin resulta en extremo onerosa para el hospital.
Por deterioro histrico
Los que han cumplido su ciclo de vida y debido a su desgaste no se pueden utilizar. Tambin los que por su deterioro y mal estado debido a su uso, no le sirven al hospital.
IN TEGR AN T ES D EL C OM IT D E IN VENT AR IOS SEG N N ORM A
?
El responsable del rea administrativa (Subgerente o Subdirector Administrativo) de la IPS o quien haga sus veces, quien lo presidir.
?
El responsable del almacn o bodega
?
El responsable del control de los equipos que estn en servicio (activos fijos, jefe de recursos fsicos o de inventarios), quien actuar como secretario
?
Actuar como invitado el asesor jurdico de la IPS o quien haga sus veces
Cuando el Comit lo considere pertinente y necesario se debe invitar igualmente al responsable del rea de Control Interno, o a quien considere que puede aportar elementos de juicio necesarios para cumplir con los objetivos de su competencia.
161 a

Contribuir al desarrollo de los planes y programas de gestin sobre el manejo del recurso tecnolgico que realizan las reas respectivas a corto, mediano y largo plazo, y verificar que se cumplan dentro de los tiempos establecidos, haciendo las modificaciones requeridas cuando se presenten actividades no previstas o casos de fuerza mayor.
Disear los mecanismos y acciones requeridas para la realizacin adecuada y 3 oportuna de los inventarios fsicos de la entidad . ? Resultado de la evaluacin costo-beneficio. ? Valor del mantenimiento. ? Concepto tcnico. ? Nivel de uso y tecnologa. ? Costos de bodegaje o almacenamiento. ? Estado actual y funcionalidad: vida til.
FU N CIO N ES DEL C OM IT D E IN VEN T AR IOS
Decidir, elaborar y aprobar el acta de baja y destino final de los bienes muebles declarados inservibles o no utilizados por el hospital, previo anlisis y presentacin de las investigaciones y estudios corres pondientes dentro de los cuales se deben contemplar, entre otros, factores como los 4 siguientes :
Prever las contingencias que puedan presentarse con los equipos que se saquen del servicio, informar al gerente del hospital para que tome la decisin final y formular las recomendaciones correspondientes.
Conceptuar sobre los resultados de los anlisis y avalos tcnicos efectuados dentro o fuera del hospital en materia de reclasificacin de equipos.
Gestionar las actividades requeridas para valorar los equipos que lo requieran, a partir de consultas tcnicas, comerciales, contables, de personal experto, entre otros, y si algn caso lo amerita, citar a las reuniones del comit a un representante de los peritos.
Preparar al gerente del hospital informes peridicos sobre la gestin del comit, para que mantenga informada a la junta directiva.
Las dems que le asignen las leyes, acuerdos o decretos, o los procedimientos
El software del recurso tecnolgico responde a un inventario dinmico y calificado que va mucho ms all del inventario cuantitativo y anualizado que generalmente se levanta en las entidades. 4 Estos y otros puntos tcnicos deben ser consultados al Comit Especializado
162 a

internos oficiales del hospital que tengan que ver con la administracin eficiente de su recurso tecnolgico.
1. Verificar en el registro del funcionario responsable del equipo la existencia y pertenencia del equipo que reintegra. Para esta operacin, el hospital debe disear un formato especial. 2. Elaborar el comprobante de ingreso al almacn efectuando el abono correspondiente a la cuenta del funcionario responsable del equipo en el registro o software que se tenga implementado y comunicar al rea de contabilidad para que se efecten los registros en la cuenta que se tenga para ello. Esta novedad debe informarse al rea administrativa. 3. Revisar los equipos biomdicos reintegrados y proceder a clasificarlos por separado de acuerdo con la causa que genero el proceso de baja 4. Generar un informe al funcionario superior sobre la necesidad de poner en consideracin del Comit de Inventarios la salida de un equipo biomdico tipificado en cualquiera de las clasificaciones que ameriten realizar el proceso de baja respectivo5 con el fin de evitar la acumulacin de estos equipos. ? Costo histrico 5. Solicitar al repres entante legal de la IPS, la ? Mejoras realizadas al equipo participacin de un funcionario idneo para constatar el ? Ajustes por inflacin estado de inservibilidad de los equipos. Su concepto determinar el grado de utilidad que tiene el equipo y ? Depreciacin definir a cuales se les solicitar la baja definitiva. El ? Anlisis de los costos adminisanlisis debe incluir detalles que permitan al comit de inventarios evaluar cuantitativa y cualitativamente la rativos en que incurre el hospital por relacin costo-beneficio para tomar la decisin mantener dichos equipos mdicos. correspondiente a la baja. Dentro de los datos que debe ? Recomendacin del destino que aportar se destaca la siguiente informacin: se le debe dar a los equipos mdicos. 6. Entregar copia del acta y resolucin de la baja del equipamiento biomdico contabilidad para que esta proceda a realizar los respectivos registros contables. Sin este trmite tanto el acta como la resolucin de baja no se le puede remitir al Comit de Inventarios y al representante legal de la institucin prestadora de servicios de salud respectivamente. 7. Separar fsicamente los bienes que van a ser dados de baja, de tal forma que la custodia, el registro y la preservacin sean realizables. 8. La culminacin del proceso de destino final autorizado, quedar evidenciado con el acta de entrega o de destruccin correspondiente debidamente firmada por el almacenista, el funcionario autorizado para la baja y por quienes intervinieron en el proceso. Este documento formar parte de los soportes del comprobante de salida definitivo y debe contener como mnimo: ? Informe de la novedad a la direccin Administrativa, segn procedimiento y periodicidad de novedades. ? Lugar y fecha de emisin. ? Destino final: Traspaso, venta, permuta, aprovechamiento, destruccin. ? Cantidad, cdigo de inventario, cdigo en el sistema y descripcin del bien. ? Valores, costo histrico (o avalo tcnico si se desconoce), ajustes por inflacin y depreciacin
PROCEDIMIENTOS QUE DEBE ADELANTAR EL ALMACENISTA
La gerencia debe exigir a travs del rea administrativa al jefe de almacn un sistema de almacenaje ordenado y clasificado y la presentacin de informes peridicos para proceder a las bajas respectivas evitando que el almacn se convierta en un depsito de equipos varios como si fuera un basurero.
163 a

9. Registrada la salida de almacn, el almacenista abrir carpeta o actualizar la existente para dar archivo definitivo a los documentos, dejando as constancia de todo lo actuado durante cada etapa del proceso. 10. Consolida la informacin requerida por el Comit de Inventarios adjuntando el proyecto de acta de baja, los motivos por los cuales se est dando salida definitiva a los equipos y la recomendacin de su destino final.
6.2. MANTENIMIENTO Y GESTION DEL MANTENIMIENTO DE EQUIPOS BIOMDICOS.

MANTENIMIENTO
Proceso que integra un conjunto de procedimientos tcnicos y administrativos diseados para prevenir averas, mantener, mejorar y restablecer la infraestructura y la dotacin hospitalaria a su estado normal de funcionamiento
El mantenimiento como un proceso integral debe considerar los siguientes criterios

Organizacin del plan de mantenimiento Clasificacin del mantenimiento El mantenimiento y su manejo presupuestal
Objetivos de mantenimiento
Modelos de mantenimiento
El plan de mantenimiento es el instrumento gerencial diseado para proporcionar acciones sistemticas de trabajo a las reas responsables del mantenimiento de cada IPS. Deber incluir los objetivos, las metas, la programacin de actividades, los recursos humanos, fsicos, tecnolgicos y financieros necesarios para cumplir con los objetivos de cada institucin y los propios del mantenimiento hospitalario.
PRIMER NIVEL
Son los trabajos menores que deben ser realizados por el personal del hospital, evitndose que deba ser intervenido por una unidad de mantenimiento, lo cual causara la paralizacin del servicio. Incluye las inspecciones horarias y peridicas para el mantenimiento preventivo, o trabajos de alguna importancia que no pueden ser realizados por el hospital por falta de recurso humano o fsico.
NIVELES DE MANTENIMIENTO
SEGUNDO NIVEL
164

TERCER NIVEL
Son las reparaciones mayores que deben ser realizadas por personal especializado, requiriendo equipo especializado y alta tecnologa .
CLASIFICACIN DEL MANTENIMIENTO

En este tipo de mantenimiento los equipos se operan sin interrupcin. Cuando las fallas ocurren, pueden ser muy severas y causar daos a otros componentes llegando a lo que se conoce como falla catastrfica. Por lo general requiere de mayor cantidad de mano de obra y lo ms probable, e un pago excesivo por compra de repuestos, as como la perdida de produccin de la mquina. Es el trabajo realizado sobre un equipo o parte para restaurar su estado operacional. No es planificado, se lleva a cabo a p artir del reporte que hace el usuario (su operador) o personal que realiza el mantenimiento programado. Por ejemplo: al cambiar un rodaje roto, hay que tener conciencia de que otros componente han podido ser daados (ejes, sellos, engranajes, etc.). Esta modalidad reduce hasta en un 30% los costos de mantenimiento. Este concepto de mantenimiento est basado en el conocimiento de que las m quinas se desgastan con el tiempo, y con dicho conocimiento requerido en los equipos. Este tipo de mantenimiento tiene el problema que esta basado e el tiempo, con el n cual, una mquina puede fallar antes del servicio y tendramos una falla catastrfica, o se puede cambiar un rodaje cuando ya se cumpli el tiempo, estando el rodaje an en muy buenas condiciones. Incluye las tareas de limpieza, lubricacin, ajuste, comprobacin y reemplazo de componentes defectuosos, que pudieran fallar, alterando el estado operacional del equipo antes de la prxima inspeccin. Este concepto se basa en el hecho que cuando un equipo ha empezado a gastarse, sus condiciones de operacin, tales como vibracin, temperatura, condicin del aceite, presin, etc., empezarn a cambiar; razn por el cual este tipo de mantenimiento propone un monitoreo frecuente de la condicin del tiempo (monitoreo de condicin), precisamente para detectar el cambio, analizar la causa del cambio y dar la solucin correcta "justo antes" de que se produzca la falla catastrfica. Por ejemplo: monitorear la condicin del rodamiento para detectar si existe un cambio y dar la solucin adecuada y precisa. Este tipo mantenimiento procura realizar bien un trabajo desde la primera vez que se efectu, para evitar problemas posteriores, a lo cual se le llama trabajar segn el concepto de la precisin en el trabajo (Mantenimiento de precisin); que segn los ejemplos anteriores no solo equivaldra a monitorear un rodaje, sino desde el momento que se hace el cambio, el montaje debe ser preciso en cuando al mtodo de montaje, colocacin de las tolerancias adecuadas, etc. , y todo lo que involucre "un buen montaje" del rodamiento. En consideracin a los conceptos anteriores la evolucin lleva al cambio. Todo est cambiando permanentemente, nada permanece igual. No es fcil de percibir el cambio y menos cuando nos encontramos satisfechos con nuestra situacin actual de ah que la percepcin y direccin del cambio constituya una de las principales habilidades de la alta direccin de la institucin y a la que cada vez se da mayor valor. Pero no es suficiente percibir el cambio, hay que prepararse adecuadamente . 165 para el mismo.
M ANTENIM IENT O CORRECT IV O
M ANTENIM IENT O PREVENT IVO
M ANTENIM IENT O PREDICT IVO
M ANTENIM IENT O DE PRECISION
M ANTENIM IENT O DE MEJO RA CONT INUA

P O L I T
1. SUSTITUCIN A EDAD CONSTANTE Con esta poltica se dispone que el componente se sustituya cuando falla o cuando alcanza cierta edad predeterminada . 2. SUSTITUCIN A FECHA CONSTANTE El componente se sustituye con una cadencia prefijada o al producirse el fallo. 3. SUSTITUCIN EN EL CASO DE VARIOS COMPONENTES Con esta poltica existen dos caminos: Sistema esttico. Formulando a priori un programa de mantenimiento preventivo a edad constante. Sistema dinmico. Recalculando el intervalo de sustitucin preventiva cada vez que se remueva alguna parte de la instalacin.
I C A S
Ambos sistemas constituyen modelos suboptimos, ya que no es posible, dada la complejidad de la realidad hospitalaria y el imprevisible desarrollo de los acontecimientos, disponer de modelos de polticas de mantenimiento rigurosamente ptimos. Estos modelos tienen enfoque econmico, en el sentido de que maximizan la economa del ejercicio de la instalacin durante todo el tiempo de vida til restante despus de cada intervencin de mantenimiento preventivo o correctivo.
COSTOS DE FUNCIONAMIENTO
COS TOS DE R EP A RA CI N
Es el costo o valor propiamente dicho de la reparacin, y viene dado con la suma del costo del valor de la mano de obra, del tcnico y el de las piezas de recambio.
COSTOS D E PAR A DA
Incluye todas las causas que se presentan para que el equipo no funcione. Estos costos no son fcilmente cuantificables porque en l intervienen otros factores como:
COS TOS DE ACTU ALI ZA CIO N

Incluye las operaciones necesarias para mantener el equipo dentro de las caractersticas tcnicas y cumpliendo las funciones para las que se ha diseado.
166 a

? El no funcionamiento del equipo humano facultativo correspondiente. ? Perdida de material fungible, energa, fluidos, etc., de la funcin de un equipo a otro en mejores condiciones.
PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO E INSPECCIN DE EQUIPOS MDICOS ORIENTADOS A RIESGO
Un equipo debe ser sometido a inspeccin, mantenimiento o verificacin cuando se busca: ?

? ? ?
Reducir el riesgo de dao a operadores (usuarios), pacientes, o visitantes.

Disminuir los costos de explotacin del equipo. Mejorar en el servicio. En cumplimiento de regulaciones legales .
Diferenciacin del equipamiento teniendo en cuenta los niveles de riesgo :
CLASE I
Riesgo bajo, sujetos a controles generales, no destinados para proteger o mantener la vida o para un uso de importancia especial en la prevencin del deterioro de la salud humana y que no representan un riesgo potencial no razonable de enfermedad o lesin.
CLASE IIa
Riesgo moderado, sujetos a controles especiales en la fase de fabricacin para demostrar su seguridad y efectividad.
CLASE IIb
Riesgo alto, sujetos a controles especiales en el diseo y fabricacin para demostrar su seguridad y efectividad. .
167 a

CLASE III
Muy alto riesgo sujetos a controles especiales, destinados a proteger o mantener la vida o para un uso de importancia sustancial en la prevencin del deterioro de la salud humana, o si su uso presenta un riesgo potencial de enfermedad o lesin.
6.3. REPOSICION DE EQUIPOS BIOMEDICOS

El Levantamiento del Inventario Fsico Funcional del equipamiento Biomdico Anlisis de la Oferta y la Demanda de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud frente al mercado, para establecer la necesidad de acudir al proceso de reponer el equipo, con el propsito de continuar con la prestacin del servicio en forma oportuna, eficiente y con la mxima calidad. Solicitud de adquisicin del o los equipos por parte de las reas asistenciales de la IPS, donde se mencionen sus caractersticas tcnicas cientficas, observaciones sobre la pertinencia de continuar utilizando esta tecnologa. Deben sealarse o mencionarse los estudios previ os realizados que sirvieron de soporte tcnico y financiero que justifiquen la reposicin. Disponer del personal capacitado para la operacin del equipo solicitado. Adems se debe contar con los respectivos planes de mantenimiento, recursos financieros o esquemas de financiacin para su adquisicin.
ASPECTOS A TENER EN CUENTA PARA REALIZAR EFICIENTEMENTE EL PROCESO DE REPOSICION
VENTAJAS DE UN PROGRAMA DE REPOSICIN BIEN PLANEADO
Los funcionarios responsables de operar los equipos biomdicos deben actualizarse permanentemente en los nuevos adelantos y en el mejoramiento de los mtodos exigidos para el cambio a un nuevo equipo.
La atencin se dirige planificadamente hacia cada equipo individual; de esta manera se identifican oportunamente los equipos ineficientes y se evidencian con . las pruebas de resultados a defectuosos que se presentaran para revisin y anlisis de los funcionarios competentes de tomar las decisiones de cambio.
Se salvaguardan las operaciones financieras del hospital manteniendo un relativo equilibrio en los fondos asigna168 dos para la reposicin y como resultado, evitando gastos imprevistos al escoger el mejor equipo para su adquisicin y operacin.

RAZONES PARA QUE LOS RECURSOS PARA REPOSICIN SE EJECUTEN OPORTUNAMENTE
La depreciacin y la cada en desuso del equipamiento biomdico son continuas y hay que hacerles frente dado que el hospital estar cada da en un estado de inferioridad ms patente en relacin con otros hospitales con tecnologa o equipos ms modernos y eficientes .
Las inversiones en equipos ms modernos repercuten favorablemente en una mayor competitividad de la institucin prestadora de servicios de salud en el mercado
Las Juntas Directivas ofrecen menos resistencia a la adquisicin regular de equipos, cada ao, que a una inversin ocasional que implique grandes sumas de dinero, adems de las dificultades en su compra En el caso de las EPS, el manejo presupuestal implica un manejo diferente al de un hospital o clnica privada dada
la norm atividad existente.
Metodolgicamente las razones para realizar la reposicin de un equipo biomdico se p uede agrupar en los siguientes criterios:
TECNICO
ECONOMICO
CRITERIOS PARA LA REPOSICIN DE EQUIPOS
LOCALIZACIN Y 169 PTIMA UTILIZACIN DEL RECURSO

FINANCIERO Y DE PRESUPUESTACION
Cuando el equipo se evala como desgastado. Cuando el equipo se evala como obsoleto. Cuando el equipo funciona inadecuadamente desde las siguientes consideraciones: La clase o tamao de trabajo. La velocidad en su funcionamiento. La exactitud o grado de precisin del trabajo. La resistencia para un trabajo contino. La cuota de produccin. Fuerza motriz insuficiente.
CRITERIO TECNICO
Cuando el equipo carece de los controles, los accesorios especiales y los dispositivos de seguridad, de los equipos de tecnologa ms avanzada. Cuando el equipo nuevo, no solo realiza los trabajos del equipo actual sino que adems puede realizar otros que el actual no puede realizar. Cuando el equipo nuevo, tiene ventajas sobre el equipo en uso, en la facilidad de preparacin para su operacin, comodidad para el trabajo, y en la seguridad para su operacin.
Cuando el costo por reparaciones del equipo es demasiado elevado Cuando el costo de modificar o reformar un equipo para realizar los nuevos trabajos es demasiado elevado
CRITERIO ECONOMICO (COSTOS)
Cuando con un nuevo equipo la produccin es mayor. Cuando con un nuevo equipo se pueden reducir el nmero de personal para operarlo reduciendo los costos de mano de obra.
170 a

Cuando con un nuevo equipo se pueden reducir el nmero de personal para operarlo reduciendo los costos de mano de obra.
Cuando con un nuevo equipo se puede lograr una mayor produccin, de ms calidad y con el mismo o menor costo de la mano de obra.
CRITERIO DE LA LOCALIZACIN Y OPTIMA TILIZACIN DEL RECURSO
En este sentido, de necesitarse un equipo, independientemente de sus condiciones tcnicas, es necesario tener en cuenta un factor (que nunca debe dejarse de lado): la oferta y demanda del servicio, para hacer que las adquisiciones permitan garantizar la accesibilidad de los usuarios a la oportuna prestacin de los servicios.
CRITERIO FINANCIERO Y DE PRESUPUESTACIN
Una institucin de servicios de salud de la red pblica hospitalaria difcilmente es sujeto de crdito por parte de una entidad financiera. Su calificacin financiera expresada en los indicadores financieros como ndices de liquidez, capacidad de endeudamiento, rotacin de cartera o la disponibilidad real de capital de trabajo, entre otros, hacen que no sean aptas para que pueda asegurarse la amortizacin de un crdito ordinario a mediano plazo. En concordancia con lo anterior se puede afirmar que la forma de financiacin de la mayora de estas instituciones para la reposicin de equipos sin que se tenga que recurrir a dichas fuentes, dentro de la normatividad vigente, es con recursos de su presupuesto de inversin.
171 a

6.4 TRASLADO DE EQUIPOS BIOMDICOS
DEFINICION
GENRICA Proceso mediante el cual se cambia la ubicacin fsica de un bien, en este caso un equipo biomdico, ocasionando por tal motivo, la cesacin de responsabilidad de quien lo entrega, transfirindola a quien lo recibe.
JURDICA Se define como la entrega de bienes entre entidades del sector central y descentralizado o entre entidades descentralizadas entre s, del nivel nacional, territorial y local.
Por tratarse de entidades jurdicas diferentes del sector pblico, este hecho econmico se efectuar a travs de un convenio interadministrativo especfico, segn el mecanismo asumido, suscrito por los correspondientes representantes legales de las instituciones, el cual se formalizar con la respectiva entrega.
172 a

Dentro del contexto del presente proyecto la planeacin de un traslado se debe ajustar a los siguientes criterios:
Estudio previo de oferta y demanda de los servicios involucrados en el traslado de un equipo, tanto en el hospital remitente como en el receptor, certificado por la Secretaria Departamental, Distrital o Municipal de Salud segn las competencias y responsabilidades
Los equipos deben contar con un estudio de sus costos operacionales (mantenimiento, aseguramiento etc.), servicio tcnico, representacin de marca y el estudio de mercado respectivo. Paralelamente el hospital que lo traslada debi realizar los estudios pertinentes.
Ubicacin estratgica de un equipo para atender a diferentes hospitales desde el
CRITERIOS punto de vista de conveniencia geogrfica (accesibilidad) y tcnica para obtener

altos niveles de productividad y mejorar el servicio a la comunidad.
DE TRASLADO arrendamiento, no debe drsele de baja. Cuando este es definitivo, como es el

caso de la donacin obviamente se debe proceder a la baja. Si el traslado de un equipo es transitorio, como en el caso de comodato,
173 a

Dentro la planeacin del traspaso de un equipo, se requiere que el hospital receptor analice previamente sus caractersticas fsicas, tcnicas y de seguridad, en el sentido que se verifique el nuevo espacio a ocupar, si sus preinstalaciones son las adecuadas y si el servicio que se dar con el equipo cumple con las condiciones ambientales y de entorno requeridas en cumplimiento de la normatividad exigida para la habilitacin de los servicios de salud.
La seguridad se refiere tanto a los riesgos que afrontan los usuarios (operadores) y los pacientes, como a los riesgos que tienen que ver con la custodia del equipo, sus accesorios e insumos si los requiere.
CONTRATO DE COMODATO
MODALIDADES DE TRASLADO
CONTRATO DE ARRENDAMIENTO
CONTRATO DE DONACION
DEFINICIN MODALIDADES DE TRASLADO
COMODATO O Prstamo de Uso, es el contrato en que una de las partes entrega a la otra gratuitamente un bien, en este caso un equipo biomdico, para su uso por un tiempo determinado con la obligacin de restituirlo en las mismas condiciones en que fue entregado al terminar su uso. Este con-
ARRENDAMIENTO Se trata de un contrato en que una institucin prestadora de servicios . de salud a (arrendador) permite el uso de un bien, en este caso un equipo biomdico a otra (arrendatario) que paga un precio (canon). Al igual que en el contrato de comodato por lo transitorio del traslado del bien no se debe
DONACION Es un contrato por medio 174 del cual una institucin prestadora de servicios de salud de manera voluntaria traspasa en forma definitiva y gratuita un equipo a otra institucin, por lo tanto este se debe dar de baja integralmente.

6.5. ADQUISICIN DE EQUIPOS BIOMDICOS
DEFINICIN
La adquisicin generalmente se realiza por importacin, y en algunos casos por compra de productos fabricados localmente, la definicin se puede resumir de la siguiente forma:
1.
ADQUISICIN
Se refiere a los planes y programas de compra de los equipos segn necesidades, prioridades y disponibilidad de recursos
FABRICACION NACIONAL
Cuando el equipo es fabricado en el pas y por tanto su adquisicin es local
IMPORTACION
Cuando el equipo es fabricado en otro pas por su carencia en el mbito local y es suministrado por productores extranjeros.
175 a

PLANEACION DE LA COMPRA. 6
Todas las ESE cuentan con su manual de contratacin y muchos de estos consultan lo pertinente de la Ley 80 de 1993. Se describirn los procesos que tocan directamente con la Planeacin de las Compras:
METODOLOGIA DE LA PRECOMPRA.
Brevemente veamos los pasos de la precompra en el siguiente algorismo que incluye las tres fases del proceso para la adquisicin del Equipamiento biomdico: 1. La Preinversin que va desde la formulacin e identificacin del problema con sus mltiples aspectos hasta la seleccin de los equipos. En esta etapa se realizan todos los estudios necesarios para tomar la decisin de adquirir o no un equipo de Tecnologa Biomdica.
1. FASE DE PREINVERSION
Manual de Adquisicin de Tecnologa: Ministerio de Salud 1997.
176 a

1. Identificacin del problema
El problema es susceptible de res olver con la adquisicin de tecnologa
No
oo
Efectuar anlisis diferente
Estudio de costos Factibilidad de alternativas
Eleccin de la mejor alternativa
Toma de decisin e implementacin
2. FASE DE NEGOCIACION
177 a

Fase de negociacin
Contratacin
Importaci n
El grupo encargado de la negociacin debe reunirse con el proveedor para conocer todos los argumentos clnicos, tcnicos y financieros que se presenten. Inclusive, conocer que planes tiene el fabricante con relacin al equipo a adquirir para asegurar su funcionamiento futuro. Otro punto importante es conocer las garantas que ofrece y finalmente, es necesario que el negociador conozca muy bien los aspectos legales de todo contrato.
FASE DE EVALUACIN
178 a

Problemas susceptibles de resolver mediante la adquisicin de tecnologa biomdica
Objetivos: Encaminados a resolver los problemas identificados
Determinar indicadores que permitan medir el grado de logro de los objetivos
Identificar fuentes de financiacin
Seguimiento de indicadores en el tiempo
La fase de Evaluacin, a la cual generalmente no se le da la importancia que requiere, trata de determinar indicadores epidemiolgicos o mejor, indicadores externos a la IPS e indicadores internos que permitan medir realmente en que grado la adquisicin de la nueva tecnologa ha contribuido a solucionar los problemas previamente identificados antes de tomar la decisin de adquirirla y si se cumplirn los objetivos formulados, los cuales deben traducirse en indicadores de gestin para hacer un seguimiento en el tiempo. 2. La Inversin es donde las IPS ya deben tener muy en claro lo que debe comprarse y plantear una estrategia de negociacin, colectiva o individual, en trminos tcnicos, as como los estimativos de sus posibilidades econmicas
179 a

Los contratos que realicen las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Pblicas deben hacerse por licitacin o contratacin directa y en general, desarrollar las siguientes etapas en el orden que se considere ms conveniente:
ETAPAS
EXIGENCIAS PREVIAS
DESARROLLO
FINAL
EXIGENCIAS PREVIAS
LICITACION
? Permisos y autorizaciones previas ?Elaboracin pliegos de condiciones ? Certificado de disponibilidad presupuestal
CONTRATACION DIRECTA
? Elaboracin trminos de referencia ?Certificado de disponibilidad presupuestal ? Seleccin de proponentes a invitar
DESARROLLO
LICITACION
? ? ? ? ? ? Publicacin de avisos Apertura de licitacin Venta pliegos de condiciones Presentacin de oferta Cierre de licitacin Evaluacin ofertas
? Publicacin de avisos ? Solicitud de ofertas ? Evaluacin de ofertas
FINAL
.
180 a

LICITACION
Adjudicacin o declaratoria desierta Firma del contrato Perfeccionamiento del contrato Ejecucin del contrato Liquidacin del contrato.
Adjudicacin Firma del contrato Perfeccionamiento del contrato Ejecucin del contrato Liquidacin del contrato
El paso siguiente ser el de la importacin dentro de la cual debe tenerse en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos:7
Precio externo del producto: puede incluir seguro y flete (CIF ), o la cotizacin puede estar dada en valor libre a bordo (FOB).
ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA IMPORTACION
Costos de nacionalizacin: depende de la clasificacin aduanera que se le de al producto Costos administrativos de la importacin: trmites de la importacin Costos financieros relacionados con la apertura de la carta de crdito y a los costos financieros de los recursos propios. Costos de manejo portuario, bodegaje y fletes internos.
Generalmente los trmites corren por cuenta del contratista, pero ya sea en forma directa o a travs de este, se deben prever estos costos.
181 a

Evalkuacion y Gestion

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M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

Equipa m ien to B iomdi co Tecnolog a B iomd ica

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

La aplicacin del conocimiento emprico y cientfico a una finalidad prctica.

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

4. Diagnstico del embarazo y control de la concepcin. Ejemplo: preservativo, pruebas de embarazo

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

Muy Alto Riesgo:

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

POR USO De acuerdo a su uso

TECNOLOGA La que predomina en su composicin y operacin

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

2.2.4. Clasificacin del Equipamiento Biomdico segn Nacionales e Internacionales

RIESGOS IMPLICITOS EN SU USO

Equipos biomdicos controlados Equipos biomdicos no controlados.

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

Tabla N 6. Clasificacin Equipamiento Biomdico Segn Uso.

EQUIPOS DE TRATAMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA VIDA

EQUIPOS DE ANALISIS DE LABORATORIO

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

2.2.6. Clasificacin del Equipamiento Biomdico segn Complejidad.

EQUIPOS DE ALTA TECNOLOGA

EQUIPOS DE MEDIA TECNOLOGA

EQUIPOS DE BAJA TECNOLOGA

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

Se concibe de anlisis tecnologa econmico cambio.

M od el o d e Evalu aci n y Gesti n

FINANCIERA CONTABLE (ECONOMICA)

? Para las IPS es de gran importancia conocer

? Las metodologas de evaluacin deben

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CUENTAS POR PAGAR Adquisicin de bienes y servicios ? Bienes y Servicios

* Los cdigos contables se aplican de acuerdo al Manual expedido por la Contadura

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DESCRIPCION PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Equipo mdico y cientfico

24 2401 240101 243625

46.551.724 3.448. 276

DESCRIPCION PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Equipo mdico y cientfico

24 2401 240101 2436 243608 243625

45.043.104 1.508.620 3.448. 276

Base gravable Retencin en la Fuente: 43.103.448 x 0,035 = 1.508.620

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PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Bienes muebles en bodega ? Equipo mdico cientfico

Cd. 5330 533005

DESCRIPCION DEPRECIACIONES PROPIEDADES EQUIPOS Equipo mdico y cientfico PLANTA Y

DEPRECIACION ACUMULADA Equipo mdico y cientfico

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CUENTAS POR PAGAR Adquisicin de bienes y servicios

2436 243608 243625

RETENCION EN LA FUENTE Compras Impuesto a las ventas retenido por consignar

4.2.1.4.2. Entrega (Reintegro) del Equipo al Servicio

PROPIEDADES PLANTA Y EQUIPOS Propiedades Planta y Equipos en Mantenimiento ? Equipo mdico

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4.2.1.5. El equipo es sometido a un mantenimiento preventivo por valor de $2.000.000

Cd. 51 5111 51115

DESCRIPCION GASTOS DE ADMINISTRACION Generales ? Mantenimiento

CUENTAS POR PAGAR Adquisicin de Bienes y Servicios

2436 243608 243625

RETENCION EN LA FUENTE Compras Impuesto a las ventas retenido por consignar

4.2.1.6. Depreciacin mensual acumulada del equipo con mejoras:

416.667 583.333 1.000.000 50.000.000 20.000.000 70.000.000 1.000.000 69.000.000